Cirugıa histeroscopica del istmocele: ?solucion a un viejo problema?
Luis Alonso Pacheco y Miguel Rodrigo Olmedo
Centro Gutenberg, Malaga, España

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   El aumento de cesáreas en los últimos años en los paıses desarrollados conlleva asociado la posibilidad de aparición de una serie de problemas derivados de ellas; entre ellos, los más conocidos son los obstetricos, siendo los ginecologicos menos frecuentes. Entre estos ultimos destaca el istmocele o defecto de cicatrizacion a nivel de la incision de una cesarea previa. Este consiste en una saculación a nivel Istmico que se asocia a sangrado posmenstrual, dolor abdominal y esterilidad secundaria.
  Presentamos una revisión del tema con los datos disponibles hasta el momento actual.   

La realización de cesáreas esta aumentando en los últimos años y con ello la posibilidad de aparición de problemas derivados de ellas, tanto obstétricos como ginecológicos. Los más conocidos y documentados son los obstétricos, siendo clásica la relación entre la existencia de una cesárea anterior y el riesgo de desarrollar placenta previa, acretismo placentario, implantación del embarazo a nivel de la cicatriz y rotura uterina. Dentro de los problemas ginecológicos, destacan el sangrado uterino anormal, la dispareunia y el dolor abdominal. Con respecto al sangrado uterino anormal, este es típicamente posmenstrual y es el síntoma ginecológico más frecuentemente asociado a la existencia del defecto de cicatrización de la cesárea anterior. Durante la práctica clínica diaria, no es raro encontrar un area econegativa, generalmente de forma triangular, con el vértice dirigido hacia la vejiga y de diferentes tamaños, a nivel de la cicatriz de la cesárea anterior. Esta imagen ecografica ha sido estudiada y ya claramente documentada; istmocele es el nombre propuesto recientemente en la literatura para definir los defectos de cicatrizacin tras una cesárea que acontecen a nivel istmico. Este defecto consiste realmente en una saculación, localizada a nivel de la pared anterior del istmo uterino y justo en el area de la cicatriz de una cesarea previa.

 

   La importancia del istmocele radica, ademas de en su relación con los cuadros de sangrado uterino anormal que, como ya se ha comentado, es tıpicamente posmenstrual, en su relacion con cuadros de esterilidad secundaria. En el primer caso, parece que, por un lado, el istmocele actua como un reservorio que dificulta la salida del flujo menstrual y, por otro lado, existe una mınima produccion sanguinolenta «in situ» derivada del aumento de la vascularizacion local a nivel del fondo del istmocele. En cuanto a la esterilidad secundaria, la persistencia de flujo menstrual a nivel cervical puede influir negativamente sobre el moco cervical, interfiriendo el transporte espermatico, ası como influyendo, en los casos en los que se asocia a hematometra, en la implantacion.

   Aunque esta clara su relacion con la realizacion de una cesarea anterior, los mecanismos que conducen a la formacion del istmocele permanecen aun desconocidos. Se han postulado diferentes factores implicados, como la diferencia de grosor entre el labio superior e inferior de la histerotomía, el material de sutura utilizado y el tipo de sutura empleada, sospechandose que cuanto más isquémica sea la sutura, mayor es la posibilidad de formación del istmocele. Quizás el aumento del uso de tecnica de cierre de la histerotomıa con 2 hemisuturas continuas tenga relacion con la aparición de esta patología. El diagnóstico del istmocele se basa en la clínica y sobre todo en la relación de pruebas complementarias, como la ecografía, la histerosonografía y la histeroscopia. La ecografía demuestra la existencia de un area econegativa, generalmente de forma triangular, localizada a nivel ıstmico, con el vertice de la misma dirigida hacia la vejiga. Este istmocele es ecograficamente mas evidente si se realiza la ecografıa en fase posmenstrual, ya que el acumulo hematico en su interior facilita su vision como area econegativa ecografica. Las medidas que habitualmente se realizan de este area econegativa son las tendentes a medir su area, siguiendo la formula (base altura/2), clasificando segun el resultado los istmoceles en 3 grados: grado 1, cuando el area es menor de 15 mm2; grado 2, entre 16 y 24 mm2, y grado 3, cuando es mayor de 25 mm2.

La histerosonografıa permite, al introducir lıquido a nivel intrauterino, la vision del istmocele incluso en momentos del ciclo en los que no existe el acumulo hematico en su interior. La histeroscopia se considera la tecnica «gold standard» para el diagnostico del istmocele. La histeroscopia pone de manifiesto la visualizacion de los bordes anterior y posterior del mismo, que algunos autores definen como un arco anterior y otro posterior; el istmocele es, en realidad, el area contenida entre estos 2 arcos. Varios son los tratamientos propuestos encaminados a resolver la sintomatologıa asociada al istmocele, en especial el sangrado y la esterilidad secundaria. El uso de tratamiento hormonal ha evidenciado una disminucion en la duracion del sangrado posmenstrual y una mejorıa con respecto a la sintomatologıa asociada, aunque no produce la total desaparicion de los sıntomas y se ha mostrado menos eficaz que el tratamiento quirurgico. Algunos artıculos hacen referencia a la vıa laparoscópica para resolución de la dehiscencia de la cicatriz de una cesárea anterior.

   La istmoplastia es la denominacion dada al tratamiento corrector del istmocele por vıa histeroscópica; se realiza utilizando el resector con asa de corte como herramienta quirúrgica. La técnica quirúrgica, descrita por primera vez por Fernandez en 1996 en la 25.a reunión anual de la AAGL, consiste en remodelar la saculación «poniendo a plano» el área del istmocele desde el fondo del mismo hacia el orificio cervical externo y realizando posteriormente coagulación del fondo de la saculación. La tecnica quirurgica se realiza de manera extremadamente delicada y de forma muy superficial, teniendo en cuenta que la cupula del istmocele se encuentra en estrecho contacto con la vejiga y las zonas laterales del defecto con la fascia vascular de las arterias uterinas. Con esta tecnica, se trata de evitar la retencion de flujo menstrual a nivel del defecto, solucionando el cuadro de sangrado posmenstrual y sus consecuencias derivadas. Los ultimos estudios ponen de manifiesto que la resolución quirúrgica del istmocele soluciona los cuadros de metrorragia posmenstrual, desapareciendo o disminuyendo esta en la inmensa mayoría de las pacientes. Es importante destacar también que, tras la cirugía, las pacientes restauran su fertilidad, obteniendose embarazo en la mayorıa de los casos en los primeros 6-12 meses tras la correccion quirurgica. Tras la correccion quirurgica surgen nuevos interrogantes, como si es posible un parto espontaneo tras la realizacion de la istmoplastia o bien si esta se considera como un area de poca resistencia y esta indicada la realizacion de una cesarea electiva. Es importante tener en cuenta que los cuadros de sangrado posmenstrual en pacientes con antecedentes de una cesarea previa pueden estar en relacion con la existencia de un istmocele y que tambien pueden ser causa de esterilidad secundaria. Debemos recordar igualmente que la unica solucion es quirurgica y que los tratamientos hormonales no solucionan el problema.