Conización por asa de diatermia

CONIZACION POR ASA DIATERMICA (LEEP)

Información Para Pacientes
© 2005, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology

¿Que es la Conizacion por Asa Diatermica?
La conizacion por asa diatermica es conocida tambien por sus siglas en ingles (Loop Electro Excision Procedure, o LEEP). Este es un procedimiento quirurgico relativamente sencillo que se utiliza en el diagnostico y tratamiento del cervix (la parte de la matriz que podemos ver en la vagina) cuando la prueba de Papanicolaou es anormal. La operacion se conoce tambien bajo otros nombres, tales como Escisión por Asa Diatermica de la Zona de Transformación, Escisión por Asa Diatermica del Cervix, y Biopsia mediante Conizacion por Asa Diatermica del Cervix. En este procedimiento se utiliza un alambre muy delgado en forma de asa conectado a un generador de corriente electrica de alta frecuencia, lo cual permite eliminar con gran precision el area afectada en el cervix. Debido a esta alta precision, y al diámetro reducido del alambre utilizado, el daño
causado a los tejidos normales que rodean el area afectada es minimo. Los vasos sanguineos se coagulan simultaneamente, reduciendo o evitandose asi el sangrado producido por el procedimiento.

El Procedimiento de Conizacion por Asa Diatermica

Se recomienda que no se lleve a cabo esta operacion durante la menstruación de modo que el cervix pueda ser visualizado claramente. Esto tambien permite determinar mejor si el sangrado observado al terminar la misma pudiese ser excesivo. Es posible que se le administre un analgesico antes del procedimiento. Se le llevara a la sala de examen, y se sostendran sus piernas sobre unos estribos. Luego se colocara un especulo vaginal al igual que se hace para la toma de la muestra de Papanicolaou. Se le administrara anestesia local (similar a la utilizada en la consulta del dentista). Es posible que sienta calambres similares a los de la menstruación mientras se le administra la anestesia. A veces se sienten palpitaciones, y tambien podrian temblarle las piernas. Todos estos síntomas son normales, y ocurren como consecuencia de los medicamentos administrados. Luego se aplica una solucion al cervix para identificar el area anormal que debera ser removida. Podra escuchar un sonido parecido al de una aspiradora que es causado por el instrumento que se utiliza para evacuar el humo que pueda producirse. Tambien notara un zumbido cuando se active el generador de corriente.
Es sumamente importante que no se mueva usted mientras escuche este sonido. Es natural que sienta calambres, pero si siente un dolor punzante notifique inmediatamente a la persona que esta practicando el procedimiento. El procedimiento en si toma solo unos segundos, pero controlar el sangrado podria tomar varios minutos adicionales. Con frecuencia se aplica entonces una pasta verdosa llamada solucion de Monsel para controlar el sangrado, la cual podria causar un flujo vaginal oscuro por varios dias. Al terminar el procedimiento se retirara el especulo vaginal.

Riesgos de la conizacion por asa diatermica (LEEP)
Los riesgos y las complicaciones asociadas con la conizacion por asa diatermica son poco frecuentes e incluyen:
• Sangrado abundante (mas que una menstruación normal)
• Sangrado con coagulos
• Calambres abdominales severos
• Fiebre
• Flujo o deshecho maloliente (distinto al olor caracteristico producido por el procedimiento y la solucion de Monsel)
• Persistencia de la anormalidad tratada
• Estrechez del orificio del cuello uterino
• Infeccion
• Cortadura y quemadura accidental de tejido normal adyacente (podrian ocurrir si la paciente se mueve durante el procedimiento)

Beneficios de la conizacion por asa diatermica o LEEP
El beneficio principal de la conizacion por asa diatermica consiste en que es un procedimiento minimamente doloroso que sin embargo permite remover eficazmente el tejido anormal para que sea examinado cuidadosamente por un patologo especialista. En realidad, son muy pocos los riesgos asociados con este procedimiento, y en general no se requiere hospitalizacion.

Instrucciones luego del procedimiento

Su seguimiento es muy importante. Puede anticipar un poco de sangrado luego del mismo, tambien calambres leves, y un flujo vaginal oscuro. Debe llamar a la clinica inmediatamente si nota cualquiera de los siguientes sintomas:
1. Sangrado mayor que el de una menstruación normal, o sangrado excesivo con coagulos.
2. Dolores abdominales severos.
3. Fiebre que sobrepase los 101 grados F.
4. Es bastante comun que note un flujo vaginal un poco maloliente, pero si nota pus, o si le preocupa la naturaleza del flujo, debe consultar a su proveedor de servicios de salud.

Si nota usted alguno de estos síntomas fuera de las horas de consulta normales o durante
el fin de semana, debe llamar o acudir a la Sala de Urgencias (Sala de Emergencia) si estima usted que es algo urgente.

No debe levantar objetos pesados (de mas de 15 lbs.)
No debe tener relaciones sexuales por un periodo de cuatro semanas.
Si es necesario puede tomar Motrin para calmar los calambres que pueda sentir.
No debe usar tampones sanitarios durante las primeras 4 semanas luego del procedimiento.
No debe colocar nada dentro de la vagina, a menos de que sea por instrucciones de su proveedor de servicios de salud (por ejemplo: una crema vaginal).
No debe darse duchas o lavados vaginales.

Laser en Histeroscopia

Laser Hysteroscopy
Manual of Clinical Hysteroscopy
Capitulo 9

Nuevo foro sobre histeroscopia , se la primera en expresar tu opinion http://histeroscopia.foroactivo.com

Sin lugar a dudas, la introducción del láser en medicina ha facilitado muchos procedimientos quirúrgicos, especialmente cuando se usa en la endoscopia. De los láser disponibles, el del CO2 ha sido el mas usado por los ginecólogos sobre todo en la laparoscopia. El láser de CO2 es muy versátil y puede introducirse a través de los endoscopios evitando así punciones adicionales en el abdomen. La penetración en el tejido se consigue bastante bien y lo que ves es lo que consigues, ya que su efecto puede aplicarse con precisión sin daño termal masivo por difusión a las estructuras circundantes. De todas formas su uso precisa de endoscopios con espejos especiales, no coagula los vasos demasiado bien y no puede ser usado en medio liquido debido a la ausencia de penetración en los fluidos. Por esas razones, el láser de CO2 no es útil en la histeroscopia. El útero se distiende con medios líquidos y si se utilizasen gases como el CO2 como medio de distensión, el humo generado no podría ser evacuado sin colapsar la cavidad uterina.
Afortunadamente están disponibles los láser de fibra óptica cuyas pequeñas fibras pueden utilizarse en medio líquido, como el Nd:YAG, el de Argon y el KTP-532. Recientemente han aparecido otros láser como el de holmiun-YAG y el de Orbium-YAG que son excelentes coaguladores capaces de penetrar más que el de CO2. El hecho de que esos nuevos láser puedan ser activados a través de la cirugía con medio liquido como distensión los convierten en una alternativa útil en la cirugía histeroscópica.

El láser Nd:YAG ha sido el más utilizado en histeroscopia, especialmente en la ablación endometrial y con las nuevas fibras, en el tratamiento del septo uterino y de las adherencias intrauterinas. Debido a que las fibras no son conductoras, la cavidad puede distenderse con fluidos con electrolitos lo que añade un factor extra de seguridad evitando la sobrecarga hídrica. Esos láser son atraídos por los pigmentos y son reflejados por lo que el cirujano debe evitar gafas protectoras o unos filtros especiales para prevenir el daño en la retina. Las fibras más comúnmente utilizadas son no coaxiales o descubiertas que transmiten el efecto del Nd:YAG penetrando unos 4-5 mm de profundidad y debido al efecto lateral de este láser formando cráteres en el tejido. Este es un láser coagulador y es más útil en la ablación endometrial. Las fibras talladas concentran la energía del láser dependiendo de la forma de la punta. Una punta cónica convierte el láser en un bisturí luminoso reduciendo la quemadura y el daño termal, mientras tanto la punta de bola puede usarse para la coagulación.
Los láser de Argon y el KTP-532 son menos usados en ginecología. Pueden penetrar 1-2 mm en el tejido y producen menos quemadura que el láser Nd:YAG. Pueden usarse en contacto con el tejido o pueden activarse sin estar en contacto con el mismo y cambiar la propiedad coagulante o cortante según la distancia al tejido.

APLICACIONES CLINICAS
Los procedimientos histeroscópicos mas frecuentemente realizados con los láser de fibra óptica son la ablación endometrial y la exéresis de miomas submucosos. La ablación endometrial requiere el uso del láser Nd:YAG debido a su capacidad de coagulación profunda (4-5mm), su difusión lateral y su penetración a través de los fluidos. Aunque pueden usarse fibras descubiertas para la ablación endometrial, esas fibras no pueden usarse para intervenciones más delicadas que requieran una disección controlada y una destrucción mínima del tejido, especialmente lateral. Las fibras descubiertas pueden usarse durante la exéresis de los miomas pediculados para seccionar el pedículo a la altura de la pared uterina. Además, la morceración de los grandes miomas fundicos puede realizarse utilizando la misma técnica y, ocasionalmente, la miolisis del tejido miomatoso intramural puede realizarse con fibras afiladas que pueden penetrar en el tejido.
En cuanto a los pólipos, el tratamiento consiste en su exéresis una vez que se ha determinado su localización, usando tijeras histeroscópicas o láser para los pediculados o el resector para los sesiles. De cualquier forma, el láser es una herramienta muy cara para la exéresis de un simple pólipo.
Para controlar y concentrar el láser en la punta de la fibra, esas fibras se construyen con distintas formas, con punta cónica afilada para un corte preciso y punta redondeada para la coagulación. Esos láser no precisan de canales coaxiales para la refrigeración, excepto en las punta de zafiro que están unidas a la fibra de láser por férulas metálicas que requieren un enfriamiento continuo mediante gases o fluidos para evitar su calentamiento. El uso de CO2 para enfriar la punta de zafiro puede resultar en un embolismo gaseoso letal debido a la necesidad de altos flujos (500-1000 ml/min) que se requieren para un enfriamiento efectivo. La punta de zafiro nunca debe usarse dentro de la cavidad uterina, ni siquiera con fluidos enfriantes que se mezclen con el medio de distensión, ya que incrementarían la presión intrauterina predisponiendo a la sobrecarga hídrica.
Aunque el láser puede usarse para tratar otras patologías como el septo, adherencias intrauterinas y pólipos, su uso es bastante restringido. Los pólipos no requieren tratamiento con láser y su coste supera los beneficios. El septo uterino particularmente ancho, puede tratarse con las fibras afiladas que reducen tanto la cicatriz periférica como el daño al endometrio sano circundante. De cualquier forma, este tipo de energía debe usarse con las mismas precauciones que cuando dividimos el septo con electrocirugía. La potencia del láser en corte y coagulación, evita el sangrado, pero no permite la observación de las pequeñas arteriolas del miometrio subyacente. Por lo tanto, Debe tenerse especial cuidado en evitar una penetración inadvertida en la pared miometrial.
Las adherencias intrauterinas también pueden tratarse utilizando fibras afiladas para la división electiva de dichas adherencias. De todas formas se debe tener en cuenta la posibilidad de dañar el endometrio circundante y utilizar solo fibras afiladas. Cuando se usa el láser para tratar las adherencias intrauterinas, particularmente las localizadas lateralmente a nivel de los ostium y las paredes laterales, el histeroscopio flexible quirúrgico presenta ciertas ventajas ya que el láser puede dirigirse perpendicularmente, permitiendo una focalización directa y precisa del láser sobre la zona a tratar. Esto puede ser más dificultoso cuando se usan los histeroscopios rígidos.
Cuando se usa el láser para procedimientos quirúrgicos, los líquidos utilizados para la distensión deben contener electrolitos. Debido a que esos procedimientos pueden ser largos, es importante tener un control del balance hídrico. Si el balance excede los 1500 ml, especialmente en pacientes con disminución de la diuresis, deben administrarse diuréticos para prevenir la sobrecarga hídrica.
CONSIDERACIONES PRACTICAS
De los diferentes láser de fibra óptica disponibles, el coaxial y aquellos que requieren refrigeración continua, especialmente los de punta de zafiro como los que se usan en gastrenterología y cirugía ortopédica no deben usarse en la cavidad uterina. La necesidad de refrigeración mediante gas o líquido hace a esos láser potencialmente peligrosos. En particular el aire, CO2 o nitrógeno nunca deben usarse en la cavidad uterina.
Los láser que pueden usarse en la histeroscopia son aquellos con puntas talladas, bien afilados o cónicos, para corte o coagulación. Esos láser permiten una aplicación más precisa según los requerimientos y no precisan enfriamiento continuo. Se debe seleccionar la fibra adecuada y la potencia de trabajo, tanto el cirujano como los ayudantes deben estar provistos de gafas protectoras y el láser debe ser probado antes de su utilización en la paciente. El pedal de activación solo debe ser utilizado por el cirujano y no por los ayudantes y solo deben usarse histeroscopios con sistema de flujo continuo para evitar la sobrecarga hídrica. El láser debe estar en Stad By cuando no esta en uso. Solo deben usarse fluidos con electrolitos con una cuidadosa monitorización del balance hídrico.Mientras que el uso histeroscópico del láser ha decrecido y ha sido sustituido por la electrocirugía, se ha testado una nueva tecnología láser para el tratamiento de la menorragia. El Gynelase, diodo láser de 21w simplifica los grandes aparatajes de los láser previos y ofrece una alternativa razonable para la ablación endometrial empleando una luz láser que difunde a la totalidad de la cavidad uterina. Deben seguirse las mismas precauciones de selección, preparación y seguimiento de esos pacientes que cuando se emplean otras técnicas de ablación.

Neumotorax Catamenial

del articulo Neumotorax Catamenial

agradecimientos al Dr Pablo Moreno de la Santa. Sociedad Gallega Patologia Respiratoria

Desde la primera descripción por Maurer y colaboradores en 1958, se han publicado 229 casos de una presentación particular de neumotórax espontáneo recurrente en mujeres. Aunque la variabilidad en el curso clínico crea conflictos a la hora de definir una teoría etiológica, todos los casos publicados demuestran una coincidencia sincrónica con el ciclo menstrual. No todos los ciclos menstruales cursan con neumotórax, pero cada episodio de neumotórax catamenial (NTC) se asocia con la menstruación.

HISTORIA CLÍNICA
En Julio del 2004, una mujer sana de 42 años, grávida 1/para 1, no fumadora, acude a urgencias por un episodio de dolor en hemitórax derecho y dificultad respiratoria de pocas horas de evolución, se realiza una radiografía simple de tórax que muestra un neumotórax espontáneo derecho masivo. Se encuentra en el primer día de la menstruación. Se realiza una pleurotomía derecha con aspiración y el pulmón expande. La evolución fue satisfactoria y la paciente fue dada de alta con una radiografía de tórax normal. A nivel ambulatorio se realizó una TAC de tórax que presentaba pequeñas bullas apicales bilaterales de pequeño tamaño, siendo el resto del estudio normal.
En Octubre del 2004 acudió de nuevo a urgencias por episodio de dificultad respiratoria y dolor en hemitórax derecho, coincidiendo de nuevo con la menstruación. Se realizó una radiografía de tórax que mostraba un neumotórax derecho. Se realizó una video-toracoscopia apreciándose múltiples perforaciones (1 - 3 mm) en la parte tendinosa del diafragma. Se practicó una resección en cuña de la porción apical del lóbulo superior derecho así como una pleurodesis apical por abrasión pleural. La región diafragmática se biopsió y se realizó una cauterización de la zona afectada. Después de la operación no se apreciaron fugas aéreas, y la paciente tuvo una recuperación normal. Desde su recuperación la paciente ha permanecido asintomática. El examen histológico confirmó el implante endometrial en el diafragma y fibrosis y congestión del parénquima de la cuña pulmonar.

DISCUSIÓN
Se presenta el caso de una mujer joven con una historia de neumotórax espontáneos asociados con la menstruación. La clave patológica fueron las múltiples perforaciones diafragmáticas con implantes endometriales. Existen varias hipótesis para explicar los más de 200 casos aparecidos en la literatura en las últimas cuatro décadas sin que exista un criterio común. Hasta la fecha se han publicado 229 casos de NTC, el pico de incidencia se encuentra entre la tercera y cuarta década, un o dos décadas después que los neumotórax idiopáticos espontáneos por rotura de bullas subpleurales. El retraso en su aparición probablemente se deba al tiempo necesario para el desarrollo de una cantidad significativa de endometriosis y a la necrosis por repetición de los ciclos menstruales. La media de neumotórax antes del tratamiento definitivo fue de 5 episodios (varias publicaciones hablan de hasta 30 episodios de neumotórax), el 79% de las mujeres fueron tratadas quirúrgicamente, el 21% no recibieron tratamiento quirúrgico. El 91,7% de las pacientes presentaron un neumotórax derecho, y en 73 pacientes se diagnosticó endometriosis torácica (ET). Se realizó una pleurodesis, sola o combinada con otros procedimientos en 81 casos. La cirugía sobre el diafragma se practicó en 54 pacientes y en 6 pacientes se realizó una exploración quirúrgica solamente. Entre los 28 pacientes en los que se realizó una pleurodesis (abrasión pleural, pleurectomía o pleurodesis con talco) el intervalo libre de recurrencia fue de 61 meses. Ente las 15 mujeres en las que se realizó una resección diafragmática (con o sin pleurodesis), el intervalo de tiempo libre de recurrencia fue de 23,6 meses. Maurer1 y colaboradores fueron los primeros en asociar NTC con la endometriosis al encontrar implantes endometriales erosivos epifrénicos, definiendo una serie de criterios para el diagnóstico del NTC. La endometriosis afecta al 15% de todas las mujeres con la menstruación, mayoritariamente con manifestaciones pélvicas. Se ha publicado una asociación significativa entre ET y NTC: NTC representa la causa más común de manifestación del síndrome de ET (73%). En ocasiones la manifestación clínica es una hemoptisis o la presencia de nódulos pulmonares. En la literatura, 43 (18.8%) mujeres con NTC tenían endometriosis pélvica diagnosticada en base a la clínica o a la histología. Entre todos los casos explorados quirúrgicamente, la ET se confirmó en 73 pacientes (52.1%) de los cuales 32 (22.5%) tenían endometriosis diafragmática exclusivamente. El mecanismo de la implantación, para explicar la endometriosis, puede ser debido a una regurgitación retrógrada de tejido endometrial durante la menstruación. El tejido endometrial circula siguiendo las agujas del reloj en el líquido peritoneal dentro de la cavidad abdominal, descendiendo por la gotiera izquierda produciendo implantes pélvicos y ascendiendo por la gotiera derecha produciendo implantes diafragmáticos, lo que explica que la incidencia de NTC derechos sea mucho mayor.
Lillington y colaboradores describen el término de neumotórax catamenial. Ellos proponen un modelo en el cual la expansión del tejido endometrial intraparenquimatoso subpleural durante la menstruación podría provocar una obstrucción valvular de la vía aérea causando una rotura alveolar.
Con respecto a la etiología del NTC, la hipótesis más razonable consiste en la erosión o trasgresión del diafragma como barrera anatómica por tejido endometrial, el tejido endometrial puede acumularse en el lado peritoneal del diafragma y atravesarlo a través de canales microscópicos, perforaciones congénitas o por invasión. Una vez acumulado en el espacio subdiafragmático derecho las células atraviesan el diafragma por medio de una acción proteolítica activa o por lavado a través de lesiones del diafragma. En cualquier mujer con neumotórax espontáneos recurrentes, debe realizarse una historia ginecológica y una evaluación del ciclo menstrual. La pleurodesis médica con talco sin evaluación video-toracoscópica debe evitarse. Muchas mujeres con neumotórax catameniales no tienen diagnóstico porque las lesiones pueden pasar desapercibidas.
Cuando se sospeche un neumotórax catamenial, el método de exploración preferido debe ser la videotoracoscopia. Si es posible, debe realizarse al comienzo de la menstruación para permitir la máxima visibilidad de los potenciales implante endometriales. El diafragma debe ser explorado en su totalidad. Todas las lesiones sospechosas deben ser resecadas o eliminadas incluso con plicatura del diafragma y se recomienda realizar una pleurodesis mecánica. En caso de recurrencia, se debe remitir para estudios ginecológicos, ya que un alto porcentaje tienen endometriosis pélvica. El tratamiento hormonal es una opción terapéutica secundaria, especialmente cuando se considere una enfermedad sistémica.

Absceso ovárico primario en el embarazo

Del articulo Primary Ovarian Abscess in Pregnancy

JK Science Vol 6, Nº1, January-March 2004

El absceso ovárico primario en relación con el embarazo es una circunstancia muy rara. Un retraso en el diagnostico y en el tratamiento puede ser de resultados funestos tanto para la madre como para el feto. Las pruebas de imagen actuales como la ecografía y la RMN pueden ayudar a conseguir un diagnóstico precoz.
Describimos el caso de un absceso ovárico primario asintomático en un embarazo a termino diagnosticado accidentalmente durante la cesárea.

CASO CLINICO
Primigesta de 29 años con un primer control en la clínica a las 9 semanas de gestación. En la eco de segundo nivel de las 16 semanas se apreció una masa anexial derecha de 6x6 sin otros hallazgos y un feto acorde sin malformaciones evidentes. Se le aconsejó cirugía para la exéresis de la masa que la paciente rechazó, tuvo controles gestacionales periódicos y el curso del embarazo fue normal hasta llegar a término sin sintomatología de fiebre o dolor abdominal. No tenia antecedentes que sugiriesen TBC, EPI, apendicitis, cirugía abdominal o pélvica previa, diverticulitis o tonsilitis. Los controles ecográficos a las 28 y 34 semanas revelaron una masa abdominal de igual tamaño. A las 40 semanas se le planteó una inducción electiva debida al desarrollo de una hipertensión gestacional.
Al ingreso la tensión era de 140/100 mmHg. Útero acorde a edad gestacional con presentación cefálica frecuencia cardiaca de 146 lat/min. El examen mostraba cérvix desfavorable con BISHOP 4. Se realizó preparación cervical con gel de dinoprostona y posteriormente goteo de oxitocina a las 6 horas. Se desarrolló bradicardia fetal y la paciente fue sometida a cesárea de emergencia bajo anestesia general. Dio a luz a una niña de 3,5 Kg con APGAR 7/10, no se apreció meconio ni circular de cordón.
El examen intraoperatorio reveló un absceso ovárico enquistado en el lado derecho de 10x10 cm que se extendía entre ambas hojas del ligamento ancho. La trompa derecha era normal. El absceso de pared se rompió durante el proceso de disección, drenando aproximadamente entre 25-30 ml de pus maloliente. Se remitió la pared del quiste para estudio anatomopatológico y el pus para microbiológico. Tanto el ovario izquierdo como la trompa izquierda eran normales. Se realizó exéresis del ovario derecho seguido de lavado abdominal con salino y se dejó drenaje. Durante el postoperatorio se instauró tratamiento antibiótico intravenoso (Cefotaxina y amikacina). El postoperatorio transcurrió sin incidencias. Fue dada de alta al 10º dia postoperatorio.
El examen histopatológico de la pieza quirúrgica se informó como absceso crónico con ooforitis. Los cultivos del liquido purulento fueron positivos para Proteus vulgaris.

DISCUSIÓN
Las masas anexiales durante el embarazo que requieren intervención quirúrgica aparecen con una frecuencia que varia entre 1:81 a 1:2500nacidos vivos. La exéresis quirúrgica se recomienda para cualquier masa mayor de 6 cm de diámetro que persista durante el segundo trimestre a menos que se sospeche que corresponda a un mioma. Las publicaciones acerca de abscesos pélvicos durante el embarazo son raras. Son habitualmente unilaterales y se ven con más frecuencia durante el primer trimestre.
El absceso ovárico corresponde a la infección primaria del parenquima ovárico, un hecho completamente diferente de los abscesos tubo-ováricos. Los abscesos tubo-ováricos afectan al ovario secundariamente por diseminación desde la trompa afecta. La primera vez que se describió el absceso ovárico fue por Atkien en 1869. Black presentó una serie con 42 casos en 1936. Wetchler y Dunn han descrito 120 casos en la literatura desde 1985.
La etiología de los abscesos ováricos durante el embarazo es incierta y probablemente diferente de la etiología en estado no gestante. La infección ascendente es la vía más importante en la no gestante. Las barreras a la infección ascendente durante el embarazo incluyen: tapón mucoso, bolsa integra y decidua cubriendo los ostium tubáricos. Friedman y Bobrow han propuesto 4 mecanismos para la infección ovárica durante el embarazo:
-Diseminación hematógena como en la TBC pélvica
-Diseminación linfática desde vagina y cérvix
-Infección de quistes de ovario preexistentes
-Reactivación de infección postaborto crónica
Algunos casos de abscesos ováricos han sido descritos relacionados con situaciones no ginecológicas como una apendicitis perforada o una diverticulitis o secundaria a infecciones distantes como en las tonsilitis, fiebre tifoidea, parotiditis y TBC. La asociación de absceso ovárico y DIU ha sido documentada y algunos pueden ser debidos a Actinomyces. También puede ser secundaria a la infección de un quiste dermoide, cistoadenoma seroso o quiste simple de ovario. El absceso ovárico es también una complicación conocida de la punción folicular ocurriendo entre un 0,2 y 2,2% de los casos. Es difícil de establecer el mecanismo exacto de desarrollo en nuestro caso. Durante la laparotomía, no se apreciaba diseminación de la infección desde órganos adyacentes como origen de la infección. No se pudo establecer ni salpingitis previa ni quiste previo o tumoración preexistente. Por lo tanto, el mecanismo probable en nuestro caso puede ser la reactivación de una enfermedad anexial preexistente o la diseminación desde una infección distante.
Las mujeres con abscesos ováricos durante el embarazo pueden presentarse con un amplio abanico de síntomas clínicos. Una mujer con un absceso ovárico roto se presentará con síntomas de peritonitis difusa. Un absceso no roto es más difícil de diagnosticar debido a la variedad de síntomas. El síntoma más frecuente de presentación es el dolor abdominal. El dolor difuso abdominal bajo puede empeorar a dolor severo asociado a anorexia, nausea y vómito en caso de rotura. La febrícula es el síntoma de presentación en el 50% de los casos. La tasa de pérdida fetal es del 50%
Un retraso en el diagnóstico puede asociarse a riesgo de muerte materna y puede ser perjudicial para le feto. Sorprendentemente nuestra paciente no tuvo síntomas hasta llegar a término. Las modalidades no invasivas de diagnóstico incluyendo Eco y RMN pueden ayudar en un diagnostico temprano de esta patología.
Los abscesos no rotos deben ser tratados con antibióticos de amplio espectro intravenoso con efecto sobre Gram +, Gram – y anaerobios durante al menos 72 horas antes de la intervención. Los abscesos rotos necesitan un abordaje quirúrgico para minimizar los problemas. Ya que la mayoría de las pacientes son jóvenes, se debe intentar cirugía conservadora si la patología se limita a un ovario.El drenaje quirúrgico del absceso ovárico y la cirugía conservadora bajo cobertura antibiótica es lo recomendado durante el embarazo, aunque no existe consenso sobre el manejo de las pacientes. La tasa de fertilidad tras absceso ovárico es relativamente mejor que cuando se compara con los abscesos tubo-ováricos debido a la no afectación de la mucosa tubárica

Gossypiboma: material textil quirúrgico retenido

del articulo Gossypiboma revisited: a case report and review of the literature

Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh 43, December 1998, 417—418

El Gossypiboma o material textil quirúrgico retenido es una entidad rar que se debe evitar. En este caso se presenta como una masa abdominal crónica que simulaba un tumos primario intestinal.

CASO CLINICO
Mujer de 28 años que se presenta con cuadro de dolor recurrente a nivel suprapúbico. Había sido sometida a cesárea 6 meses antes. El examen físico rebelaba una masa abdominal palpable que se extendía desde pelvis hasta por encima del ombligo. El útero aparecía sensible y abultado y no existía evidencia de masas anexiales.
La paciente presentó un episodio inicial de dolor abdominal a las 4 semanas posparto y la ecografía realizada en ese momento fue básicamente normal. La ecografía pélvica en este segundo episodio mostraba una gran masa quística a la derecha de la línea media que media 10x7x11 cm con una ecogenicidad interna ondulada e irregular. La variación de la dirección de la sonda demostraba una estructura interna laminada con sombra acústica posterior variable.
Los marcadores tumorales ováricos CEA y CA 125 eran ambos normales. La paciente se sometió a intervención quirúrgica con diagnóstico de presunción de tumor ovárico. En la laparotomía, se apreció una gran masa firmemente adherida a la parte terminal del intestino delgado y al colon derecho con reacción ganglionar evidente. El útero y ovarios asi como la vesícula eran normales. Pensando que la masa podía ser maligna, fue movilizada y resecada en bloque, requiriendo disección del ileon afectado así como de parte del colon derecho. La incisión de la masa tras la resección reveló alrededor de 2 litros de liquido seropurulento amarillo y un paño utilizado de taponamiento durante la laparotomía adherido a la pared interior de la cavidad del absceso formado. La evolución posquirúrgica fue favorable y la paciente fue informada de la naturaleza de la masa.

DISCUSIÓN
El Gossypiboma o material textil quirúrgico retenido (Gossypium: del latin algodón; Boma: del Kishwahili escondrijo) aunque poco común es una situación que tiende a ocultarse. Existe un incremento en su reconocimiento debido al influjo de pacientes procedente de países donde no existe una normativa común en cuanto al material textil quirúrgico y a la necesidad de portar tiras radioopacas.
La presentación puede ser aguda o relativamente tardía. Las agudas habitualmente presentan un curso séptico con formación de abscesos o granulomas. Las presentaciones tardías pueden ser meses o incluso años tras la cirugía, con formación de adherencias y encapsulación. La mayoría se presentan como una masa o una obstrucción intestinal subaguda, aunque muy raramente pueden dar lugar a una fístula, perforación o incluso extrusión.
El diagnóstico se hace generalmente por una Rx simple que mostrará el patrón espiral típico de las tiras radioopacas. La desintegración y fragmentación el material radioopaco puede ocurrir con el pasar del tiempo. En este caso hay que remarcar la importancia del uso de las técnicas de imagen convencionales como primera línea en la investigación del dolor de origen ginecológico. La practica standart entre los ginecólogos es usar la ecografía como la primera herramienta de investigación y en este caso una simple Rx abdominal habría hecho el diagnostico y habría evitado la resección intestinal.
La eco de los paños quirúrgicos retenidos puede presentar muy diferentes patrones, con una estructura ecogénica ondulada dentro de una masa quística y con sombra acústica posterior que varia según la dirección del sonido. En nuestra paciente, el diagnóstico de presunción de carcinoma ovárico se basó en una incorrecta interpretación de los hallazgos ecográficos.
El TAC puede mostrar gas atrapado entre las fibras del paño quirúrgico, calcificación en la pared de la cavidad en casos de larga evolución y un realce del contraste del borde. Todos estos hallazgos pueden ser indistinguibles de los de otro absceso intraabdominal. Generalmente la RMN muestra una masa con variación en la intensidad de la señal dependiendo de la cantidad de liquido y proteínas acumuladas. La cápsula tiende a tener baja intensidad de señal tanto en T1 como en T2.
La prevención del Gossypiboma es mejor que el tratamiento. Durante la laparotomía debe examinarse el abdomen en búsqueda de taponamientos retenidos, instrumentos y compresas, especialmente cuando los taponamientos se usan en zonas alejadas de aquellas de la cirugía principal. Es más fácil que ocurra, por ejemplo, cuando se coloca un taponamiento en el cuadrante superior izquierdo tras la movilización de la flexura esplénica durante una resección anterior baja.
La revisión de la hoja operatoria de la cesárea y la discusión con el cirujano no aclaró como se quedó el taponamiento. Probablemente se utilizó durante el cierre y no se contabilizó en el contaje de material. La mayoría de los casos de gossypiboma publicados tienen contaje de material correcto. Esto da importancia a las guías de contaje de material quirúrgico establecidas por el colegio de cirujanos de Inglaterra, como el evitar el uso de taponamientos para el cierre de las fascias, que es lo que probablemente sucedió en esta paciente.
Se recomienda repetir los contajes cuando hay cambio en el personal de quirófano. La Rx en situaciones especiales como los politraumatizados también deben tenerse en cuanta especialmente cuando se precisa de varios especialistas y cuando se realizan varios procedimientos.
Si el diagnóstico es precoz, la resolución guiada por eco (con drenaje percutaneo del absceso) o incluso por laparoscopia son posibles. Las consecuencias medicolegales son de extrema importancia.