Endometriosis y Apéndice

del articulo Endometriosis and the Appendix: a case series and comprehensive review of the literature

Fertility and Sterility vol 86 nº2 August 2006

La endometriosis, definida como la presencia de glandulas endometriales y estroma fuera de la cavidad uterina, se estima que afecta entre un 4 y un 50% de las mujeres en edad reproductiva según las distintas series, produciendo dolor pélvico e infertilidad en más del 50% de las afectadas. La enfermedad continua siendo un enigma porque hay datos discordantes entre la extensión de la enfermedad y la severidad de los síntomas. Los síntomas a menudo se manifiestan segun la localización de las lesiones. Además de la localización pélvica, la endometriosis del tracto gastrointestinal puede causar una gran variedad de síntomas y está presente entre un 3 a un 34% de pacientes con endometriosis. La existencia de endometriosis apendicular es particularmente interesante debido a sus manifestaciones.

La endometriosis apendicular fue primeramente descrita por Rokitansky en 1860. Posteriormente Sampson propuso su teoría de la mentruación retrógrada como factor etiológico primario productor de la endometriosis y describió endometriosis que afectaba al apéndice. En 1951 Collins acumuló 150 casos en la literatura de endometriosis del apéndice y en estudio anatomopatológico de 50000 piezas de apendicectomía observó una prevalencia de 0,054%, Distintos estudios han reportado prevalencia de endo apendicular de entre 0,8% y 22% dependiendo de la población evaluada.

La endometriosis apendicular no solo causa síntomas de apendicitis aguda o crónica, sino que tambien puede causar dolor ciclico y crónico a nivel de la fosa iliaca izquierda, melena, hemorragia intestinal, , vólvulo intestinal y perforación intestinal especialmente durante el embarazo. Como el dolor en FID es común dentro de las mujeres con endometriosis, nuestro ánimo es describir la prevalencia de endometriosis apendicular y de otras patologias apendiculares en un grupo de pacientes con dolor pélvico crónico sometido a laparoscopia.

MATERIAL Y METODO

POBLACION

Se estudia un grupo de 133 pacientes con edades comprendidas entre 18 y 45 años que acuden para evaluación de dolor pélvico crónico y endometriosis entre enero de 1999 a dicembre de 2004. Los criterios de inclusión en el estudio eran: 1) Integridad de los organos reproductores, 2)Buen estado general, 3)Dolor pélvico crónico e historia clinica de endometriosis,4) No deseo gestacional en 2 años (periodo de estudio), 5)Uso de método anticonceptivo no hormonal durante el periodo de estudio 6) IMC menor de 40 Kg/ m2. Los de exclusión: 1)Causa de dolor pélvico crónico conocida de otro origen distinto a endometriosis, 2) Histerectomía o salpinguectomía bilateral, 3) Embarazo, 4)Lactancia, 5) Uso de tratamiento hormonal 6)Tratamiento médico o quirúrgico de endometriosis en último 6 meses, 7) Pap test anormal, 8) historia de trombosis venosa,9) historia de accidente cerebrovascular y 10) depresión mayor o transtorno bipolar

INTERVENCION

Todas las pacientes se sometieron a evaluación diagnóstica completa que incluia historia detallada y examen físico, indicando la localización del dolor en el formulario estandarizado de dolor pélvico de la ASRM y además se sometieron a laparoscopia. Todas las laparoscopias se realizaron BAG y por el mismo Doctor.

El diagnóstico de endometriosis se confirmaba por inspeccion visual del abdomen y pelvis durante la laparoscopia. Todas las lesiones visibles y las adherencias fueron fulguradas con láser Nd:YAG y el diagnóstico de endometriosis era confirmado con estudio anatomopatológico. Se realizaba una descripción detallada y un diagrama tanto de los implantes como de las aherencias durante la intervención.

Si el apéndice aparecía anormal bien por endometriosis o por otra patología, se realizaba apendicectomía. El mesoapéndice era coagulado y disecado, realizando exéresis del apéndice con Endoghia 12 mm Stapler. Si las anormalidades apendiculares tambien afectaban al intestino adyacente, se realizaba consulta intraoperatoria al cirujano general para el manejo de la situación.

RESULTADOS

La cohorte de pacientes abarcaba 133 con dolor pélvico crónico y sospecha de endometriosis que se sometieron a estudio laparoscópico. 13 pacientes tenian apendicectomía previa por causa desconocida, de las 120 restantes, 109 (87,6%) refieren especificamente dolor en FID. En este grupo 4 pacientes tenian endometriosis apendicular y 2 otra patologia apendicular no ginecológica. Lo que significa que el 3,7% de las pacientes (4 de 109) con apendice, dolor en fosa iliaca derecha y posible endoemtriosis, tenian efectivamente lesión endometriosica del apéndice.

En la laparoscopia, 97 de 133 pacientes (72,9%) tenian biopsia que confirmaba la endometriosis. 13 de 133 (9,7%) tenian evidencia de endometriosis visible por el cirujano pero no se confirmo en la biopsia, 87 de 120 (72,5%) tenian endometriosis y apéndice intacto y 79 de esas 87 (90,8%) tambien tenian dolor en FID. Entre las mujeres con endometriosis probada por biopsia y sin apendicectomia previa, el tener dolor en FID incrementaba la prevalencia de endometriosis apendicular en 5.1%

Se realizo una revisión de la literatura y 29 estudios incluian los criterios de elección. Habia 332 pacientes con endometriosis apendicular de 8198 mujeres con endometriosis, lo que da una prevalencia del 2,8%. Cuando se incluyen todas las mujeres, tanto aquellas con endometriosis como las que no, la prevalencia es del 0,2%. Cuando hay endometriosis pelvica, la Odds Ratio de endometriosis apendicular comprada con la poblacion general es de 20,9.

DISCUSION

La endometriosis es una enfermedad comun en mujeres en edad reproductiva que ocasionalmente afecta al apéndice. En esta larga serie de pacientes con dolor pélvico crónico y posible endometriosis, la prevalencia de afectacion endometriosica apendicular varia de 3,3% a 5,0%. Estos datos coinciden con los de la literatura , cuya revision ofrece datos de 2,8%. Hasta donde conocemos este trabajo es la revision más completa publicada hasta la fecha.

Esta serie ofrece varios resultados interesantes. Primero, es importante reconocer que las mujeres con endometriosis o dolor pélvico pueden tener patología apendicular. Las 4 mujeres con endometriosis apendicular, tambien tenian endometriosis en otra localización pélvica, de cualquier forma, es posible que la endometriosis afecte solo al apéndice. Segundo, de esas 4 pacientes, 2 tenian endometriosis apendico-ovárica, hallando el apéndice adherido a un endometrioma ovárico

Las otras 2 pacientes tenian afectacion apendicular independiente. En una paceinte se vio por laparoscopia la inflamación del intestino y el diagnostico de enfermedad de Crohn se confirmó posteriormente por endoscopia. En la otra paciente se hallo apendicitis crónica. Esas anomalias causan induablemente dolor pélvico. Estos datos avalan que es fundamental la inspeccion sistematica del apéndice como parte del estudio laparoscópico de pacientes con dolor pélvico crónico.

En la revisión de la literatura, calculamos una prevalencia de endometriosis apendicular de 2,8% en pacientes con endometriosis y mucho más baja en la población general 0,4%. En otros estudios en los que se realiza apendicectomía sistemática como parte del tratamiento de la endometriosis, han hallado una amplia prevalencia de la enfermedad que varia entre 1,5% al 22%. Debido a que la apendicectomía no es una técnica inocua, nuestra estrategia de solo realizarla en pacientes con apendice de aspecto anormal parece congruente y lleva asociada altas tasas de mejoría del cuadro de dolor.

En a revisión de la literatura hay 3 estudios que llevan asociada una prevalencia mayor que los demás. Mittal halló prevalencia del 32%, pero esto parece debido a que era una serie pequeña de pacientes. Berker 22,1% pero excluia un grupo de pacientes que podian tener endometriosis además de otra patología. Finalmente Alsalili, basaba sus datos en centros de referencia, donde habia un numero importante de pacientes con afectacion intestinal, siendo factor de confusión.

Independientemente de la baja prevalencia de la enfermedad, las pacientes que se someten a cirugia por dolor en FID o por endometriosis, deben ser informadas de la posibilidad de tener que realizar una apendicectomía. Además el apéndice debe siempre ser visualizado para descartar enfermedad. Tambien es importante considerar diagnósticos no ginecológicos ya que otras causas distintas de la endometriosis pueden causar dolor pélvico crónico.

Salpinguectomia con trocar unico

del articulo One trocar salpinguectomy for the treatment of tubal pregnancy; a marionette like technique

BJOG: october 2005 vol 112 pp 1417-1419

En los ultimos años los avances en el material laparoscópico y la mejoría del nivel quirúrgico se han unido para mostrar las ventajas de la laparoscopia sobre la cirugía abierta. Para optimizar los beneficios de la cirugia mínimamente invasiva, los cirujanos tratan de reducir el trauma sobre la pared abdominal disminuyendo tanto el tamaño de los puertos como el número de ellos y se han buscado rutas alternativas para la extracción de las piezas, sobre todo via vaginal, evitando asi aperturas vaginales mayores.

Los estudios clínicos comparativos de técnicas mínimamente invasivas con las técnicas laparoscópicas clásicas han demostrado disminución del dolor postquirúrgico, menor tiempo de recuperación y mejores resultados cosméticos sin una demanda técnica excesiva. El avance en resultados esteticos asociado con esas técnicas minimamente invasivas es especialmente apreciado por las mujeres jovenes.

TECNICA

Desde diciembre del 2003 a agosto del 2004, las pacientes que se presentaban con embarazo ectópico y hemodinámicamente estables se sometieron a salpinguectomía laparoscópica con esta técnica. Los ectópicos accidentados, la cirugía pélvica previa y el tamaño del ectópico NO se consideraron criterios de exclusión. Todos los procedimientos se realizaron por el Dr. Fabio Ghezzi bajo anestesia general. No se administró antibioterapia profiláctica. Tras la creación del neumo, se introdujo óptica con puerto quirúrgico de 10mm (óptica angulada) en punción umbilical. La pelvis era examinada para confirmar el diagnóstico de ectópico. Un manipulador uterino se introducía en todos los casos para favorecer la exposición adecuada de los órganos pélvicos.

Se inserta una sutura de 90 cm con aguja recta via percutanea unos 3 cm sobre la sínfisis del pubis en la linea media. Cuando la punta de la aguja aparece en la cavidad abdominal, se dirige en direccion a la trompa afectada con unas pinzas de 5 mm introducidas a traves del canal operatorio. Entonces se pasa la aguja a traves de la seromuscular tubárica distalmente a la zona de implantación gestacional, volviendo a salir por pared abdominal cercana al punto de entrada.

Tirando de los extremos del hilo, el cirujano es capaz de desplazar la trompa medialmente "como una marioneta" permitiendo la realizacion de la salpinguectomía. La rama arterial de la ovárica que irriga la trompa es coagulada y cortada, realizando posteriormente el mismo procedimiento a traves del mesosalpinx hasta la zona itsmica. La coagulación y corte del tejido se realiza utilizando pinzas bipolares de 5 mm y tijeras a traves del canal operatorio. Una vez que la trompa ha sido seccionada, permanece sujeta a la pared anterior por el hilo de sutura, unas bolsas de extraccion con una cuerda de 40 cm de longitud se utilizan para la extracción de la misma. La bolsa es enrrollada y metida con pinzas a traves del canal operatorio, manteniendo el extremo del hilo fuera del abdomen. La trompa, sujeta por el hilo, es entonces colocada facilmente en la bolsa de extracción. Posteriormente se saca el laparoscópio y la bolsa se extrae a traves de la incisión umbilical.

RESULTADOS

Un total de 10 pacientes se sometieron a salpinguectomía por ectópico usando esta técnica. La edad gestacional media fue de 7 sem y 2 dias (5.6-10.2). 3 pacientes tenian el ectópico accidentado. Todos los casos fueron resueltos satisfactoriamente con esta técnica no requiriendo reconversión a laparotomía. No hubo dificultades durante la introducción de la sutura. El ectópico fue facilmente expuesto en todos los casos utilizando la sutura y sin necesidad de pinzas adicionales. El tiempo quirurgico vario de 15 a 37 minutos con media de 27 min. La pieza se extirpó sin dificultad en todos los casos. Todas las pacientes fueron dadas de alta el dia de la intervención o el siguiente.

DISCUSION

La salpinguectomía laparoscópica fue el primer procedimiento laparoscópico descrito y aun se mantiene como de elección en el tratamiento radical del ectópico tubárico. La técnica estandart utiliza dos trocares accesorios.

Este trabajo muestra que la salpinguectomía laparoscópica puede ser realizada segura y fácilmente utilizando la técnica de puerto único. El uso de una sutura percutanea ha sido descrita para fijar la vesicula en la colecistectomia laparoscópica con 2 puertos. Evitando una incision adicional, aunque pequeña, se tienen ventajas en terminos de dolor postquirurgico, seguridad y satisfaccion de las pacientes.

La razon de ser de la cirugía mínimamente invasiva es que la mayoría de la morbilidad, stress y dolor asociado con la cirugía es debido al trauma de los puertos de acceso. El entusiasmo de los resultados de muchos procedimimientos laparoscópicos y la innovación en el instrumental han llevado a muchos cirujanos a refinar la técnica para pasar de cirugía mínimamente invasiva a cirugia "casi" sin cicatrices.

La mayoría de las complicaciones de la cirugía laparoscópica ocurren no solo durante la entrada incial, sino durante la introducción de los puertos auxiliares. La lesión de los vasos epigástricos inferiores debido a la inserción de los puertos auxiliares ha sido frecuentemente descrita. Esta complicación se evita completamente con la técnica de punción unica. Mas alla, la herniacion a traves del trocar y la infección puede ocurrir en trocares de hasta 5 mm. Finalmente una reducción en el dolor postquirurgico se ha demostrado tanto al disminuir el tamaño de los trocares como el numero de ellos

La única limitación para la realización de esta técnica es la presencia de adherencias pélvicas que impidan el acceso al ectópico tubárico, en esos casos, se reuieren trocares adicionales para la realizacion de adhesiolisis

Histerectomia supracervical laparoscopica

del articulo Laparoscopic supracervical hysterectomy

American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 191, 1875–84

Antes de 1950 aproximadamente el 95% de las histerectomias realizadas en Estados Unidos eran supracervicales, debido a que asi se evitaba la entrada en la vagina, se acortaba el tiempo quirúrgico y se disminuian las complicaciones viscerales y hemorrágicas, asi como parecia disminuirse la incidencia de prolapso pélvico.

Los avances en medicina y en las técnicas quirurgicas permitieron la transición a la histerectomía total. Primeramente los avances en el uso de antibióticos consiguieron disminuir la morbilidad relacionada con la apertura de una cavidad contaminada (vagina), en segundo lugar los avances en la anestesia disminuyeron las tasas de morbi-mortalidad, por lo que esta se hizo más dependiente del proceso quirúrgico que de la anestesia y finalmente la mejora de la técnica quirúrgica hizo menos peligrosa la exéresis del cervix. Por todo lo anterior, la histerectomia total se convirtió en la técnica estandart en la segunda mitad del siglo 20, quedando relegada la subtotal a situaciones en las que la dificultad de la histerectomia no permitía la exéresis del cervix.

Una de las ventajas de la transición de la supracervical a total fue la disminución en la incidencia en cancer cervical . En ausencia de screening efectivo, el mantener el cervix ponia a las mujeres en riesgo de padecer cancer de cervix futuro. En 1941 Papanicolau y Trout publicaron los primeros datos acerca del pap-test que revolucionó la manera de detectar cancer cervical preinvasivo. Aun asi, el screening cervical de rutina no se establecio en Estados Unidos hasta 1960.La tasa de fallecimiento por Ca de cervix disminuyó en el último tercio del siglo XX. En 1992 el CDC concluyo que el Pap-test era el gran responsable de esta disminución y que la histerectomia total era solo responsable del 8% de la disminución

La opción de la histerectomía subtotal resurgio en los años 90 debido al uso de técnicas mínimamente invasivas. En 1989 Reich realizó la primera histerectomia vaginal asistida (HVAL). En 1991 Semm realiza la primera histerectomia supracervical laparoscopica. Durante esta decada el desarrollo de nuevo material laparoscópico hizo el procedimiento más simple y accesible a los ginecologos.

Los partidarios de la histerectomía supracervical laparoscopica (LSH) refieren las siguientes ventajas: naturaleza minimamente invasiva, no alteracion de la funcion sexual, menos complicaciones, menos síntomas urinarios y conservación del cervix con sus ligamentos correspondientes. Los opositores destacan el riesgo persistente de patologia cervical, persitencia de sangrado vaginal, complicaciones en una cirugía futura y el costo de la cirugía laparoscópica. En este articulo se realiza una revisión bibliografica sobre LSH en un intento de identificar y aplicar los criterios basados en la evidencia acerca de esta técnica.

TECNICAS

Se han descrito numerosas técnicas para la realización de LSH, la mayoría difieren en 3 puntos: metodo de disección y hemostasia, la manera de sostener el cervix y la forma de extraer la pieza.

La técnica mas comunmente descrita en la literatura es conocida como LSH o histerectomia subtotal laparoscopica. La mayoria utilizan 3 o 4 puertos, la localización y el tamaño de los puertos varian segun el cirujano, aunque la mayoria utilizan 10mm umbilical, y uno 5 mm y otro 10-12mm laterales. El 4º puerto, si se utiliza, es generalmente suprapúbico. Tras la colocación, se realiza inspección de la pelvis y abdomen con especial atención a la anatomía del ureter, presencia o ausencia de enfermedad y posibilidad de realización de la técnica. Se comienza a nivel uteroovárico o infundibulopélvico si se realiza anexectomía, posteriormente , se secciona el redondo lo que permite la apertura de el ligamento ancho , es importante mantenerse a cierta distancia del cuerpo uterino para evitar la vascularizacion uterina. Se diseca peritoneo anterior a nivel de la plica y posteriormente se disecan las arterias uterinas. En este punto se identifica la rama ascendente de la arteria uterina, coagulandola y seccionandola posteriormente. El cervix se amputa a esta altura, justo sobre el orificio cervical interno y por encima de los uterosacros.

La segunda técnica descrita el la llamada CISH. En este procedimiento, antes de la amputación del cervix, se introduce una guia a traves del mismo hasta el fondo uterino, posteriormente un dispositivo resector se introduce a través de la guía, lo que produce la exéresis completa del canal cervical, los siguientes pasos siguen como se han comentado en la previamente.

Los articulos publicados varian en el manejo del canal cervical. Hay multiples estudios que aconsejan la ablación del canal cervical y otros que aconsejan no hacer nada. La tecnica CISH quita completamente el canal cervical. Actualmente no hay evidencia de que un método sea superior al otro, por lo que el canal puede ser cauterizado, amputado o cubierto con peritoneo o solucion antiadherencial.

Los trabajos iniciales describian morceración manual y extracción de fragmentos a traves de los puertos o por colpotomia posterior. Actualmente se han desarrollado morceradores laparoscópicos muy eficientes.

EXAMINANDO LA EVIDENCIA

No hay estudios randomizados que comparen LSH con otra forma de histerectomía, de hecho solo hallamos 1 estudio randomizado controlado acerca de LSH. Zupi asignó randomizadamente 181 pacientes a LSH o a ablación endometrial y posteriormente siguió a esas pacientes durante 2 años. Se compararon ambos procedimientos porque estaban indicados para tratamiento de sangrado uterino anormal y ambos mantenian el cervix. Las pacientes sometidas a ablación endometrial presentaban menor tiempo quirúrgico y menor dolor postoperatorio, aunque presentaban mayor tasa de reintervención debido a la recurrencia del sangrado. Cuando se incluian los gastos de la reintervención, no había diferencias estadisticamente significativas entre los costes de la ablación endometrial y de la LSH. El grado de satisfacción a los 2 años fue significativamente mayor para el grupo de LSH.

LSH ha sido objeto de estudios prospectivos, retrospectivos, casos-control y numerosas series. La mayoría comparaban LSH con LAVH en términos de tiempo quirúrgico, complicaciones, costos y resultados postquirúrgicos. Todos los estudios hallaron una disminución en la pérdida hemática y estancia hospitalaria cuando se comparaban con LAVH y la mayoria concluian que la LSH tenia menor tasa de complicaciones y menor tiempo quirúrgico y que la paciente volvía a su vida normal antes que las sometidas a LAVH y los 2 estudios que analizaban los costes concluian que la LSH era el más barato de los dos procedimientos.

Todos los estudios pueden ser criticados en varios aspectos. Primero: la mayoria detallan los resultados de un cirujano único experto en cirugía laparoscopica, por lo que los resultados no pueden aplicarse a la mayoria de los ginecologos. Segundo: aunque la mayoría de los estudios incluyen pocos uteros grandes, la media de peso estaba entre 100 y 250 gr. lo que plantea la duda de cuantos de estos procedimientos podrian haber sido resueltos por via vaginal. Tercero: hay un error de selección ya que las pacientes no fueron randomizadamente asignadas a la técnica quirúrgica. Cuarto: la mayoria de las series incluyen complicaciones derivadas del propio procedimiento pero no incluyen las compicaciones a largo plazo.

VALORANDO PROS Y CONTRAS

FUNCION SEXUAL

Los defensores de la subtotal refieren la no alteración de la funcion sexual como beneficio de la misma. Un trabajo previo de Master y Jonhson describe el papel de las contracciones uterinas en el orgasmo, pero no vieron que el cervix estuviera envuelto en la funcion sexual. El 1993 Kilku publicó varios trabajos sobre un estudio prospectivo de 212 mujeres sometidas tanto a histerectomía total como supracervical, a los 12 meses tras la intervención no se apreciaron diferencias significativas en frecuencia de coito y en la líbido entre los dos grupos, la dispareunia, aunque presente en los dos grupos, fue menor en el grupo de supracervical. Las mujeres con subtotal no presentaron diferencias en su frecuencia de orgasmo, mientras que en el grupo de total tenian reducción en numero de coitos con orgasmo. Hasson sugirió que la reducción en los orgasmos se explicaba por la perdida del plexo nervioso uterovaginal durante la seccion cervical. La mayoria de los articulos hacen referencia altrabajo de Kilku cuando hablan de los beneficios a nivel sexual de la LSH. No se realizaron más estudios hasta el de Thakar en 2002 que describia un estudio randomizado controlado de 279 mujeres que se sometieron tanto a histerectomia abdominal total como a histerectomia supracervical. No se hallaron diferencias entre ambos procedimeintos a nivel sexual.

De los estudios de LSH encontrados, ninguno fue designado para evaluar el efecto de LSH en la funcion sexual, cinco de los autores hicieron referencia a la experiencia sexual de las pacientes antes y despues del procedimiento. La funcion sexual mejoró en la mayoría de las pacientes que experimentaban problemas sexuales prequirúrgicos, aunque las pacientes comentaban que era debido principalmente a disminución del dolor y del sangrado. Las pacientes sometidas a LSH volvieron a su funcion sexual normal más tempranamente que las sometidas a otro procedimiento.

SOPORTE PELVICO

También se ha postulado sobre que la LSH previene el prolapso pélvico ya que preserva los ligamentos uterosacros y cardinales. No hay evidencia para asegurar esta afirmación. De hecho, las revisiones publicadas sobre cervicectomias han hallado de que el 30% de los procedimientos fueron realizados como consecuencia de prolapso cervical. En un seguimiento a 12 meses, Thakar reportó 2 casos de prolapso en el grupo subtotal contra ninguno en el grupo de total. A la luz de estos datos, parece que el daño del suelo pelvico preexistente puede contribuir al prolapso pélvico mas que el tipo de histerectomía realizada.

COMPLICACIONES

Teoricamente la LSH tiene menos complicaciones debido a que la disección termina por encima de la vejiga y el ureter. Las complicaciones infecciosas se reducen ya que no se produce la apertura de la vagina, los datos actuales confirman esta afirmacion. Las tasas de complicaciones comparadas para la histerectomia vaginal, LAVH e histerectomia abdominal total son 5.3%, 3,6% y 9,3%, el estudio mayor de LSH reporta complicaciones menores del 2%, esta incluyen intraoperatoriomente hemorragia, lesión vesical y enfiseman subcutaneo. No describen lesiones de ureteres ni intestinal en esta serie . Postoperatoriamente incluyen celulitis en zona de insercion de trocares, sangrado vaginal persistente, dolor pelvico, hemorragia y neuropatias.

En nuestra revisión, la complicación a largo plazo más importante es el sangrado vaginal y el dolor pelvico. El sangrado vaginal persistente se ha estimado en un 5 a 10%. En la serie de casos más amplia, Donnez describe tasas menores del 2%. La técnica de manejo del canal cervical no parece tener diferencias significativas en las tasas de sangrado postquirurgicos.

El dolor pelvico postquirurgico persistente se detalla en varios estudios. Un estudio de seguimiento de Okaro de 70 mujeres sometidas a CISH revelo que 13 (18´6%) presentaron dolor pelvico o dispareunia en un periodo de seguimiento de 66 meses.

CANCER CERVICAL

Los detractores del manejo supracervical consideran que el cervix restante puede llegar a desarollar displasia cervical y cancer. En un grupo poblacional sometido a screening, la evidencia existente no sostiene esta afirmacion. Es importante enfatizar que la histerectomia supracervical no es apropiada para mujeres con historia de displasia cervical o cancer.

Kilku siguió prospectivamente una cohorte de 2712 mujeres que se sometieron a LSH, hallaron incidencia de carcinoma cervical de 0`11%, esas cifras no difieren de la tasa de 0´17% de incidencia de cancer vaginal tras histerectomia abdominal total. Como resultado de esta informacion, Thakar afirmo que el hecho de que se desarrolle cancer en el cérvix restante no es justificación para el uso de histerectomía total de rutina.

COSTE EFECTIVIDAD

Los procedimientos laparoscópicos son vistos como caros como consecuencia del instrumental, de cualquier forma esos costes parecen ser minimizados al utilizar material inventariable y al reducir los tiempos quirúrgicos. El estudio de Zupi no halló diferencia en los costes entre la resección endometrial y la LSH cuando se introducian los costes de la reintervencion. Simon, en el otro estudio que habla especificamente de costes, compara 138 CISH con 354 histerectomias abdominal total, como se esperaba los gastos de quirófano eran mayores en el grupo de CISH, y los de hopitalización para el grupo de histerectomía total abdominal. No habia diferencias significativas en el coste total en ambos grupos.

COMENTARIO

La LSH es una técnica mínimamente invasiva para el tratamiento del sangrado uterino y que tiene ventajas en términos de reducir la morbilidad quirúrgica, de todas formas ha entrado en el arsenal terapeutico antes de haber obtenido evidencia científica acerca de su uso. La mayoría de argumentos tanto a favor como en contra estan basados en pocos datos, por lo que hacen falta estudios controlados randomizados para obtener datos de valor.

Las candidatas a LSH deben tener un pap-test reciente nomal y no tener historia de patologia cervical, asi como deben cumplir con su revisión ginecologica anual. Hay evidencia de que las candidatas no deben tener dolor pelvico preexistente o endometriosis, debido a la alta incidencia de dolor pelvico cronico. Los datos actuales sobre LSH no establecen mejoría en cuanto a funcion sexual y soporte del suelo pelvico, asi como tampoco sobre el riesgo aumentado de padecer patologia cervical.

La evidencia sostiene la afirmacion de que el procedimiento disminuye el tiempo de hospitalización y favorece una vuelta más rapida a las actividades normales. Las pacientes deben ser informadas de la posibilidad de presentar sangrado vaginal persistente como posible complicación. En un pequeño número de pacientes una posterior traquelectomia puede ser necesaria.

histerosalpingografia: información para pacientes

La histerosalpingografía (HSG) es un procedimiento utilizado para diagnosticar ciertos problemas en el útero y las trompas de Falopio. La HSG es mayormente utilizada para ver si las trompas de una mujer se encuentran parcialmente o totalmente obstruidas. Las trompas obstruidas son una causa común de infertilidad. La HSG también es utilizada para encontrar causas de abortos repetidos. Éste panfleto explicará:
-Porque se debe hacer la HSG
-Como se realiza
-Que esperar antes y después de la HSG

Por qué se debe la HSG?
Con la HSG el doctor puede buscar bloqueos o crecimientos dentro del útero y las trompas. Esto le puede ayudar a su doctor a buscar la causa de infertilidad o de pérdida repetida de embarazos (abortos repetidos).
El bloqueo de una o ambas trompas de Falopio causa aproximadamente el 35% de los casos de infertilidad en la mujer. La obstrucción parcial o completa de una trompa puede impedir que un óvulo fertilizado pase hacia el útero. El bloqueo de las trompas puede ser resultado de cicatrizaciones causadas por una infección anterior, endometriosis o cirugía.
La HSG es también utilizada para detectar crecimientos o cicatrizaciones dentro del útero o problemas con su tamaño o forma. Estas pueden ser las causas de abortos repetidos.

Que esperar
La HSG debe ser realizada en un área especial de rayos X en un hospital, clínica o consultorio. Es mejor que se practique durante a primera mitad (días 1–14) del ciclo menstrual de una mujer. Esto reduce el riesgo de que una mujer se encuentre embarazada durante el procedimiento.
La HSG no debe realizarse en una mujer que:
-Esté embarazada
-Que tenga una infección pélvica
-Si tiene alguna alergia a los materiales utilizados durante el procedimiento
-Si tiene sangrado uterino
Para reducir el procedimiento usted puede comenzar a tomar analgésicos por adelantado. Discuta estas opciones con su doctor. En algunos casos su doctor también podría prescribir un antibiótico antes del estudio. Usted no debe conducir autos después de una HSG. Debe ir al estudio con alguien que la pueda llevar de regreso a su casa.

El procedimiento
Para la HSG, un fluido especial es introducido en el útero y las trompas. El fluido muestra el contraste de estas estructuras en una pantalla de rayos X. Esto remarca el tamaño y forma interior de estas estructuras. Para este procedimiento:
1-Se le pedirá que se acueste en la mesa de rayos X con las piernas en posición de examen pélvico. Un aparato llamado espéculo es insertado en la vagina para extender las paredes de la vagina y separarlas y para permitir ver el cérvix. El cérvix será limpiado.
2-El cérvix puede ser inyectado con un anestésico. Puede sentir un piquete mientras esto se realiza.
3-Un aparato es insertado en el cérvix para mantenerlo estable. Un tubo delgado es introducido después a través del orificio cervical hacia la parte inferior del útero.
4-Una máquina de rayos X se pone sobre el abdomen. Esto le permite al doctor ver el fluido de contraste dentro del útero y las trompas de Falopio en una pantalla.
5-El fluido es introducido lentamente a través del tubo delgado que es introducido a través del cérvix hacia el útero y trompas. El fluido hace que el útero se ensanche. Lo anterior puede causar cólicos o calambres uterinos. También si las trompas se encuentran obstruidas el fluido puede ocasionar que las trompas se ensanchen lo cual también puede causar dolor.
6-Las imágenes de rayos X se producen mientras que el fluido de contraste llena el útero y las trompas. Su doctor le puede pedir que cambie de posiciones en varias ocasiones para la toma de los rayos X. Si no existe bloqueo el fluido llegará hasta las partes más dístales de las trompas. Después de que llega hasta el final de las trompas el líquido es absorbido por las células del abdomen.

Después del procedimiento
Algunas mujeres tienen efectos secundarios menores después de la HSG. Estos efectos secundarios no son serios y desaparecen después de un día a dos en la mayoría de las ocasiones. Los efectos secundarios incluyen:
-Descarga vaginal pegajosa por fluido que deja el útero.
-Calambres.
-Sensación de mareo, desmayo, o nauseas.
-Ligera hemorragia vaginal.
Hable con su doctor acerca de la clase de medicamentos que usted puede tomar para aliviar estos síntomas. Una toalla femenina puede ser utilizada en caso de sangrado vaginal. Los tampones no deben ser utilizados. Si la descarga vaginal llega a ponerse en contacto con su ropa íntima puede dejar una mancha permanente.
Su doctor puede recetarle antibióticos por algunos días después del procedimiento. Si a usted se le prescribieron antibióticos debe tomarlos todos a pesar de sentirse bien.
Los problemas severos son muy raros. Pueden incluir reacción alérgica al fluido, daño al útero, o inflamación pélvica. Llame a su doctor si usted presenta alguno de estos síntomas:
-Vomito
-Desmayo
-Dolor abdominal severo o calambres
-Hemorragia vaginal severa
-Fiebre o escalofríos.

Resultados del examen...
Su doctor discutirá los resultados de la HSG con usted. Basándose en los resultados se pueden requerir estudios más extensos. Si un problema es encontrado, su doctor hablará con usted acerca del plan de tratamiento.

Finalmente...
La HSG es una manera de diagnosticar problemas del útero y trompas de Falopio. El riesgo de los problemas causados por la HSG es muy bajo, pero usted debe estar al pendiente de los síntomas de complicación. Hable con su doctor acerca de sus dudas sobre este procedimiento.

The American College of Obstetricians and Gynecologists

ACOG publications

Laparoscopia y pared abdominal anterior

del articulo Laparoscopy and the anterior abdominal wall: a guide to vascular mapping for safe entry
Gynecological Surgery 2004 1:27-30

El desarrollo de la cirugía laparoscópica ha desembocado en una nueva era en términos tanto de diagnóstico como de tratamiento, eliminando la necesidad de realizar cirugia abierta. Como con cualquier técnica, según se ha ido aumentando su uso, han aumentado el número de complicaciones asociadas. Las complicaciones menores se han reportado como mucho en un 5.1% de las laparoscopias y las mayores entre 2 y 3%. Las complicaciones asociadas a la laparoscopia incluyen lesion ureteral, lesiones en otros organos internos como intestino, vejiga y utero. El trauma vascular tambien se ha relacionado con la disposicion de los trocares donde la lesion de los vasos de la pared anterior sucede con más frecuencia que la de los vasos profundos como aorta o iliacas. A pesar del uso de técnicas estandarizadas y del incremento de la experiencia de los cirujanos, las lesiones vasculares siguen ocurriendo.
Las relaciones anatómicas de la pared abdominal pueden variar con el neumoperitoneo. La insuflación del abdomen cambia las referencias anatómicas estandart y las medidas. El propósito de esta estudio es determinar la relación anatómica de la pared abdominal anterior con las estructuras que estan debajo (abdominales) y los efectos de la manipulación de varios parámetros de los diferentes trocares con distintas presiones de pneumoperitoneo.

MATERIAL Y METODOS
30 mujeres que se sometieron a laparoscópia diagnóstica por motivo de infertilidad aceptaron entrar en el estudio. No tenian antecedentes de cirugía abdominal previa. La media de duración de la infertilidad era de 6.1 años. La media de edad 27.6 años y la media de peso 68.3 kg. Por propositos del estudio las pacientes se dividieron en 3 grupos, en el grupo A se realizo inserción directa del trocar sin insuflación previa, en el grupo B se utilizó neumo con presión entre 15 y 20 mmHg y en el C presiones de 25 mmHg.
En cada paciente se realizó una puinción previa de 5 mm 5 cm por encima de la sínfisis del pubis en la linea media por la que e introdujo una óptica de 5 mm para visualizar la inserción del trocar principal de 10 mm umbilical, observando y evaluando la distancia entre la pared abdominal anterior y los grandes vasos y visceras en el momento de la punción. Ademas se usaron técnicas de transiluminación para determinar la localizacion de la epigástrica inferior, epigástrica superficial y circunfleja superficial, asi como los bordes laterales de los rectos anteriores en relacion con la sinfisis del pubis, ombligo y linea media abdominal. Se evaluaron los resultados para determinar la técnica de entrada más segura segun el sitio de punción, presión intraabdominal, posición de la paciente , tipo de trocar y dirección de entrada de este.

RESULTADOS
El estudio de la vasculariación de la pared abdominal anterior reveló lo siguiente:

-A 5 cm sobre la sinfisis del pubis, las epigastricas superficial e inferior descansan a 5.8 mas/menos 2 cm y 5.3 mas/menos 1 cm de la linea alba respectivamente.
-Cerca de la altura del ombligo, el borde lateral del recto anterior se localizaba a 7.3 mas/menos 1.7 cm de la linea media
-A ese nivel la epigastrica superficial y la circunfleja iliaca estaban a 4.6 mas/menos 1.8 cm y a 11.2 mas/menos 1.6 cm de la linea alba
-El ombligo se encuantra casi siempre craneal a la bifurcación de la aorta, el neumoperitoneo hace que se desplace aun más cranealmente
-Posicionado a la paciente en Trendelemburg se tiende a alterar la relacion anatómica de la parte inferior de la aorta, acercandola al ombligo
-Bajo anestesia general, la pared abdominal anterior descansa casi directamente sobre los grandes vasos. Utilizando la elevación manual, la distancia entre la pared abdominal y los vasos retroperitoneales se puede incrementar hasta 7 mas/menos 2 cm dependiendo de la paciente.
Un neumoperitoneo de entre 15 y 20 mmHg precisa más fuerza para penetrar en el abdomen. Esta insercion da como resultado el hundimiento de la pared abdominal anterior hasta el punto de que la acerca a la mitad de la distancia existente entre esta y los vasos retroperitoneales. Incrementando la insuflacion hasta 25 mmHg, la entrada del trocar requiere menor fuerza y las estructuras retroperitoneales se mantienen a más de 10 cm del punto de insercion.
Un ejemplo claro es que es más fácil pinchar un globo muy hinchado, que no uno con baja presion cuya pared pueda hundirse.

DISCUSION
Este estudio es el primero en describir una observación directa de la entrada del trocar principal y en observar el verdadero comportameinto de la pared anterior con respecto al acercamiento a las estructuras intraabdominales. El significado de los resultados y su similitud con los datos obtenidos en otros estudios, indica que se puede establecer la posible localizacion de los vasos de la pared abdominal anterior para asi, evitarlos durante la laparoscopia. Aunque la posicion de los vasos de la pared no representan un problema en la laparoscopia diagnóstica, cuando hay que utilizar trocares laterales se incrementa el riesgo de daño vascular.
Posicionar los trocares laterales MUY bajos ( a 3 cm sobre la sinfisis del pubis) incrementa el riesgo de daño vascular debido a que la distancia entre la arteria circunfleja superficial más lateral y la epigastrica superficial es a menudo menor de 2 cm, este riesgo puede ser minimizado colocando los trocares mediales a estos vasos.
La colocación de trocares laterales 5 cm sobre la sinfisis del pubis es una alternativa segura porque la separación entre los vasos comentados es mayor de 4 cm. Cerca del ombligo, es aconsejable colocar ls trocares laterales a unos 8 cm de la linea media, en la zona existente entre la epigastrica y la iliaca circunfleja superficial.
El ombligo se utiliza conmo punto de referencia para la posterior colocacion de los trocares, además la posicion del ombligo se utiliza como indicador de la posicion de la bifurcación aortica. La bifurcación se localiza en o cranealmente al ombligo. El neumoperitoneo siempre produce un desplazamiento craneal del ombligo
Cuando se insufla el abdomen y la presion no es suficientemente alta, el riesgo de lesion es mayor debido a la mayor fuerza requerida para la inserción y al hecho de que el hundimiento de la pared acerca a esta a los vasos retroperitoneales
La obesidad tambien juega un papel en aumentar el riesgo de daño vascular, ya que la insercion del trocar en estas pacientes se produce en un angulo de 90º con la pared abdominal para evitar la insercion preperitoneal.

CONCLUSION
Evitar el riesgo de daño vascular durante la insercion de los trocares es de vital importancia. Se hacen las siguientes reciomendaciones:
1-En ausencia de puntos de referencia, los trocares laterales deben insertarse al menos a 5 cm sobre la sinfisis del pubis y a 8cm lateral de la linea alba
2-La incision umbilical debe ser estrictamente intraumbilical y no infraumbilical. El posicionamiento de la paciente en posición de Trendelemburg solo debe llevarse a cabo tras la insercion del trocar principal para evitar la aproximacion de l a aorta
3-El uso del neumoperitoneo con presiones cercanas a 25 mmHg presenta una técnica de entrada más segura y más fácil
4- La introduccion del trocar principal sin neumoperitoneo solo debe realizarse en pacientes delgadas con abdomen elastico donde la elevacioon manual del abdomen es suficiente, son preferibles trocares pequeños de 5 o 7 mm
5- El trocar que parece presentar un uso mas seguro es el corto ya que requiere menor fuerza para la inserción
6-El conocimiento de la vascularizacion de la pared abdominal anterior es fundamental para evitar lesiones

Tecnica minimamente invasiva para quistes gigantes

del articulo: A minimally invasive technique for management of the large adnexal mass

Journal of minimally invasive Gynecology (2006) 13, 476-479

Las masas anexiales son un problema comùn encontrado en la practica diaria. Las masas menores de 15 cm puede ser manejadas por laparoscopia con éxito utilizando las bolsas disponibles en el mercado. Tambien se han descrito técnicas para la excisión laparocópica de masas mas grandes utilizando varias bolsas aislantes y métodos específicos de morceración. Aun asi, lo más frecuente es que en las masas anexiales muy grandes se evite el uso de la laparoscopia. En esas situaciones se realiza una laparotomía amplia para mantener los princípios oncológicos de exéresis de masas anexiales de potencial maligno desconocido sin ruptura de la misma.

En esas circunstancias la aspiración cuidadosa del contenido del quiste y tratamiento por minilaparotomía ya han sido descritos. Esta técnica ofrece otro método mínimamente invasivo que reporta a la paciente los mismos benefícios que la laparoscopia cuando se compara con el abordaje por laparotomía.

El uso de un separador abdominal autoretráctil para laparotomia ya se ha descrito en otros trabajos, en este articulo se utiliza el separador auoretractil ALEXIS (Aplied medical). Pensamos que esta técnica es aplicable a pacientes selecionadas con quiste gigante, no subsidiarias de laparoscopia y que pueden requerir cirugia más agresiva de estadiaje si se descubre patologia maligna.

TECNICA

Las pacientes seleccionadas previamente, tuvieron preparación cólica con fosfosoda y recibieron antibioterapia profiláctica. Se utilizo posición de litotomía con los brazos adosados al cuerpo. Una incisión entre 2,5 y 5 cm se realiza transversal y unos 2,5 cm sobre la sínfisis del pubis para colocar adecuadamente el anillo interno del separador. Se incide la fascia transversalmente y se separan los rectos anteriores. Se abre el peritoneo en la linea media. El separador autoretractil ALEXIS consiste en dos anilos de plastico flexibles conectados por una manga de plástico transparente. El separador esta disponible en varias medidas, comenzando en un diámetro de 6 cm. El anillo interno se pasa a traves de la incisión abdominal hasta que se abre pasado el peritoneo parietal, hay que tener cuidado de que no se introduzca ninguna viscera entre el anillo y la pared abdominal. Entonces el anillo externo se tensa hacia arriba y se enrrolla hasta que se fija firmemente sobre la piel, realizando separacion de la pared abdominal de manera circular. En este punto el quiste es visible a través del area de retracción.

Posteriormente se seca la pared del quiste con una gasa seca y se aplica sobre esta una ampolla de adhesivo Z Octyl Cyanocrylate y posteriormente se pone tegaderm manteniendolo hasta que quede fijo. Posteriormente se inserta una aguja para aspiración donde el Tegderm este firmemente adherido, tras el vaciado se retira la aguja y se utiliza una pinza de Allis par cerrar la zona de punción. Tras el drenaje el ovario puede exteriorizarse a traves de la incisión y puede completarse la anexectomia tradicional, enviando la pieza para estudio intraoperatorio. El retractor ALEXIS mantiene un campo quirúrgico excelente tras el vaciamiento del quiste. Hay que tener cuidado con una tracción excesiva del infundibulopélvico tras el vaciamiento. Una vez terminada la intervención se retira el ALEXIS traccionando del anillo interior.

RESULTADOS

En este trabajo se aplicó la técnica a 10 pacientes. Eran pacientes en las que los estudios clínicos,radiológicos y de laboratorio hablaban de bajo riesgo de malignidad. Además eran pacientes delgadas con masas moviles. El IMC medio fue de 24.7 y la edad media 29.5. De las pacientes intervenidas, 3 pacientes tuvieron quistectomia unilateral, una quistectomia bilateal, 5 salpingoooferectomia unilateral y una bilateral.

La evaluación anatomopatológica revelo 3 cistoadenomas mucinsoso, 4 teratomas quisticos maduros, un cistodenofibroma mucinoso y un cistoadenofibroma seroso. Una paciente tuvo masas anexiales bilaterales que se identificaron como cistoadenoma mucinoso y teratoma maduro. No hubo diagnostico de malignidad y tampoco derrame del contenido quistico en ninguna de las pacientes. En inguna paciente se preciso reconversion a laparotomia clasica

La media de diametro quistico fue de 17.5 cm y el volumen aspirado varió de 400 a 1550 ml. la incision media fue de 4 cm y el tiempo quirurgco medio 85 minutos.

DISCUSION

El manejo de pacientes con masas anexiales gigantes tradicionalmente ha requerido laparotomia media que permite el acceso adecuado y evita roturas del quiste. Cuando se compara con los procedimientos laparoscopicos, la via abierta clásica resulta en hospitalizacion mas larga, perdida hematica mayor, mas dolor postquirúrgico y necesidad de analgesia y mayor tiempo de recuperación postquirurgico. El uso de la tecnica aqui descrito tiene beneficios para la paciente similares a los descritos con la laparoscopia y puede tener incluso ventajas desde el punto de vista económico y estético. Este procedimiento requiere menos incisiones quirurgicas, percisa menos equipameinto y acorta tiempos operatorios.

Los inconvenientes son el uso de un componente adhesivo en el abdomen, el riego aumentado de rotura y diseminacion del contenido del quiste y el campo quirurgico limitado. Articulos previos han descrito la eficacia y seguridad del Cyanocrylate en procedimientos medicos. El adhesivo se aplica directamente sobre la superficie del quiste y no quedan restos en el interior de la cavidad abdominal, por lo que el inconveniente con respecto a este punto es minimo.

Con respecto a la rotura y diseminación del contenido y si se diagnostica posteriormente malignidad, pensamos que la seleccion de las pacientes es fundamental para el exito de esta técnica. Hay numerosos estudios que establecen criterios ecograficos para diferenciar entre quistes benignos y malignos, con especial atencion a esos criterios podemos evitar los casos sospechosos de malignidad. Aun asi el significado clinico de la ruptura intraoperatoria del quiste en pacientes con quiste maligno es motivo de controversia. Por esto algunos autores concluyen que la ruptura intraoperatoria de un quiste maligno tiene peor pronóstico y y otros argumentan que tiene poco o no tiene impacto en los resultados

Sobre el tema del campo quirúrgico, debe informarse a la paciente acerca de la posibilidad de ampliar la incision si la masa no puede ser completamente movilizada o si se pusiese en riesgo la seguridad de la técnica.

Funcionalmente el uso del separador autoretractil sirve a varios propósitos. Produce retracción circunferencial uniforme que maximiza la exposición del quiste. Crea una barrera fisica entre el quiste y la pared abdominal, limitando la posibilidad de contaminación. demás en caso de malignidad, donde es necesario estadiaje, esta puerta puede utilizarse para aproximación had-assisted y realizar la tecnica via laparoscopica.

CONCLUSION

El manejo minimamente invasivo es una alternativa razonable a la laparotomia en el manejo de masas anexiales gigantes con baja posibilidad de malignidad. Esta técnica permite manejo y exposición adecuadas minimizando el riesgo de contaminacion intraabdominal, acelerando la recuperacion de la paciente y con bueos resultados esteticos. Esta tecnica puede ser reconvertida a laparoscopia de estadiaje en caso de estudio intraoperatorio que hable de proceso maligno o bien a hand-assisted laparoscopia en caso de que hallemos endometriosis u otra enfermedad pelvica que precise diseción extensa. La flexibilidad de esta técnica la hace útil tanto para cirujanos oncológicos como para cirujanos generales.

Endometriosis: información para pacientes

Endometriosis

Información de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva

INTRODUCCION
La endometriosis es un trastorno común que afecta a la mujer durante su vida reproductiva. Esto ocurre cuando el tejido endometrial que recubre la cavidad uterina, crece fuera de ésta. Este tejido erróneamente localizado puede implantarse y crecer en cualquier parte de la cavidad abdominal, o raramente en sitios distantes tales como el ombligo y los pulmones. Este tejido puede crecer en parches superficiales pequeños, llamados implantes; en nódulos penetrantes más gruesos, o puede formar quistes en el ovario llamados endometriomas.
La endometriosis es altamente impredecible. Algunas mujeres pueden tener sólo unos pocos implantes aislados que núnca se diseminan o crecen, mientras que en otras la enfermedad puede diseminarse a través de toda la pelvis. La endometriosis irrita el tejido circundante y puede promover el crecimiento de las adherencias, tejido cicatrizal en forma de una telaraña. Este tejido cicatrizal puede unir cualquiera de los órganos pélvicos entre sí, y en muchas ocasiones puede cubrirlos completamente.
Muchas mujeres que tienen endometriosis experimentan pocos síntomas o pueden estar asintomáticas. De hecho, la endometriosis es a menudo diagnosticada cuando se realiza una cirugía pélvica por otras razones. Sin embargo, en algunas mujeres, la endometriosis puede causar cólicos menstruales severos, dolor durante la relación sexual, infertilidad y otros síntomas.
La endometriosis puede usualmente ser tratada con medicamentos o con cirugía con el fin de preservar la fertilidad. Sin embargo, algunas pacientes pueden tener síntomas tan severos que el útero y los ovarios deben ser quirúrgicamente removidos. Afortunadamente para la mayoría de los pacientes hay tratamientos alternativos disponibles y la histerectomía es necesaria en muy pocos casos.
Muchos especialistas creen que la endometriosis se encuentra más frecuentemente en pacientes que núnca han estado embarazadas. Por esta razón, esta condición es algunas veces llamada "enfermedad de mujeres profesionales" porque las mujeres que trabajan fuera de la casa a menudo retrasan el embarazo. Pero la endometriosis no se puede generalizar tan fácilmente, algunas veces afecta a mujeres que han tenido hijos, o a adolecentes.

EL SISTEMA REPRODUCTIVO DE LA MUJER
El tejido endometrial, ya sea el que está dentro o fuera del útero, responde al incremento y caída del estrógeno y la progesterona producidos por el ovario durante el ciclo reproductivo.
Los Organos Reproductivos
El útero es un órgano hueco localizado en el centro de la pelvis, similar en tamaño y forma a una pera, pero usualmente más pequeño. El cuello, o la porción más inferior del útero, forma una protuberancia en la parte superior de la vagina. Las dos trompas de falopio están pegadas al útero en la parte superior, una a cada lado. Cada trompa es como un tubo, y contiene un pasadizo estrecho que se abre dentro de la porción pélvica de la cavidad abdominal, cerca a los ovarios.
Los ovarios son dos glándulas pequeñas similares en tamaño a una ciruela; están colocados a cada lado del útero por debajo de la fimbria, que es la porción de la trompa abierta en forma de flecos. Los ovarios cumplen dos funciones: producen los oocitos (huevos) y segregan hormonas. Cada mes durante la ovulación, un huevo maduro es liberado por un ovario. Finos cilios, como pequeñísimos cabellos, localizados en la porción interna de las trompas de falopio capturan el huevo y lo dirigen hacia adentro, en direción al útero. El huevo puede ser fertilizado durante el viaje a través de la trompa hacia el útero. Si ha sido fertilizado al llegar al utero puede implantarse en el tejido que cubre la cavidad uterina, conocido como endometrio.
Estrógenos, Progesterona, y Prostaglandinas
El ciclo de producción de hormonas ováricas tiene dos fases. En la primera mitad, conocido como fase folicular, los estrógenos juegan un papel dominante. Durante esta fase el huevo rodeado de un saco lleno de líquido madura dentro del ovario. El saco está rodeado de células que segregan hormonas. Este saco que contiene el huevo, es llamado folículo. El folículo segrega una gran cantidad de estrógenos a la corriente sanguínea los cuales llegan al útero produciendo crecimiento y engrosamiento del endometrio.
La segunda fase de la producción hormonal comienza con la ovulación, la cual sucede en la mitad del ciclo, cuando el folículo se rompe y libera el huevo maduro dentro de la trompa de falopio. El folículo vacío se convierte en el cuerpo lúteo, el cual produce gran cantidad de progesterona y estrógenos durante la segunda mitad del ciclo. Viajando a través de la corriente sanguínea hacia el útero, la progesterona complementa el trabajo iniciado por los estrógenos, estimulando las células endometriales para que se maduren y hagan posible la implantación del huevo fertilizado (embrión).
Si no ocurre embarazo, la producción de estrógenos y progesterona caerá 10 a 14 días después de la ovulación produciendo que las dos terceras partes del endometrio se desprendan del utero formando el flujo menstrual. La menstruación contiene fragmentos de tejido endometrial y productos químicos de células endometriales. Entre estos productos están un grupo de sustancias llamadas prostaglandinas. Estas sustancias estimulan los músculos uterinos a contraerse y son responsables en gran parte por los cólicos menstruales.
La endometriosis responde a las hormonas ováricas de la misma manera que el endometrio. Bajo la influencia de estrógenos y progesterona, el tejido erróneamente colocado se hincha y produce las mismas sustancias incluyendo las prostaglandinas. Cuando el nivel hormonal cae, el tejido puede sangrar. A diferencia del endometrio normalmente colocado que es expulsado del cuerpo como flujo menstrual, la sangre y tejido producto de la endometriosis no tiene salida; permanece e irrita al tejido circundante.

CAUSAS DE LA ENDOMETRIOSIS
¿Qué Causa la Endometriosis?
Varias teorías existen de cómo comienza la endometriosis. La teoria más popular es la de la menstruación retrógrada, que consiste en el flujo menstrual dirigido hacia la cavidad pélvica a través de las trompas de falopio. De acuerdo con esta teoría, las células endometriales se pueden implantar sobre los ovarios o en cualquier parte en la cavidad pélvica. Esta teoría es apoyada por el hecho de que las mujeres con anormalidades del tracto reproductivo que impiden el flujo normal de la sangre menstrual, tienen una probabilidad mayor de desarrollar endometriosis.
Otra posible explicación supone cambios sutiles del sistema inmunologico, el cual es responsable de retirar células anormales y bacterias del cuerpo. La menstruación retrógrada puede superar la capacidad del sistema inmunologico de liberarse de las células endometriales vertidas en la cavidad pélvica. Esto puede resultar en la implantación y crecimiento del tejido endometrial, resultando en endometriosis. Investigadores han reportado diferencias medibles en varias células y sustancias químicas relacionados con el sistema inmune en algunas mujeres con endometriosis.
Las mujeres que tienen hermanas o la mamá con endometriosis tienen una incidencia mayor de la enfermedad. Si estos factores corresponden a los cambios en el sistema inmune, como se discutió anteriormente, es desconocido. A pesar de décadas de investigación, la razón por la cúal algunas mujeres desarrollan endometriosis, mientras otras no lo hacen, no está completamente entendido.
¿Que Apariencia Tiene la Endometriosis?
Los implantes iniciales aparecen como parches planos y pequeños de puntos oscuros esparcidos en la superficie de la pelvis. Los parches pequeños pueden permanecer inalterados, convertirse en tejido cicatrizal o desaparecer espontáneamente en un período de meses. La endometriosis puede invadir el ovario produciendo quistes llenos de sangre llamados endometriomas. Con el tiempo la sangre se oscurece y toma un color café rojizo intenso. Una vez que el quiste se ha desarrollado a este nivel, es frecuentemente descrito como un "quiste de chocolate". Puede suceder que un gran quiste sangre dentro de sí mismo o se rompa, causando un episodio repentino de dolor. El líquido vertido puede causar inflamación posterior desarrollando tejido cicatrizal.
En algunos casos, bandas de tejido fibroso (adherencias) pueden unir (pegar) el útero, las trompas de falopio, los ovarios y los intestinos cercanos entre sí. El tejido endometrial puede crecer dentro de las paredes del intestino o dentro del tejido que separa el recto de la vagina. Ocasionalmente, el tejido endometrial puede invadir la pared de la vejiga misma. Cuando el tejido endometrial crece profundamente dentro de la pared uterina, es llamado adenomiosis. Con la adenomiosis el útero aumenta de tamaño levemente, se hace más blando que lo usual en consistencia, adquiere una apariencia rojiza y se hace más sensible. Aunque puede invadir el tejido vecino, la endometriosis no es un cáncer, y raramente se desarrolla cáncer en el tejido endometriótico.

SINTOMAS DE LA ENDOMETRIOSIS
Cólicos Menstruales
Dismenorrea o dolor mestrual puede ser un síntoma de endometriosis. La dismenorrea primaria, cuando ocurre durante los primeros años de mestruación, tiende a mejorar con la edad y después del primer hijo, y no está usualmente relacionada con endometriosis. La dismenorrea secundaria, la cual ocurre posterior en la vida de la mujer y se incrementa con el paso del tiempo, debe ser considerada como un signo de alarma de una posible endometriosis.
Los cólicos mestruales son causados por contracciones del músculo uterino iniciados por las prostaglandinas liberadas del tejido endometrial. Las contracciones facilitan la expulsión del líquido mestrual. Cuando las prostaglandinas son liberadas durante la mestruación directamente en lo ovarios o en cualquier parte dentro de la pelvis, el dolor puede ser intensificado debido a la sensibilidad de estos tejidos al efecto de las prostaglandinas.
La mayoría de las mujeres que sufren de dismenorrea no tienen endometriosis. Una paradójica característica de la endometriosis es que el grado de dolor no es un indicador válido de la severidad de la enfermedad. Algunas mujeres con endometriosis extensa no tienen dolor en lo absoluto. Dos tratamientos muy efectivos están disponibles para mejorar los cólicos mestruales asociados con endometriosis. Las píldoras anticonceptivas bloquean la ovulación y la producción de progesterona, reduciendo así la formación de prostaglandinas. Los inhibidores de prostaglandinas bloquean la producción de prostaglandinas y a menudo reducen o eliminan el dolor. Ibuprofeno, naproxen y aspirina son ampliamente usados como inhibidores de prostaglandinas. Aungue mejoran el dolor no afectan el tejido endometrial y por lo tanto no curan la enfermedad. Una mujer con endometriosis puede notar que a medida que la enfermedad progresa sus períodos se hacen más dolorosos, o el dolor aparece más temprano o tiene una mayor duración.
Dolor Durante la Relación Sexual (Coito)
La endometriosis puede producir dolor coital, una condición conocida como dispareunia. El movimiento de la vagina durante las relaciones puede producir dolor en un ovario unido a la parte superior de la vagina por una adherencia, o cuando un nódulo de endometriosis está sobre uno de los ligamentos uterosacros los cuales mantienen el útero en su lugar. Localizados cerca a la porción superior de la vagina, los ligamentos uterosacros fijan la porción más inferior del útero y el cuello al sacro, el hueso triangular localizado en la base de la columna vertebral. La dispareunia puede resultar de implantes de tejido endometrial sensibles localizados en la base de la pelvis cerca de la porción superior de la vagina.
Sangrado Uterino Anormal
La majoría de las mujeres que tienen endometriosis no presentan anormalidades del sangrado. Ocasionalmente, sin embargo, la enfermedad se acompaña de sangrado vaginal en intervalos irregulares. La endometriosis puede existir en los intestinos, en la pared de la vejiga, o en cicatrices quirúrgicas. Raramente, estos bolsillos pueden liberar sangre dentro de la vejiga o del intestino durante el ciclo mestrual.
Infertilidad
En algunos casos la infertilidad es un síntoma de endometriosis. Sin embargo, otros factores tales como alteraciones de la ovulación o pobre calidad del semen pueden estar involucrados en la infertilidad de una pareja. Algunas mujeres que tienen endometriosis son capaces de concebir, mientras otras pueden estar infertiles debido a la endometriosis sola, o en combinación con otros factores.
La endometriosis puede impedir la concepción de varias formas. La endometriosis en la pelvis, por ejemplo, puede inflamar el tejido circundante y producir el crecimiento de un tejido cicatrizal (adherencias). Bandas de tejido cicatrizal pueden unir los ovarios, las trompas, y los intestinos entre sí. Las adherencias pueden interferir con la trompa de falopio. Si los ovarios son
separados de las trompas, los huevos pueden tener dificultad para alcanzar la trompa después de la ovulación.
Los investigadores están determinando otras posibles causas que relacionan la endometriosis con la infertilidad. Aún implantes localizados lejos de las trompas y los ovarios pueden impedir la fertilidad y hay evidencia de que algo, quizás las prostaglandinas u otros químicos producidos por estos implantes, pueden interferir con la ovulación, con la entrada del huevo en la trompa y con la fertilización.
Los estudios han mostrado que el riesgo de aborto espontáneo es más alto en mujeres con endometriosis no tratada. Se desconoce porqué las mujeres con endometriosis tienen un riesgo mayor de aborto; sin embargo, químicos que pueden ser tóxicos para el embrión, han sido encontrados en el líquido abdominal de mujeres con endometriosis. También, posibles cambios en el sistema inmune podrían explicar el riesgo mayor de abortar.

DIAGNOSTICO
El diagnóstico de endometriosis no puede ser hecho por los síntomas solamente. Su médico puede sospechar la enfermedad si se tiene problemas de infertilidad, cólicos mestruales severos, o dolor durante la relación sexual. Recuerde, sin embargo, que muchos pacientes con esta condición no informan síntomas en lo absoluto.
Examen Pélvico
Ciertos hallazgos en un examen pélvico pueden llevar a su médico a sospechar la endometriosis. Un signo que sugiere fuertemente el diagnóstico de endometriosis es la sensación de nodularidad a lo largo del ligamento uterosacro, el cual el médico puede percibir durante una combinación del examen vaginal y rectal. Los nódulos son a menudo sensibles a la palpación. Un ovario aumentado de tamaño puede indicar una endometrioma, especialmente si el médico encuentra que el ovario está fijo. Ocasionalmente, implantes endometriales pueden estar visibles en la vagina o en el cuello uterino. Un médico puede sospechar endometriosis basado en la historia clínica y en los resultados del examen pélvico, pero no puede confirmar su presencia sin estudios adicionales.
Laparoscopía
La laparoscopía es un procedimiento quirúrgico que le permite al médico mirar dentro de la pelvis e inspeccionar los órganos reproductivos para verificar la presencia de endometriosis. La mayoría de los medicos confirman la endometriosis por medio de la laparoscopía antes de instaurar un tratamiento. De hecho, en vista de que la endometriosis ocurre a menudo sin síntomas, muchos doctores recomiendan la laparoscopía como parte del proceso diagnóstico de todas las mujeres infértiles.

Durante el procedimiento un telescopio delgado, provisto de luz, llamado laparoscopio, es insertado en la cavidad abdominal a través de una pequeña incisión en/o cerca del ombligo. Mirando a través del laparoscopio, el cirujano puede ver la superficie del útero, las trompas de falopio y otros órganos pélvicos. El médico puede entonces confirmar la presencia de endometriosis visualmente y determinar su severidad. Un fragmento pequeño de tejido puede ser removido en este momento para examen microscópico. Esto es llamado biopsia.
La cantidad de endometriosis visualizada por el laparoscopio es registrada por medio de un puntaje numérico. El puntaje se basa en la cantidad de enfermedad superficial o profunda encontrada en la pélvis. Por medio de un puntaje numérico, se estima el estado de la enfermedad utilizando un sistema establecido que divide la endometriosis en cuatro estados: mínima (estado I), leve (II), moderada (III) o severa (IV). Por ejemplo, un puntaje de menor de 15 indica endometriosis mínima o leve, un puntaje mayor de 15 indica una enfermedad moderada o severa. Este sistema es útil para determinar qué tratamiento es necesario.
En algunos casos, un médico puede decidir tratar la enfermedad durante la laparoscopía. Si así lo hace, él o ella puede hacer otras incisiones pequeñas e insertar instrumentos adicionales. Por ejemplo, el cirujano puede drenar líquido de los quistes ováricos, cortar tejido cicatrizal, o fulgurar o vaporizar el tejido endometriósico con el rayo láser. También durante la laparoscopía se puede determinar la permeabilidad de la trompas de falopio. Esto es realizado inyectando un medio de tintura a través del cuello y útero, el cual saldrá a la cavidad pélvica por las trompas de falopio.
Otros Procedimientos Diagnósticos
En casos especiales, su doctor puede usar otras técnicas diagnósticas por imagenes, tales como el utrasonido, tomografía computarizada (CAT scan) o resonancia magnética para lograr más información acerca de la extensión de la enfermedad. Estos procedimientos pueden identificar quistes o líquido dentro de los ovarios, y son usualmente realizados en un departamento de radiología de un hospital, en un centro de diagnóstico por imágenes o en un consultorio médico equipado.
Exámenes de Sangre Para Endometriosis
Recientes estudios indican que las mujeres con endometriosis pueden tener cantidades incrementadas de una sustancia química llamada CA 125 en su sangre. Las investigaciones indican que la cantidad de CA125 aumenta a medida que la severidad de la enfermedad empeora. Desafortunadamente este examen no es específico para endometriosis y puede ser positivo en otras enfermedades tales como fibromas, infecciones, cirugía reciente y cáncer. No todas las mujeres que tienen endometriosis tienen un examen de CA 125 positivo, especialmente aquéllas con enfermedad leve. Por lo tanto, usualmente no se utiliza para detectar endometriosis. Otros exámenes sanguíneos se están evaluando para ver si ellos pueden ser más efectivos para el diagnóstico de la endometriosis.

TRATAMIENTO
Su doctor considerará todos los síntomas, hallazgos físicos, los resultados de los exámenes, sus preocupaciones y dudas antes de recomendar un tratamiento. Las mujeres con endometriosis que tienen pocos síntomas o no los tienen, pueden no requerir medicación. Implantes endometriales pequeños pueden permanecer estables o aún desaparecer. Puede ser recomendado una medicación hormonal, cirugía o ambas. Los doctores frecuentemente aconsejan a las pacientes con endometriosis a proseguir con sus planes de concebir. Muchos piensan que el embarazo inhibe el crecimiento de la endometriosis y causa su regresión.
Medicación Hormonal
El propósito del tratamiento hormonal es simular el embarazo o la menopausia, dos condiciones naturales que se conoce que inhiben la enfermedad. Con ambos tratamientos el endometrio uterino deja de ser estimulado a crecer con cada ciclo mestrual y la mestruación se detiene. El crecimiento del tejido endometrial ectopico (endometriosis) usualmente también será suprimido.

Contraceptivos Orales
Para simular el medio ambiente del embarazo, su doctor le puede prescribir las píldoras anticonceptivas para ser tomadas de una manera algo diferente de la forma usada para contracepción. Un régimen muy efectivo para la endometriosis es tomar los píldoras continuamente sin interrumpirlas para evitar el sangrado por su retiro. Si se presenta sangrado, la dosis puede ser incrementada a dos o tres píldoras por día. Los efectos colaterales asociados con estas dosis altas incluyen náusea, retención de agua y sangrado vaginal irregular. Complicaciones más serias como derrame cerebral, problemas vasculares y enfermedad cardíaca son raras, pero han sido reportadas en mujeres susceptibles.
Como contraceptivos, las píldoras son administradas una por día por tres semanas cada mes, seguido de una semana sin píldoras para permitir el flujo menstrual. Mucho doctores creen que las píldoras anticonceptivas tomadas de esta manera pueden prevenir la progresión de la endometriosis, pero esto no ha sido probado.
Danazol
Este medicamento es un derivado hormonal frecuentemente usado para tratar la endometriosis. Durante el tratamiento con danazol, los niveles estrogénicos son a menudo reducidos a niveles bajos similares a los de la menopausia natural. Este estado es a menudo llamado pseudomenopausia. El danazol se cree que funciona indirectamente al afectar las hormonas producidas por el cerebro que causan la ovulación, y directamente afecta los implantes de endometriosis. El danazol es similar a las hormonas masculinas y puede tener efectos colaterales. Entre otros se incluyen engrosamiento de la voz, crecimiento anormal del vello facial, reducción en el tamaño de los senos, retención de agua, ganancia de peso, acné, sangrado vaginal irregular y calambres musculares. El danazol controla el dolor en la mayoría de las pacientes con enfermedad menos extensa y puede eliminar pequeños parches de la endometriosis. Desafortunadamente, los endometriomas ováricos grandes (quistes) son generalmente resistentes a la droga. El danazol es una medicación costosa, usualmente recetada por seis meses.
Análogos del GnRH
Los análogos del GnRH comprenden la clase de hormonas más recientes usadas para tratar la endometriosis. Después de unas pocas semanas de tratamiento, el uso de los análogos causa una disminución de las hormonas de la pituitaria, que actúan directamente en el ovario para liberar estrógenos. Consecuentemente, los niveles estrogénicos caen a niveles menopáusicos, no ocurre la ovulación, el endometrio no crece y no se presenta la mestruación. Esto resulta en un estado llamado seudomenopausia o menopausia reversible. Los efectos colaterales de estas drogas están asociados con la pérdida de los estrógenos e incluyen calores, sequedad vaginal y pérdida del calcio óseo. La medicación es usualmente administrada por seis meses y se puede
utilizar una inyección diaria o mensual, o a través de un aerosol nasal. Son tan efectivos como el Danazol en la mejoría del dolor y en lograr el embarazo. Como el danazol, los endometriomas ováricos grandes (quistes) son generalmente resistentes a los análogos del GnRH.
Progestagenos
Algunos médicos utilizan progestagenos para tratar la endometriosis. Las progestinas son drogas sintéticas similares a la progesterona prescritas como píldoras o inyecciones. Los efectos colaterales incluyen retención de agua, cambios en el estado de ánimo y sangrado vaginal irregular. Son considerablemente menos costosos que los otros medicamentos. Un problema especial con la forma inyectable es que puede inhibir la fertilidad por un período de tiempo impredecible después de que se suspende el tratamiento.
Cirugía
El tratamiento de la endometriosis con medicamentos tiene limitaciones definidas. La medicación usualmente controla el dolor leve o moderado, y puede eliminar pequeños parches de la enfermedad. Pero quistes endometriosicos grandes en el ovario responden menos, y las drogas no pueden remover tejido cicatrizal. La cirugía para remover adherencias, implantes o endometriomas puede ser necesaria para aliviar el dolor y mejorar la fertilidad. Aún con cirugía, toda la endometriosis puede no ser erradicada y algunas veces terapia médica postoperatoria debe de ser usada.
Como se describió anteriormente, la laparoscopía puede ser utilizada como una herramienta terapéutica. Por ejemplo, el líquido puede ser drenado y/o pequeños parches de endometriosis pueden ser destruídos utilizando un laser o corriente eléctrica. Cirugía más extensa se requiere cuando al tejido cicatrizal es denso e involucra estructuras delicadas.
Algunos pacientes necesitan una combinación de tratamiento médico y quirúrgico. Sí una mujer infertil con endometriosis no logra un embarazo aún después de tratamiento médico y quirúrgico, la fertilización in vitro procedimiento conocido comunmente como "bebé de probeta" puede ser una opción.
Mientras que la mayoría de los pacientes experimentan mejoría con el tratamiento, un 25 a 50 por ciento de los pacientes presentaran signos y síntomas de recurrencia de 5 a 10 años después de completar la terapia inicial.
Para un pequeño número de pacientes que no han tenido éxito con ningún tratamiento y que han completado su familia, los ovarios pueden ser removidos para mejorar el dolor severo y persistente. El útero es usualmente removido a la vez (histerectomía). La remoción de ambos ovarios minimiza la posibilidad de recurrencia, aunque esto lleva a la mujer a un estado de deficiencia estrogénica o menopausia. Para prevenir la pérdida de calcio óseo y otros síntomas menopáusicos debidos a la deficiencia de estrógenos, la mayoría de estas pacientes necesitaran terapia de remplazo estrogénica subsiguiente. La frecuencia de recurrencia de la endometriosis con la terapia hormonal de remplazo es bastante baja y los beneficios de la terapia estrogénica son usualmente mucho más grandes que los riesgos potenciales.
Embarazo
Aunque las estadísticas no son concluyentes con respecto a si el embarazo es terapéutico, muchos especialistas han observado que la endometriosis frecuentemente disminuye durante el embarazo. Estos investigadores creen que el medio ambiente hormonal producido por el embarazo usualmente inhibe la enfermedad. A menudo, la condición puede retornar algún tiempo después del embarazo. Sin embargo, muchas mujeres con endometriosis tienen dificultad en lograr un embarazo.

Implicancias Psicológicas
La endometriosis es una enfermedad que tiene consecuencias emocionales para las mujeres. El dolor debilita algunas mujeres afectando el trabajo y otras relaciones, alterando sus actividades normales. La relación sexual puede ser dolorosa y algunas mujeres pierden interés en el sexo para evitar las molestias. Además el tratamiento hormonal para la endometriosis puede afectar la sexualidad y causar trastornos emocionales. Los efectos colaterales de estos medicamentos, especialmente algunos de ellos que imitan la menopausia, pueden causar depresión e inhibir el deseo sexual en algunas mujeres. El entendimiento y soporte por la pareja, por la familia y amigos, es importante para toda mujeres con endometriosis. Se han formado grupos de apoyo para ayudar a las mujeres que presentan endometriosis y pueden estar disponibles en su área.

CONCLUSION
La endometriosis es una enfermedad que afecta millones de mujeres en todo el mundo. Para muchas la condición pasa desapercibida, para otras demanda atención profesional, especialmente cuando se compromete la fertilidad o el dolor afecta el estilo de vida. El escoger un medico calificado quien esté familiarizado con los últimos desarrollos en el manejo de la endometriosis es su mejor estrategia. El médico que usted escoja le recomendará el curso de tratamiento terapéutico más apropiado basado en su situación personal.

Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis

del articulo Fitz-Hugh-Curtis Syndrome: a diagnosis to consider in women with right upper quadrant pain
Cleveland Clinic Journal Of Medicine vol 71 nº3 March 2004

El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis asociada a enfermedad pélvica inflamatoria EPI) supone un reto diagnostico para el clínico, especialmente cuando predomina el cuadro de dolor en hipocondrio derecho, simulando patología de vesícula biliar. Este articulo revisa la etiología, patogénesis, diagnostico y tratamiento de este síndrome.

PERSPECTIVA HISTORICA
-Asociación con Gonorrea: El Sdme se describió por primera vez en 1920 por Stajano que observo adherencias entre la cápsula hepática y la pared abdominal anterior en pacientes con enfermedad gonocócica y dolor en hipocondrio derecho. En 1930 Thomas Fitz-Hugh y Arthur Curtis describieron el síndrome y establecieron la conexión entre el dolor en hipocondrio derecho tras EPI y las adherencias en "cuerda de violín" que se hallaban en mujeres con evidencia de enfermedad pélvica previa. Curtis describió múltiples casos de esas adherencias en pacientes con enfermedad gonocócica y observo que no se encontraban en otras causas de peritonitis, sugiriendo que se trataba de un mismo síndrome. Fitz-Hugh sugirió que la causa era Neisseria Gonorrhoeae al hallar diplococos gram negativos en muestras de la cápsula de pacientes con el síndrome. Desde entonces el diagnostico de Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis ha sido clinico basado en la historia clínica, examen físico y cultivos positivos. Según ha sido mas conocido, ha comenzado a ser más frecuentemente diagnosticado durante la exploración quirúrgica. La laparoscopia además de permitir diagnosticar el síndrome, permite la lisis de las adherencias cuando sea necesario para mejorar los síntomas.
-Clamydia: Durante muchos años se pensó en Neisseria como agente causante único. En 1978 Muller-Schoop demostro evidencia serologica de infección aguda por Chamydia Trachomatis en 9 de 11 pacientes con peritonitis, 6 de las cuales también tenian perihepatitis, desde entonces se han publicado otros estudios similares. Clamydia también se ha encontrado en cultivos de cervix, trompas y en algunos casos en cápsula hepática de pacientes con perihepatitis. La mayoría de expertos creen que la Clamydia es responsable con más frecuenia que Neisseria, esto explica los casos con cultikvo negativo descrito antes de conocer la infección por Clamydia.

¿QUE FRECUENCIA TIENE?
La estimación de la incidencia depende del criterio diagnóstico utilizado ya que pacientes asintomaticas a veces presentan adherencias perihepáticas claras mientras que otras con EPI y dolor en hipocondrio derecho no tienen evidencia laparoscópica de perihepatitis.
Utilizando solo criterios clínicos, Semchyshyn halló perihepatitis en el 12% de las pacientes con EPI. Utilizando criterios laparoscópicos, Onsrud hallo tasas similares, 13,8%, en este último estudio el 37% de las pacientes con evidencia laparoscópica de perihepatitis no presentaban síntomas en hipocondrio derecho. La incidencia de perihepatitis era mayor en las sometidas a inserción de DIU en las 6 semanas previas. Otros estudios publicados hallaron tasas inferiores de Fitz-Hugh-Curtis
En contraste Litt hallo evidencia clínica de perihepatitis en el 27% de adolescentes con salpingitis. La alta tasa en adolescentes puede ser explicada por la anatomía del aparato genital de las adolescentes, lo que favorece la progresión de cervicitis a EPI y probablemente a Fitz-Hugh-Curtis

PATOGENESIS
La patogenesis es poco conocida, habiéndose propuesto varios mecanismos:
1-Infección directa del Higado: es la teoría propuesta tradicionalmente pensando que los microorganismos tienen la capacidad de migrar desde las trompas hasta el hígado por las gotieras paracolicas. Hay un estudio de Holm-Nielsen que avala esta teoría según el cual el fluido peritoneal circula preferentemente desde pelvis hasta diafragma donde se reabsorbe predominantemente en el lado derecho. Aunque esta via puede suceder en algunos casos, varios factores sugieren que debe existir una vía alternativa ya que las bacterias raramente se aíslan de la superficie hepática y porque si las bacterias viajasen a traves del peritoneo, deberíamos ver inflamacion o signos de infección en las estructuras entre pelvis e higado, pero esto casi nunca aparece.
2-Diseminación hematogena: esta teoría se desarrolla a raiz de un articulo en el que hablaba de lesiones focales en el hígado de una paciente con síndrome Fitz-Hugh-Curtis. De cualquier forma no hay evidencia que avale esta teoría.
3-Diseminación linfática: es posible que una bacteria disemine desde pelvis hasta el hígado a través del sistema linfático y podria explicar por que la mayoría de pacientes no muestran signos de infección intraabdominal o de diseminación hematógena. El problema es que la mayoría del drenaje del aparato reproductivo es retroperitoneal, sin evidencia anatómica que relacione los sintemas linfaticos pelvicos e infradiafragmatico.
4-Respuesta inmune exagerada: Diversos estudios han demostrado niveles mas aumentados de anticuerpos anticlamydia sericos IgG en pacientes con salpingitis y perihepatitis que en pacientes con salpingitis solamente. Hay evidencia de que diferentes factores del huesped pueden afectar a la respuesta inflamatoria a C Trachomatis. Ciertos factores del microorganismo también tienen importancia en la respuesta del huesped centrandose los estudios en la proteina Chamydia 60-kd heat shock (Chsp60). Money hallo niveles elevados de anticuerpos a Chsp60 en el 67% de pacientes con Fitz-Hugh-Curtis, mientras que solo los hallo en el 28% de las pacientes del grupo solo salpingitis. Los autores concluyen que el antigeno Chsp60 influye sobre la respuesta inflamatoria del paciente

DIAGNOSTICO
El diagnostico suele ser difícil ya que los síntomas y los hallazgos físicos pueden simular otras enfermedades. Habitualmente se confunde con colecistitis aguda, especialmente en los casos en los que predomina el dolor en hipocondrio derecho sobre los síntomas pélvicos. El diagnostico definitivo de perihepatitis se realiza por visualizacion directa por laparoscopia o laparotomía
Sintomas:
Los síntomas de EPI aguda o subaguda estan casi siempre presentes. El componente de perihepatitis habitualmente se presenta como dolor pleuritico localizado en hipocondrio derecho por debajo de la parrilla costal. El dolor puede irradiarse hacia el hombro derecho y puede acompañarse de nausea, vomito, hipo, fiebre, sudoración nocturna y dolor de cabeza. El movimiento habitualmente exacerba el dolor
El dolor en hipocondrio derecho puede aparecer dias despues del pelvico o acontecer ambos a la vez. Raramente se presenta como síntoma sin dolor pélvico acompañante. El dolor se debe a las adherencias entre la capsula hepatica y la pared abdominal. Se han descrito algunos casos de dolor en hipocondrio izquierdo debido a periesplenitis
Hallazgos físicos:
En el examen físico las pacientes tienen dolor de moderado a severo en hipocondrio derecho con defensa en algunos casos. Un sonido como de fricción puede oirse por el margen costal anterior que Fitz-Hugh definió como "sonido de nieve" (new Snow). El examen pelvico bimanual puede demostrar leucorrea vaginal, dolor a la movilización cervical o dolor anexial, esos hallazgos sugieren EPI
Identificacion del patogeno:
El patogeno habitualmente se aisla de tomas cervicales. Hay varios test para Clamydia y N. Gonorrhoeae. Los cultivos aun son ampliamente utilizados, pero los test de amplificacion genetica (LCR) y los de amplificación de acido nucleico son altamente sensibles y especificos. Se pueden realizar en muestras vaginales urinarias y cervicales. Su principal limitación es el precio.
Estudios radiologicos:
Son especialmente útiles para descartar otras posibles causas. La Rx abdominal y de torax pueden excluir neumonía o neumoperitoneo, La ecografía es el estudio de imagen de eleccion para evaluar el higado y la vesicula y puede excluir colecistitis, colelitiasis y otras causas de dolor en hipocondrio derecho. Ademas es util para valorar abscesos anexiales u otros hallazgos compatibles con EPI. En el TAC un aumento del refuerzo de la cápsula hepática puede orientar al diagnostico
Test de laboratorio
Son solo parcialmente útiles en este síndrome, los niveles de enzimas hepaticas son normales o ligeramente aumentados, lo que sirve para descartar hepatitis. Litt y Cohen describieron una alta tasa de elevacion inespecífica de las transaminasas en pacientes con Fitz-Hugh-Curtis. Las alteraciones enzimaticas responden a la terapia antibiótica sugiriendo que la inflamación perihepatica es la responsable de las alteraciones enzimaticas si existen. Igualmente se aprecia aumento de VSG. Los globulos blancos pueden estar normales o aumentados.
Exploración quirurgica
Esta contemplada solo si los síntomas no se resuelven con tratamiento medico. La laparoscopia puede ayudar a confirmar el diagnostico de Fitz-Hugh-Curtis en pacientes con EPI así como excluir otras causas
Consejo y pruebas posteriores. El diagnostico de Fitz-Hugh-Curtis ofrece una oportunidad para dar recomendaciones sobre sexo seguro y deben realizarse pruebas encaminadas a descartar otras enfermedades de transmisión sexual incluyendo HIV

TRATAMIENTO
El manejo de Fitz-Hugh-Curtis es similar al manejo de la EPI, la mayoría de pacientes pueden ser tratadas de manera ambulatoria aunque se recomienda hospitalización en pacientes:
-Adolescentes (por el alto riesgo de complicaciones)
-Inmunodeficientes
-Candidata potencial al cirugía
-Imposible hacer seguimiento
-Síntomas especialmente severos
-Sin respuesta al tratamiento oral
Los antibioticos utilizados van dirigidos contra los patógenos más frecuentes, en particular N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, bacilos gram negativos y anaerobios. El CDC ha establecido una guia para el tratamiento de EPI. Si el paciente tiene terapia parenteral, debe continuarse 48 horas tras la mejoria de los síntomas y posteriormente pasar a terapia otral hasta cumplir los 14 dias. Los síntomas de perihepatitis se resuelven rápidamente una vez que se instaura el tratamiento adecuado
Las complicaciones a largo plazo son raras y pueden atribuirse mas a la EPI. Estas incluyen dolor, obstrucción intestinal por adherencias en infertilidad. Si el dolor persiste a pesar de un tratamiento adecuado debe aconsejarse laparoscopia para determinar el grado y localización de las adherencias asi como su posible lisis