Journal of minimally invasive Gynecology vol 15, nº1, January-February 2008
Durante los últimos 4 o 5 años, ha aumentado la utilización de solución de Icodextrina al 4% para prevenir la formación de adherencias, ya que parece una medida con una buena relación cote-efectividad. Los efectos secundarios de la Icodextrina son reacción cutánea e hipersensibilidad, muy infrecuente y habitualmente leves. El edema vulvar tras su instilación, aunque raro, es muy incomodo para la paciente.
CASO CLINICO
Mujer de 17 años con cuadro de dolor pélvico crónico bilateral,. Había tenido varios episodios de enfermedad pélvica inflamatoria y estaba tomando tratamiento para la infección por Chlamidia. Aunque la eco transvaginal sugería hidrosalpinx bilateral, la laparoscopia diagnóstica demostró quistes ováricos bilaterales, por lo que fue sometida a quistectomía ovárica bilateral y a cromopertubación tubárica. Se realizaron 4 punciones, Una de10 mm para la óptica a nivel umbilical, otra también de 10 mm a nivel suprapúbico y otras dos de 5 mma nivel de ambas fosas iliacas. Los quistes ováricos se separaron del tejido ovárico sano, disecandose íntegros. Se realizo un lavado intraoperatorio con 1 L de solución Hartmann y posteriormente se instiló 1 L de solución de Icodextrina al 4% para prevenir la formación de adherencias. El postoperatorio inmediato fue favorable con alta ese mismo dia.
La paciente reingreso 36 horas tras la cirugía con un gran edema vivar, mayor en el lado izquierdo, dolor local y dificultad para andar o sentarse. NO afectaba a la micción. El examen inicial revelo edema vulvar bilateral profundo sin eritema ni adenopatias. No había evidencia de traumatismo o infección. L paciente estaba afebril.
Los diagnósticos diferenciales fueron edema por Icodextrina al 4%, Traumatismo (no había evidencia de lesión), alergia al latex (IgE especificos al latex eran negativos) e infección (leucocitos y PCR normales). Se instauro tratamiento con analgésico y se aplico hielo local. Se recomendó descanso en cama. La inflamación comenzó a disminuir en las horas posteriores, mejorando el disconfort y dándose de alta al dia siguiente.
DISCUSION
Los procedimientos laparoscópicos son conocidos por tener bajas tasas de complicaciones. Las complicaciones mayores incluyen perforación uterina, lesion de intestino, vejiga y vasos mayores, con la hemorragia subsecuente, que puede requerir laparotomía. La equimosis y el dolor a nivel del hombro, son complicaciones frecuentes que se resuelven espontáneamente.
Con el aumento de la cirugía mínimamente invasiva, las complicaciones raras de la laparoscopia se hacen mas evidentes. Igualmente esta aumentando el uso de sustancias de hidroflotación para reducir al mínimo la formación de adherencias. Parece existir una relación entre el edema vulvar y las soluciones para prevenir adherencias
El registro clínico para la evaluación del Adept llevado a cabo en 6 paises europeos, vigila el uso, aceptablidad y seguridad de la solución de Icodextrina al 4% para prevenir adherencias, ha descrito 10 casos de edema vulvar tras laparoscopia y 2 tras laparotomía. En 2882 pacientes sometidas a cirugía ginecológica. Además de los del registro, otros 2 casos más han sido descritos en la literatura.
El edema vulvar también se ha descrito relacionado con la administración de otras soluciones para lavado abdominal. En 1985, un estudio prospectivo de 234 pacientes sometidas a procedimientos ginecológicos y a las que se les administró dextrano 32%, aparecieron 18 casos (8%) de edema vulvar. Incluso una mayor proporción se le atribuyo al dextrano al 6%, siendo 6 de 32 pacientes (19%). Cuatro casos más, recientemente descritos se han asociado a la administración intraoperatoria de ringer lactato como sustancia de hidroflotación. Actualmente, debido a la falta de evidencia en prevenir adherencias o la alta frecuencia de complicaciones, ninguna de estas ultimas soluciones se administra para prevenir adherencias.
Es de interés recordar que el edema vulvar también puede asociarse a la presencia de liquido endógeno en cavidad abdominal. Tras los tratamientos de infertilidad en los que se desarrolla un síndrome de hiperestimulación ovárica, se han descrito 4 casos de edema vulvar postparacentesis. La ascitis quilosa como complicación de la cirugía laparoscópica, ha causado edema vulvar en 2 casos publicados. Hay también un caso unico de edema vulvar asociado a preeclampsia y otro a tratamiento tocolitico en pretermino.
La patogénesis del edema vulvar tras la laparoscopia es desconocido. La presencia de liquido en cavidad abdominal es muy probable que contribuya a su aparición. La infiltración del tejido adiposo vulvar causando expansión del volumen intersticial, es la explicación más razonable. Hay por lo menos 3 vias por las que el líquido puede escapar tras la laparoscopia. Cuando se abre el ligamento ancho durante la cirugía, el líquido puede encontrar su camino a lo largo del ligamento redondo hasta la pared pélvica y de ahí al labio a través del canal inguinal. Un remanente embriológico, el canal de Nuck, puede también permitir el paso de liquido hasta la vulva. Otra via más superficial, es por los puertos suprapúbicos y a través del tejido adiposo abdominal hasta zonas declives como la vulva.
La Icodextrina al 4% es un polimero de glucosa alfa 1-4 de 12.000 a 20.000 M de peso molecular que mantiene un reservorio de liquido en la cavidad abdominal durante 3-4 dias permitiendo la separación de las superficies peritoneales por hidroflotación. Se absorbe por los linfaticos y e metaboliza a glucosa.
CONCLUSIÓN
La administración de solución de Icodextrina al 4% está aumentando debido a la capacidad de disminuir la formación de adherencias. En estas circunstancias, los escasos efectos secundarios de reacción cutánea, hipersensibilidad y edema vulvar se irán haciendo más frecuentes. Aunque el edema vulvar es autolimitado y se resuelve en dias, es muy incomodo para la pacientes y en nuestro caso precisó de ingreso hospitalario. Las mujeres que se someten a laparoscopia y se les administra soluciones de hidroflotación deberían ser informadas de este posible efecto secundario. El reconocimiento temprano favorece el manejo, disminuye la ansiedad de la paciente y puede disminuir las asistencias hospitalarias posteriores.
1 comentario:
Gracias a Dios que doy con este artículo porque estoy pasando por exactamente lo mismo, aunque en mi caso la operación fue una colecistectomía laparoscópica con extracción de vesícula.
Tengo 20 años y sufro de un edema del labio derecho de la vulva de tal tamaño que apenas puedo andar o sentarme. No duele, no tengo fiebre, las analíticas salen perfectas, las ecografías también... y sin embargo, tras la operación y tras haber utilizado Icodextrin en ella, así me encuentro.
Un saludo y gracias por este artículo. Me ha sido de mucha ayuda, ya que los médicos no han sabido decirme por qué se ha originado este problema. Esperemos que remita pronto.
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