Hallazgos clinicos endometriosis

Del capitulo 4 Clinical Findings
An Atlas Of Endometriosis Third Edition
La posibilidad de endometriosis debe considerarse en cualquier mujer que presente infertilidad o que presente dismenorrea, dolor pélvico o dispareunia. Puede haber otros síntomas cíclicos , particularmente asociados al sistema gastrointestinal o urogenital. La historia típica es de dolor que se incrementa premenstrualmente y dismenorrea severa con finalización del dolor en fase folicular.

HALLAZGOS CLINICOS
ENDOMETRIOSIS PÉLVICA
Los hallazgos clínicos de la endometriosis son claramente variables. En casos leves, el examen ginecológico de rutina probablemente no muestre anormalidades. Un hallazgo común en el examen pélvico bimanual es el disconfort, especialmente si se realiza durante la fase menstrual. Es posible palpar induración y tensión a nivel de los uterosacros cuando están afectados. Esos hallazgos se demuestran quizás mas claramente con el examen vagino-rectal combinado. Si el Douglas esta afectado masivamente, el útero estará fijo en retroversión y los anejos aparecerán inmóviles. Raramente puede haber lesiones ampollosas azuladas en vagina y/o cérvix

ENDOMETRIOSIS OVÁRICA
La afectación profunda de los ovarios con la formación de endometriomas, debe sospecharse en la molestias anexial unilateral aunque la palpación de un quiste menor de 5 cm puede resultar difícil. El hallazgo de una masa anexial definida o de una patología anexial unilateral sensible en una mujer en edad reproductiva es sugestiva de endometriosis

ENDOMETRIOSIS RECTOVAGINAL
La enfermedad profunda se sospecha generalmente cuando hay nódulos palpables sensibles localmente en el examen clínico. El examen con especulo revela o bien una mucosa normal o un nódulo endometriosico protuyendo en el fórnix vaginal posterior. El diámetro de la lesión puede ser evaluado por la palpación. La palpación es a menudo muy dolorosa y la presencia del nódulo produce síntomas como dispareunia profunda, disquecia y dismenorrea. La presencia de la enfermedad puede ser mas rápidamente confirmada en el examen bajo anestesia general ya que se puede realizar mejor una palpación cuidadosa del fórnix vaginal posterior, ligamentos uterosacros y septo rectovaginal.

ENDOMETRIOSIS INTESTINAL Y EXTRAPELVICA
Cuando la mucosa del recto, del sigma o de la vejiga esta afecta, puede haber hemorragia evidente o los implantes hemorrágicos pueden ser visibles si se ven perimenstrualemente. De cualquier manera, en muchas ocasiones, incluso con afectación de zonas profundas, no hay implantes visibles en la mucosa. El examen bimanual puede revelar areas de nodularidad y fibrosis. Los implantes endometriosicos profundos pueden notarse como nódulos si se usa un palpador durante la laparoscopia. Para el diagnostico especifico, en la mayoría de los casos, es esencial tanto la visualización como la biopsia de los implantes durante la laparoscopia.

MARCADORES SERICOS
Se han hecho múltiples intentos por usar marcadores séricos específicos para la endometriosis. El más ampliamente usado ha sido el CA-125, que es un antígeno de superficie celular que se expresa en los tejidos derivados del epitelio celomico, peritoneo y endocervix. Las mujeres con endometriosis tienden a tener unos niveles sericos mas altos que aquellas sin endometriosis. Estudios posteriores han demostrado que mientras una proporción significativa de mujeres con endometriosis moderada o severa tienen unos niveles elevados, las mujeres con endometriosis leve tienen niveles en e rango de la normalidad. Por lo tanto, la especificidad cuando se usa como test de screening para detectar la presencia de endometriosis es pobre.
El CA-125 no es especifico de la endometriosis. Puede estar aumentado cuando hay “irritación del peritoneo”,pleura o pericardio. Puede estar aumentado en la apendicitis o en la enfermedad pélvica inflamatoria, quistes de ovario, pericarditis e inflamación pleural asi como en el embarazo.
Nuestros propios estudios han encontrado que si bien la medición del CA-125 puede no ser útil en el diagnostico inicial de la endometriosis, en aquellas mujeres en las que se encuentra elevado, la monitorización seriada de los niveles puede ser un indicador de recurrencia de la enfermedad. El Ca 19,9 y el Ca 15,3 también han sido estudiados sin mucho éxito

EXPRESIÓN RNA AROMATASA P450
La aromatasa P450, la enzima que cataliza la conversión de los C19 esteroides en estrona, se expresa en el endometrio eutopico de las mujeres con endometriosis. De cualquier forma no es especifico de la endometriosis y también esta aumentado en adenomiosis, leiomiomas y carcinoma endometrial.

RADIOLOGÍA DE LA ENDO
ECOGRAFIA
La ecografía es útil en el diagnostico y en la exclusión de los endometriomas ováricos. Se pueden obtener imágenes de alta resolución por vía vaginal usando frecuencias de 7.5 Mhz. La sensibilidad en la detección de implantes endometriales es minima, pero la detección de endometriomas con la ecografía es excelente, con un 83% de sensibilidad y un 98% de especificidad. Hay un amplio abanicos de aspectos de endometriomas en la ecografía. Los ecos internos difusos de baja intensidad aparecen en el 95% de los endometriomas. Los focos hiperecoicos en la pared asi como la multilocularidad, también orientan a endometrioma. Los endometriomas están habitualmente adheridos a la pared pélvica. Esta inmovilidad es un indicador útil para el diagnostico
En el caso de endometriosis profunda infiltrante, particularmente en los depósitos profundos de mas de 3 cm de diámetro, puede haber afectación del ureter. La ecografía es una prueba útil para descartar hidroureter e hidronefrosis.

TAC Y RMN
El fondo de saco de Douglas es un especio virtual que no es bien apreciado en el TAC a no ser que este dilatado por liquido u ocupado por una masa. Los endometriomas pueden aparecer sólidos, quisticos o mixtos, por lo que pueden presentar un aspecto similar a un abceso, quiste de ovario o incluso una lesión maligna. Como consecuencia de la poca especificidad y de la alta dosis de radiación, el TAC ha sido desplazado por la RMN en la evaluación de la endometriosis.
La RMN ofrece una visión del fondo de saco de Douglas similar a la del TAC, pero con el beneficio añadido de la imagen en múltiples planos. La zona del Douglas se define especialmente bien en los cortes sagitales. La RMN es una herramienta útil en el diagnostico de la endometriosis profunda. Tiene limitaciones en la visualización de los implantes pequeños y de las adherencias, pero tiene la habilidad de identificar las lesiones y de estudiar las localizaciones extrapélvicas y el contenido de las masas pélvicas. La identificación de los endometriomas en la RMN depende de la detección de lesiones pigmentadas. Las señales características varian según la edad de la hemorragia. Las lesiones típicas aparecen hiperintensas en T1 e hiupointensas en T2 debido a la presencia de deoxihemoglobina y metahemoglobina. La hemorragia aguda aparece ocasionalmente hipointensa en T1 y T2. Las hemorragias antiguas, ocasionalmente aparecen hiperintensas en T1 y T2.
ENEMA DE BARIO
El enema de bario, particularmente el enema de doble contraste, ofrece una visión excelente de las anomalias del fondo de saco de Douglas. Los mejores planos son los de la visión lateral del recto. Es posible diferenciar entre casos en los que el intestino esta simplemente desplazado por un endometrioma y los casos con afectación intestinal. Los casos sin afectación intestinal se presentan como masas extensas, mientras que cuando hay afectación se aprecia un patrón de mucosa infiltrada. Este patrón es indistinguible del de un tumor maligno que infiltra intestino grueso.

SIGMOIDOSCOPIA

Se comenta en este capitulo para recalcar que No es un test util preoperatoriamente para evaluar la endometriosis rectovaginal. La endometriosis rectovaginal se sospecha por la historia clínica de disquecia y por el examen clínico

INMUNOCISTIOGRAFIA OC 125
La inmunocistiografia con I marcado con fragmentos F (ab`)2 del anticuerpo monoclonal OC 125 es insuficientemente especifico para ser usado como test de screening para la endometriosis. En un estudio de 28 mujeres fue positivos en 22, de ellas 16 tenian endometriosis, 2 adherencias pélvicas, una EPI y la otra con hallazgos pélvicos compatibles con la normalidad. Fue negativa en 5 mujeres, 2 con endometriosis y 3 con pelvis normal. Una mujer desarrollo una reacción de hipersensibilidad por lo que no recibió los fragmentos radiomarcados