Resultado reproductivo en mujeres con malformaciones uterinas

del articulo Resultado reproductivo en mujeres con malformaciones uterinas. Utilidad de la ultrasonografía 2D y 3D

Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 10 ⁄ Nº 3 ⁄ 2007

dedicado a Dr. José Manuel Craig V. jmcraigv@mi.cl

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ResumenSe analiza las diversos tipos de malformaciones uterinas con sus respectivos resultados reproductivos y se describe el actual aporte de la ultrasonografía 2D / 3D en el diagnóstico de estas anomalías.

IntroducciónLa incidencia de las malformaciones uterinas es aproximadamente un 2% en la población
general, según la técnica de diagnóstico utilizada (0,4-5%). De estas pacientes sólo un 25% presentan problemas reproductivos. Sin embargo, en el grupo de mujeres con abortos
recurrentes la frecuencia de anomalías uterinas sube al 25-30% en series recientes, lo cual la convierte en una patología importante a considerar en el estudio completo de infertilidad.
Además debe considerarse que cada tipo de malfomación uterina tiene diverso resultado reproductivo y en consecuencia un enfoque terapéutico diferente, lo cual explica la importancia de contar con técnicas diagnósticas que nos otorguen una caracterización precisa de la
malformación.

Clasificación de malformaciones uterinas
Se basa en el tipo de falla según su etapa embriológica (desarrollo, fusión y reabsorción).
Tipo I: Agenesia–hipoplasia (M. Rokitanski, etc.).
Tipo II: Utero Unicorne (desarrollo de un conducto)
Tipo III: Utero Didelfo (falla completa de fusión)
Tipo IV: Utero Bicorne (falla incompleta fusión, escotadura fondo mayor 1 cm.)
Tipo V: Utero Tabicado (falla reabsorción total o parcial del tabique, escotadura fondo menor 1 cm.)
Tipo VI: Ut e r o Ar c u a t o ( cavidad única,con hendidura endometrial menor de 1 cm.)
Tipo VII: Utero asociado a dietilestilbestrol DES (Característica cavidad en forma de t)

Resultado reproductivo según tipo de malformacion uterina
Tipo I Agenesia hipoplasia: Prácticamente nula posibilidad de RN vivo. Sólo se ha reportado casos esporádicos de RN con tunelización de cervix en hipoplasia.
Tipo II Unicorne: (1-2% de malformaciones uterinas) 15% de esterilidad primaria, 34% abortos, 43% prematurez, 54% de RN vivos.
Tipo III Didelfo: (6% de malformaciones uterinas), sin problemas para embarazarse, 21% de abortos, 24% prematurez, 68% RN vivos.
Tipo IV Bicorne: (25% de malformaciones uterinas) 64% de abortos, 30% RN vivos.
Tipo V Tabicado: (40-50% de malformaciones uterinas), alta falla reproductiva, con 60% de abortos, 33% de prematurez y sólo 28% de RN vivos. En esta anomalía el tratamiento quirúrgico (resección del tabique por histeroscopía) muestra un gran impacto, pues disminuye al 17% los abortos y aumenta los RN vivos al 80%.
Tipo VI Arcuato: (15% de malformaciones uterinas), comportamiento reproductivo casi normal.
Tipo VII Asociado a DES. Actualmente excepcional. Tasa de embarazo de 72%, pero con el doble de abortos y partos prematuros. Aumenta 9 veces el riesgo de ectópico.
Este mal resultado reproductivo en el grupo de las pacientes con anomalías uterinas estaría
explicado por defectos de ampliación de la cavidad endometrial, alteración de la vascularización del tabique, falla de contractibilidad del miometrio del tabique, endometriosis por reflujo (25%), más incompetencia cervical y sinequias secundarias a legrados reiterados.

DIAGNOSTICO DE MALFORMACIONES UTERINAS
Si bien se puede sospechar en pacientes con historia de abortos recurrentes, partos prematuros a repetición y presentaciones distócicas (tronco), el diagnóstico debe confirmarse con técnicas de imagen o quirúrgicas.

Histerosalpingografía (HSG): es un método clásico, ampliamente utilizado hasta la actualidad en ginecología, que provee valiosa información acerca de la cavidad uterina y la permeabilidad tubaria. Se supone que cuando el ángulo entre los ostium es mayor de 90° corresponde a útero bicorne y menor a 90° es tabicado. Sin embargo, su sensibilidad para el diagnóstico de malformaciones uterinas es del 80% y la especificidad de sólo 50% para detectar el tipo de anomalía. Además es moderadamente molesta y se expone la paciente a radiación. Es invasiva y resistida por los pacientes.

Resonancia magnética (RM): técnica que ha presentado grandes avances en calidad de imagen y velocidad de procesamiento. Los resultados en el diagnóstico del tipo de MU son excelentes tanto en sensibilidad como en especificidad, casi comparables a la laparoscopía-histeroscopía. Puede además identificar otras patologías ginecológicas preexistentes, limitada aún, por su alto costo
Laparoscopia-histeroscopía: procedimiento quirúrgico que se considera el gold standard para caracterizar exactamente la clase de malformación uterina. Su gran importancia es que el histeroscopio puede resecar el tabique (metroplastía histeroscópica) bajo supervisión del laparoscopio. Es invasiva y de alto costo.

Ecografía 2D convencional: En la actualidad es la técnica diagnóstica de primera línea por su amplia disponibilidad, por ser no invasiva y por la cual se sospecha la gran mayoría, ya sea como hallazgo durante un examen ginecológico de rutina o en el estudio de la paciente infértil. Debe ser endocavitaria (transvaginal o transrectal) y realizarse en la fase secretora por el mejor
contraste del endometrio. Tiene una sensibilidad del 70-80% en las anomalías uterinas, pero su resultado en establecer el tipo de malformación uterina es menor, especialmente en diferenciar los úteros bicornes de los tabicados.
Ecografía 3D: Los actuales equipos cuentan con transductores 3D con una profundidad de campo y un ángulo de rastreo suficiente, que permiten la adquisición completa del útero en el cubo tridimensional. De esta manera se puede, posteriormente, analizar los diversos planos espaciales, en modo nicho o de planos ortogonales con reconstrucción del corte
coronal (casi imposible en 2D), visualizando así el endometrio y la superficie externa del fondo uterino, lo cual permite caracterizar con claridad el tipo de malformación uterina. Los resultados diagnósticos de la ultrasonografía 3D han mostrado mejoría progresiva, y actualmente se asemejan a los de la resonancia magnética, con una sensibilidad de 92% y especificidad de 98%, en prácticamente todas las variedades de malformación uterina, lo cual permite diseñar el tratamiento sin necesidad de utilizar métodos invasivos o de mayor costo. No existen reportes específicos acerca de la curva de aprendizaje de la ecografía 3D en el diagnóstico de las malformación uterina, pero la revisión de los resultados en grupos extranjeros en el transcurso de los últimos cinco años y nuestra experiencia con 44 pacientes con malformación uterina en los últimos dos años (2005-2007) indica que es relativamente rápida luego de los primeros 20 casos, cuando ya se ha visto la mayoría de los tipos de malformación uterina.
ConclusiónSi bien las malformaciones uterinas son de relativa baja frecuencia en la población general, se presentan en una alta proporción en pacientes con mala historia reproductiva, especialmente en mujeres con abortos recurrentes.
Una de las variedades con mayor falla reproductiva son los úteros tabicados, los cuales a su vez corresponden casi a la mitad de los casos de las malformaciones uterinas, y que tienen la particularidad de presentar una dramática mejoría con la metroplastía histeroscópica que es una técnica quirúrgica relativamente poco invasiva. Este solo hecho nos debe motivar para
estudiar a conciencia a toda paciente con mala historia reproductiva con sospecha de malformación uterina en la exploración 2D, incorporando la ecografía 3D como una segunda
línea por su excelente especificidad en la clasificación de las malformaciones uterinas.
La amplia experiencia acumulada en diversas publicaciones extranjeras y la incorporación de
equipos cada vez de mayor calidad a nivel nacional, nos permiten asegurar que en un lapso mediano esta técnica será un importante paso intermedio, previa a las técnicas más invasivas y de mayor costo, que se reservarían sólo para los casos más complejos. Finalmente les informamos que en las últimas Jornadas de la Sociedad de Ultrasonografía en Medicina y Biología realizadas en abril del presente año, se propuso la creación de un centro de pacientes
portadoras de MU a cargo del grupo de interés en ultrasonografía ginecológica de la SOCHUMB, con el objeto de tener una estadística multicéntrica nacional, además de poder capacitar correctamente a los ultrasonografistas para el diagnóstico de la malformacion uterina.
Invitamos a los ultrasonografistas a enviarnos sus pacientes con sospecha de malformaciones uterinas para completarlos con ecografía 3D, y a nuestros colegas de regiones enviarnos las imágenes 2D-3D, vía internet (formato digital normal o DICOM) con el fin de caracterizarlas en conjunto