Evisceración intestinal

Del articulo Laparoscopic Management of Vaginal Evisceration
The Journal of Minimally Invasive Gynecology
Vol 15 No.1, Jannuary/February 2008

Paciente que acude al servicio de urgencias con dolor pélvico e intestino delgado asomando por vagina. La evisceración ocurrió tras una relación sexual y se exacerbo por los movimientos intestinales. Fue llevada urgentemente al servicio de cirugía donde se redujo la evisceración intestinal. Se realizo una laparoscopia diagnostica para confirmar la viabilidad del intestino delgado. El defecto vaginal fue cerrado utilizando via laparoscópica y vaginal.

CASO CLINICO
Paciente de 42 años con buena salud y de constitución normal, septigesta con 4 partos y 3 abortos que presentaba evisceración 6 meses después de la histerectomía. La histerectomía se inicio por vía vaginal, pero fue reconvertida a vía abdominal debido a l la existencia de un mioma intraligamentario. La vagina tras la histerectomía se cerro con puntos dobles de Polysorb del 0. Tuvo un postoperatorio favorable y no tomo terapia hormonal sustitutiva. No refería problemas de estreñimiento. La paciente había tenido una relación sexual la noche anterior a la presentación del caso que ella definió como molesta, era el primer episodio de relación sexual tras la intervención. La paciente noto un dolor lacerante abdominal bajo tras los movimientos intestinales la mañana siguiente y acto seguido noto el intestino protuyendo por la vagina. Acudió al servicio de urgencias con dolor pélvico severo y la masa de intestino delgado eviscerada por vagina, este intestino estaba eritematoso pero no necrosado, lo traía cubierto con una gasa. Fue llevada directamente al quirófano, donde bajo anestesia general, se realizo la reposición del intestino eviscerado. Posteriormente se realizo una laparoscopia diagnostica usando 4 puertos para visualizar el intestino en su totalidad. El intestino delgado estaba libre, sin adherencias, desde el angulo de Treitz hasta el ileon terminal. La porción eviscerada, que correspondía al yeyuno de aproximadamente 50 cm, aparecía eritematosa y edematosa, pero era claramente viable. No había evidencia de absceso pélvico. El defecto vaginal aparecía ampliamente abierto, este defecto se movilizo por via laparoscópica y se cerro por via vaginal con 6 punto sueltos de Polybutester del 0, material irreabsobible.

En el primer día postoperatorio se inicio la tolerancia liquida, siendo positiva en un principio, en el segundo día, desarrollo distensión abdominal nauseas y vómitos. Las Rx de abdomen mostraron distensión del intestino delgado con niveles hidroaereos. Se tratos de forma conservadora con sonda nasogástrica. Debido a que no había mejoría clara, se realizo un TAC en el día 5º posquirúrgico, que demostró una obstrucción intestinal con punto de transición a nivel del ileon distal. Se indico una laparoscopia exploradora que indico que la causa de obstrucción eran adherencias entre el intestino delgado y la pared abdominal. El punto de obstrucción no estaba a nivel del cierre del defecto vaginal. La inspección intestinal fue dificultosa debido a la distensión del mismo. Todo el intestino parecía viable. La paciente comenzó a expulsar gases y mejoro clínicamente. Se le dio de alta en el día 12 postoperatorio.

DISCUSIÓN
La evisceración intestinal es una situación rara. Una revisión de la literatura entre 1900 y 2004 revelo menos de 100 casos publicados. Las pacientes típicamente presentan dolor abdominal, sangrado vaginal y una masa de intestino delgado asomando por vagina. El intestino delgado es el órgano que con mas frecuencia se eviscera.
Se han asociado a la evisceración un numero determinado de factores de riesgo y antecedentes. En una revisión de la literatura, la tríada cirugía vaginal previa, paciente posmenopáusica y y presencia de enterocele es bastante común. La evisceración vaginal es mas frecuente tras la histerectomía vaginal que tras otras formas de histerectomía. UN factor desencadenante de la evisceración puede ser la relación sexual tras la cirugía en premenopáusicas y el aumento de la presión intraabdominal en las posmenopáusicas.
La evisceración vaginal es una emergencia quirúrgica que requiere una intervención rápida. Los objetivos del manejo quirúrgico son establecer la viabilidad del intestino, resecar el intestino necrosado, reparar el defecto vaginal y corregir el defecto del suelo pélvico. . El abordaje quirúrgico depende de las características de la paciente, viabilidad del intestino y experiencia laparoscópica del cirujano. Los posibles abordajes incluyen el laparoscópico, laparotómico, vaginal o una combinación de ambos. Anteriormente, la evisceración vaginal requería resección intestinal y se abordaba mediante laparotomía exploradora. En 2003 se publico el primer caso de evisceración que requirió de resección intestinal y que se manejo enteramente por vía vaginal en una mujer de 81 años de edad.
El abordaje laparoscópico permite la inspección de la totalidad del intestino delgado y grueso evitando la morbilidad de la laparotomía. Solo una minoría de las evisceraciones vaginales requieren reseccion intestinal, que puede realizarse también por laparoscopia. Hay dos casos publicados en los que se combinan la vía vaginal y laparoscópica. En 2002, se publico la primera reparación enteramente realizada por vía laparoscópica.
Tras el procedimiento inicial la paciente presento una obstrucción de intestino delgado debido a adherencias en la pelvis. El intestino delgado inflamado que se redujo a cavida abdominal probablemente contribuyo a la formación de la adherencia. La reintervención también se realizo por vía laparoscópica.En conclusión, la laparoscopia es una vía útil de abordaje para el manejo de la evisceración vaginal. Creemos que cuando la totalidad del intestino puede revisarse por vía laparoscópica, no es necesaria la laparotomía. Si no puede ser inpeccionado, la laparotomía podría ser una vía más segura.