BJOG december 2003 vol 110 pp 1132-1134
Infomación más precisa, interesante SOLO para médicos en www.hysteroscopy.info !!
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Mujer de 36 años G3P0 remitida a las 7 semanas de amenorrea porque en la eco transvaginal se apreciaba saco gestacional lateralizado, lo que hacia sospechar embarazo cornual derecho. Ambos ovarios se apreciaban normales y no había masas anexiales ni liquido libre en Douglas El nivel plasmático de BHCG era de 9237 mUI/ml y el examen físico era normal. Había sufrido dos ectópicos previos en la trompa derecha que habían sido tratados con metotrexate IV. Posteriormente una laparoscopia diagnostica y una histeroscopia demostraron normalidad en utero y anejos y una HSG demostró permeabilidad tubárica bilateral.
Tras 3 dias de manejo expectante, el nivel de BCHG fue de 14934 mUI/ml y se detecto actividad cardiaca con ecografía. Al 10º dia del ingreso el nivel e BHCG ascendió a 48944 mUI/ml. La eco transvaginal revelo un endometrio de 2.7 mm de grosor rodeando al saco. En este punto, a las 8 semanas de gestación, se revisaron las opciones terapéuticas y se intento un tratamiento quirúrgico.
Bajo anestesia general, la histeroscopia diagnostica confirmo el diagnostico. Unas pinzas de Pozzi se aplicaron para traccionar del cervix y alinear el útero. Se dilato el cerviz con dilatadores de Hegar y se realizo un legrado por aspiración cuidadoso. Los restos gestacionales restantes se extrajeron usando el resectoscopio de Storz bajo control laparoscópico y ecográfico. Se uso solución de Sorbitol/Manitol como medio de distensión usando un manguito de presión a 100 mmHg. Durante los 20 minutos de procedimiento, el input total de liquido fue de 2500 y el output de 2400 ml. El generador de electrocirugía fue establecido en 90w de corte y 70w de coagulación. Se reseco la totalidad del endometrio cornual derecho. Los vasos sangrantes se coagularon con bola. El sangrado vaginal fue mínimo tras el procedimiento. La laparoscopia mostró un útero aumentado de tamaño, móvil y con la región cornual derecha distorsionada. Ambas trompas y ovarios se vieron normales y no se vio sangre en el Douglas
Dado el aspecto normal de la trompa izquierda y su historia obstétrica, se realizo salpinguectomía laparoscópica derecha para evitar futuros ectópicos. La perdida sanguínea estimada fue menor de 100cc. La paciente tuvo un postoperatorio favorable y estuvo sangrando después de dos dias, cuando s realizo una eco transvaginal que mostró una cavidad uterina normal y los niveles de BHCG disminuyeron a 7427 mUI/ml. El estudio anatomopatológico demostró embarazo cornual. Tanto en la revisión al mes como a los 3 meses, l paciente estaba asintomático y no se apreciaron signos en ecografía ni en histeroscopia de embarazo cornual previo.
DISCUSION
El embarazo cornual es raro y potencialmente peligroso en el que no se ha establecido aun el tratamiento apropiado. Las actuales opciones conservadoras varían desde el tratamiento laparoscópico con o sin cornuostomía a tratamiento medico usando metotexate. La cirugía del embarazo cornual se asocia a un riesgo aumentado de hemorragia severa. También se ha propuesto la cauterización de los vasos uterinos ascendentes o el uso de spray azul de fibrina. La salpinguectomía total no siempre evita el embarazo cornual, en nuestro caso se realizo para evitar el riesgo de un nuevo embarazo tubárico.
Hasta donde conocemos, este es el primer caso exitoso de legrado por aspiración seguido de resección histeroscópica de un embarazo cornual. Hasta la fecha, hay un solo caso descrito de legrado por aspiración y metotrexate fallido seguido de resección histeroscópica de un embarazo cornual de 8 semanas. La histeroscopia también ha sido descrita 2 veces para el ectópico cervical. El tratamiento conservador con aspiración y reseccion histeroscópica tiene múltiples ventajas: procedimiento expeditivo, evidencia inmediata de éxito o fracaso y preservación de la integridad uterina y fertilidad. El metotrexate combinado con mifepristone se ha usado para el ectopico y era una alternativa, pero el mifepristone no esta actualmente disponible en Italia y había una alta posibilidad de fallo usando metotrexate solo con los niveles plasmáticos elevados de BHCG
El diagnostico ecográfico temprano permite realizar el procedimiento mientras la paciente esta estable. No sabiamos si podría realizarse con sangrado abundante o en situación hemodinámica inestable. En contra de lo que promulgan Sanz y Verosko, nosotros recomendamos la realización bajo control laparoscópico, lo que hace que si se produce rotura uterina o sangrado, se pueda realizar hemostasia inmediatamente.
El legrado por aspiración seguido de reseccion histeroscópica parece ser una opción segura y efectiva para pacientes con embarazo cornual temprano y que deseen preservar su fertilidad. Si no es posible realizar el legrado, el tratamiento previo con metotrexate parece jugar un papel importante en el éxito de la resección histeroscópica
Tras 3 dias de manejo expectante, el nivel de BCHG fue de 14934 mUI/ml y se detecto actividad cardiaca con ecografía. Al 10º dia del ingreso el nivel e BHCG ascendió a 48944 mUI/ml. La eco transvaginal revelo un endometrio de 2.7 mm de grosor rodeando al saco. En este punto, a las 8 semanas de gestación, se revisaron las opciones terapéuticas y se intento un tratamiento quirúrgico.
Bajo anestesia general, la histeroscopia diagnostica confirmo el diagnostico. Unas pinzas de Pozzi se aplicaron para traccionar del cervix y alinear el útero. Se dilato el cerviz con dilatadores de Hegar y se realizo un legrado por aspiración cuidadoso. Los restos gestacionales restantes se extrajeron usando el resectoscopio de Storz bajo control laparoscópico y ecográfico. Se uso solución de Sorbitol/Manitol como medio de distensión usando un manguito de presión a 100 mmHg. Durante los 20 minutos de procedimiento, el input total de liquido fue de 2500 y el output de 2400 ml. El generador de electrocirugía fue establecido en 90w de corte y 70w de coagulación. Se reseco la totalidad del endometrio cornual derecho. Los vasos sangrantes se coagularon con bola. El sangrado vaginal fue mínimo tras el procedimiento. La laparoscopia mostró un útero aumentado de tamaño, móvil y con la región cornual derecha distorsionada. Ambas trompas y ovarios se vieron normales y no se vio sangre en el Douglas
Dado el aspecto normal de la trompa izquierda y su historia obstétrica, se realizo salpinguectomía laparoscópica derecha para evitar futuros ectópicos. La perdida sanguínea estimada fue menor de 100cc. La paciente tuvo un postoperatorio favorable y estuvo sangrando después de dos dias, cuando s realizo una eco transvaginal que mostró una cavidad uterina normal y los niveles de BHCG disminuyeron a 7427 mUI/ml. El estudio anatomopatológico demostró embarazo cornual. Tanto en la revisión al mes como a los 3 meses, l paciente estaba asintomático y no se apreciaron signos en ecografía ni en histeroscopia de embarazo cornual previo.
DISCUSIONEl embarazo cornual es raro y potencialmente peligroso en el que no se ha establecido aun el tratamiento apropiado. Las actuales opciones conservadoras varían desde el tratamiento laparoscópico con o sin cornuostomía a tratamiento medico usando metotexate. La cirugía del embarazo cornual se asocia a un riesgo aumentado de hemorragia severa. También se ha propuesto la cauterización de los vasos uterinos ascendentes o el uso de spray azul de fibrina. La salpinguectomía total no siempre evita el embarazo cornual, en nuestro caso se realizo para evitar el riesgo de un nuevo embarazo tubárico.
Hasta donde conocemos, este es el primer caso exitoso de legrado por aspiración seguido de resección histeroscópica de un embarazo cornual. Hasta la fecha, hay un solo caso descrito de legrado por aspiración y metotrexate fallido seguido de resección histeroscópica de un embarazo cornual de 8 semanas. La histeroscopia también ha sido descrita 2 veces para el ectópico cervical. El tratamiento conservador con aspiración y reseccion histeroscópica tiene múltiples ventajas: procedimiento expeditivo, evidencia inmediata de éxito o fracaso y preservación de la integridad uterina y fertilidad. El metotrexate combinado con mifepristone se ha usado para el ectopico y era una alternativa, pero el mifepristone no esta actualmente disponible en Italia y había una alta posibilidad de fallo usando metotrexate solo con los niveles plasmáticos elevados de BHCG
El diagnostico ecográfico temprano permite realizar el procedimiento mientras la paciente esta estable. No sabiamos si podría realizarse con sangrado abundante o en situación hemodinámica inestable. En contra de lo que promulgan Sanz y Verosko, nosotros recomendamos la realización bajo control laparoscópico, lo que hace que si se produce rotura uterina o sangrado, se pueda realizar hemostasia inmediatamente.El legrado por aspiración seguido de reseccion histeroscópica parece ser una opción segura y efectiva para pacientes con embarazo cornual temprano y que deseen preservar su fertilidad. Si no es posible realizar el legrado, el tratamiento previo con metotrexate parece jugar un papel importante en el éxito de la resección histeroscópica
3 comentarios:
Hola, soy una mujer de 35 años y recién pasé por una situación que no se la deseo a nadie, no porque fuese dolorosa ni mucho menos sino por el simple hecho de saber que estaba embarazada y que exactamente cuando tenía 6 semanas de embarazo fui internada pues mi embarazo fue diagnosticado CORNUAL y para ser sometida al tratamiento de Metrotexate, me sometieron a varios exámenes para determinar si podían aplicarme el tratamiento y gracias a Dios si se pudo y después de 17 días de estar hospitalizada, me realizaron una cesaria para sacarme a mi bb que por cierto a pesar de haber recibido todo el tratamiento del metrotexate el día de la cirugía yo le escuche su corazón más fuerte que nunca y 45 minutos más tarde ya estaba muerto.
Hola, soy una mujer de 35 años y recién pasé por una situación que no se la deseo a nadie, no porque fuese dolorosa ni mucho menos sino por el simple hecho de saber que estaba embarazada y que exactamente cuando tenía 6 semanas de embarazo fui internada pues mi embarazo fue diagnosticado CORNUAL y para ser sometida al tratamiento de Metrotexate, me sometieron a varios exámenes para determinar si podían aplicarme el tratamiento y gracias a Dios si se pudo y después de 17 días de estar hospitalizada, me realizaron una cesaria para sacarme a mi bb que por cierto a pesar de haber recibido todo el tratamiento del metrotexate el día de la cirugía yo le escuche su corazón más fuerte que nunca y 45 minutos más tarde ya estaba muerto.
hola tengo 27 años y en estos momentos estoy pasando el peor momento de mi vida, como toda mujer me hice un test de embarazo y salio positivo tenia todas la ilusiones de tener mi tercer hijo, de pronto me senti mal con dolor pelvico y asisti a urgencias, me realizaron una acografia y no me encontraban a mi bebe y me citaron dentro de dos dias, me fui con la esperanza ke en el proximo control se podria ver mi bebe, llegue al hospital me hicieron examen de beta y los niveles eran positivo para embarazo, nuevamente me realizaron una acografia y no se veia saco gestacional, me hospitalizaron como embarazo eptopico, yo me sentia muy mal me estaban matando todas las ilusiones, a posterior me realizaron todos los examenes rutinarios, me hicieron otra ecografia y se mostro mi bebe media 5 mm y me pronosticaron embarazo CORMUAL DERECHO, que dolor senti al escuechar los latidos de mi bebe y ya sabia que no iva a llegar a termino mi embarazo despues me explicaron en que consistia y es un embarazo muy riesgoso me hablaron que me ivan a someter al tratamiento de metrotrexate estuve 15 dias hospitalizada y para ellos funciono el tratamiento yo ahora en estos momentos me ecncuentro muy preocupada me dieron de alta con un nivel de beta de 16.242 lo encuentro muy alto y aun tengo el embrion muerto adentro y con su saco gestacional me encuentro muy preocuapa porque los medicos me dijieron que igual puedo sufrir una roptura y me puede venir una hemorragia muy grave que me puede provocar la muerte me encuentro muy asustada
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