REANASTOMOSIS TUBARICA LAPAROSCÓPICA

REANASTOMOSIS TUBARICA LAPAROSCÓPICA POST ESTERILIZACIÓN: TÉCNICA DE TRES PUNTOS
REV CHIL OBSTET GINECOL 2008; 73(4): 244 - 249

INTRODUCCIÓN
Los avances en técnicas quirúrgicas endoscó­picas han permitido a cirujanos capacitados y bien entrenados, realizar anastomosis tubarica vía lapa­roscópica, reportando resultados similares que por vía laparotómica. La técnica clásica de microcirugía por laparo­tomía consiste en utilizar microscopio o lentes de lupa para realizar la anastomosis. Esta técnica que sigue los principios de la microcirugía, tiene los si­guientes pasos:
a) colocación de un punto de sutu­ra en mesosálpinx,
b) cuatro puntos de sutura de la capa muscular
c) tres o cuatro puntos de sutura en la capa serosa.
Esta técnica realizada por vía laparoscópica presenta algunas dificultades en relación a la manipulación de los instrumentos, mag­nificación de los tejidos y sobre todo en la realización de las suturas. Por lo tanto, la búsqueda de técnicas más sim­ples de reanastomosis tubarica ha sido un ítem im­portante en la cirugía laparoscópica. En este con­texto, se ha buscado colocar el mínimo de puntos evitando el punto en el borde inferior de la trompa. El objetivo de este estudio fue evaluar la técnica “de tres puntos”, que consiste en realizar un punto en el mesosálpinx y luego tres puntos de sutura (in­cluyendo capa serosa y muscular) en monocapa en hora 12, 4 y 8. Los resultados evaluados fueron la permeabilidad tubaria y tasa de embarazos.

MATERIAL Y MÉTODO
Se reclutaron 5 pacientes con esterilización qui­rúrgica previa con deseo de embarazo, a las que se les realizó reanastomosis tubarica laparoscópica uti­lizando la técnica de 3 puntos. A cada paciente se le extrajo una muestra de sangre para evaluar nive­les de FSH, estradiol, prolactina y TSH, así como también exámenes preoperatorios. A las mayores de 40 años se les solicitó además un electrocar­diograma. Todas las pacientes se realizaron una histerosalpingografía para evaluar la cavidad uteri­na e identificar el lugar de la obstrucción tubaria. A los cónyuges se les solicitó un espermiograma para descartar la presencia de factor masculino. Técnica quirúrgica. Bajo anestesia general y con la paciente en posición de litotomía, se realiza vaciamiento vesical con sonda Foley y se instala manipulador uterino de Rumi ® (Cooper Surgical Inc), que permite movilización uterina e inyección de índigo carmín. Luego de obtener un neumoperi­toneo adecuado con CO2, se coloca trocar umbili­cal (10mm) y se introduce la óptica del laparoscopio conectado a video cámara. Se realizan tres puncio­nes accesorias de 5 mm, una suprapúbica y dos laterales. Se procede a la exploración de la cavidad abdominal y pelvis, realizando adhesiolisis en caso necesario. Se evalúan las trompas de Falopio y se identifica el lugar de la obstrucción. En la pri­mera inspección se evalúan los remanentes tuba­rios y se verifica la presencia de cabos dístales que puedan encontrarse ausentes en caso de resección tubaria amplia durante la esterilización. Para la realización del procedimiento se utiliza­ron instrumentos microquirúrgicos de Koh ® (Karl Storz Company), además de un disector de 5 mm. La técnica de los tres puntos sigue los principios básicos de la microcirugía que son: magnificación, disección atraumática, hemostasia cuidadosa con bipolar fino (1mm) y aproximación precisa de los te­jidos, con irrigación continua de los mismos.Los pasos a seguir son: disección de meso­sálpinx, sección tubaria perpendicular al eje en el punto proximal de la obstrucción. Verificación de la permeabilidad del segmento mediante la inyección de índigo carmín a través de la cánula intrauterina. El segmento tubario distal es seccionado perpen­dicularmente a su eje en su extremo proximal, se verifica permeabilidad inyectando índigo carmín a través de un catéter de peridural insertado desde proximal a distal. No se realiza canulación proxi­mal así como tampoco se usa el catéter como guía para suturas. Se coloca el primer punto de sutura en mesosálpinx, utilizando Vicryl 5-0 y realizando nudos intracorpóreos, con la intención de alinear apropiadamente ambos segmentos tubarios. Lue­go se realizan tres puntos de sutura en la trompa siguiendo una distribucion horaria (en hora 12, 4 y 8), usando Vicryl 6-0 en un solo plano, incluyen­do capa serosa y muscular. Se comienza la sutu­ra desde la capa serosa atravesando la muscular, evitando entrar al lumen y se ajusta finalmente con nudos intracorpóreos. Al completar la anastomosis tubaria, se verifica permeabilidad de la misma ob­servando la salida de índigo carmín por la fimbria. Durante todo el procedimiento se irrigan los segmentos comprometidos con solu­ción fisiológica y se realiza hemostasia con pinza bipolar fina.


RESULTADOS
La edad promedio fue de 35,8 ± 5,7 años (ran­go: 26-40 años). Cuatro pacientes habían sido es­terilizadas por técnica de Pomeroy y una por anillo de Yoon. De las 10 trompas a reanastomosar, solo se logro el procedimiento en 8 (80%). En dos trom­pas no fue posible, por presentar segmento distal inadecuado (ausencia de fimbria), realizándose en esos casos una anastomosis unilateral. El tiempo quirúrgico promedio fue de 150 ± 7,9 minutos (ran­go: 140-160 minutos). No hubo complicaciones in­tra ni posoperatorias. El alta fue a las 18-24 horas en todos los casos. Se embarazaron 2 de 5 pacientes (40%), am­bos embarazos fueron intrauterinos. El embarazo lo lograron las pacientes más jóvenes y en quienes también se había obtenido la reanastomosis bilate­ral. Los embarazos se lograron a los 2 y 3 meses poscirugía. En aquellas pacientes que no lograron embarazo a los 6 meses del procedimiento se les solicito una histerosalpingografía para eva­luar la permeabilidad tubaria, confirmándose que el 100% de las trompas reanastomosadas estaban permeables a los 6 meses poscirugía

DISCUSIÓN
Los cambios socioculturales y médicos han per­mitido que mujeres de mayor edad deseen lograr un embarazo, y entre ellas, muchas mujeres este­rilizadas a quienes se les ofrece la reanastomosis tubaria microquirúrgica. Las causas del arrepentimiento por la esterili­zación quirúrgica, son haber realizado el procedi­miento a mujeres jóvenes, cambio en el estado civil (nueva pareja), muerte de algún hijo, bajo nivel so­cioeconómico y/o cultural, entre otros.Desde 1913 se han llevado a cabo procedi­mientos de anastomosis tubaria laparotómica, sien­do inicialmente la tasa de embarazo muy baja. En 1960 los avances en medicina desarrollaron técni­cas microquirúrgicas que incrementan las tasas de embarazo, llegando a 50-75 %, como lo demues­tran varios reportes. La evolución de la cirugía endoscópica y el de­sarrollo del instrumental endoscópico, han permiti­do la realización de estas técnica vía laparoscópica con resultados variables y progresivamente mejo­res.En 1989, Sedbon y cols, reportaron el pri­mer embarazo intrauterino. El procedimiento consis­tió en utilizar una guía intraluminal y un pegamento biológico en una sola trompa vía laparoscópica, a pesar de que esta técnica era mas atractiva, por el menor tiempo de hospitalización, menor dolor y mejor recuperación postoperatoria, los resultados en relación a fertilidad fueron menos exitosos que los de la técnica micro quirúrgica vía laparotómica. Así lo demostró Reich y cols, quienes en 1993 reportaron 22 casos de reanastomosis laparoscó­pica, utilizando una técnica de 2 puntos e instru­mental laparoscópico convencional de 5 mm, con una tasa de embarazo intrauterino de 35%, tasa de embarazo aún baja comparado a lo reportado por laparotomía. Con la aparición de instrumental microquirúrgico de Koh las tasas de embarazo mejoraron. En 1995, Koh y Janik, publicaron la primera anastomo­sis tubaria con técnica microquirúrgica laparoscópi­ca, utilizando instrumental de 3 mm, especialmente diseñado para el procedimiento. La tasa de em­barazo obtenida fue de 71%. La técnica utilizada fue la de 4 puntos colocados en horas 12, 3, 6, 9 suturando la capa muscular con prolene o nylon 6-0, previo punto de aproximación en mesosalpinx y terminar con puntos separados la serosa. Yoon y cols, en 1999, reportan una tasa de embarazo de 84,9% con la técnica de anastomosis en dos capas con 4 puntos de sutura en cada una y con sutura intermitente en la serosa, utilizando ma­terial de monofilamento 7-0 u 8-0 para la sutura de la capa muscular. En los primeros casos realizados con esta técnica el tiempo operatorio fue de 4 a 5 horas, mejorando con la práctica y llegando a un promedio de 120 minutos. Publicaciones posteriores con la misma técnica reportan tasas de embarazo que varían entre 65-80% aproximadamente. Una vez solucionado el problema del instrumental quirúrgico inadecuado y contando con una mejor visión, una nueva meta fue la reducción del tiempo quirúrgico.Dada la dificultad en la realización de las su­turas vía laparoscópica es que se ha intentado modificar la técnica quirúrgica original. Dubuisson en 1998, siguiendo el concepto de la técnica microcirugía, publica la técnica de “un punto”, que consiste en que luego de la preparación y aproxi­mación de los 2 segmentos tubarios con un punto en el mesosalpinx, se realiza la anastomosis con un solo punto de sutura en hora 12 del borde an­ timesenterico de la trompa incluyendo en la sutura la capa muscular y serosa, utilizando vicryl 6-0 o 7-0, reportando una tasa de embarazo de 53,1% y tiempo quirúrgico promedio de 202,5 minutos (ran­go: 180-240 minutos). En nuestra breve experiencia, iniciamos la técni­ca laparoscópica en el 2000, realizando los primeros casos con la colocación de 4 puntos seromuscula­res y utilizando instrumental laparoscópico tradicio­nal de 5 mm. A raíz de lo difícil de la manipulación tubaria con el instrumental clásico, y de la frecuente rotura del vicryl 6.0 con los portagujas tradicionales, las cirugías eran de muy larga duración (mayor a 3 horas). Entonces realizamos un caso con la técnica de 1 punto descrita por Dubuisson y la impresión intraoperatoria fue satisfactoria, sin embargo, la au­sencia de embarazo y la visualización de una trom­pa obstruida en la histerosalpingografía de control, nos hizo cuestionar esta técnica.Considerando las bajas tasas de embarazo ob­tenidas en el trabajo de Dubuisson y la no modifica­ción de tiempos operatorios, planteamos simplificar la técnica original, colocando solo tres puntos se­romusculares, evitando así la realización del punto por la cara inferior de la trompa, el cual es el más difícil de realizar por vía laparoscópica, y por ende el mas lento. Los resultados obtenidos con esta técnica en relación a la tasa de embarazo y per­meabilidad tubaria son concordantes con los publi­cados y con tiempos operatorios aceptables. En nuestro conocimiento, no existen trabajos con esta misma técnica.
Diferentes autores han reportado algunos fac­tores pronósticos en el éxito de la cirugía; entre ellos se describe el método de esterilización utili­zado, tiempo transcurrido entre la esterilización y el momento de reanastomosis, lugar de la reanasto­mosis, edad, longitud de la trompa y número de trompas reanastomosadas; siendo la edad y la lon­gitud de la trompa los que presentaron diferencias estadísticamente significativas.En relación a la edad, en las pacientes menores de 35 años la tasa acumulativa de embarazo intrau­terino es 70%, observando el logro de la mayoría de los embarazos dentro de los primeros 18 meses poscirugía. Dubuisson y cols, evaluaron las tasas de embarazo según la edad de la paciente, demostrando que la edad es el factor predictor de embarazo más importante; los resultados obtenidos fueron 82,5% en mujeres menores de 33 años a los dos años de la cirugía, y 51,4% en mujeres ma­yores de 40 años. Trimbos-Kempers, realizó reanastomosis en pacientes mayores de 40 años, reportando una tasa de embarazo de 45%. Glock y cols, reportan tasa de parto en pacientes ma­yores de 40 años de 14,3%.Una pregunta importante es si ante infertilidad por esterilización quirúrgica es mejor la fertilización in vitro con embrio transferencia (FIV) o cirugía re­constructiva. Las tasas de embarazo por ciclo de FIV van del 21 al 46% en pacientes con patología tubarica. El Programa Europeo de Fertiliza­ción in vitro (ESHRE) reporta 27% de embarazos y los EEUU 36,5%, sin discriminar las patologías de la paciente (25,26). No hay trabajos compara­tivos al respecto, pero las publicaciones reportan tasa de embarazos más satisfactorias con la cirugía reconstructiva como también menores complicacio­nes que con un ciclo de FIV.En nuestra opinión las pacientes menores de 35 años, cuya única causa de infertilidad es la esterili­zación quirúrgica previa, debieran tener indicación de reanastomosis tubarica. Por el contrario pacien­tes con pobre pronóstico reproductivo, evaluado desde su reserva ovárica, endometriosis severa u otro factor asociado, como por ejemplo factor mas­culino, debieran ir directamente a procedimientos de reproducción asistida. Se debe enfatizar la necesidad de cirujanos en­trenados en cirugía laparoscópica avanzada, para realizar este procedimiento.

CONCLUSIONES
La reanastomosis tubaria laparoscópica es una alternativa válida a la técnica convencional lapa­rotómica. Los avances en la cirugía laparoscópica han permitido mejorar las técnicas quirúrgicas al igual que la tasa de éxito en términos de emba­razos. La edad de la paciente continúa siendo un factor determinante en los resultados. La técnica de los “tres puntos” muestra resultados similares a los publicados en la literatura en relación a la tasa de embarazo y permeabilidad tubarica. Probablemente un mayor número de casos analizados nos permiti­rá validar esta técnica.