Embarazo ectopico primario tras FIV donante

Del articulo Primary Ovarian Pregnancy After Donor Embryo Transfer
JSLS (2006) 10: 70-73

El embarazo ovárico primario es una forma rara de ectópico. La incidencia de POP (Primary Ovarian Pregnancy) natural varia entre 1:60000 a 1:1500 embarazos, suponiendo el 3,3% de todos los ectópicos. Desde la publicación de la primera FIV que resulto en embarazo ectópico, la relación entre FIV y ectópico ha sido bien estudiada. A pesar del aumento de la incidencia de ectópico en los ciclos de FIV, el POP es aun una entidad rara. Tras ciclo de FIV, la prevalencia de embarazo ovárico se ha establecido en un 0,3%, lo que representa el 6% de los ectópicos tras FIV. Los 3 POP descritos lo fueron tras FIV-ICSI. Aun no se han descrito asociados a transferencia de embriones de donante.En este articulo se comenta un caso de POP tras transferencia de embrión de donante. Este caso es único ya que la implantación ovárica ocurrió tras la supresión ovárica en vez de tras la estimulación.

CASO CLÍNICO
Mujer de 39 años nuligesta. En el examen inicial se apreció un septo vaginal transverso (que se resecó) y un mioma subseroso de 1,5 cm. El estudio posterior con histeroscopia e histerosalpingografía demostraron una cavidad uterina normal y permeabilidad tubárica.
El marido habia sido diagnosticado de azoospermia y había sido sometido a 2 biopsias testiculares sin resultado. A la pareja se le ofreció IAD o FIV con semen de donante, opciones que fueron rechazadas. Eligieron la transferencia con embrión de donante. Se sometió a la paciente a supresión ovárica con protocolo largo con acetato de buserelina y valerato de estradiol. Se transfirieron 5 embriones de donante, uno de ellos en estadio de 2 celulas. Se inicio tratamiento con progesterona micronizada y estradiol tras la transferencia.

Se realizo un seguimiento de los niveles de beta-HCG. El valor inicial fue solo de 5 UI/L en el dia 14 postransferencia, incrementándose a 11,27,47 y 653 UI/L en los días 16,18,20 y 27 respectivamente. La eco en el día 27 no ostro imagen intrauterina y los anejos eran normales. Se repitió la eco 8 días más tarde, después de que la paciente presentara sangrado vaginal y aumento de los niveles de beta-HCG, se apreciaron anejos normales y un coagulo intrauterino. En el día 40, los niveles de beta-HCG alcanzaron 4811UI/L, en ese momento se realizo una ecografía en la que se aprecio una estructura sólida ecogénica con refuerzo vascular de 1,5 x 1,5 x 1,4 cm a nivel ovario izquierdo sugestiva de ectópico ovárico primario. La paciente eligió tratamiento quirúrgico por lo que se realizo una laparoscopia en el día 41 postransferencia. En la intervención tanto el útero como ambas trompas aparecian normales, el ovario izquierdo se veía aumentado a expensas de una masa heterogénea de 3x2 cm consistente en vesículas hemorragicas azuladas con una superficie externa lisa. Esta zona fue disecada cuidadosamente utilizando bipolar y tijeras, consiguiéndose su exéresis intacta y se extrajo usando endobag. El estudio histopatológico confirmo la presencia de tejido corial asociado a tejido ovárico. El ovario derecho era normal. Se observo una pequeña cantidad de liquido seroso en Douglas. El producto de legrado dio como resultado endometrio proliferativo sin tejido corial. La paciente presento un postoperatorio favorable dándose de alta el mismo día. El seguimiento de los niveles de beta-HCG disminuyeron de manera adecuada negativizandose a los 19 días tras la cirugía.

DISCUSIÓN
Aunque es un fenómeno raro, el ectópico ovárico primario es una complicación importante asociada a FIV-TE. Se conoce poco acerca de su verdadera incidencia o de los factores de riesgo. Los factores teóricos que favorecen la implantación ovárica incluyen la disminución de la contractilidad tubárica como resultado de niveles altos de progesterona de3bido a múltiples cuerpos luteos, hipervascularización ovárica tras la hiperestimulación, distensión excesiva de la cavidad endometrial durante la transferencia, alto numero de embriones transferidos y transferencia de blastocisto.
En contraste, el ciclo de FIV con embriones de donante requiere supresión ovárica, lo que elimina la mayor parte de los factores de riesgo. Probablemente en nuestro caso, el alto numero de embriones transferidos sea la posible explicación para la implantación ovárica. Curiosamente, el ovario en le que mas veces se encuentra el ectópico ovárico es el izquierdo, dejando abierta la pregunta acerca del mecanismo exacto de migración embrionaria.
Ya que la existencia de ectópico ovárico es difícil de predecir, su diagnostico temprano es fundamental en pacientes sometidas a FIV. De hecho, mas del 50% de los ectopicos ovárico primarios se identifican en fase asintomática, lo que evita complicaciones como el hemoperitoneo. Aunque no es especifico para el ectópico ovárico, un aumento anormalmente bajo de los niveles de beta-HCG ayuda en la sospecha inicial de implantación anormal. El uso de la ecografía transvaginal, ha mejorado el diagnostico de ectópico ovárico. La imagen inicial de ectópico ovárico puede esconderse tras los múltiples cuerpos luteos de la hiperestimulación. Los hallazgos ecográfico diagnósticos son la visualización de estructuras gestacionales y la presencia de latido embrionario en el ovario. La sospecha puede establecerse al apreciar una imagen hiperecogenica con refuerzo vascular en el ovario y liquido libre peritoneal.El manejo laparoscópico con reseccion del ectópico ovárico y preservación del ovario remanente es el tratamiento de elección. Para evitar errores diagnósticos, se aconseja un estudio intraoperatorio durante la intervención. Además, un manejo medico con metotrexate es una alternativa a la cirugía y una buena opcion para el tratamiento de tejido trofoblastico persistente tras la reseccion laparoscópica

Hallazgos clinicos endometriosis

Del capitulo 4 Clinical Findings
An Atlas Of Endometriosis Third Edition
La posibilidad de endometriosis debe considerarse en cualquier mujer que presente infertilidad o que presente dismenorrea, dolor pélvico o dispareunia. Puede haber otros síntomas cíclicos , particularmente asociados al sistema gastrointestinal o urogenital. La historia típica es de dolor que se incrementa premenstrualmente y dismenorrea severa con finalización del dolor en fase folicular.

HALLAZGOS CLINICOS
ENDOMETRIOSIS PÉLVICA
Los hallazgos clínicos de la endometriosis son claramente variables. En casos leves, el examen ginecológico de rutina probablemente no muestre anormalidades. Un hallazgo común en el examen pélvico bimanual es el disconfort, especialmente si se realiza durante la fase menstrual. Es posible palpar induración y tensión a nivel de los uterosacros cuando están afectados. Esos hallazgos se demuestran quizás mas claramente con el examen vagino-rectal combinado. Si el Douglas esta afectado masivamente, el útero estará fijo en retroversión y los anejos aparecerán inmóviles. Raramente puede haber lesiones ampollosas azuladas en vagina y/o cérvix

ENDOMETRIOSIS OVÁRICA
La afectación profunda de los ovarios con la formación de endometriomas, debe sospecharse en la molestias anexial unilateral aunque la palpación de un quiste menor de 5 cm puede resultar difícil. El hallazgo de una masa anexial definida o de una patología anexial unilateral sensible en una mujer en edad reproductiva es sugestiva de endometriosis

ENDOMETRIOSIS RECTOVAGINAL
La enfermedad profunda se sospecha generalmente cuando hay nódulos palpables sensibles localmente en el examen clínico. El examen con especulo revela o bien una mucosa normal o un nódulo endometriosico protuyendo en el fórnix vaginal posterior. El diámetro de la lesión puede ser evaluado por la palpación. La palpación es a menudo muy dolorosa y la presencia del nódulo produce síntomas como dispareunia profunda, disquecia y dismenorrea. La presencia de la enfermedad puede ser mas rápidamente confirmada en el examen bajo anestesia general ya que se puede realizar mejor una palpación cuidadosa del fórnix vaginal posterior, ligamentos uterosacros y septo rectovaginal.

ENDOMETRIOSIS INTESTINAL Y EXTRAPELVICA
Cuando la mucosa del recto, del sigma o de la vejiga esta afecta, puede haber hemorragia evidente o los implantes hemorrágicos pueden ser visibles si se ven perimenstrualemente. De cualquier manera, en muchas ocasiones, incluso con afectación de zonas profundas, no hay implantes visibles en la mucosa. El examen bimanual puede revelar areas de nodularidad y fibrosis. Los implantes endometriosicos profundos pueden notarse como nódulos si se usa un palpador durante la laparoscopia. Para el diagnostico especifico, en la mayoría de los casos, es esencial tanto la visualización como la biopsia de los implantes durante la laparoscopia.

MARCADORES SERICOS
Se han hecho múltiples intentos por usar marcadores séricos específicos para la endometriosis. El más ampliamente usado ha sido el CA-125, que es un antígeno de superficie celular que se expresa en los tejidos derivados del epitelio celomico, peritoneo y endocervix. Las mujeres con endometriosis tienden a tener unos niveles sericos mas altos que aquellas sin endometriosis. Estudios posteriores han demostrado que mientras una proporción significativa de mujeres con endometriosis moderada o severa tienen unos niveles elevados, las mujeres con endometriosis leve tienen niveles en e rango de la normalidad. Por lo tanto, la especificidad cuando se usa como test de screening para detectar la presencia de endometriosis es pobre.
El CA-125 no es especifico de la endometriosis. Puede estar aumentado cuando hay “irritación del peritoneo”,pleura o pericardio. Puede estar aumentado en la apendicitis o en la enfermedad pélvica inflamatoria, quistes de ovario, pericarditis e inflamación pleural asi como en el embarazo.
Nuestros propios estudios han encontrado que si bien la medición del CA-125 puede no ser útil en el diagnostico inicial de la endometriosis, en aquellas mujeres en las que se encuentra elevado, la monitorización seriada de los niveles puede ser un indicador de recurrencia de la enfermedad. El Ca 19,9 y el Ca 15,3 también han sido estudiados sin mucho éxito

EXPRESIÓN RNA AROMATASA P450
La aromatasa P450, la enzima que cataliza la conversión de los C19 esteroides en estrona, se expresa en el endometrio eutopico de las mujeres con endometriosis. De cualquier forma no es especifico de la endometriosis y también esta aumentado en adenomiosis, leiomiomas y carcinoma endometrial.

RADIOLOGÍA DE LA ENDO
ECOGRAFIA
La ecografía es útil en el diagnostico y en la exclusión de los endometriomas ováricos. Se pueden obtener imágenes de alta resolución por vía vaginal usando frecuencias de 7.5 Mhz. La sensibilidad en la detección de implantes endometriales es minima, pero la detección de endometriomas con la ecografía es excelente, con un 83% de sensibilidad y un 98% de especificidad. Hay un amplio abanicos de aspectos de endometriomas en la ecografía. Los ecos internos difusos de baja intensidad aparecen en el 95% de los endometriomas. Los focos hiperecoicos en la pared asi como la multilocularidad, también orientan a endometrioma. Los endometriomas están habitualmente adheridos a la pared pélvica. Esta inmovilidad es un indicador útil para el diagnostico
En el caso de endometriosis profunda infiltrante, particularmente en los depósitos profundos de mas de 3 cm de diámetro, puede haber afectación del ureter. La ecografía es una prueba útil para descartar hidroureter e hidronefrosis.

TAC Y RMN
El fondo de saco de Douglas es un especio virtual que no es bien apreciado en el TAC a no ser que este dilatado por liquido u ocupado por una masa. Los endometriomas pueden aparecer sólidos, quisticos o mixtos, por lo que pueden presentar un aspecto similar a un abceso, quiste de ovario o incluso una lesión maligna. Como consecuencia de la poca especificidad y de la alta dosis de radiación, el TAC ha sido desplazado por la RMN en la evaluación de la endometriosis.
La RMN ofrece una visión del fondo de saco de Douglas similar a la del TAC, pero con el beneficio añadido de la imagen en múltiples planos. La zona del Douglas se define especialmente bien en los cortes sagitales. La RMN es una herramienta útil en el diagnostico de la endometriosis profunda. Tiene limitaciones en la visualización de los implantes pequeños y de las adherencias, pero tiene la habilidad de identificar las lesiones y de estudiar las localizaciones extrapélvicas y el contenido de las masas pélvicas. La identificación de los endometriomas en la RMN depende de la detección de lesiones pigmentadas. Las señales características varian según la edad de la hemorragia. Las lesiones típicas aparecen hiperintensas en T1 e hiupointensas en T2 debido a la presencia de deoxihemoglobina y metahemoglobina. La hemorragia aguda aparece ocasionalmente hipointensa en T1 y T2. Las hemorragias antiguas, ocasionalmente aparecen hiperintensas en T1 y T2.
ENEMA DE BARIO
El enema de bario, particularmente el enema de doble contraste, ofrece una visión excelente de las anomalias del fondo de saco de Douglas. Los mejores planos son los de la visión lateral del recto. Es posible diferenciar entre casos en los que el intestino esta simplemente desplazado por un endometrioma y los casos con afectación intestinal. Los casos sin afectación intestinal se presentan como masas extensas, mientras que cuando hay afectación se aprecia un patrón de mucosa infiltrada. Este patrón es indistinguible del de un tumor maligno que infiltra intestino grueso.

SIGMOIDOSCOPIA

Se comenta en este capitulo para recalcar que No es un test util preoperatoriamente para evaluar la endometriosis rectovaginal. La endometriosis rectovaginal se sospecha por la historia clínica de disquecia y por el examen clínico

INMUNOCISTIOGRAFIA OC 125
La inmunocistiografia con I marcado con fragmentos F (ab`)2 del anticuerpo monoclonal OC 125 es insuficientemente especifico para ser usado como test de screening para la endometriosis. En un estudio de 28 mujeres fue positivos en 22, de ellas 16 tenian endometriosis, 2 adherencias pélvicas, una EPI y la otra con hallazgos pélvicos compatibles con la normalidad. Fue negativa en 5 mujeres, 2 con endometriosis y 3 con pelvis normal. Una mujer desarrollo una reacción de hipersensibilidad por lo que no recibió los fragmentos radiomarcados

Histeroscopia y Dolor Pélvico Crónico

Del articulo Role of Hysteroscopy in evaluating Chronic Pelvic Pain
Fertility and Sterility 2007 in press

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El dolor pélvico crónico es la causa única mas frecuente de derivación de pacientes a clínicas ginecológicas, suponiendo del 10 al 40% de todas las visitas ginecológicas y el 50% de todas las laparoscopias diagnosticas. No hay definición universalmente aceptada de DPC, de todas formas según los protocolos de la Sociedad de Ginecología de Canadá, el DPC puede ser definido como un dolor no maligno que se percibe en las estructuras contenidas en la pelvis; debe ser continuo o recurrente durante mas de 6 meses.
A menudo la etiología no esta clara. Muchas alteraciones del tracto reproductivo, gastrointestinal, urológico, sistema músculo esquelético y neurológico se asocian a DPC en mujeres. Las causas ginecológicas más importantes incluyen endometriosis, adenomiosis, enfermedad pélvica crónica, síndrome de congestión pélvica y patología intrauterina y cervical (DIU, leiomiomas, pólipos cervicales, estenosis cervical o endometritis crónica). Las causas ginecológicas habitualmente se detectan por la historia clínica, el examen físico, la eco transvaginal y la laparoscopia.
La revisión de la historia de la paciente puede identificar la causa del dolor así como los factores que pueden exacerbarlo a aliviarlo, su relación con el ciclo menstrual y sus diferentes localizaciones. El clínico también debe investigar acerca de cirugía pélvica o abdominal previa, infecciones pélvicas antiguas así como acerca de otras alteraciones ginecológicas. El examen físico debe incluir una evaluación completa centrándose en la región pélvica y abdominal baja
Los procedimientos no invasivos como la eco transvaginal y la RMN pueden aportarnos información importante ya que estudian tanto la patología intra como la extrauterina sin molestias o riesgo importante para la paciente. La eco transvaginal es a menudo usada como método diagnostico de primera línea en la evaluación del DPC.
Okaro et al crearon el termino ecográfico de Sofá Markers para indicar patología pelvica en mujeres con DPC. Se consideran Sofá Markers la presencia de ovarios fijos y/o zona de sensibilidad aumentada y/o líquido pélvico cavitado en la ecografía transvaginal. Ellos observaron como los Sofá Markers eran capaces de indicar patología pélvica con una ratio positiva de 1.9
La RMN se utiliza a menudo cuando la eco transvaginal no es diagnóstica. Aunque la RMN sea probablemente el mejor test en conjunto para evaluar la anatomía pélvica y abdominal, tiene algunas limitaciones: es cara, las imágenes pueden alterarse por implantes metálicos en el cuerpo y tiene algunas contraindicaciones.
Algunos procedimientos invasivos como la laparoscopia son muy importantes en la evaluación del DPC y muchos clínicos creen que un estudio esta incompleto sin este procedimiento. En el momento actual, muchos ginecólogos usan la laparoscopia como gold Standard para la evaluación de la paciente con DPC. La inspección laparoscópica del abdomen y pelvis identificara la causa potencial del DPC en la mayoría de las mujeres. Los hallazgos más comúnmente encontrados son endometriosis y adherencias. De todas formas, en algo menos del 40% de las pacientes, la laparoscopia no es capaz de identificar la causa del dolor. Las razones son: puede que la causa no sea visible con laparoscopia ( adenomiosis, patología intrauterina..) o el cirujano no es capaz de identificar la enfermedad como sucede en algunas formas de endometriosis. Esto da como resultado una falta de diagnostico en algunas patologías causantes de DPC y consecuentemente el inadecuado tratamiento del dolor.
En este punto, la siguiente pregunta surge espontáneamente ¿Puede darnos la histeroscopia información significativa en cuanto a las causas del DPC? En otras palabras, ¿Puede la histeroscopia diagnosticar algunas causas de DPC que de otra forma pueden ser difíciles de diagnosticar cuando se usa la eco transvaginal y la laparoscopia?
Aunque algunos profesionales ya usan la histeroscopia en la evaluación del DPC, otros rechazan su uso. En la literatura internacional, lo datos estan faltos de los hallazgos histeroscópicos en mujeres no seleccionadas con DPC con excepción del trabajo de Nezhat0. Estudiaron 499 mujeres con DPC y sometidas a laparoscopia diagnostica mas histeroscopia para identificar las posibles causas del dolor. El trabajo muestra que la histeroscopia no solo es efectiva e mujeres en las que la laparoscopia no halla la causa, sino también en pacientes en las que la laparoscopia si la halla. De hecho, independientemente de la fisiopatología del DPC, los investigadores mostraron que aproximadamente 1/3 de las pacientes con anomalía diagnostica en la laparoscopia, tenían patología intrauterina concomitante. Los leiomiomas y la estenosis cervical fueron los hallazgos histeroscópicos mas comúnmente diagnosticados y fueron considerados la causa potencial del DPC.
El propósito de este articulo es facilitar una lista de diferentes alteraciones causantes de DPC que pueden diagnosticarse por histeroscopia

ADENOMIOSISEs un trastorno ginecológico frecuente y benigno que se caracteriza por la presencia de glándulas endometriales y estroma en el espesor del miometrio y rodeado de proliferación de músculo liso. Tradicionalmente diagnosticado por los patólogos en piezas de histerectomía o bien por técnicas invasivas como biopsia uterina laparoscópica.. El desarrollo de técnicas no invasivas de alta calidad como la RMN o la eco transvaginal ha renovado el interés por la adenomiosis. Es diagnosticada con alta tasa de fiabilidad con la RMN con tasas de acierto del 99%. La eco transvaginal tiene menor sensibilidad para el diagnostico de esta patología con sensibilidad del 86%

La histeroscopia se ha mostrado como un procedimiento útil para el diagnostico de la patología uterina, incluso en casos de adenomiosis, ya que ofrece la ventaja de la visualización directa de la cavidad y la posibilidad de obtener muestras de biopsia bajo visión directa. Recientemente, Molina Y Campo han propuesto la histeroscopia ambulatoria como método diagnostico de primera lineal en caso de sospecha de adenomiosis. No hay que olvidar el hecho de que la histeroscopia diagnostica no puede diagnosticar diagnosticar definitivamente o excluir la adenomiosis porque su campo de observación esta limitado a la superficie endometrial, aunque algunos investigadores han descrito algunos hallazgos histeroscópicos sugestivos de adenomisosis: endometrio irregular con defectos miometriales (aperturas superficiales), hipervascularización, patrón en fresa o lesiones quísticas hemorrágicas.
En particular, se ha detectado una distribución vascular irregular en más de la mitad de las pacientes. Ota y Tanaka usan un análisis morfológico del endometrio para demostrar que la superficie principal, superficie total y el numero total de capilares esta incrementado en el grupo de adenomisosis tanto en fase proliferativa como secretora. Esos hallazgos refuerzan la idea de que el endometrio es funcionalmente anormal en pacientes con adenomisosis. De cualquier forma, debe recalcarse que la vascularización superficial solo puede estudiarse correctamente trabajando con bajas presiones durante la histeroscopia
Además de la visualización directa de la cavidad uterina, el abordaje histeroscópico ofrece la posibilidad de obtener muestras bajo visión directa, permitiendo obtener información precisa y permite correlacionar las imágenes con los estudio histopatológicos. Durante la histeroscopia se pueden obtener biopsias dirigidas del endometrio y del miometrio subyacente bien con la técnica de punch mecánico o con la resección con asa, además el aspecto visual antes, durante y tras la resección con asa pueden mostrar signos típicos de adenomiosis.
McCausland describió por primera vez la técnica de la biopsia miometrial mediante resección histeroscópica con asa y obtuvo una prevalecia de adenomiosis del 66% en pacientes con sangrado uterino anormal. Este trabajo también demuestra que existe correlación entre la profundidad de las lesiones y la severidad de la menorragia. Se puede sospechar adenomiosis cuando aparecen los siguientes signos: 1-Miometrio subendometrial irregular, 2-Ausencia de arquitectura miometrial típica durante la reseccion y3-Endometriomas intramurales

ENDOMETRITIS CRÓNICAPatología difícil de identificar con exámenes no invasivos, de hecho, no es detectable con eco transvaginal ni con RMN y puede sospecharse en pacientes que tienen complicaciones como adherencias, piometra o hidrómetra. Puede causar sangrado uterino anormal, aunque en la mayoría de los casos es asintomática o se acompaña de síntomas inespecíficos como DPC o spotting. Un estudio reciente demuestra que el 70% de los casos de endometritis crónica son consecuencia de infecciones diferentes de las gonocócicas o por chlamidias, siendo pues los agentes etiológicos mas frecuentes los Micoplasmas y las bacterias comunes. No existe unanimidad en la literatura sobre la utilidad de la histeroscopia en el diagnostico de la endometritis crónica.
Recientemente Cicinelli ha descrito una serie de criterios diagnósticos de la endometritis crónica para la histeroscópica con suero con bajas presiones. La histeroscopia con suero es más eficaz que la realizada con CO2 para la detección de esta patología, de hecho el liquido no tiene efecto en la microcirculación endometrial produciendo una distensión más suave así como un lavado continuo de la cavidad., permitiendo a las protuberancias intrauterinas flotar. Los criterios son: edema estromal, hiperhemia focal o difusa y micropólipos endometriales menores de 1 mm. El edema estromal, generalmente acompañado de hiperhemia, es un signo de inflamación que puede diagnosticarse fácilmente con la histeroscopia, ya que la mucosa endometrial, aunque esta en fase proliferativa, aparece pálida, blanquecina y con grosor no homogéneo y en algunos casos puede plegarse simulando un pólipo.
Los micropólipos en particular, son un signo especifico de inflamación. Son pequeños crecimientos vascularizados recubiertos de endometrio y con una acumulación de células inflamatorias y edema estromal, probablemente sean la expresión de una reacción endometrial activa y de una acción local masiva de la interleucina y del factor de crecimiento. La presencia de edema, hiperhemia y micropólipos, tiene una eficiencia diagnostica del 93,4%, lo que posiciona a la histeroscópica como técnica de utilidad para investigar la endometritis crónica.

ANOMALIAS MULLERIANASSabemos que estas anomalías se asocian a infertilidad y sangrado uterino anormal, pero debe recordarse que alguna de ellas se asocian a dolor pélvico crónico. La histeroscopia junto con la laparoscopia pueden ayudar en el diagnostico de estas anomalías. Steinkampt ha publicado recientemente el caso de una cavidad uterina accesoria no comunicante como causa de dolor pélvico crónico. La histeroscopia junto a la eco transvaginal fueron útiles para detectar la cavidad.
Nawroth ha descrito una mayor incidencia de endometriosis en pacientes con uterino septo, sugiriendo que en esos casos debe realizarse una laparoscopia a la vez de la histeroscopia. La experiencia clínica sugiere que la reseccion histeroscópica del septo uterino (incluso sin tratamiento laparoscópico de la endometriosis) a menudo conlleva una mejoría significativa e incluso la desaparición de la dismenorrea

ESTRUCTURAS OSEAS INTRAUTERINAS
Entidad rara que la mayoría de los casos esta causada por la retención de fragmentos oseos fetales, como complicación de abortos inducido, espontáneos o muertes fetales intrauterinas. En algunos casos se puede producir por la metaplasia de células estromales maduras, como respuesta a una inflamación crónica o a un trauma. Es interesante destacar que la presencia de retención de hueso fetal es mas frecuente en casos de anomalías uterinas.
Esta entidad puede causar DPC, infertilidad, sangrado uterino anormal y salida de fragmentos oseos junto con la menstruación. La eco transvaginal es la primera prueba diagnostica. Los huesos retenidos aparecen en la eco como imágenes hiperecogenicas con sombra posterior. La histeroscopia se ha mostrado efectiva tanto para confirmar el diagnostico como para la exéresis de las estructuras oseas.

CALCIFICACION ENDOCERVICALEs una metaplasia osea en el canal endocervical, habitualmente como complicación de una cervicitis crónica. El mecanismo por el que la cervicitis acaba en calcificación aun no esta claro. La hipótesis es que una liberación aumentada de calcio intracitoplasmatico tras la muerte de las células endocervicales puede producir el deposito de este calcio y la formación de tejido oseo macroscópico. Esas pacientes pueden tener DPC, infertilidad , hipermenorrea y dismenorrea. El diagnostico se basa en la eco transvaginal y en la histeroscopia, util para confirmar el diagnostico asi como para el tratamiento. Durante la histeroscopia, la presencia de fragmentos endocervicales blancos con aspecto esponjoso y de consistencia dura, apoya el diagnostico de osificación endocervical y endocervicitis crónica.

PATOLOGÍA INTRAUTERINA
Alguna patología intrauterina puede causar DPC, entre estas estan: la estenosis cervical, Adherencias intrauterinas, pólipos y miomas submucosos. En los casos de estenosis cervical y adherencias, el dolor habitualmente esta producido por la presencia de hematometra, con el consiguiente aumento de la presión intrauterina.

Los pólipos grandes y los miomas submucosos pueden causar dolor, especialmente cuando el útero trata de expulsarlo a base de contracciones. Alguna de esas lesiones intrauterinas puede ser fácilmente diagnosticada con la eco transvaginal, mientras que otras como las adherencias o la estenosis cervical solo pueden sospecharse o bien pasan desapercibidas.
En el momento actual la histeroscopia es considerada la técnica Gold Standart en cualquier situación en la que se sospeche anomalia intrauterina. Múltiples investigadores han demostrado que la mayoría de las lesiones intrauterinas y endocervicales pueden ser tratadas satisfactoriamente durante la histeroscopia.
DISCUSIÓNLos avances en la histeroscopia en consulta, tanto en tecnología como en la técnica, asi como el uso de solución salina, disponibilidad de miniendoscopios de alta resolución y la inserción atraumatica de instrumentos , han potenciado el desarrollo de esta técnica. Actualmente se aconseja la histeroscopia como técnica de primera linea en la evaluación del sangrado uterino anormal y de la infertilidad, ya que se realiza con mínimas molestias, permite una visualización excelente y tiene baja tasa de complicaciones.
Además , la nueva generación de histeroscopios tienen la ventaja de incluir un canal operatorio de 5 Fr que permite la opción de diagnostico y tratamiento de distintas patologías intrauterinas. La histeroscopia en consulta puede considerarse un instrumento diagnostico valido de distinta patología causante de DPC que puede ser difícil de diagnosticar con técnicas no invasivas o incluso por laparoscopia (endometritis crónica, patología intrauterina, anomalías mullerianas y adenomiosis superficial). Además se debe recalcar que la realización de una laparoscopia en blanco no significa que no exista enfermedad o que esa mujer no tenga una base física para el dolor.
La histeroscopia en consulta debe jugar un papel básico en la resolución de muchas causas de DPC como anomalías mullerianas, estructura ósea, osificación endocervical y anomalías intrauterinas. Por esas razones, aunque la laparoscopia aun representa el Gold Standart para la evaluación de la mujer con DPC, la histeroscopia debe considerarse como una técnica útil. El problema es que muchos ginecólogos son incapaces de reconocer las ventajas de esta técnica.
Debido a que puede realizarse sin anestesia con buena aceptación por la paciente, la histeroscopia en consulta debe indicarse junto a la ecografia transvaginal como técnica de primera línea de investigación en mujeres afectadas de dolor pélvico crónico. Esto puede reducir el numero de laparoscopias innecesarias que se realizan en mujeres con dolor pélvico crónico.

Ablacion laparoscopica del uterosacro (LUNA)

Del articulo Laparoscopic Uterosacral Nerve Ablation
Reviews in Gynecological Practice 2 2002 69-72
La ablación laparoscópica del nervio uterosacro es un procedimiento quirúrgico que está aumentando entre los ginecólogos. La introducción de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas ha hecho este procedimiento posible como opción para las mujeres que sufren de dolor pélvico crónico. El dolor pélvico ocurre en aproximadamente el 5% de las mujeres referidas a un ginecólogo en UK con una alta implicación económica.

LAPAROSCOPIA EN DOLOR PELVICO CRONICO
El dolor pélvico agudo es generalmente un síntoma de enfermedad, el dolor pélvico crónico es la enfermedad en sí. En este contexto, uno puede definir el dolor pélvico crónico como “dolor localizado en la misma pelvis, o bajo abdomen, por debajo del ombligo de al menos de 3-6 meses de duración,cíclico o acíclico y que conlleva un problema funcional”. Las mujeres con dolor pélvico crónico representan un grupo heterogéneo en el que las generalizaciones son difíciles.
Dismenorrea, dispareunia profunda y dolor intermenstrual constituyen el complejo síntomático principal en DPC, lo que conduce a intervenciones quirúrgicas incluyendo la laparoscopia. Como generalmente no se profundiza en el estudio de los síntomas e historia clínica, habitualmente se les oferta una laparoscopia en estados iniciales. Frecuentemente, la causa del dolor no se objetiva en la laparoscopia. La laparoscopia se considera por muchos como el gold standard en el diagnóstico de la patología clínica. En ausencia de patología visible, el dilema es saber cuándo la realización de alguna intervención quirúrgica, como LUNA, alivia el dolor y mejora la calidad de vida en mujeres con dolor pélvico crónico.

INTERRUPCION DE LAS VIAS DE DOLOR
Originalmente, Doyle utilizo la sección de los ligamentos uterosacros como un procedimiento quirúrgico abierto en mujeres con dolor pélvico crónico. Esta intervención se basaba en la descripción anatómica de la existencia de plexo nervioso y ganglios a nivel del ligamento uterosacro. La base teórica de esta intervención quirúrgica era que la interrupción de los nervios sensitivos aliviaran el dolor. En su artículo original, Doyle logró aliviar el dolor en un 95% en mujeres con dismenorrea primaria, utilizando la vía vaginal o abdominal. Debido al reciente incremento del uso de la laparoscopia como vía de acceso a la pelvis, el trabajo de Doyle se ha vuelto a retomar.

ABLACION LAPAROSCOPICA DEL NERVIO UTEROSACRO
Antes de la laparoscopia quirúrgica, debe realizarse una visualización de la pelvis y una identificación de las estructuras pélvicas y de posibles patologías. Una clara identificación de uterosacros es condición imprescindible. La hoja posterior del ligamento ancho debe ser visualizada buscando el curso de los uréteres que en raras ocasiones pueden estar muy cercanos a los uterosacros. Debe tenerse cuidado con las venas pélvicas, que a menudo descansan lateralmente a los uterosacros; si se lesionan accidentalmente, pueden causar problemas de sangrado. Los ligamentos uterosacros se identifican manipulando el útero hacia la derecha y hacia la izquierda, entonces se realiza la ablación con láser, cirugía monopolar o endocoagulación, dependiendo de la preferencia del cirujano. La ablación se iniciará tan cerca como sea posible de la cara posterior del cerviz y se continuará un mínimo de 1cm a cada lado. El propósito del procedimiento es destruir las fibras nerviosas sensitivas y los ganglios secundarios que salen del útero a través del ligamento uterosacro.
La conducta correcta para el LUNA laparoscópico requiere el uso de uno o dos puertos adicionales al umbilical, uno para la electrocirugía y otro para manipular las estructuras pélvicas.

¿ES EL LUNA EFECTIVO?
Para determinar la efectividad de LUNA se realizó una revisión sistemática en varias bases de datos electrónicas. Esta revisión tuvo en cuenta solo algunos estudios randomizados. El resultado de esta revisión reveló que en mujeres sin patología visible en la laparoscopia, el LUNA presentaba ventaja, mejorando la sintomatología dolorosa, comparado con la no realización de intervención quirúrgica.
En un estudio randomizado ,en mujeres con endometriosis se mostró resolución o mejoría del dolor durante 6 meses de seguimiento en 62% de mujeres. Este estudio comparó la ablación laparoscópica LUNA versus no tratamiento. De esas mujeres, el 90% refirió alivio de su sintomatología al año de seguimiento. De todas formas, en este estudio, la efectividad de LUNA no puede ser establecida ya que siempre se realizó acompañada de la ablación de las lesiones endometriosicas existentes. Basándose en esta revisión, no hay evidencia suficiente para aconsejar la realización del LUNA.

PRACTICA ACTUAL DE LUNA
Se realizó un cuestionario a 457 ginecólogos en activo en UK, miembros de la Sociedad Británica de Endoscopia Ginecológica, que reveló que el 76% de los ginecólogos de UK utilizaban este procedimiento por el DPC. El 14% utilizaban el procedimiento para dispareunia/dismenorrea. Curiosamente el 81% de los ginecólogos que utilizaban LUNA estaban dispuestos a participar en un estudio clínico. Parece claro que LUNA se ha introducido en la práctica clínica sin una evidencia clara de su eficacia, por lo que la opinión sobre su utilización aún no tiene bases bien establecidas.

ESTUDIO CLÍNICO LUNA
Actualmente se está llevando a cabo un estudio multicentro, prospectivo y randomizado acerca de la eficacia de LUNA. Las pacientes escogidas consienten formar parte del estudio donde en la laparoscopia diagnóstica, de manera randomizada se les ralizaba LUNA o nada. El seguimiento a corto o largo plazo se realiza por cuestionario. El dolor, la calidad de vida y la función sexual son los puntos principales para establecer la eficacia de LUNA. Todas las pacientes que acuden al ginecólogo con historia de dolor pélvico crónico de al menos 6 meses son invitadas a formar parte del estudio. El criterio de dolor pélvico crónico es dolor intermitente o crónico, cólico o fijo, incluyendo la dismenorrea, dispareunia y dolor intermenstrual que persiste durante al menos 6 meses. Durante la laparoscopia, las mujeres sin patología visible, endometriosis mínima ( American fertility <>

CONCLUSION
LUNA es una intervención quirúrgica que puede tener beneficio potencial en el tratamiento de mujeres con dolor pélvico crónico. Es un procedimiento relativamente simple, con poca morbilidad. Parece que se ha utilizado ampliamente a pesar de la falta de evidencia de su efectividad.

Gracias a MCL por su ayuda a la publicación de este articulo

Embarazo Cornual tratado por histeroscopia

Del articulo Cornual Pregnancy sucessfully treated by suction curettage and operative hysteroscopy

BJOG december 2003 vol 110 pp 1132-1134

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Mujer de 36 años G3P0 remitida a las 7 semanas de amenorrea porque en la eco transvaginal se apreciaba saco gestacional lateralizado, lo que hacia sospechar embarazo cornual derecho. Ambos ovarios se apreciaban normales y no había masas anexiales ni liquido libre en Douglas El nivel plasmático de BHCG era de 9237 mUI/ml y el examen físico era normal. Había sufrido dos ectópicos previos en la trompa derecha que habían sido tratados con metotrexate IV. Posteriormente una laparoscopia diagnostica y una histeroscopia demostraron normalidad en utero y anejos y una HSG demostró permeabilidad tubárica bilateral.
Tras 3 dias de manejo expectante, el nivel de BCHG fue de 14934 mUI/ml y se detecto actividad cardiaca con ecografía. Al 10º dia del ingreso el nivel e BHCG ascendió a 48944 mUI/ml. La eco transvaginal revelo un endometrio de 2.7 mm de grosor rodeando al saco. En este punto, a las 8 semanas de gestación, se revisaron las opciones terapéuticas y se intento un tratamiento quirúrgico.
Bajo anestesia general, la histeroscopia diagnostica confirmo el diagnostico. Unas pinzas de Pozzi se aplicaron para traccionar del cervix y alinear el útero. Se dilato el cerviz con dilatadores de Hegar y se realizo un legrado por aspiración cuidadoso. Los restos gestacionales restantes se extrajeron usando el resectoscopio de Storz bajo control laparoscópico y ecográfico. Se uso solución de Sorbitol/Manitol como medio de distensión usando un manguito de presión a 100 mmHg. Durante los 20 minutos de procedimiento, el input total de liquido fue de 2500 y el output de 2400 ml. El generador de electrocirugía fue establecido en 90w de corte y 70w de coagulación. Se reseco la totalidad del endometrio cornual derecho. Los vasos sangrantes se coagularon con bola. El sangrado vaginal fue mínimo tras el procedimiento. La laparoscopia mostró un útero aumentado de tamaño, móvil y con la región cornual derecha distorsionada. Ambas trompas y ovarios se vieron normales y no se vio sangre en el Douglas
Dado el aspecto normal de la trompa izquierda y su historia obstétrica, se realizo salpinguectomía laparoscópica derecha para evitar futuros ectópicos. La perdida sanguínea estimada fue menor de 100cc. La paciente tuvo un postoperatorio favorable y estuvo sangrando después de dos dias, cuando s realizo una eco transvaginal que mostró una cavidad uterina normal y los niveles de BHCG disminuyeron a 7427 mUI/ml. El estudio anatomopatológico demostró embarazo cornual. Tanto en la revisión al mes como a los 3 meses, l paciente estaba asintomático y no se apreciaron signos en ecografía ni en histeroscopia de embarazo cornual previo.

DISCUSION
El embarazo cornual es raro y potencialmente peligroso en el que no se ha establecido aun el tratamiento apropiado. Las actuales opciones conservadoras varían desde el tratamiento laparoscópico con o sin cornuostomía a tratamiento medico usando metotexate. La cirugía del embarazo cornual se asocia a un riesgo aumentado de hemorragia severa. También se ha propuesto la cauterización de los vasos uterinos ascendentes o el uso de spray azul de fibrina. La salpinguectomía total no siempre evita el embarazo cornual, en nuestro caso se realizo para evitar el riesgo de un nuevo embarazo tubárico.
Hasta donde conocemos, este es el primer caso exitoso de legrado por aspiración seguido de resección histeroscópica de un embarazo cornual. Hasta la fecha, hay un solo caso descrito de legrado por aspiración y metotrexate fallido seguido de resección histeroscópica de un embarazo cornual de 8 semanas. La histeroscopia también ha sido descrita 2 veces para el ectópico cervical. El tratamiento conservador con aspiración y reseccion histeroscópica tiene múltiples ventajas: procedimiento expeditivo, evidencia inmediata de éxito o fracaso y preservación de la integridad uterina y fertilidad. El metotrexate combinado con mifepristone se ha usado para el ectopico y era una alternativa, pero el mifepristone no esta actualmente disponible en Italia y había una alta posibilidad de fallo usando metotrexate solo con los niveles plasmáticos elevados de BHCG
El diagnostico ecográfico temprano permite realizar el procedimiento mientras la paciente esta estable. No sabiamos si podría realizarse con sangrado abundante o en situación hemodinámica inestable. En contra de lo que promulgan Sanz y Verosko, nosotros recomendamos la realización bajo control laparoscópico, lo que hace que si se produce rotura uterina o sangrado, se pueda realizar hemostasia inmediatamente.
El legrado por aspiración seguido de reseccion histeroscópica parece ser una opción segura y efectiva para pacientes con embarazo cornual temprano y que deseen preservar su fertilidad. Si no es posible realizar el legrado, el tratamiento previo con metotrexate parece jugar un papel importante en el éxito de la resección histeroscópica

Anatomia del utero

Del libro Hysteroscopy: visual perspectivas of uterine anatomy, physiology and pathology, 3rd edition
Baggish 2007

El útero ocupa una posición anterior y central en la pelvis, pesa entre 30 y 80 gr y descansa a medio camino entre la vejiga y el recto.
Se sustenta en la pelvis por los ligamentos redondo, ancho, uterosacro y cardinal. Los ligamentos redondo y ancho aportan un módico soporte estructural, mientras que el cardinal y el complejo uterosacro son estratégicos. Estos, aunque se llaman ligamentos, o son de hecho ligamentos, sino condensaciones de la fascia endopélvica. La fascia endopélvica comprende tejido de sostén, estructuras vasculares y nervios. La verdadera fascia pélvica se refiere a las capas que cubren el suelo pélvico y la musculatura estriada de la pared abdominal. El ligamento redondo y los ovarios mantienen la cubierta peritoneal tipo tienda de campaña, es el ligamento ancho, que esta relleno de grasa y contiene en su base los vasos uterinos, nervios, vasos linfáticos y ganglios. El aporte sanguíneo al útero depende de la división anterior de la iliaca interna.
El útero es una estructura piriforme muscular entre 7-8 cm de longitud, 4-5 cm de ancho en la porción superior y 2-3 cm de grosor de la pared. Se divide en 3 porciones: cervix , cuerpo y fundus. La zona entre cuerpo y cuello se llama istmo y corresponde al nivel del orificio cervical interno, es decir, la unión entre canal cervical y cavidad uterina.
El cervix es cilindrico y mide 3-4 cm de longitud y 2 cm de diámetro. La cara posterior esta cubierta de peritoneo que se refleja desde la cara posterior vaginal. La porción superior del cervix supravaginal esta separada de la vagina por la fascia endopelvica.
La porción vaginal del cerviz se proyecta en el canal vaginal y esta rodeado por los 4 fornix vaginales. El cervix es redondeado y presenta una apertura circular o transversa, es el orificio cervical externo. Se identifican dos labios, el anterior que es más corto y más grueso y el posterior que es más largo y más fino. La porción vaginal del cervix habitualmente entra en vagina oblicua de ventral a dorsal, contactando con la cara vaginal posterior.
El canal cervical tiene forma de huso. Las crestas longitudinales de la mucosa cervical protuyen en el canal formando la llamada plica palmatae. Las ramas oblicuas secundarias de la mucosa dan apariencia de un arbol constituyendo el llamado arbol de la vida (arbor vitae).La mucosa endocervical tiene un color osa pálido y esta formado por numerosos repliegues intercalados con hendiduras. NO es infrecuente observar pequeños pólipos en el canal cervical. La luz varía entre 3 y 10 mm de diámetro, dependiendo de factores individuales y de la paridad. Durante la distensión, los repliegues de la mucosa aparecen aplastados y de color blanquecino.
El itsmo es un canal corto, aplastado, localizado entre la porción superior del cervix y el cuerpo. La mucosa es lisa comparada con los repliegues endocervicales, el istmo mide alrededor de cm de longitud y esta marcado por el orificio cervical interno. Es muy estrecho en las nulíparas, pero alcanza alrededor de 1 cm de ancho tras el parto.
El cuerpo constituye el volumen principal del útero, habitualmente se halla curvado anteriormente desde el istmo y levemente lateralizado a la derecha. La pared posterior del útero esta recubierta de peritoneo. En la pared anterior, los 2/3 superiores son los que estan recubiertos de peritoneo que posteriormente se refleja sobre la vejiga urinaria. Las paredes muy muscularizadas , presentan un grosor de aproximadamente 2 cm.
Las paredes anterior y posterior del útero estan en contacto la una con la otra por lo que la cavidad uterina se describe como virtual, es una cavidad aplanada y con forma de triangulo invertido, con la base formada por una linea dibujada entre los dos ostium tubáricos y el vértice en la apertura ítsmica. De vértice a punta mide de 4 a 5 cm. Los estudios histerovolumetricos de Davis e Israel establecen que el volumen de la cavidad es entre 5 a 12 cc.
La mucosa del cuerpo varia en grosor dependiendo de la fase del ciclo menstrual y varia entre 1 y 8 mm. A la inspección visual tiene aspecto liso y anaranjado, siendo habitualmente más grueso en el fondo.
Durante la histeroscopia, el endometrio muestra distintos colores que varian entre rosa y color canela y aparece bastante liso cuando se visualiza en fase proliferativa. Se transforma en aterciopelado y magenta durante la fase secretora y a contacto con el histeroscopio muestra un patron pseudopolipoide irregular que protuye en cavidad.
El fundus se halla en una linea entre los dos ostium tubáricos. Frecuentemente, el sitio anatómico esta marcado con un saliente central que identifica el punto donde se unieron los conductos mullerianos, esta variante de la normalidad no debe confundirse con el más exagerado útero septo. Los ostium descansan sobre una depresión poco profunda a cada extremo del fondo. Durante la histeroscopia, podemos hallar alguns variantes en la apariencia de los ostium asi como en la profundidad y posición de los recesos cornuales, que pueden ser vistos como una hendidura plana, circulares, elevados sobre una zona pseudopapilar o aparecer completamente lisos. El miometrio cornual es mas delgado que el fúndico o el corporal y mide de 0,4 a 1 cm de grosor. Durante la histeroscopia diagnostica o quirúrgica, la pared uterina se adelgaza por los medios de distensión entre un 50 a 60%.
Independientemente de la fase del ciclo menstrual, el endometrio esta muy vascularizado y sangra con el más leve roce del histeroscopio. Cuando se usa ampliación de la imagen, los capilares submucosos están dispuestos formando una red inbricada vascular que cubre la totalidad de la superficie endometrial. Además, la profundidad del endometrio puede estimarse bien de manera intencionada o bien de manera accidental, al hacer presión con la punta del histeroscopio y comprobando la muesca en el endometrio.

POSICIONES DEL UTERO
Característicamente, el útero esta en anterversión sobre la vejiga urinaria, el cerviz esta angulado hacia el centro de la vagina o ligeramente dirigido hacia la cara posterior. Como resultado de la paridad y de la relajación de los principales ligamentos de soporte, el útero puede desplazarse sobre el sacro, es la llamada retroversión. Ocasionalmente, el útero esta flexionado en dirección posterior, es lo que se conoce como retroflexión. En un estudio de 200 exámenes pélvicos, la variante normal o en anteflexión se hallo en 150 (90%) de la mujeres menores de 50 años. De 30 mujeres mayores de 50 años, sobre el 50% mostraron retroversión. Determinar exactamente la posición del útero es importante a la hora de llevar a cabo el examen histeroscópico.

VASCULARIZACION
La arteria uterina, que deriva de la división anterior de la arteria hipogástrica, es el principal aporte vascular del útero. Los vasos alcanzan el útero aproximadamente a nivel del istmo, tras cruzar el ureter. De la arteria uterina deriva una rama importante hacia el cerviz, y posteriormente lleva un camino ascendente a los largo del lateral uterino, entre las hojas del ligamento ancho hasta que alcanza la salida de la trompa donde se anastomosa con la arteria ovárica.
Las venas son largas y en gran numero, formando plexos en el miometrio y bajo el peritoneo. Habitualmente 2 o mas venas acompañan a la arteria uterina anastomosandose con venas tributarias de la hipogástrica, vaginales y ováricas. Las ramas de la arteria uterina atraviesan el miometrio, rodean esa estructura y se anastomosan con vasos similares derivados de la uterina contralateral. Esos vasos circulares, dan numerosas ramas que atraviesan las capas musculares en angulo recto, estas, de nuevo dan arteriolas basales que vascularizan la basal y las espirales, que vascularizan el endometrio.

ESTRUCTURAS VECINAS
Inmediatamente anterior a la parte baja del cuerpo y porcion superior del cervix, se halla la vejiga urinaria. Esta contiene el trígono y los uréteres terminales, asi como los orificios ureterales. La vejiga se separa del útero por un repliegue peritoneal y por tejido conectivo, hallandose ambas estructuras en intimo contacto. A ambos lados de la parte inferior del cuerpo y superior del cervix se hallan localizados los nervios, grasa, troncos principales de los vasos uterinos y los uréteres, estas estructuras descansan entre las hojas del ligamento ancho. Más lateralmente se encuentran la arteria y vena iliaca externa. Posterior al utero, el espacio del fondo de saco se halla ocupado por el intestino delgado. Más posteriormente están el recto y el colon sigmoide.

SEROSA Y MUSCULAR
La serosa uterina, que deriva del peritoneo, cubre el 100% de la cara posterior, pero solo 2/3 de la cara anterior. Las capas de la musculatura lisa, están dispuestas en 3 capas: una capa fina externa longitudinal, una oblicua media y una circular submucosa. La musculatura es mas gruesa en el fundus y en el cuerpo y es mas delgada en la zona de los orificios. Entre las fibras musculares hay numerosas venas y arterias. El recubrimiento de los vasos esta íntimamente adherido al tejido conectivo y muscular de tal forma que cuando las fibras musculares entrecruzadas recontraen con fuerza, se estrangulan los vasos de forma similar a una ligadura en 8

MICROANATOMIA
La mucosa del útero constituye el endometrio. Consiste en glándulas endometriales dispuestas en una matriz estromal lo que esta sustentado por una red reticular. La superficie endometrial esta cubierta por una capa única de celulas columnares bajas, la capsula. El endometrio puede dividirse en una parte más o menos estable, la basal, y una porción cambiante, la capa funcional. Esta ultima se somete a cambios morfológicos como respuesta a la actividad de las hormonas ováricas durante el ciclo menstrual.
Al llegar la menopausia, el endometrio consta de la capa basal sobre la que descansa una capa unica de celulas cubicas. Los linfocitos se encuentran frecuentemente en el interior del miometrio a los lado del ciclo y su presencia no se considera patológica. Células de reserva se pueden encontrar bajo y entre las células basales de las glándulas endometriales. Esas células totipotenciales se ha visto que inician la regeneración del endometrio tras la menstruación por un proceso de metaplasma escamosa.

Histeroscopia: información para pacientes

¿QUE ES LA HISTEROSCOPIA? en
http://www.histeroscopia.es/Histeroscopia.htm

Nuevo foro tematico sobre la histeroscopia, se la primera en expresar tu opinion http://histeroscopia.foroactivo.com


¿QUE ES LA HISTEROSCOPIA?La histeroscopia es un procedimiento diagnóstico que permite la visualización directa del canal cervical y de la cavidad uterina. Se puede utilizar solo para ver el interior del útero que es lo que se llama histeroscopia diagnostica o como método de intervención que es la llamada histeroscopia quirúrgica. Puede realizarse en consulta, de manera ambulatoria o en el hospital.

¿COMO Y CUANDO SE REALIZA?Se realiza introduciendo una óptica en el útero, lo que permite la visualización del canal cervical, cavidad uterina y salida de las trompas (ostium), así como de las posibles patologías que puedan existir, para separar las paredes del útero se puede utilizar o un gas (CO2) o un liquido. Hay distintos tamaños en cuanto al grosor de la óptica, se utilizara uno u otro dependiendo de si es diagnostica o quirúrgica
Normalmente se realiza entre el final de la regla y la ovulación, aunque para evaluar el endometrio, es mejor realizarlo después de la ovulación

¿PARA QUE SE REALIZA?Las circunstancias en las que se realiza incluyen:
-Estudiar la fertilidad
-Estudiar abortos repetidos
-Sangrados abundantes o irregulares
-Estudiar sangrado en menopausia
Como cirugía la utilizamos para:
-Exeresis de pólipos o miomas
-Eliminar adherencias
-Corregir determinadas malformaciones uterinas
-Extraer DIUs dificultosos
-Ablación endometrial o quitar el recubrimiento interior del útero

¿ES DOLOROSA?Generalmente la diagnostica no es dolorosa, se realiza habitualmente en consulta y durante la prueba la mayoría de las mujeres notan ciertas molestias al pasar la óptica al interior de la cavidad uterina, que suelen referirlas como "molestias de regla". Algunos ginecólogos mandan alguna premedicación antes de la prueba

¿QUE RIESGOS TIENE LA PRUEBA?No existe la cirugía sin riesgos, sin embargo, los riesgos que implica este procedimiento son mínimos. Algunas complicaciones que pueden presentarse son: reacción vagal (cuadro de bajada de tensión brusca) durante o tras la prueba, hemorragias, perforación de la pared uterina o infección, pero repetimos, son riesgos mínimos.
La prueba esta contraindicada en el embrazo y si existe infección pélvica activa

¿QUE OCURRE DESPUES DE LA PRUEBA?Normalmente la recuperación después de la histeroscopia es muy rápida, si se ha realizado una histeroscopia sin anestesia o con anestesia local, la vuelta a la actividad normal es prácticamente inmediata, algunas mujeres manchan un poco tras la prueba o pueden llegar a tener molestias “como de regla”
Si se ha realizado con anestesia general, es precisa una breve estancia en el hospital y se aconseja reposo relativo durante ese día.

¿QUE INFORMACION OFRECE?
La histeroscopia nos puede informar acerca de la causa de la infertilidad, si esta se debe a patología que deforma o altere la cavidad uterina, así como de determinadas malformaciones uterinas que pueden dificultar tanto helecho de quedarse embarazada como helecho de que el embarazo continúe adelante.
Gracias a que es un método diagnostico bien tolerado y con muy escasas complicaciones, así como que permite una cirugía con una muy buena recuperación para la paciente, se trata de una prueba clave en el diagnostico y tratamiento de determinada patología intrauterina

Neovagina laparoscopica

Del articulo Laparoscopically assited creation of a neovagina using the Louisville modification
Fertility and Sterility vol 88 nº5 nov 2007

El síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser (RKH) es un síndrome raro con una incidencia del 0,002%. Se produce como consecuencia de causa genética multifactorial y no tiene patrón de transmisión familiar conocido. El síndrome consta de aplasia de útero, cerviz y vagina. Las pacientes afectas habitualmente tienen GE normales, ovarios normalmente desarrollados y escaso desarrollo del segmento vaginal inferior que puede variar en longitud. La mayoria se diagnostican en el transcurso de un estudio por amenorrea, durante el mismo se observa que la mayoría presentan cariotipo 46xx aunque hay algunos casos descritos de mosaicismo.
El manejo inicial se basa en distintos consejos y apoyo psicológico ya que es difícil de aceptar y entender por parte de la paciente y su familia. Se puede crear una neovagina usando técnicas de dilatadores vaginales o mediante cirugía. Aproximadamente el 85% de las pacientes tendrán éxito con los dilatadores usando el método de Ingram o Frank.
Si la dilatación vaginal falla o la paciente la rechaza, se puede crear una vagina quirúrgicamente. Hay una amplia variedad de técnicas quirúrgicas descritas que incluyen dilatadores vaginales, moldes cubierto de piel, intestino y flaps vulgares o musculares. Todas las tecnicas tienen el proposito de crear una vagina de longitud y capacidad adecuada. La mayoría de las técnicas descritas recientemente se centran en los métodos laparoscópicos, variantes del original de Davydov descrito en 1969.
Esta técnica auna disección del espacio rectovesical, movilización abdominal del peritoneo, creación del fornix vaginal y recubrimiento del espacio neovaginal con peritoneo. La modificación laparoscópica resulta en menor tiempo quirúrgico y reduce la morbilidad posquirúrgica con el simple hecho de aplicar sutura para cerrar el apex vaginal laparoscopicamente. Actualmente no hay consenso acerca de cual es el mejor método para la creación de la neovagina. En este artículo se muestra una variante del método de Davydov con el animo de mantener capacidad funcional y estructural. Describimos el uso de la modificación de Louisville de la técnica laparoscópica de Davydov para la creación de la neovagina.

MATERIAL Y METODO
Mujer de 18 años con amenorrea. En el examen físico presenta desarrollo mamario Tanner 5 al igual que en genitales externos e impronta vaginal minimamente distensible con profundidad de 1 cm. La RMN confirma la ausencia de utero y cerviz con evidencia de ovarios y riñones normales. El cariotipo fue 46xx. Tras explicarse tanto la dilatación vaginal como la tecnica quirúrgica, la paciente optó por la cirugía.
Tras la colocación de un cateter de Foley intravesical, se realiza una incisión transversa en el periné a nivel de la impronta vaginal y se utilizan dilatadores de Hegar para crear un espacio vaginal a través de esta incisión, extendiendolo cefalicamente a través del plano fibroso existente entre vejiga y recto. Este espacio se amplia posteriormente con disección roma o con hidrodisección. Una vez disecado adecuadamente como para permitir la inserción de un especulo de Grave, (2,5 x 7cm) y para permitir la visualización del peritoneo en el apex, la atención se centra en el tiempo laparoscopico.
Tras entrada en abdomen con trocar de Hasson, se visualizan las estructuras pélvicas, donde se aprecian 2 cuernos uterinos rudimentarios en las proximidades de ambas trompas y ovarios además de una banda fibrosa en la linea media. La introducción de una torunda en el recto permite la identificación de esta estructura durante el proceso de disección. El peritoneo en la pelvis se moviliza fácilmente a lo largo de las paredes laterales y de los fondos de los sacos, aunque la movilidad de la hoja anterior esta disminuida por la presencia de la banda fibrosa.
Posteriormente se usan unas pinzas de Allis para traccionar del peritoneo desde abajo, movilizándolo a través del espacio vaginal. La realización de una sutura laparoscópica de PDS sobre la banda fibrosa central, es utilizada para permitir un mayor descenso de la hoja anterior, al pasar la sutura a traves del espacio vaginal y traccionar de ella. El peritoneo lateral y posterior es traccionado con Allis. Posteriormente se sutura el peritoneo al introito vaginal usando puntos sueltos de vicryl 2-0
Se inserta en la nueva vagina un Stent (Adjustable Vaginal Stent; Mentor Corporation, Santa Barbara, CA). Se realizan unas incisiones para descargar tensión por via laparoscopica cerca de los uréteres, para evitar la distorsión de estas estructuras. Los remanentes de los ligamentos uteroovaricos fueron seccionados para permitir la movilización de los cuernos rudimentarios hacia la línea media, manteniendo los ovarios en su posición natural. Los remanentes de los cuernos se suturaron en la línea media. El remanente de peritoneo del fondo de saco se uso para cerrar el apex vaginal sobre el stent vaginal, usando la técnica de culdoplastia laparoscópica de McCall modificada. La torunda rectal se mantiene durante durante todo el procedimiento por lo que el peritoneo que descansa sobre esta estructura puede ser visualizado mientras se sutura el apex vaginal. Postoperatoriamente una cistoscopia demuestra permeabilidad ureteral.
La paciente se sometió a creación de neovagina usando la técnica de Louisvile seguida de cistoscopia. Se mantuvo la integridad anatómica sin distorsión de las estructuras pélvicas existentes. Se consiguió una vagina de 10 cm de longitud. La perdida total de sangre fue de 50 ml. Tiempo quirúrgico 2 horas. Estancia postquirurgica hospitalaria 2 dias.
En la visita de seguimiento de los 6 meses, la vagina permanecía con 10 cm de longitud. Un especulo de Huffman fue insertado fácilmente para visualizar la cupula vaginal. La paciente usaba su dilatador diariamente sin relatar dolor o molestia vaginal con su uso

DISCUSIÓN
Los objetivos de cualquier procedimiento de formación de neovagina son básicamente seguridad de la paciente, eficiencia, similitud de las estructuras y minimización de los riesgos. Actualmente las técnicas quirúrgicas más ampliamente utilizadas son la vaginoplastia de Abbe-McIndoe y el procedimiento de Vechietti. Estas técnicas tienen en común el desarrolllo de un espacio neovaginal entre vejiga y recto.
Como esta modificación se aplica específicamente a la técnica laparoscópica de Davydov, la discusión se limitara a la revisión de esta técnica y a las modificaciones propuestas. Usando esta aproximación laparoscópica se desarolla un espacio neovaginal. Este es un plano relativamente avascular y además as estructuras de soporte no son visibles porque están subdesarroladas, estas incluyen membrana perineal, elevador del ano, fascia arco tendinoso, fascia de Denonvilliers, lig cardinales y visceras pélvicas.
El peritoneo es movilizado del espacio neovaginal usando disección roma. Una vez que se hace un tune adecuado, el peritoneo debe cogerse y desplazarse caudalmente a través de la neovagina, posteriormente es suturado circunferencialmente al perine. Por via laparoscopica, se realiza una sutura para cerrar la cupula vaginal. El peritoneo utilizado para este propósito no tiene propiedades de sostén. Además, como consecuencia de la sutura de cierre vaginal, los uréteres se desplazan medialmente asi como los ovarios, por lo que existe riesgo potencial de dispareunia futura o acodamineto ureteral.
La modificación de Louisville minimiza la morbilidad posquirúrgica ya que previene la distorsión de la porción proximal y distal de los uréteres al realizar incisiones de descarga. Mas aun, con la disección de los ligamentos uteroováricos rudimentarios, esta modificación permite a las estructuras ovaricas mantener su posición anatómica. La cupula vaginal (apex) se ancla a los cuernos rudimentarios para simular un anillo pseudopubocervical y prevenir prolapsos futuros.
En vez de la realización de una sutura para el cierre de la ventana peritoneal remanente, la técnica de McCall modificada permite un soporte adicional derivado de los remanentes de los ligamentos uterosacros , además de un cierre satisfactorio del peritoneo proximal. Finalmente una cistoscopia confirma la permeabilidad ureteral. Se necesitan más datos para evaluar esta técnica a largo plazo. Esta tecnica no parece apropiada para mujeres con pelvis androide o cuernos remanetes funcionantes. Por otra parte esta tecnica ofrece grandes beneficos a pacientes que desen someterse a creación de una neovagina con corta estancia hospitalaria, pocas posibilidades de dispareunia con mantenimiento de la posición normal ovárica y con poco riesgo de futuro prolapso de cupula.