REANASTOMOSIS TUBARICA LAPAROSCÓPICA

REANASTOMOSIS TUBARICA LAPAROSCÓPICA POST ESTERILIZACIÓN: TÉCNICA DE TRES PUNTOS
REV CHIL OBSTET GINECOL 2008; 73(4): 244 - 249

INTRODUCCIÓN
Los avances en técnicas quirúrgicas endoscó­picas han permitido a cirujanos capacitados y bien entrenados, realizar anastomosis tubarica vía lapa­roscópica, reportando resultados similares que por vía laparotómica. La técnica clásica de microcirugía por laparo­tomía consiste en utilizar microscopio o lentes de lupa para realizar la anastomosis. Esta técnica que sigue los principios de la microcirugía, tiene los si­guientes pasos:
a) colocación de un punto de sutu­ra en mesosálpinx,
b) cuatro puntos de sutura de la capa muscular
c) tres o cuatro puntos de sutura en la capa serosa.
Esta técnica realizada por vía laparoscópica presenta algunas dificultades en relación a la manipulación de los instrumentos, mag­nificación de los tejidos y sobre todo en la realización de las suturas. Por lo tanto, la búsqueda de técnicas más sim­ples de reanastomosis tubarica ha sido un ítem im­portante en la cirugía laparoscópica. En este con­texto, se ha buscado colocar el mínimo de puntos evitando el punto en el borde inferior de la trompa. El objetivo de este estudio fue evaluar la técnica “de tres puntos”, que consiste en realizar un punto en el mesosálpinx y luego tres puntos de sutura (in­cluyendo capa serosa y muscular) en monocapa en hora 12, 4 y 8. Los resultados evaluados fueron la permeabilidad tubaria y tasa de embarazos.

MATERIAL Y MÉTODO
Se reclutaron 5 pacientes con esterilización qui­rúrgica previa con deseo de embarazo, a las que se les realizó reanastomosis tubarica laparoscópica uti­lizando la técnica de 3 puntos. A cada paciente se le extrajo una muestra de sangre para evaluar nive­les de FSH, estradiol, prolactina y TSH, así como también exámenes preoperatorios. A las mayores de 40 años se les solicitó además un electrocar­diograma. Todas las pacientes se realizaron una histerosalpingografía para evaluar la cavidad uteri­na e identificar el lugar de la obstrucción tubaria. A los cónyuges se les solicitó un espermiograma para descartar la presencia de factor masculino. Técnica quirúrgica. Bajo anestesia general y con la paciente en posición de litotomía, se realiza vaciamiento vesical con sonda Foley y se instala manipulador uterino de Rumi ® (Cooper Surgical Inc), que permite movilización uterina e inyección de índigo carmín. Luego de obtener un neumoperi­toneo adecuado con CO2, se coloca trocar umbili­cal (10mm) y se introduce la óptica del laparoscopio conectado a video cámara. Se realizan tres puncio­nes accesorias de 5 mm, una suprapúbica y dos laterales. Se procede a la exploración de la cavidad abdominal y pelvis, realizando adhesiolisis en caso necesario. Se evalúan las trompas de Falopio y se identifica el lugar de la obstrucción. En la pri­mera inspección se evalúan los remanentes tuba­rios y se verifica la presencia de cabos dístales que puedan encontrarse ausentes en caso de resección tubaria amplia durante la esterilización. Para la realización del procedimiento se utiliza­ron instrumentos microquirúrgicos de Koh ® (Karl Storz Company), además de un disector de 5 mm. La técnica de los tres puntos sigue los principios básicos de la microcirugía que son: magnificación, disección atraumática, hemostasia cuidadosa con bipolar fino (1mm) y aproximación precisa de los te­jidos, con irrigación continua de los mismos.Los pasos a seguir son: disección de meso­sálpinx, sección tubaria perpendicular al eje en el punto proximal de la obstrucción. Verificación de la permeabilidad del segmento mediante la inyección de índigo carmín a través de la cánula intrauterina. El segmento tubario distal es seccionado perpen­dicularmente a su eje en su extremo proximal, se verifica permeabilidad inyectando índigo carmín a través de un catéter de peridural insertado desde proximal a distal. No se realiza canulación proxi­mal así como tampoco se usa el catéter como guía para suturas. Se coloca el primer punto de sutura en mesosálpinx, utilizando Vicryl 5-0 y realizando nudos intracorpóreos, con la intención de alinear apropiadamente ambos segmentos tubarios. Lue­go se realizan tres puntos de sutura en la trompa siguiendo una distribucion horaria (en hora 12, 4 y 8), usando Vicryl 6-0 en un solo plano, incluyen­do capa serosa y muscular. Se comienza la sutu­ra desde la capa serosa atravesando la muscular, evitando entrar al lumen y se ajusta finalmente con nudos intracorpóreos. Al completar la anastomosis tubaria, se verifica permeabilidad de la misma ob­servando la salida de índigo carmín por la fimbria. Durante todo el procedimiento se irrigan los segmentos comprometidos con solu­ción fisiológica y se realiza hemostasia con pinza bipolar fina.


RESULTADOS
La edad promedio fue de 35,8 ± 5,7 años (ran­go: 26-40 años). Cuatro pacientes habían sido es­terilizadas por técnica de Pomeroy y una por anillo de Yoon. De las 10 trompas a reanastomosar, solo se logro el procedimiento en 8 (80%). En dos trom­pas no fue posible, por presentar segmento distal inadecuado (ausencia de fimbria), realizándose en esos casos una anastomosis unilateral. El tiempo quirúrgico promedio fue de 150 ± 7,9 minutos (ran­go: 140-160 minutos). No hubo complicaciones in­tra ni posoperatorias. El alta fue a las 18-24 horas en todos los casos. Se embarazaron 2 de 5 pacientes (40%), am­bos embarazos fueron intrauterinos. El embarazo lo lograron las pacientes más jóvenes y en quienes también se había obtenido la reanastomosis bilate­ral. Los embarazos se lograron a los 2 y 3 meses poscirugía. En aquellas pacientes que no lograron embarazo a los 6 meses del procedimiento se les solicito una histerosalpingografía para eva­luar la permeabilidad tubaria, confirmándose que el 100% de las trompas reanastomosadas estaban permeables a los 6 meses poscirugía

DISCUSIÓN
Los cambios socioculturales y médicos han per­mitido que mujeres de mayor edad deseen lograr un embarazo, y entre ellas, muchas mujeres este­rilizadas a quienes se les ofrece la reanastomosis tubaria microquirúrgica. Las causas del arrepentimiento por la esterili­zación quirúrgica, son haber realizado el procedi­miento a mujeres jóvenes, cambio en el estado civil (nueva pareja), muerte de algún hijo, bajo nivel so­cioeconómico y/o cultural, entre otros.Desde 1913 se han llevado a cabo procedi­mientos de anastomosis tubaria laparotómica, sien­do inicialmente la tasa de embarazo muy baja. En 1960 los avances en medicina desarrollaron técni­cas microquirúrgicas que incrementan las tasas de embarazo, llegando a 50-75 %, como lo demues­tran varios reportes. La evolución de la cirugía endoscópica y el de­sarrollo del instrumental endoscópico, han permiti­do la realización de estas técnica vía laparoscópica con resultados variables y progresivamente mejo­res.En 1989, Sedbon y cols, reportaron el pri­mer embarazo intrauterino. El procedimiento consis­tió en utilizar una guía intraluminal y un pegamento biológico en una sola trompa vía laparoscópica, a pesar de que esta técnica era mas atractiva, por el menor tiempo de hospitalización, menor dolor y mejor recuperación postoperatoria, los resultados en relación a fertilidad fueron menos exitosos que los de la técnica micro quirúrgica vía laparotómica. Así lo demostró Reich y cols, quienes en 1993 reportaron 22 casos de reanastomosis laparoscó­pica, utilizando una técnica de 2 puntos e instru­mental laparoscópico convencional de 5 mm, con una tasa de embarazo intrauterino de 35%, tasa de embarazo aún baja comparado a lo reportado por laparotomía. Con la aparición de instrumental microquirúrgico de Koh las tasas de embarazo mejoraron. En 1995, Koh y Janik, publicaron la primera anastomo­sis tubaria con técnica microquirúrgica laparoscópi­ca, utilizando instrumental de 3 mm, especialmente diseñado para el procedimiento. La tasa de em­barazo obtenida fue de 71%. La técnica utilizada fue la de 4 puntos colocados en horas 12, 3, 6, 9 suturando la capa muscular con prolene o nylon 6-0, previo punto de aproximación en mesosalpinx y terminar con puntos separados la serosa. Yoon y cols, en 1999, reportan una tasa de embarazo de 84,9% con la técnica de anastomosis en dos capas con 4 puntos de sutura en cada una y con sutura intermitente en la serosa, utilizando ma­terial de monofilamento 7-0 u 8-0 para la sutura de la capa muscular. En los primeros casos realizados con esta técnica el tiempo operatorio fue de 4 a 5 horas, mejorando con la práctica y llegando a un promedio de 120 minutos. Publicaciones posteriores con la misma técnica reportan tasas de embarazo que varían entre 65-80% aproximadamente. Una vez solucionado el problema del instrumental quirúrgico inadecuado y contando con una mejor visión, una nueva meta fue la reducción del tiempo quirúrgico.Dada la dificultad en la realización de las su­turas vía laparoscópica es que se ha intentado modificar la técnica quirúrgica original. Dubuisson en 1998, siguiendo el concepto de la técnica microcirugía, publica la técnica de “un punto”, que consiste en que luego de la preparación y aproxi­mación de los 2 segmentos tubarios con un punto en el mesosalpinx, se realiza la anastomosis con un solo punto de sutura en hora 12 del borde an­ timesenterico de la trompa incluyendo en la sutura la capa muscular y serosa, utilizando vicryl 6-0 o 7-0, reportando una tasa de embarazo de 53,1% y tiempo quirúrgico promedio de 202,5 minutos (ran­go: 180-240 minutos). En nuestra breve experiencia, iniciamos la técni­ca laparoscópica en el 2000, realizando los primeros casos con la colocación de 4 puntos seromuscula­res y utilizando instrumental laparoscópico tradicio­nal de 5 mm. A raíz de lo difícil de la manipulación tubaria con el instrumental clásico, y de la frecuente rotura del vicryl 6.0 con los portagujas tradicionales, las cirugías eran de muy larga duración (mayor a 3 horas). Entonces realizamos un caso con la técnica de 1 punto descrita por Dubuisson y la impresión intraoperatoria fue satisfactoria, sin embargo, la au­sencia de embarazo y la visualización de una trom­pa obstruida en la histerosalpingografía de control, nos hizo cuestionar esta técnica.Considerando las bajas tasas de embarazo ob­tenidas en el trabajo de Dubuisson y la no modifica­ción de tiempos operatorios, planteamos simplificar la técnica original, colocando solo tres puntos se­romusculares, evitando así la realización del punto por la cara inferior de la trompa, el cual es el más difícil de realizar por vía laparoscópica, y por ende el mas lento. Los resultados obtenidos con esta técnica en relación a la tasa de embarazo y per­meabilidad tubaria son concordantes con los publi­cados y con tiempos operatorios aceptables. En nuestro conocimiento, no existen trabajos con esta misma técnica.
Diferentes autores han reportado algunos fac­tores pronósticos en el éxito de la cirugía; entre ellos se describe el método de esterilización utili­zado, tiempo transcurrido entre la esterilización y el momento de reanastomosis, lugar de la reanasto­mosis, edad, longitud de la trompa y número de trompas reanastomosadas; siendo la edad y la lon­gitud de la trompa los que presentaron diferencias estadísticamente significativas.En relación a la edad, en las pacientes menores de 35 años la tasa acumulativa de embarazo intrau­terino es 70%, observando el logro de la mayoría de los embarazos dentro de los primeros 18 meses poscirugía. Dubuisson y cols, evaluaron las tasas de embarazo según la edad de la paciente, demostrando que la edad es el factor predictor de embarazo más importante; los resultados obtenidos fueron 82,5% en mujeres menores de 33 años a los dos años de la cirugía, y 51,4% en mujeres ma­yores de 40 años. Trimbos-Kempers, realizó reanastomosis en pacientes mayores de 40 años, reportando una tasa de embarazo de 45%. Glock y cols, reportan tasa de parto en pacientes ma­yores de 40 años de 14,3%.Una pregunta importante es si ante infertilidad por esterilización quirúrgica es mejor la fertilización in vitro con embrio transferencia (FIV) o cirugía re­constructiva. Las tasas de embarazo por ciclo de FIV van del 21 al 46% en pacientes con patología tubarica. El Programa Europeo de Fertiliza­ción in vitro (ESHRE) reporta 27% de embarazos y los EEUU 36,5%, sin discriminar las patologías de la paciente (25,26). No hay trabajos compara­tivos al respecto, pero las publicaciones reportan tasa de embarazos más satisfactorias con la cirugía reconstructiva como también menores complicacio­nes que con un ciclo de FIV.En nuestra opinión las pacientes menores de 35 años, cuya única causa de infertilidad es la esterili­zación quirúrgica previa, debieran tener indicación de reanastomosis tubarica. Por el contrario pacien­tes con pobre pronóstico reproductivo, evaluado desde su reserva ovárica, endometriosis severa u otro factor asociado, como por ejemplo factor mas­culino, debieran ir directamente a procedimientos de reproducción asistida. Se debe enfatizar la necesidad de cirujanos en­trenados en cirugía laparoscópica avanzada, para realizar este procedimiento.

CONCLUSIONES
La reanastomosis tubaria laparoscópica es una alternativa válida a la técnica convencional lapa­rotómica. Los avances en la cirugía laparoscópica han permitido mejorar las técnicas quirúrgicas al igual que la tasa de éxito en términos de emba­razos. La edad de la paciente continúa siendo un factor determinante en los resultados. La técnica de los “tres puntos” muestra resultados similares a los publicados en la literatura en relación a la tasa de embarazo y permeabilidad tubarica. Probablemente un mayor número de casos analizados nos permiti­rá validar esta técnica.

Ecografía en cancer de ovario

Del libro Cancer of The Ovary

Capitulo 6

Ultrasound in Ovarian Carcinoma

Ecografía en cancer de ovario

La ecografía es la primera prueba de imagen utilizada en la mayoría de pacientes con masa anexial, siendo la gran mayoría de las masas anexiales benignas. La ecografía ha demostrado tener una alta sensibilidad para detectar malignidad, pero presenta una baja especificidad. En este capitulo se enumeran los hallazgos ecográficos que sugieren malignidad y los diferentes diagnósticos diferenciales a tener en cuenta. Finalmente se discute el papel de la ecografía en la detección de patología maligna y su papel en el diagnóstico del cáncer de ovario.

Técnica ecográfica

La clínica de presentación, la edad de la paciente, la situación menstrual y el nivel de ca 125 son factores muy importantes cuando se realiza la evaluación ecográfica de una masa anexial y sus posibles diagnósticos diferenciales

Evaluación morfológica

La mayoría de las masas anexiales se evalúan vía transvaginal debido a que la resolución que puede obtenerse con los transductores vaginales de alta frecuencia (6-10 MHz) es superior a la vía abdominal que utiliza otras frecuencias (3-5 MHz). La eco transvaginal esta limitada por una profundidad de visión de entre 5-6 cm y la hace poco útil para la evaluación completa de grandes masas que deben ser evaluadas transabdominalmente. De todas formas, incluso cuando la masa es grande, es a menudo evaluada transvaginalmente, debido a que esta vía presenta una alta resolución de la parte inferior de la masa y debido a que esta es la única forma de identificar las estructuras pélvicas desplazadas por esa masa. Los elementos claves para la evaluación morfológica son la identificación de útero y ovarios, así, puede identificarse el origen de la masa y evaluar detalladamente la estructura interna de la misma. La identificación de tejido ovárico normal en el margen de la masa identifica la zona de origen y sugiere menor posibilidad de invasión maligna.Cuando la ecografía pélvica sugiera malignidad, debe explorarse la totalidad del abdomen buscando cualquier otro signo de malignidad. Entre estos se incluyen ascitis, evidencia de enfermedad peritoneal, nódulos o grandes masas como en la afectación del epiplón en la enfermedad avanzada, metástasis hepáticas, obstrucción renal o ganglios aumentados.

Examen doppler

El examen doppler es ampliamente usado para buscar signos sugestivos de neovascularización tumoral. La vascularización se localiza en las masas sólidas y en las áreas complejas de las masas quísticas como en los septos, nódulos o engrosamientos de la pared. El Power Doppler parece ser más sensible que el doppler convencional. Cuando se ven los vasos, puede observarse la baja impedancia típica del flujo arterial asociado a la neovascularización tumoral. Tanto el índice de pulsatilidad (PI) como el índice de resistencia (RI) típicamente disminuyen en áreas de neovascularización maligna. Un PI menor de 1.0 y un RI menor de 0.4 son indicativos de “flujo de malignidad”.Se ha sugerido recientemente que el uso de la eco 3D combinada con Power Doppler mejora el diagnostico de las masas malignas, aunque otros autores no comparten estos resultados. Se han usado diferentes patrones de realce con medios de contraste ecográfico tanto en masas malignas como benignas, pero la importancia clínica de esas observaciones debe ser evaluada más a fondo.

DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO DE MALIGNIDAD

Los tumores originados en la superficie epitelial suponen el 90% de los tumores malignos primarios del ovario. Los tumores serosos son los más frecuentes, representando el 40%, seguidos por los endometrioides, mucinosos, indiferenciados y células claras. Las metástasis aparecen en el 5-10% de todos los tumores ováricos. En este apartado hablaremos de los hallazgos ecográficos que sugieren malignidad y los parámetros que se deben usar para hacer un diagnostico más preciso entre los tumores ováricos primarios o para diagnostico de enfermedad ovárica metastásica.

SIGNOS DE MALIGNIDAD

El diagnostico de malignidad se sospecha ante masas mayores de 6 cm de diámetro. Las masas mayores de 10 cm de diámetro son a menudo benignas. La bilateralidad también sugiere malignidad. Los hallazgos morfológicos que sugieren malignidad son áreas sólidas, áreas sólidas con líquido en su interior (que pueden indicar necrosis) y masas quísticas complejas. Las masas quísticas complejas contienen papilas o proyecciones nodulares sólidas, septos o tabiques mayores de 3 mm de grosor y son frecuentemente multiloculares.

HALLAZGOS ECOGRAFICOS DE PRIMARIOS MALIGNOS

TUMORES SEROSOS

Los tumores serosos son predominantemente quísticos y multiloculares. Son típicas las proyecciones papilares en el quiste. Las pequeñas calcificaciones microscópicas (cuerpos de Psamoma) ocurren en 1/3 de los tumores pero no son detectables por ecografía

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TUMORES MUCINOSOS

Los tumores mucinosos son también predominantemente quísticos y típicamente multiloculares. La malignidad se sospecha ante áreas sólidas y paredes gruesas o tabiques más que por la existencia de proyecciones papilares. El liquido que contienen puede mostrar cierta ecogenicidad tenue, que indica mucina o sangre. Tanto en los tumores serosos como en los mucinosos hay una continuidad de la enfermedad desde cistoadenoma a la variante maligna de cistoadenocarcinoma, que puede hacer difícil la identificación de malignidad. La multilocularidad sola no necesariamente indica malignidad en los tumores serosos y mucinosos.

CARCINOMA ENDOMETRIOIDE

Los carcinomas endometrioides son generalmente sólidos y pueden contener zonas liquidas o necróticas. En más de un tercio de las pacientes puede coexistir una hiperplasia endometrial o un carcinoma.

TUMORES DE CELULAS CLARAS

Son generalmente quísticos con un componente nodular o con aspecto de masa sólida

TUMORES EPITELIALES DE BAJO POTENCIAL MALIGNO (BORDELINE)

Los tumores bordeline simulan otros tumores epiteliales y habitualmente es imposible identificarlos con certeza mediante las pruebas de imagen. La existencia de papilas se ha postulado como un hallazgo típico aunque también pueden aparecer en procesos verdaderamente malignos.

TUMORES DE CELULAS GERMINALES

Los tumores de células germinales o disgerminomas son típicamente tumores sólidos que contienen áreas liquidas de necrosis. Los teratomas inmaduros son generalmente grandes y contienen calcificaciones y pequeñas áreas de grasa.

METASTASIS TUMORALES EN OVARIO

Las metástasis en ovario pueden ser liquidas, mezcla de áreas sólidas y liquidas o sólidas. Su apariencia ecográfica es habitualmente indistinguible de los canceres ováricos primarios. Factores que nos hacen sospechar de una metástasis ovárica primaria son la presencia de otro tumor primario ( colon, mama, estómago o páncreas) y la bilateralidad

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS MASAS ANEXIALES

El diagnostico diferencial de una masa anexial posiblemente maligna es amplio e incluye una amplia variedad de quistes benignos, tumores ováricos benignos, patología tubárica y uterina, así como un buen numero de patologías no ginecológicas.

QUISTE SIMPLE DE OVARIO

Los quistes simples de ovario contienen un liquido claro con un buen realce acústico posterior, tienen una pared fina y no tienen hallazgos complejos. En mujeres premenopáusicas son habitualmente quistes funcionales foliculares, que se resuelven espontáneamente. En posmenopáusicas, los quistes simples aparecen en un 18%. Tienen bajo riesgo y se resuelven espontáneamente.

CISTOADENOMAS BENIGNOS

Los cistoadenomas serosos y mucinosos pueden verse por ecografía como quistes simples. De todas formas, pueden tener un gran tamaño y pueden mostrar una amplia variedad de hallazgos complejos. Haciéndolos indistinguibles de lo tumores malignos. Típicamente los cistoadenomas serosos muestran pequeñas excrecencias papilares y los mucinosos pueden ser multiloculares y contener un material refractario que representa la existencia de mucina en el liquido del quiste

QUISTES HEMORRAGICOS FUNCIONALES

Los quistes hemorrágicos funcionales se producen cuando hay un sangrado dentro del cuerpo luteo, tienen una apariencia ecográfica compleja con ecos en el interior del quiste que pueden mostrar un patrón reticular o como un nódulo sólido que representa un coágulo en retracción. Los quistes hemorrágicos pueden simular quistes malignos. Este diagnostico debe considerarse en mujeres premenopáusicas y el diagnostico puede asegurarse cuando desaparecen durante su seguimiento. A diferencia de los nódulos tumorales, el coagulo en retracción no muestra vascularización en el examen doppler.

TERATOMA QUISTICO MADURO

Los teratomas maduros quístico pueden tener una amplia variedad de apariencias ecográficas que simulan tumores malignos. Un área focal hiperrefringente (mas refringente que el miometrio adyacente) ocurre cuando hay grasa sólida. Un foco altamente refringente con sombra acústica posterior puede producirse ante un área calcificada o pelo en un nódulo de Rockitansky. El pelo dentro de la masa da un aspecto de líneas hiperrefringentes y puntos. Una variedad de niveles líquidos de diferente refringencia puede apreciarse entre la grasa y el liquido seroso y pueden apreciarse masas flotando en el liquido.

ENDOMETRIOMAS

Los endometriomas también pueden simular patología maligna. La apariencia mas típica es una masa con ecos difusos de bajo nivel (menos refringente que el endometrio normal) y con buena transmisión del sonido. Este es el patrón presente en el 95% de los endometriomas. Otros hallazgos incluyen pequeños focos periféricos refringentes, multilocularidad y niveles líquidos. Tanto los endometriomas como los teratomas pueden presentar hallazgos comunes.

FIBROMAS Y TECOMAS OVÁRICOS

Son tumores sólidos que pueden ser homo o heterogéneos en la ecografía y típicamente atenúan el sonido en ausencia de focos hiperrefringentes.

TUMORES DE CELULAS DE LA GRANULOSA

Son habitualmente sólidos y no presentan hallazgos ecográficos que los distingan de otros tumores ováricos, aunque su asociación a hiperplasia endometrial puede sugerir el diagnostico.

TUMOR DE BRENER

Son pequeñas masas sólidas homogéneas que pueden contener calcificaciones densas

FIBROMAS UTERINOS

Son masas miometriales sólidas que transmiten mal el sonido y que pueden contener áreas de calcificación o liquidas que indican necrosis. Su continuidad con el endometrio es un criterio diagnostico importante, de todas formas esta continuidad puede no apreciarse en los pediculados. Los miomas grandes y complejos y los necróticos pueden presentar dificultades en el diagnostico ecográfico

MASAS DE ORIGEN TUBÁRICO

Las masas de origen tubárico son habitualmente elongadas en vez de redondeadas y contienen liquido. Si el ovario se aprecia separado de la masa, se sugiere un origen tubárico, pero en las masas tubáricas grandes y complejas puede ser imposible identificar el ovario.

PSEUDOQUISTES PERITONEALES

Los pseudoquistes peritoneales son acumulos de liquido que pueden ser multiloculares y que se producen tras una cirugía previa o una enfermedad pélvica inflamatoria. El diagnostico se sospecha ante una historia clínica concordante y cuando ambos ovarios se ven separados de la masa, así como cuando el liquido parece más rodear uqe emerger de las estructuras pélvicas

OTRAS MASAS PELVICAS

Estre estas estan las de origen intestinas (cáncer sigmoideo perforado, absceso diverticular, absceso apendicular perforado) tumores extraperitoneales (teratoma presacro, gnaglioneuroma, sarcoma de tejidos blandos) linfocele, divertículo vesical y linfadenopatias

PAPEL DE LA ECO EN EL DIAGNOSTICO DE MALIGNIDAD

ECO MORFOLOGICA

Los distintos estudios realizados para evaluar el papel de la ecografía en detectar malignidad basándose en los hallazgos morfológicos han demostrado que presenta una buena sensibilidad, es un rango entre 88-100%, pero una menor especificidad, entre 39-87%. Presenta igualmente un alto valor predictivo negativo para malignidad, lo que es muy importante en un test que se usa como screening para malignidad

Múltiples factores influyen en la baja especificidad de la eco en la valoración morfológica; las proyecciones papilares son un signo de malignidad pero un o dos pequeñas proyecciones pueden verse en los cistoadenomas serosos. Los cistoadenomas mucinosos son habitualmente multiloculares con ecos en el fluido, lo que le da una apariencia compleja. Otro problema tiene relación con los hallazgos complejos mostrados en la ecografía de un buen numero de lesiones ováricas benignas, particularmente teratomas, quistes funcionales hemorrágicos y endometriomas

DOPPLER

Los estudios iniciales con la ecografía doppler indicaron que la medida de la RI se asociaba a alta sensibilidad y especificidad en detectar malignidad; por ejemplo, Kurjak obtuvo una sensibilidad del 96% y una especificidad del 95%. Estudios posteriores tuvieron resultados menos favorables con sensibilidad entre 18-10% y especificidad entre 46-98%. Los resultados falsos positivos con doppler se observan sobre todo en mujeres premenopáusicas donde el desarrollo folicular se asociaba a patrones de flujo de baja impedancia. Muchos tumores benignos, quistes y masas inflamatorias, también pueden mostrar flujos de baja impedancia. Igualmente, muchos tumores malignos pueden no mostrar el típico flujo de malignidad.

COMBINACION DE MORFOLOGIA Y DOPPLER

Varios estudios indican que la combinación de hallazgos morfológicos y doppler conducen a una mejoría en la sensibilidad y especificidad, confirmándose esta premisa por un metaanálisis de 46 estudios con 5159 pacientes. Así, mientras la mayor parte de la evaluación ecográfica es morfológica, la evaluación de la vascularización en masas complejas combinados con la medida de los índices de doppler pueden mejorar la certeza diagnostica

BIOPSIA ECOGUIADA EN ENFERMEDAD AVANZADA

La mayoría de pacientes con cáncer de ovario se presentan con enfermedad avanzada con evidencia de diseminación peritoneal. Si se plantea quimioterapia ante de la cirugía de citorreduccion, debería obtenerse un diagnostico histológico antes de la quimioterapia. Un diagnostico histológico es de particular importancia si hay dudas acerca del origen del tumor primario o de si la paciente no es apta para cirugía. La biopsia ecoguiada del epiplón, de otras masas peritoneales o de una masa anexial puede darnos de una manera poco invasiva un diagnostico histológico.

ESTADIAJE ECOGRAFICO DEL CA DE OVARIO

El examen ecográfico de la totalidad del abdomen para localizar diseminación metastásica habitualmente se realiza cuando una masa anexial presenta hallazgos que sugieren que puede ser maligna. De todas formas, la ecografía es menos precisa que el TAC o la RMN para detectar metástasis peritoneales, especialmente en los espacios subdiafragmaticos y subhepatico. El TAC y la RMN también son más sensibles para detectar metástasis hepáticas y afectación de ganglios linfáticos. El estadiaje suele realizarse utilizando el TAC

SCREENING DEL CA DE OVARIO

La presentación avanzada de muchos pacientes con cáncer de ovario ha despertado el interés por un screening para detectar la enfermedad en fase inicial. Algunos estudios han utilizado ecografía sola obteniendo una alta sensibilidad, de todas formas, esto a menudo se consigue a expensas de una baja especificidad. Una alternativa consiste en el uso del CA 125 primero y de eco transvaginal cuando el CA 125 esta aumentado, obteniéndose así una mejor especificidad. En el momento actual se están llevando a cabo importantes estudios en Reino Unido (200.000 pac) y en USA (74.000 pac) para establecer el valor del estudio multimodal. Actualmente el screening ecográfico para el cancer de ovario no esta recomendado para la población general.

CONCLUSIÓN

La alta sensibilidad y el alto valor predictivo negativo que se obtienen al combinar la evaluación morfológica y el Doppler, la hacen el test de imagen ideal para detectar malignidad en el ovario. Su poca especificidad hace que se precise de mayor evaluación mediante otras técnicas de imagen en una proporción de pacientes en las que la ecografía es equivoca o sugiere malignidad en cuadros clínicos que parecen benignos. En esas pacientes, La RMN identifica patología benigna como teratomas, quistes hemorrágicos, endometriomas o fibromas uterinos. Donde la ecografía da un diagnostico de malignidad y es corroborado por los valores de CA 125 y por la clínica, el estadiaje completo necesita del TAC. En la enfermedad avanzada, debe obtenerse un diagnostico histológico previo a la quimioterapia usando biopsia ecoguiada de peritoneo, epiplón o de la masa anexial. El screening ecográfico en la población general no está actualmente recomendado

Informacion Chlamydia

Informacion Chlamydia

Hoja informativa de los CDC

¿Qué es la infección por clamidia?
La infección por clamidia es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) frecuente, causada por la bacteria Chlamydia trachomatis, que puede afectar los órganos genitales de la mujer. Aunque generalmente la infección por clamidia no presenta síntomas o se manifiesta con síntomas leves, hay complicaciones graves que pueden ocurrir "en forma silenciosa" y causar daños irreversibles, como la infertilidad, antes de que la mujer se dé cuenta del problema. Esta infección también puede causar secreción del pene en un hombre infectado.

¿Qué tan común es la infección por clamidia?
La infección por clamidia es la enfermedad de transmisión sexual bacteriana reportada con mayor frecuencia en los Estados Unidos. En el 2006, los 50 estados y el Distrito de Columbia reportaron 1,030,911 infecciones clamidiales a los CDC. Muchos casos no se reportan porque la mayoría de las personas con clamidia no saben que tienen la infeccióny no se hacen pruebas para detectar la enfermedad. Además, es frecuente que se traten los síntomas y no se hagan las pruebas de detección. Según datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANEs, por sus siglas en inglés) se calcula que 2,291,000 personas de la población civil no institucionalizada de los Estados Unidos, entre los 14 y 39 años de edad sufren de la infección por clamidia. Las
mujeres se vuelven a infectar frecuentemente si sus parejas sexuales no reciben tratamiento.

¿Cómo se contrae la infección por clamidia?
La infección por clamidida puede ser transmitida durante relaciones sexuales vaginales, orales o anales. También se puede transmitir de madre a hijo durante el parto vaginal. Toda persona sexualmente activa puede contraer la infección por clamidia. Entre mayor número de parejas sexuales tenga la persona, mayor es el riesgo de infección. Las adolescentes y las mujeres jóvenes que son sexualmente activas están expuestas a un mayor riesgo de infección porque el cuello uterino (la entrada al útero) no se ha formado completamente y es más susceptible a infecciones. Debido a que la clamidia puede transmitirse durante las relaciones sexuales orales o anales, los hombres que tienen relaciones sexuales con hombrestambién están en peligro de contraer la infección clamidial.

¿Cuáles son los síntomas de la infección por clamidia?

A la infección por clamidia se le conoce como la enfermedad "silenciosa" porque casi tres cuartas partes de las mujeres infectadas y cerca de la mitad de los hombres infectados no presentan síntomas. Cuando se manifiestan, los síntomas aparecen generalmente entre 1 y 3 semanas después del contagio. En las mujeres, la bacteria infecta inicialmente el cuello uterino y la uretra (el conducto urinario). Las mujeres con síntomas podrían presentar flujo vaginal anormal o una sensación de ardor al orinar. Algunas mujeres siguen sin tener signos ni síntomas aun después de que la infección se propaga del cuello uterino a las trompas de Falopio (los conductos que transportan los óvulos desde los ovarios hasta el útero); otras mujeres presentan dolor en la parte inferior del vientre, dolor de espalda, náusea, fiebre, dolor durante las relaciones sexuales o sangrado entre los períodos menstruales. La infección clamidial del cuello uterino puede propagarse al recto. Los hombres con signos o síntomas podrían presentar secreción del pene o una sensación de ardor al orinar; también pueden sufrir de ardor y picazón alrededor de la abertura del pene. El dolor y la inflamación de los testículos es poco frecuente.
Los hombres o mujeres que tienen relaciones sexuales con penetración anal pueden contraer la infección clamidial en el recto, lo cual puede causar dolor, secreciones o sangrado en el recto.
La infección por clamidia también puede presentarse en la garganta de las mujeres y hombres que han tenido relaciones sexuales orales con una pareja infectada.

¿Qué tipo de complicaciones pueden haber si no se trata lainfección por clamidia?
Si no es tratada, la infección puede avanzar y causar graves problemas reproductivos y de salud con consecuencias a corto y largo plazo. Al igual que la enfermedad, los daños que causa la infección a menudo no se perciben. En las mujeres, si la infección no es tratada, puede propagarseal útero o a las trompas de Falopio y causar enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Esto ocurre hasta en un 40 por ciento de las mujeres que tienen la infección por clamidia y no han recibido tratamiento. La EIP puede causar daño permanente a las trompas de Falopio, al útero y a los tejidos circundantes. El daño puede llegar a causar dolor pélvico crónico, infertilidad y embarazo ectópico (embarazo implantado fuera del útero), el cual puede causar la muerte. Si están expuestas al virus del VIH, las mujeres infectadas por clamidia tienen hasta cinco veces más probabilidades de infectarse.
Para ayudar a prevenir las graves consecuencias de la infección por clamidia, se recomienda que las mujeres sexualmente activas de 25 años de edad o menos se realicen una prueba de detección de la clamidia al menos una vez al año. También se recomienda que las mujeres mayores de 25 años con factores de riesgo de contraer clamidia (por ejemplo, si tienen una nueva pareja sexual o múltiples parejas sexuales) se realicen la prueba de detección anualmente. Todas las mujeres embarazadas deben hacerse una prueba de detección de la clamidia.
Las complicaciones entre los hombres son poco comunes. En ocasiones, la infección se propaga al epidídimo (el conducto que transporta el semen desde los testículos) y causa dolor, fiebre y, rara vez, esterilidad. En muy pocos casos, la infección clamidial genital puede causar artritis que puede estar acompañada de lesiones en la piel e inflamación de los ojos y de la uretra (síndrome de Reiter).

¿Qué efectos tiene la infección por clamidia en la mujer embarazada y en su bebé? Hay cierta evidencia de que en las mujeres embarazadas, las infecciones clamidiales que no reciben tratamiento pueden propiciar partos prematuros. Los bebés que nacen de mujeres infectadas pueden contraer infecciones clamidiales en los ojos y en las vías respiratorias. La infección por clamidia es una de las causas principales de neumonía precoz y conjuntivitis en los recién nacidos.

¿Cómo se diagnostica la infección por clamidia?
Existen pruebas de laboratorio para diagnosticar la infección por clamidia. En algunas pruebas se analiza la orina y en otras se requiere que la muestra sea obtenida de zonas como el pene o el cuello uterino.

¿Cuál es el tratamiento para la infección por clamidia?
La infección por clamidia puede ser fácilmente tratada y curada con antibióticos. Los tratamientos usados más frecuentemente son una dosis única del medicamento azitromicina o una semana de tratamiento con doxiciclina (dos veces al día). Las personas VIH positivas que tienen la infección por clamidia deben recibir el mismo tratamiento que las personas que son VIH negativas. Todas las parejas sexuales deben ser evaluadas, hacerse las pruebas y recibir tratamiento. Las personas con infección por clamidia deben abstenerse de tener relaciones sexuales hasta que ellas y sus parejas sexuales hayan terminado el tratamiento, de lo contrario podrían volverse a infectar. Las mujeres cuyas parejas sexuales no han recibido el tratamiento adecuado corren un alto riesgo de volverse a infectar. Tener infecciones múltiples aumenta el riesgo de que la mujer tenga graves complicaciones que afecten su salud reproductiva, como la infertilidad. Las mujeres deben considerar hacerse otra prueba tres o cuatro meses después de finalizar el tratamiento. Esto es de especial importancia cuando la mujer no sabe si su pareja sexual ha recibido tratamiento.

¿Cómo puede prevenirse la infección por clamidia?
La manera más segura de evitar el contagio de enfermedades de transmisión sexual es abstenerse del contacto sexual o tener una relación estable, mutuamente monógama, con una pareja a quien se le han hecho pruebas y se sabe que no está infectada. Los condones de látex en los hombres, cuando se usan de manera habitual y correcta, pueden reducir el riesgo de transmisión de la clamidia. Los CDC recomiendan que todas las mujeres sexualmente activas de 25 años de edad o menos y las mujeres de más edad con factores de riesgo de infecciones clamidiales (quienes tienen una nueva pareja sexual o múltiples parejas sexuales), así como todas las mujeres embarazadas se hagan anualmente pruebas para detectar esta enfermedad. El médico debería siempre hacer una evaluación de riesgos de enfermedades sexuales, la cual podría indicar la necesidad de realizar pruebas de detección con mayor frecuencia en ciertas mujeres.
Cualquier síntoma en el área genital como por ejemplo una llaga poco usual, flujo con olor, sensación de ardor al orinar o sangrado entre ciclos menstruales, podría significar que lamujer tiene una infección por una ETS. Si la mujer tiene algunode estos síntomas, debe dejar de tener relaciones sexuales y consultar con un médico de inmediato. El tratamiento temprano de las enfermedades de transmisión sexual puede prevenir la EIP. Las mujeres a las que se les informó que tienen una enfermedad de transmisión sexual y están recibiendo tratamiento deben comunicárselo a todas sus parejas sexuales recientes (con las que tuvieron relaciones sexuales en los últimos 60 días), para que consulten con un médico y se hagan las pruebas para saber si tienen una ETS. No se debe reiniciar la actividad sexual hasta que todas las parejas sexuales hayan sido examinadas y, en caso de ser necesario, hayan recibido tratamiento.

Antibioticos en Ginecología

Del articulo Antibiotics In Gynecology
Journal of Gynecologic Surgery vol 24, Nº4, 2008 175-179

Introducción
Es bien sabido que durante la histerectomía abdominal o vaginal, las bacterias de la vagina o el cervix pueden invadir los tejidos y proliferar durante el postoperatorio, lo que produce daño tisular y destrucción de las suturas. Bartlett demostró en el modelo animal el papel de la invasión bacteriana endógena en la fisiopatología de las infecciones de tejidos blandos tras sepsis intraabdominal. Múltiples estudios han demostrado que la respuesta tras el trauma quirúrgico simula el modelo animal
En el modelo animal hay una fase inicial de la infección que puede estar asociada a bacteriemia que es similar a la infección de la cúpula vaginal o a la celulitis pélvica que aparece precozmente en el postoperatorio de mujeres que se someten a histerectomía. Tanto en el modelo humano como en el animal, existe también una fase tardía que desarrolla abscesos en los que los microorganismos predominantes son bacterias anaerobias endógenas.
Burke demostró que los antibióticos profilácticos pueden prevenir las infecciones posquirúrgicas. El observó que la respuesta inflamatoria medible 24 horas tras la invasión bacteriana experimental podría prevenirse o reducirse con la administración pautada de un AB efectivo contra el microorganismo. Todos los estudios exitosos en cuanto a profilaxis antibiótica han confirmado que la pauta de administración del antibiótico es crucial para la prevención de las infecciones operatorias. Si un antibiótico efectivo se administra poco antes de la invasión bacteriana, la efectividad del mismo reduce la extensión de la respuesta inflamatoria de huésped a la infección. Si la administración del antibiótico se retrasa 3 horas o más tras la invasión bacteriana, no tiene efecto en la respuesta del huésped a la invasión bacteriana.
Previo al uso generalizado de antibiótico profiláctico en la histerectomía, la incidencia de infección pélvica podría ser tan alta como del 70%. Con la administración apropiada de antibiótico profiláctico, la incidencia de morbilidad febril postoperatoria disminuyo al 5%. Es ampliamente conocido que las mujeres que se someten a histerectomía vaginal tienen alto riesgo de invasión bacteriana. También es conocido que existen riesgos asociados al uso indiscriminado de antibióticos en la población sana. Es bien conocido que el uso de antibióticos selecciona las cepas bacterianas resistentes. También se sabe que hay personas que pueden tener serios problemas como reacciones anafilácticas. Mas aun, no todas las infecciones tienen alto riesgo de infección quirúrgica y no todas las personas presentan el mismo riesgo de infección tras cirugía. Debido a todas esas cuestiones, Ledger propuso unas guías clínicas para el uso de AB profiláctico para prevenir las infecciones posquirúrgicas y para disminuir el riesgo de reacciones adversas y la selección de cepas resistentes.

Prevención de la infección durante cirugía ginecológica
Aunque esta demostrado que los antibióticos profilácticos pueden disminuir significativamente la infección en la herida quirúrgica, la prevención de la infección posquirúrgica requiere un seguimiento estricto de los principios quirúrgicos establecidos. El uso de antibióticos profilácticos nunca es sustituto de una técnica aséptica meticulosa. El lavado preoperatorio debe ser meticuloso e incluir manos y brazos hasta por encima del codo. El instrumental y equipamiento quirúrgico en contacto con la herida quirúrgica deben estar estériles. El equipo de anestesia debe de ser apropiadamente desinfectado. La intervención debe ser realizada de una manera eficiente reduciendo el tiempo de intervención al mínimo. Debe existir una pérdida hemática mínima y una hemostasia excelente al final de la intervención.
El uso de antibióticos profilácticos está indicado solo para pacientes que no están infectadas en el momento de la intervención. En ginecología, están demostrados los beneficios de los antibióticos profilácticos para la histerectomía vaginal y abdominal así como para los procedimientos quirúrgicos extensos en pacientes oncológicos. El riesgo significativo en esos casos tiene que ver con la frecuencia y severidad de las infecciones en la herida quirúrgica en el postoperatorio. La necesidad de uso de profilaxis antibiótica de rutina en otros procedimientos quirúrgicos como aborto del primer trimestre, tuboplastia e inserción de DIU no esta bien documentada.
El uso de antibióticos profilácticos también se requiere en operaciones asociadas a una contaminación significativa de organismos endógenos. La flora vaginal y cervical es un ecosistema compuesto por GRAM -, GRAM +, aerobios y anaerobios. La contaminación de la zona quirúrgica con organismos endógenos de vagina y cervix es indudable en casos de histerectomía abdominal y vaginal.. Esta realidad supone el 2º de los 8 supuestos presentes en las guías clínicas de uso de antibiótico, por lo que el uso de antibióticos profilácticos está justificado.
El tercer requisito es que el antibiótico a usar tenga evidencia de ser efectivo contra alguno de los microorganismos endógenos contaminantes. Los antibióticos con una buena actividad antibacteriana GRAM – son efectivos en prevenir las infecciones postoperatorias precoces, como la celulitis de la cúpula vaginal, mientras que los antibióticos con buena cobertura anaerobia son efectivos en prevenir las infecciones posquirúrgicas tardías, como los abscesos pélvicos.
Un requisito importante para el uso de antibióticos profilácticos es su evidencia clinica de su efectividad. Independientemente de otras consideraciones teóricas, si no hay evidencia de efectividad clínica, el uso de antibióticos profilácticos no esta justificado. Si los estudios clínicos bien designados no muestran beneficios con el uso de antibióticos profilácticos, entonces la posibilidad de selección de cepas resistentes y la posibilidad de efectos secundarios no justifica su uso.
Los estudios en animales de experimentación y los ensayos clínicos, muestran claramente que la profilaxis antibiótica es más efectiva si están presentes en la herida quirúrgica durante la intervención. El momento de la aplicación del antibiótico es crucial. Un antibiótico con una vida media adecuada con relación a la duración de la intervención debe administrarse unos 30 minutos previos al inicio de la intervención. El antibiótico debe estar presente en niveles adecuados cuando se ligan y cortan los pedículos vasculares. Si la intervención dura mucho más que la vida media del antibiótico, debe administrarse una segunda dosis. El numero de dosis que deben administrarse para la profilaxis es otra consideración importante. En la mayoría de los casos una dosis única se ha mostrado tan efectiva como la administración de antibiótico prolongada para la histerectomía vaginal o abdominal. Una dosis única reduce el riesgo de colonización con microorganismos resistentes o de reacciones adversas. Si la vida media del antibiótico seleccionado es corta, puede ser necesaria una administración larga de profilaxis en una intervención como la histerectomía radical o la histerectomía con múltiples adherencias, debido a que no habrá concentración mínima inhibitoria o concentración bactericida durante la parte final de la intervención.
El tipo de antibiótico utilizado ha provocado controversias durante años. La idea de que deberá usarse un antibiótico de los no usados de primera línea fue uno de los postulados sugeridos. De todas formas, múltiples estudios demostraron que los antibióticos con actividad contra bacterias anaerobias dan mejor resultados en la histerectomía vaginal, para estas pacientes antibióticos como la cefoxitina o el cefotetan son elecciones razonables. Para pacientes que se someten a cirugía reconstructiva de trompas o a interrupción del embarazo es apropiado el uso de antibióticos efectivos contra Chlamydia Trachomatis, como la tetraciclina o doxiciclina, debido a que este microorganismo puede causar daño irreversible incluso en casos asintomáticos. Para la histerectomía radical puede usarse una cefalosporina de segunda o tercera generación como la ceftriaxona sola o con metronidazol.
Finalmente los beneficios de los antibióticos profilácticos deben superar los riesgos. Una paciente con historia de alergia a la penicilina, tiene más riesgo de reacción adversa si se administra una cefalosporina para la profilaxis que riesgo de desarrollar una infección seria si no se administra profilaxis antibiótica.
Ciertas pacientes que requieren una histerectomía tienen mas riesgo de infección que otras, y por lo tanto requieren profilaxis antibiótica para prevenir infecciones posquirúrgicas serias. Entre esas pacientes, están aquellas que han sufrido un legrado en la semana previa a la histerectomía, una conización en las dos semanas previas o la inserción de un DIU en las dos semanas previas. Las pacientes con ciertas patologías cardiacas, como prótesis valvulares, historia de endocarditis bacteriana, enfermedad cardiaca cianótica compleja, o shunts sistémicos pulmonares, también requieren profilaxis antibiótica cuando se someten a cirugía ginecológica.

Resumen
Existe evidencia de que el uso rutinario de antibióticos profilácticos está justificado en mujeres que se someten a histerectomía vaginal, abdominal o radical. Los antibióticos profilácticos también están justificados en pacientes con ciertas circunstancias médicas o en pacientes que se han sometido a ciertos procedimientos quirúrgicos las semanas previas a la histerectomía. La evidencia en cuanto al uso de antibióticos profilácticos para el legrado, inserción de DIU y interrupción voluntaria del embarazo no es fuerte. La profilaxis en la cirugía de reparación tubárica puede justificarse debido a los posibles efectos en el potencial reproductivo. Aunque los antibióticos para la profilaxis mas efectivos en relación a su precio son las cefalosporinas de primera generación o la ampicilina, hay evidencia de que los antibióticos con una actividad adicional contra los anaerobios, son más efectivos en casos de histerectomía vaginal y en la radical.Para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos en ginecología, una dosis única de un antibiótico apropiado es suficiente. Es necesario administrar una segunda dosis de antibiótico en aquellos procedimientos quirúrgicos que duran más de dos horas.

ABORTO Y MIOMAS

ABORTO Y MIOMAS. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Francisco FÁBREGUES GASOL

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INTRODUCCION
Si controvertida es la relación entre mioma y esterilidad , no lo es menos con respecto a la presencia de abortos. Antes de entrar en los mecanismos patogénicos por los cuales un mioma puede ser responsable de un aborto, de la trascendencia de su tamaño y de su localización, se deberían considerar dos aspectos interesantes.
1º) Hoy día, y teniendo en cuenta el auge de las técnicas de reproducción asistida (TRA), los conceptos de “fallo de implantación” y de “pérdidas embriofetales de repetición” se consideran muy parejos desde el punto de vista patogénico. Por tanto, muchos de los aspectos que relacionan a los miomas con los resultados de las TRA serían trasladables al tema que nos ocupa.
2º) Se sabe, que tras el estudio exhaustivo de una paciente con pérdidas embriofetales de repetición, en un 25-50% de los casos no es posible identificar un factor etiológico, por tanto, teniendo en cuenta que la prevalencia de los miomas aumenta con la edad y que, aproximadamente un 18% de las pacientes con 2 o más abortos presentan un mioma es fácil entender que el empirismo que rodea al tratamiento quirúrgico de los miomas sea aquí más marcado y también más comprensible.

PAPEL DEL MIOMA UTERINO EN LA ETIOLOGIA DE LOS ABORTOS DE REPETICIONEn el conjunto de las posibles causas responsables de aborto, el mioma uterino se incluiría en el grupo de las anatómicas. Como puede observarse (Tabla I), cuantitativamente no representan un factor excesivamente trascendente y solamente estarían implicados como única causa responsable en menos de un 10% de los casos. A pesar de ello, descartadas otras causas, el tratamiento del mioma se acompaña de excelentes resultados desde el punto de vista reproductivo.

MECANISMOS PATOGÉNICOS QUE RELACIONAN EL MIOMA CON ABORTO
Las teorías patogénicas preconizadas para relacionar al mioma uterino con el aborto han sido múltiples, pero ninguna de ellas ha sido suficientemente probada. Es por ello que, aunque se haya intentado relacionar el tamaño y la localización del mioma con una determinada incidencia y forma de presentación precoz o tardía- del aborto, no se pueden sacar conclusiones definitivas.
Entre los mecanismos patogénicos cabe destacar:
1º) Alteraciones endometriales. Aunque se ha intentado relacionar la atrofia y la hiperplasia endometrial con la presencia de miomas uterinos, hay suficientes trabajos que no han podido confirmarlo.
2º) Alteraciones vasculares. En trabajos clásicos se sugirió que la dilatación venosa y la congestión resultado de la compresión de los plexos venosos miometriales adyacentes al mioma podían producir abortos. Las alteraciones del ambiente endometrial producidas por éstasis y congestión venosa podrían explicar alteraciones en la implantación. No obstante, no ha podido demostrarse una relación causa-efecto clara.
3º) Incremento de la irritabilidad uterina. Se ha especulado que, bien por liberación de sustancias liberadas por el mioma en la paciente gestante, o bien por un fenómeno de degeneración del mioma se podría producir un incremento de la irritabilidad uterina que desencadenara el aborto

EVIDENCIA CIENTIFICA EN LA RELACION MIOMAS Y ABORTOLa asociación de los miomas uterinos con peores resultados reproductivos ha sido un tema aceptado desde hace años en base a estudios retrospectivos y no controlados, cuyo valor desde el punto de vista de la evidencia, es muy pobre. En éstos estudios se establecía una posibilidad de gestación tras una miomectomía de aproximadamente un 60 %. Esto había sido corroborado incluso en metaanálisis de limitado valor debido al carácter retrospectivo de los estudios
analizados.
El tema es todavía más confuso cuando se ha estudiado la relación de los miomas uterinos con las pérdidas fetales. Es evidente que las limitaciones diagnósticas en éste campo han llevado a los ginecólogos ha extirpar miomas sin una evidencia clara de la eficacia del tratamiento. En los últimos años con el avance de las técnicas endoscópicas y sobre todo con las técnicas de reproducción asistida han empezado a aparecer estudios observacionales de cohortes, o bien casos-controles, cuya evidencia científica es limitada o inconsistente pero que han aportado luz sobre el tema. García en 1984, Vollenhoven en 1990 y Farhi en 1995 sugieren la asociación de los miomas submucosos con la presencia de abortos, y posteriormente se ha intentado demostrar ésta asociación con los resultados obtenidos con la resección histeroscópica de los mismos. Los resultados de siete estudios retrospectivos que analizan la eficacia de la resección histeroscópica de miomas submucosos aparecen en la Tabla II. En éstos estudios se incluyen, no solo pacientes con antecedente de aborto, sino también otras que solo planteaban deseo gestacional y el las que el mioma fue un hallazgo del estudio. En resumen, la tasa de gestación tras la resección de los miomas fue de un 55% y de nacido vivo de un 80%. Si bien se observó una tasa de gestación superior cuando los miomas submucosos eran superiores a 2 cm, la tasa de aborto posterior fue la misma independientemente del tamaño de los miomas, lo que probablemente refleja una mayor relación del tamaño con la esterilidad que con la infertilidad.
Uno de los pocos estudios que presentan una relación entre miomas subserosos e intramurales con la posibilidad de un aborto es el trabajo de Li, en el que se estudia retrospectivamente el impacto de la miomectomía abdominal en el futuro reproductivo de 51 pacientes. Se demuestra que de un 60% de pérdidas fetales antes de la miomectomía se pasa a un 24%. Esta disminución en la tasa pérdidas fetales es especialmente importante en lo que se refiere a las de 2º y 3º trimestre, pero también en el caso de abortos de primer trimestre. En éste mismo estudio, cuando se analizan los resultados de la miomectomía en aquellas pacientes en las que la única indicación de la misma era la presencia de abortos, se demuestra igualmente la eficacia de la misma con una reducción de la tasa de aborto de un 79% a un 33%. Hay que decir, que ni la localización , ni el número ni el tamaño de los miomas afectaron de manera significativa el futuro reproductivo de las pacientes.
Como se ha citado anteriormente, con los estudios que intentan relacionar los miomas con los resultados de las TRA, han aparecido trabajos en la literatura cuyo rigor científico permite empezar a tener una idea clara sobre éste tema. Si bien, en estudios retrospectivos ya se había relacionado a los miomas intramurales y submucosos con una peor tasa de implantación embrionaria y mas alta de aborto, en un trabajo reciente se ha estudiado de manera prospectiva el verdadero papel de los miomas intramurales en los resultados de la FIV-TE, que como se ha comentado, en lo que concierne a las tasa de implantación embrionaria, resulta interesante en el tema que estamos tratando. De manera prospectiva Hart estudió el efecto de los miomas intramurales de tamaño inferior a 5 cm en los resultados de ciclos de FIV-TE. El grupo de estudio incluía un total de 112 pacientes y el grupo control 332 pacientes. La tasa de implantación embrionaria , tasa de embarazo y de gestación evolutiva fueron significativamente inferiores en el grupo de estudio (11,9 %, 23,3% y 15,1% vs 24,2%,39,9% y 33,8%). Al realizar un estudio de regresión logística, los factores que con mayor fuerza se asociaban a la gestación, se observó que la edad, el número de embriones disponibles y la presencia de miomas eran los que tenían una relación más significativa. Pero, al ajustar el análisis de regresión por edad y por número de embriones, las pacientes con miomas tenían reducida la posibilidad de gestación aunque no de manera significativa. Este estudio resulta interesante por la rigurosidad metodológica y por que es el único que relaciona de manera clara los miomas intramurales con los resultados de la FIV-TE. Aunque no corresponde aquí tratar éste tema, como se ha comentado anteriormente, la relación entre miomas y aborto, a falta de estudios randomizados realizados en pacientes exclusivamente con antecedente de pérdidas fetales de repetición, debe apoyarse en las aportaciones bibliográficas en el campo de las TRA. En la revisión de cualquier tema controvertido, los meta-análisis suelen aportar claridad, pero es evidente, que deben apoyarse en estudios publicados de gran rigor científico. La relación miomas y aborto no ha sido analizada en ningún meta-análisis, sin embargo, de lo publicado por Pritts , se pueden sacar algunas conclusiones que pueden ayudarnos en el tema que nos ocupa. En ésta publicación se presentan los resultados de un meta-análisis que incluye un total de 11 trabajos publicados entre 1998 y 2001.Tres de éstos estudios fueron prospectivos y ocho retrospectivos, pero todos incluían un grupo control. Se valoró la relación de los miomas con el futuro reproductivo de las pacientes, la eficacia de la miomectomía y la trascendencia de la localización y el tamaño de los miomas sobre el porvenir genésico de la paciente.
Resumiendo los resultados de éste meta-análisis, se concluye que, solo los miomas submucosos han demostrado una tasa de embarazo inferior (RR 0,30; 95%CI 0,13-0,70) y de implantación (RR 0,28%;95%CI 0,10-0,72), que los grupos control. El tratamiento quirúrgico de los mismos incrementó la tasa de embarazo con respecto al grupo control (RR 1,72; 95% CI 1,13-2,58) y transformó la tasa de gestaciones a término en nivel similar al observado en el grupo control.

CONCLUSIONES
Se acepta hoy día que, una evidencia científica buena y consistente es la que se puede obtener de estudios de intervención (ensayos clínicos), controlados y randomizados. La relación aborto y mioma, no ha sido analizada en la literatura mediante estudios de éste tipo y por tanto las conclusiones sobre el tema deben sacarse con una gran cautela.
La mayoría de estudios analizan la relación del mioma con la esterilidad y éstos en su mayor parte son estudios observacionales que presentan defectos conocidos, como pueden ser sesgos de parcialidad en la selección, falta de conocimiento de factores relacionados, tiempo y relaciones de exposición desconocidos o bien, influencias externas no reconocidas o ignoradas. Todo y con ello, aunque de manera poco rigurosa la relación con la esterilidad ha sido ampliamente tratada.
En el tema que nos ocupa, ni siquiera existen estudios observacionales y por tanto, las conclusiones a las que se puede llegar, van a provenir de lo tratado en las TRA.
Tendríamos que distinguir en la práctica dos situaciones diferentes. En primer lugar, la paciente con deseo gestacional mas o menos prolongado, que consigue una gestación que acaba posteriormente en aborto, de aquella otra que, presenta como problemática, los abortos de repetición.
La primera de las pacientes debería orientarse tal como se ha tratado en el apartado de esterilidad y mioma. En la segunda de las pacientes la situación es algo diferente. Hay que tener en cuenta, que una vez finalizado el estudio de éstas pacientes, en más de la mitad de ellas no es posible llegar a un diagnóstico, por tanto ante la frustración que supone una recidiva del aborto se entienden actitudes clínicas no corroboradas por la evidencia científica. En éste sentido, es claro que antes de tratar quirúrgicamente un mioma, en una paciente con abortos de repetición debería realizarse un estudio exhaustivo de que permita descartar otras causas de aborto. En éstos casos, la presencia de un mioma submucoso nos debe llevar a la resección histeroscópica del mismo siempre.
En el caso de los miomas intramurales, los últimos estudios en el campo de las TRA parecen confirmar su relación con peores tasas de implantación embrionaria, no obstante, parece que aquellos capaces de distorsionar la cavidad endometrial serían los que pudieran jugar un papel más directo en la implantación.
En cuanto a los miomas subserosos ni por su tamaño ni por su localización merecen ser extirpados.
A falta de estudios bien controlados, parece lógico que, mas que protocolizar de manera rígida nuestras indicaciones, en muchas ocasiones deberemos individualizar los casos y abordar el tratamiento o no del mioma según las características de la pareja y también teniendo en cuenta el criterio de la misma

Pilimiction: Patognomonico de los Dermoides

del articulo Pilimiction: A Diagnostic Symptom Of Ovarian Dermoid Cyst

The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics 2006 : Volume 6 Number 1

Introduccion
Los quistes dermoides del ovario representan una patología frecuente. El retraso en un tratamiento adecuado puede dar lugar a varias complicaciones. Un quiste dermoide ovárico adherido a la vejiga urinaria que expulse contenido del mismo, como pelos (pilimiction) es una complicacion rara.

Caso clinico
Mujer de 29 años de edad, casada, que acude con cuadro de disuria y poliuria y con la expulsión de pelos y de una orina turbia. No presentaba ningun trastorno menstrual salvo dismenorrea leve ocasionalmente. Sus antecedentes clinicos no eran relevantes. El examen pélvico mostraba una masa anexial izquierda, no dolorosa de 4 cm de diametro con escasa movilidad. Las investigaciones de rutina estaban dentro de los limites de la normalidad. La ecografia mostro una masa moderadamente ecogénica de 42 x 32 mm adherida a la cara postero-superior de la vejiga. Se observaban depositos ecogénicos en la vejiga. El ovario derecho asi como el utero eran normales. No se realizo TAC abdominopelvico debido a que la paciente no se pudo permitir el gasto económico de la prueba.
La cistoscopia reveló una lesion proliferativa de aproximadamente 3-4 cm de tamaño cubierta por pelos en la pared vesical posterolateral. Se tomo biopsia de la base de la lesion que reveló hiperplasia reactiva
Se realizo una exploracion quirurgica con incisión en linea media infraumbilical. Tras la apertura vesical se hallo una masa recubierta de pelos que se vio que comunicaba con la masa anexial izquierda. Se procedio a realizar una ooferectomia izquierda con reseccion de la pared vesical adyacente al dermoide. La vejiga se cerro en dos capas. Se dejo tras la intervención cateter de Foley y drenaje retropubico. La paciente presento un postoperatorio favorable. El resultado histopatologico dio como resultado el de teratoma con estructuras ectodermicas (piel y anejos), mesodermicas (fibrocolageno y cartílago) y endodermicas (elementos glandulares y neurogliales)

Discusion
Los quistes dermoides ováricos son generalmente lesiones benignas, que aparecen sobre todo en edad reproductiva, pero que pueden observarse tambien en niñas y en menopausicas. Los quistes dermoides constituyen el 10-15% de todos los quistes ovaricos. Raramente representan un problema diagnostico o terapéutico.
Dentro de las complicaciones publicadas, la ruptura espontanea dentro de la vejiga urinaria es una de las mas infrecuentes. Fue descrita por primera vez por Wallace en 1700. Hasta la aparicion de la cistoscopia, el diagnostico se basaba en la historia clínica, el examen físico y la existencia de pimiction (expulsión de pelos durante la miccion), hematuria o piuria o cualquier componente de un quiste dermoide en orina. Otras complicaciones como peritonitis quimica y melanosis peritoneal debido a la ruptura intraperitoneal de un dermoide son tambien raras. Aunque hay casos publicados de manejo laparoscopico de esas patologías, casos como el que aquí presentamos son poco probable que puedan solucionarse por laparoscopia. Si se presenta una mujer con pilimiction, debe considerarse signo patognomonico de un quiste dermoide

Pesario para Fallo Renal

del articulo Successful management of acute renal failure with a vaginal pessary: a case report

Manejo Exitoso de Fallo Renal Agudo con un Pesario Vaginal

Gynecological Surgery (2008) 5:49–51

Introducción
El prolapso de los órganos pélvicos es una situación que afecta a muchas mujeres. Los pesarios han sido utilizados con éxito para le tratamiento del prolapso uterino así como para otras alteraciones ginecológicas como el cistocele y el rectocele.
Los prolapsos uterinos de primer y segundo grado han sido tradicionalmente manejados con pesarios en forma de anillo. Los pesarios de Gehrund o los cúbicos están indicados para paciente con prolapsos de tercer grado o con prolapsos severos especialmente si se asocia rectocele o cistocele. Los prolapsos de tercer grado pueden asociarse a fallo renal agudo o crónico, particularmente si se dejan sin tratamiento. Primeramente, el fallo renal se atribuía al descenso ureteral bilateral con angulamiento y obstrucción. De toas formas, esos problemas urológicos han sido escasamente documentados y pueden pasar desapercibidos. Presentamos el caso de una paciente con un prolapso uterino que desarrollo un fallo renal agudo secundario.

Caso clínico
Mujer de 77 años (gravida 3, para3) remitida a nuestro centro por prolapso uterino de tercer grado en enero 2006. El valor serico de creatinina era de 2.4 mg/dL y BUN 60 mg/dl, indicativo de insuficiencia renal. Su historial medico incluía exéresis de quiste simple en ovario izquierdo en 2003 y cirugía por aneurisma en 1977. Los datos reciente de CA 125, citología y toma endometrial eran normales en agosto 2005. La paciente fue ingresada para evaluación de su insuficiencia renal. La ecografía renal bilateral demostró una hidronefrosis bilateral moderada e hidroureteres. No se apreciaron masas ni cálculos. Se objetivo que presentaba prolapso desde hacia 5 años. Dias antes del ingreso este progreso hasta prolapso uterino de tercer grado con el cérvix protuyendo unos 5 cm fuera el introito. Existía una excoriación media. El ginecólogo coloco un pesario del numero cuatro de anillo para tratar el prolapso pélvico. La paciente en nuevo control en enero del 2006 presento mejoría de su BUN (36 mg/dl) y creatinina serica (1,8 mg/dl). Su estado renal agudo continuo con una mejoría evidente. Una ecografía renal demostró la resolución de su hidronefrosis. Actualmente se encuentra bien. Se valorara un tratamiento quirúrgico futuro para solventar su problema de prolapso uterino.

Discusión
El prolapso de los órganos uterinos con fallo renal secundario es muy infrecuente, con pocos estudios publicados detallando esta relación. Desde que se conoce que los prolapsos uterinos pueden causar hidronefrosis y obstrucción ureteral, un diagnostico a tiempo y un tratamiento oportuno son imprescindibles para evitar potenciales problemas de morbilidad.
Revisando la bibliografía hemos encontrado varios casos de prolapso uterino y fallo renal secundario. Chuang publico 2 mueres con prolapso uterino que desarrollaron hidronefrosis, tras la intervención para corregir la obstrucción, se resolvió la insuficiencia renal de las pacientes. Peces publicaron el caso de una mujer de 72 años con fallo renal agudo secundario a prolapso uterino, se uso un pesario para reducir el prolapso y posteriormente una histerectomía para mejorar los síntomas de la paciente.
En el presente estudio se uso un pesario en anillo para corregir el prolapso, que también soluciono la obstrucción ureteral y la insuficiencia renal concomitante. Los ginecólogos raramente encuentran pacientes con fallo renal agudo secundario a prolapso uterino., si se encuentran , la colocación de un pesario puede resolver la uropatia obstructiva, aun asi, la corrección quirúrgica del prolapso esta indicada. Mas aun, la colocación de catéteres de nefrostomia bilaterales esta indicados para salvar un riñón obstruido. Idealmente, la insuficiencia renal debe resolverse antes de reparar el prolapso para disminuir los riesgos de fallo renal.