Gossypiboma: material textil quirúrgico retenido

del articulo Gossypiboma revisited: a case report and review of the literature

Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh 43, December 1998, 417—418

El Gossypiboma o material textil quirúrgico retenido es una entidad rar que se debe evitar. En este caso se presenta como una masa abdominal crónica que simulaba un tumos primario intestinal.

CASO CLINICO
Mujer de 28 años que se presenta con cuadro de dolor recurrente a nivel suprapúbico. Había sido sometida a cesárea 6 meses antes. El examen físico rebelaba una masa abdominal palpable que se extendía desde pelvis hasta por encima del ombligo. El útero aparecía sensible y abultado y no existía evidencia de masas anexiales.
La paciente presentó un episodio inicial de dolor abdominal a las 4 semanas posparto y la ecografía realizada en ese momento fue básicamente normal. La ecografía pélvica en este segundo episodio mostraba una gran masa quística a la derecha de la línea media que media 10x7x11 cm con una ecogenicidad interna ondulada e irregular. La variación de la dirección de la sonda demostraba una estructura interna laminada con sombra acústica posterior variable.
Los marcadores tumorales ováricos CEA y CA 125 eran ambos normales. La paciente se sometió a intervención quirúrgica con diagnóstico de presunción de tumor ovárico. En la laparotomía, se apreció una gran masa firmemente adherida a la parte terminal del intestino delgado y al colon derecho con reacción ganglionar evidente. El útero y ovarios asi como la vesícula eran normales. Pensando que la masa podía ser maligna, fue movilizada y resecada en bloque, requiriendo disección del ileon afectado así como de parte del colon derecho. La incisión de la masa tras la resección reveló alrededor de 2 litros de liquido seropurulento amarillo y un paño utilizado de taponamiento durante la laparotomía adherido a la pared interior de la cavidad del absceso formado. La evolución posquirúrgica fue favorable y la paciente fue informada de la naturaleza de la masa.

DISCUSIÓN
El Gossypiboma o material textil quirúrgico retenido (Gossypium: del latin algodón; Boma: del Kishwahili escondrijo) aunque poco común es una situación que tiende a ocultarse. Existe un incremento en su reconocimiento debido al influjo de pacientes procedente de países donde no existe una normativa común en cuanto al material textil quirúrgico y a la necesidad de portar tiras radioopacas.
La presentación puede ser aguda o relativamente tardía. Las agudas habitualmente presentan un curso séptico con formación de abscesos o granulomas. Las presentaciones tardías pueden ser meses o incluso años tras la cirugía, con formación de adherencias y encapsulación. La mayoría se presentan como una masa o una obstrucción intestinal subaguda, aunque muy raramente pueden dar lugar a una fístula, perforación o incluso extrusión.
El diagnóstico se hace generalmente por una Rx simple que mostrará el patrón espiral típico de las tiras radioopacas. La desintegración y fragmentación el material radioopaco puede ocurrir con el pasar del tiempo. En este caso hay que remarcar la importancia del uso de las técnicas de imagen convencionales como primera línea en la investigación del dolor de origen ginecológico. La practica standart entre los ginecólogos es usar la ecografía como la primera herramienta de investigación y en este caso una simple Rx abdominal habría hecho el diagnostico y habría evitado la resección intestinal.
La eco de los paños quirúrgicos retenidos puede presentar muy diferentes patrones, con una estructura ecogénica ondulada dentro de una masa quística y con sombra acústica posterior que varia según la dirección del sonido. En nuestra paciente, el diagnóstico de presunción de carcinoma ovárico se basó en una incorrecta interpretación de los hallazgos ecográficos.
El TAC puede mostrar gas atrapado entre las fibras del paño quirúrgico, calcificación en la pared de la cavidad en casos de larga evolución y un realce del contraste del borde. Todos estos hallazgos pueden ser indistinguibles de los de otro absceso intraabdominal. Generalmente la RMN muestra una masa con variación en la intensidad de la señal dependiendo de la cantidad de liquido y proteínas acumuladas. La cápsula tiende a tener baja intensidad de señal tanto en T1 como en T2.
La prevención del Gossypiboma es mejor que el tratamiento. Durante la laparotomía debe examinarse el abdomen en búsqueda de taponamientos retenidos, instrumentos y compresas, especialmente cuando los taponamientos se usan en zonas alejadas de aquellas de la cirugía principal. Es más fácil que ocurra, por ejemplo, cuando se coloca un taponamiento en el cuadrante superior izquierdo tras la movilización de la flexura esplénica durante una resección anterior baja.
La revisión de la hoja operatoria de la cesárea y la discusión con el cirujano no aclaró como se quedó el taponamiento. Probablemente se utilizó durante el cierre y no se contabilizó en el contaje de material. La mayoría de los casos de gossypiboma publicados tienen contaje de material correcto. Esto da importancia a las guías de contaje de material quirúrgico establecidas por el colegio de cirujanos de Inglaterra, como el evitar el uso de taponamientos para el cierre de las fascias, que es lo que probablemente sucedió en esta paciente.
Se recomienda repetir los contajes cuando hay cambio en el personal de quirófano. La Rx en situaciones especiales como los politraumatizados también deben tenerse en cuanta especialmente cuando se precisa de varios especialistas y cuando se realizan varios procedimientos.
Si el diagnóstico es precoz, la resolución guiada por eco (con drenaje percutaneo del absceso) o incluso por laparoscopia son posibles. Las consecuencias medicolegales son de extrema importancia.