Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 10(1):9-13, Feb 2003
Introducción
La prevalencia estimada de lesiones intestinales (LI) durante la laparoscopia ginecológica (LG) es de 1/286-1/3333 procedimientos. Pese a que el riesgo parece bajo, se trata de una complicación potencialmente fatal.
La correcta evaluación de las LI requiere grandes relevamientos multicéntricos. Los autores identificaron 6 relevamientos de gran envergadura y 3 bases de datos de LI producidas durante la LG. El propósito del presente estudio fue revisar dichos informes para establecer la prevalencia, causas, manejo y resultados de las LI.
La prevalencia estimada de lesiones intestinales (LI) durante la laparoscopia ginecológica (LG) es de 1/286-1/3333 procedimientos. Pese a que el riesgo parece bajo, se trata de una complicación potencialmente fatal.
La correcta evaluación de las LI requiere grandes relevamientos multicéntricos. Los autores identificaron 6 relevamientos de gran envergadura y 3 bases de datos de LI producidas durante la LG. El propósito del presente estudio fue revisar dichos informes para establecer la prevalencia, causas, manejo y resultados de las LI.
Diseño del estudio
De los 6 revisados, uno era un estudio prospectivo; 2, parcialmente prospectivos y parcialmente retrospectivos, y 3, totalmente retrospectivos; 5 de ellos eran nacionales y uno multinacional e involucraba 53 países.
De los 6 revisados, uno era un estudio prospectivo; 2, parcialmente prospectivos y parcialmente retrospectivos, y 3, totalmente retrospectivos; 5 de ellos eran nacionales y uno multinacional e involucraba 53 países.
Prevalencia
Los datos combinados mostraron que las laparoscopias diagnóstica (LapD) y de mínima intervención (LapMI) (por ejemplo, la esterilización tubárica) se asocian con 0.08% de riesgo, mientras que las laparoscopias operatorias de mayor envergadura (LapO) conllevan un riesgo de 0.33%. Los estudios finlandeses mostraron una tasa de prevalencia de 0.04% y 0.18%, respectivamente, para las LapD y LapMI, y para las LapO, respectivamente.
Los datos combinados mostraron que las laparoscopias diagnóstica (LapD) y de mínima intervención (LapMI) (por ejemplo, la esterilización tubárica) se asocian con 0.08% de riesgo, mientras que las laparoscopias operatorias de mayor envergadura (LapO) conllevan un riesgo de 0.33%. Los estudios finlandeses mostraron una tasa de prevalencia de 0.04% y 0.18%, respectivamente, para las LapD y LapMI, y para las LapO, respectivamente.
Factores causales y circunstanciales
Lesiones durante el acceso abdominal
La frecuencia de LI durante el acceso abdominal varía notablemente entre las distintas fuentes consultadas de acuerdo con el diagnóstico, o según se trate de procedimientos menores o mayores. La mayoría de los procedimientos de una revisión holandesa fueron LapD o LapMI, mientras que en un estudio francés la mayoría de los procedimientos eran LapO.
La frecuencia también variaba significativamente de acuerdo con la experiencia de los cirujanos. Según una investigación del ISGE, ocurrían 5 veces más LI cuando los cirujanos realizaban menos de 100 laparoscopias al año. Sin embargo, aun en los casos de cirujanos experimentados, ocurrían LI tan frecuentemente durante el acceso abdominal como durante los procedimientos quirúrgicos en sí, lo que indica que el acceso abdominal conlleva un riesgo propio.
Las LI que ocurren durante el acceso abdominal son causadas por la aguja de Veress, por las cánulas primaria y secundarias y -ocasionalmente- por las pinzas de sujeción o las sondas.
De acuerdo con un estudio que abarcó un gran número de casos, el 32% de las lesiones gastrointestinales ocurrieron durante la colocación de la aguja de Veress (11% de los casos), por la cánula umbilical (16%), y por la cánula suprapúbica (5%). Las LI provocadas por la aguja de Veress son generalmente menos graves que las producidas por la cánula, pero también es probable que exista un subregistro al respecto. En un caso, la LI tenía 1.2 cm de diámetro, y había sido provocada -probablemente- al mover la aguja con el fin de confirmar que ésta se encontraba libre en la cavidad abdominal.
Las LI provocadas por la inserción de la cánula requieren una reparación formal por laparotomía o laparoscopia, mientras que las producidas por la aguja de Veress pueden resolverse de modo conservador. El estudio holandés señaló 3 casos de lesión gástrica provocada por la aguja de Veress, que fueron tratados de modo expectante sin efectos adversos. El informe finlandés señaló 2 lesiones estomacales producidas por la misma aguja: una de ellas requirió una laparotomía inmediata para suturar la perforación; el otro paciente fue colocado en observación y no requirió cirugía. El estudio ISGE informó LI por aguja en 7 mujeres, las cuales fueron tratadas de modo expectante sin complicaciones en 4 casos, fue necesario efectuar laparotomía y cierre simple de lesiones en los otros 3.
Lesiones durante el acceso abdominal
La frecuencia de LI durante el acceso abdominal varía notablemente entre las distintas fuentes consultadas de acuerdo con el diagnóstico, o según se trate de procedimientos menores o mayores. La mayoría de los procedimientos de una revisión holandesa fueron LapD o LapMI, mientras que en un estudio francés la mayoría de los procedimientos eran LapO.
La frecuencia también variaba significativamente de acuerdo con la experiencia de los cirujanos. Según una investigación del ISGE, ocurrían 5 veces más LI cuando los cirujanos realizaban menos de 100 laparoscopias al año. Sin embargo, aun en los casos de cirujanos experimentados, ocurrían LI tan frecuentemente durante el acceso abdominal como durante los procedimientos quirúrgicos en sí, lo que indica que el acceso abdominal conlleva un riesgo propio.
Las LI que ocurren durante el acceso abdominal son causadas por la aguja de Veress, por las cánulas primaria y secundarias y -ocasionalmente- por las pinzas de sujeción o las sondas.
De acuerdo con un estudio que abarcó un gran número de casos, el 32% de las lesiones gastrointestinales ocurrieron durante la colocación de la aguja de Veress (11% de los casos), por la cánula umbilical (16%), y por la cánula suprapúbica (5%). Las LI provocadas por la aguja de Veress son generalmente menos graves que las producidas por la cánula, pero también es probable que exista un subregistro al respecto. En un caso, la LI tenía 1.2 cm de diámetro, y había sido provocada -probablemente- al mover la aguja con el fin de confirmar que ésta se encontraba libre en la cavidad abdominal.
Las LI provocadas por la inserción de la cánula requieren una reparación formal por laparotomía o laparoscopia, mientras que las producidas por la aguja de Veress pueden resolverse de modo conservador. El estudio holandés señaló 3 casos de lesión gástrica provocada por la aguja de Veress, que fueron tratados de modo expectante sin efectos adversos. El informe finlandés señaló 2 lesiones estomacales producidas por la misma aguja: una de ellas requirió una laparotomía inmediata para suturar la perforación; el otro paciente fue colocado en observación y no requirió cirugía. El estudio ISGE informó LI por aguja en 7 mujeres, las cuales fueron tratadas de modo expectante sin complicaciones en 4 casos, fue necesario efectuar laparotomía y cierre simple de lesiones en los otros 3.
Factores predisponentes
El análisis de 62 LI ocurridas en 56 pacientes mostró que 37 mujeres (66.1%) tenían antecedentes de apendicectomías (8), laparotomías de Pfannenstiel (16), laparotomías medianas infraumbilicales (8) y cirugías laparoscópicas (7).
El análisis de 62 LI ocurridas en 56 pacientes mostró que 37 mujeres (66.1%) tenían antecedentes de apendicectomías (8), laparotomías de Pfannenstiel (16), laparotomías medianas infraumbilicales (8) y cirugías laparoscópicas (7).
Laparoscopia operativaLa cantidad de LI disminuyó en relación inversa con la experiencia del cirujano, en el informe francés. La adquisición de experiencia en la adhesiolisis de las adherencias mejoró las estadísticas al respecto.
Es claro que el riesgo de LI se relaciona con el tipo de procedimiento laparoscópico. En el estudio francés, el incremento estadísticamente significativo de la proporción de LapO más complejas (histerectomías, tratamientos de trastornos del piso pelviano y de lesiones endometriósicas retroperitoneales) durante el segundo período del estudio fue el principal motivo que originó el cambio en los tipos de complicaciones. Las lesiones urológicas aumentaron significativamente en el segundo período, mientras que las LI disminuyeron significativamente.
Retraso en el diagnóstico y mortalidad
En el estudio prospectivo holandés se diagnosticaron 22 (76%) LI, que fueron tratadas durante la laparoscopia. Ocurrieron 7 casos (24%) en los cuales el diagnóstico fue efectuado posteriormente, desarrollándose cuadros de abdomen agudo o subagudo, y una muerte por este motivo. Estas cifras son acordes a las del estudio ISGE, el cual informó retraso en el diagnóstico en 7/45 (15%) pacientes. El diagnóstico se demoró en 18/46 (42%) LI, pero éstas incluyeron 26 mujeres con fístulas colovaginales. En contraste, el primer estudio finlandés, que incluyó principalmente LapD y LapMI, informó que 25/26 (96%) lesiones de intestino delgado no fueron diagnosticadas durante la laparoscopia primaria. El tiempo promedio desde la LI hasta el diagnóstico, en el caso de lesiones provocadas por la aguja o la cánula, fue de 1.3 días, y en las lesiones por electrocoagulación de 10.4 días.
El diagnóstico tardío de las LI es una causa mayor de sepsis y mortalidad. En forma combinada, el estudio holandés y el ISGE señalaron 14 casos (18%) de diagnóstico tardío, con tasas de mortalidad del 21%. Un gran estudio acerca de LI por cánulas informó retraso en el diagnóstico en el 10% de 629 de tales lesiones, con tasas de mortalidad del 21%.
Es probable que las lesiones más graves y las muertes por diagnóstico tardío de LI hayan sido subinformadas.
En el estudio prospectivo holandés se diagnosticaron 22 (76%) LI, que fueron tratadas durante la laparoscopia. Ocurrieron 7 casos (24%) en los cuales el diagnóstico fue efectuado posteriormente, desarrollándose cuadros de abdomen agudo o subagudo, y una muerte por este motivo. Estas cifras son acordes a las del estudio ISGE, el cual informó retraso en el diagnóstico en 7/45 (15%) pacientes. El diagnóstico se demoró en 18/46 (42%) LI, pero éstas incluyeron 26 mujeres con fístulas colovaginales. En contraste, el primer estudio finlandés, que incluyó principalmente LapD y LapMI, informó que 25/26 (96%) lesiones de intestino delgado no fueron diagnosticadas durante la laparoscopia primaria. El tiempo promedio desde la LI hasta el diagnóstico, en el caso de lesiones provocadas por la aguja o la cánula, fue de 1.3 días, y en las lesiones por electrocoagulación de 10.4 días.
El diagnóstico tardío de las LI es una causa mayor de sepsis y mortalidad. En forma combinada, el estudio holandés y el ISGE señalaron 14 casos (18%) de diagnóstico tardío, con tasas de mortalidad del 21%. Un gran estudio acerca de LI por cánulas informó retraso en el diagnóstico en el 10% de 629 de tales lesiones, con tasas de mortalidad del 21%.
Es probable que las lesiones más graves y las muertes por diagnóstico tardío de LI hayan sido subinformadas.
Prevención y tratamientoLos factores que aumentan el riesgo de LI son los antecedentes de laparotomías, la obesidad o la extrema delgadez de la pared, el efectuar varios intentos para insertar la aguja de Veress o la cánula, y las cirugías que involucran enterolisis y adhesiolisis. Las recomendaciones incluyen la preparación preoperatoria intestinal en pacientes con factores predisponentes, la aplicación de una prueba de control para la aguja de Veress, tales como el colgar una gota o la técnica de aspiración. Se recomienda en los casos de riesgo efectuar laparoscopias abiertas, aunque no se halló reducción de la tasa de LI en varias series retrospectivas con esta técnica. Además, este procedimiento conlleva desventajas importantes como la fuga de C02. La calidad del neumoperitoneo ejerce un efecto directo sobre la exposición del campo quirúrgico y, por ende, sobre la calidad de las maniobras quirúrgicas y la seguridad del paciente. Sin embargo, la laparoscopia abierta puede reducir el riesgo de LI no diagnosticadas.
Pueden utilizarse sitios alternativos de acceso, como el punto de Palmer, ubicado a 3 cm por debajo del arco costal, en la línea medio-clavicular izquierda; este sitio suele encontrarse libre de adherencias derivadas de cirugías ginecológicas. La cavidad peritoneal puede ser inspeccionada en el área umbilical con un miniscopio introducido a través de la aguja de Veress e insertada por el punto de Palmer, para identificar la presencia de adherencias y para introducir la cánula transumbilical bajo control visual. Con esta técnica se detectaron adherencias importantes, con riesgo potencial de LI, en 7% de los pacientes que tenían cicatrices horizontales previas, y en el 31% de las que tenían laparotomías medianas.
El cirujano debería sospechar la existencia de LI cuando se efectúen adhesiolisis extensas. Ante una mínima duda, debe efectuarse una adecuada exploración abdominal, y pruebas para verificar la filtración de contenido intestinal.
Cada lesión provocada por la aguja debería ser inspeccionada cuidadosamente.
Conclusiones
El cirujano laparoscopista debería tener siempre en mente el riesgo de LI y las graves consecuencias de un diagnóstico tardío. La inmediata reparación mediante laparoscopia o laparotomía reduce las posibilidades de complicaciones a largo plazo y de acciones médico-legales. Deberían sospecharse LI no diagnosticadas cuando el posoperatorio del paciente no mejora con el transcurso de los días
El cirujano laparoscopista debería tener siempre en mente el riesgo de LI y las graves consecuencias de un diagnóstico tardío. La inmediata reparación mediante laparoscopia o laparotomía reduce las posibilidades de complicaciones a largo plazo y de acciones médico-legales. Deberían sospecharse LI no diagnosticadas cuando el posoperatorio del paciente no mejora con el transcurso de los días
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