Cerclaje Abdominal Laparoscopico

Del libro Atlas of Operative Laparoscopy and Hysteroscopy
Capitulo 36 Laparoscopic Abdominal Cerclage

INTRODUCCION

La pérdida recurrente del embarazo del segundo trimestre debido a la imposibilidad del cervix de mantener el embarazo se conoce como incompetencia cervical. Característicamente se asocia a dilatación indolora del cervix sin contracciones uterinas. Las membranas protuyen en vagina y se rompen, llevando a una expulsión rápida e indolora del feto. En muchos casos hay una historia clara de lesión traumática del cervix como en los casos de parto traumático o procedimientos quirúrgicos sobre el cervix, de alteraciones congénitas como anomalías uterinas o exposición a dietilbestrol. Se piensa que esta incompetencia se debe a una perdida de fuerza del tejido cervical, bien congénito o adquirido, que da como consecuencia la imposibilidad de mantener el embarazo. Es muy difícil determinar la incidencia de la insuficiencia cervical ya que no existen criterios diagnósticos claros, de todas formas se puede diagnosticar en un 0,1 a 1% de todos los embarazos y en un 8% de las mujeres con perdidas repetidas de embarazos en el segundo trimestre.
El tratamiento consiste en la colocación de una sutura anudada alrededor del cervix. El método convencional se realiza vía vaginal. Fue descrito por primera vez por Lash y Lash en 1950 quienes realizaron la sutura en mujeres no embarazadas. El procedimiento se realizaba tras incidir la pared vaginal y rechazar la vejiga cranealmente, se coloca la sutura bajo la pared vaginal, alrededor del cervix y a la altura del orificio cervical interno, 5 mujeres fueron sometidas a esta técnica previa al embarazo de las que 3 concibieron. Mc Donald en 1957 describió una sutura anudada alrededor del cervix sin esconder la sutura bajo la pared vaginal. Aunque no hay estudios randomizados, la evidencia clinica sugiere que el cerclaje cervical disminuye la tasa de perdidas del segundo trimestre.
En una pequeña proporción de mujeres no es posible realizar el cerclaje cervical via vaginal. Para solucionar este problema, varios autores han abogado por el cerclaje abdominal. Sus indicaciones son cervix acortado, imposibilidad de una correcta aplicación de la sutura o cuando el cerclaje vaginal ha fallado previamente.

CERCLAJE ABDOMINAL
En la mayoría de mujeres que requieren un cerclaje, este puede realizarse vía vaginal. En aquellas con cervix extremadamente corto, deformado, cicatricial o ausente, no puede realizarse el cerclaje por esta vía teniendo que realizarse por vía abdominal. Benson y Durjee describieron el primer cerclaje abdominal en 1965. La mayoría de las series realizan el cerclaje al final del primer trimestre, aunque también se ha realizado preconcepcionalmente y muchos autores le suponen distintos beneficios sobre colocarlo durante el embarazo. Groom publico que el cerclaje preconcepcional abdominal se asociaba a tasa de supervivencia fetal del 100% para embarazos que superaban las 1 semanas de gestación, comprado con tasa de supervivencia fetal preoperatorio del 12%. Anthony describió que este procedimiento aumentaba la tasa de éxito durante el embarazo del 16% al 86,6%. En una revisión de 111 pacientes la tasa de éxito fue de 89% comparada con solo 19% antes del cerclaje abdominal.
El procedimiento se realiza bajo anestesia a través de una incisión suprapúbica transversa. Se incide el peritoneo a nivel de la plica vesicouterina rechazando la vejiga caudalmente. Se identifican los vasos uterinos desplazándolos lateralmente, colocando entonces una sutura alrededor del cervix a la altura del orificio cervical interno. La sutura se anuda en la cara posterior para poder quitarla mediante colpotomía posterior en caso de que sea necesario. Se cree que el emplazamiento alto del cerclaje por vía abdominal comparado con la vaginal conduce a mejores resultados. Las ventajas potenciales de la vía abdominal incluyen colocación alta de la sutura, no desplazamiento de la misma, evita cuerpos extraños en la vagina que pueden predisponer a infecciones ascendentes y parto prematuro y posibilita dejar la sutura entre embarazos.
Hasta hace poco el cerclaje abdominal requería laparotomía. Los vasos uterinos deben ser disecados del cervix para permitir la inserción medial de la sutura. La técnica es mas dificultosa que la vía vaginal y puede producir sangrado excesivo de los vasos uterinos. La trasiluminación de los vasos uterinos y sus ramas así como la colocación de la sutura a través del espacio avascular del tejido paracervical medial a los vasos han sido propuestos. La manipulación excesiva del útero puede llevar a la perdida del embarazo.
Las contraindicaciones del cerclaje abdominal son similares a las de la via vaginal, incluyendo prolapso de bolsa, bolsa rota, infección intrauterina, muerte fetal, sangrado vaginal y enfermedades que condiciones la vida materna. Las indicaciones específicas para el cerclaje abdominal son: acortamiento congénito o ausencia del cervix, cervix ampliamente amputado, con cicatrices marcadas, defectos profundos o cerclaje vaginal previo fallido.

CERCLAJE ABDOMINAL LAPAROSCOPICO
Es un abordaje menos agresivo. Tiene la ventaja del procedimiento laparoscópico incluyendo la corta estancia, menor dolor y recuperación más rápida. Puede realizarse con una mínima manipulación uterina y una mínima disección. En vez de traccionar de los vasos uterinos y crear una ventana en el ligamento ancho, hemos observado que el uso de un dispositivo de sutura laparoscópico, atravesando el ligamento ancho medial a los vasos uterinos (Endoclose, Tyco, UK) facilita el procedimiento sin necesidad de disecar los vasos uterinos. El resultado es similar al cerclaje abdominal.

La mayoría de casos de cerclaje abdominal han sido realizados durante el embarazo, generalmente después de las 10 semanas de gestación. El cerclaje abdominal por laparotomía y laparoscopia han sido realizados en gestantes y o gestantes. En la embarazada el tamaño del útero y los riesgos potenciales para el feto pueden ser un problema. Algunos autores proponen el cerclaje antes del embarazo. En las pacientes en las que esta claramente establecido que necesitan un cerclaje abdominal, el realizar el procedimiento previo al embarazo presenta varias ventajas como la disminución de los riesgos maternos y fetales, facilidad en la exposición y sangrado mínimo.

ASPECTOS SOBRE CERCLAJE ABDOMINAL EN NO EMBARAZADAS
Un aspecto sobre el cerclaje abdominal en las no embarazadas es la posibilidad de concebir tras el mismo, en pacientes con traquelectomía radical laparoscópica y cerclaje profiláctico, la tasa de embarazo fue del 55% a los 36 meses de seguimiento. Uno de los aspectos teóricos con respecto al cerclaje en la no embarazada es cuando la paciente se queda embarazada y sufre un aborto. En estos casos el cervix puede ser fácilmente dilatado hasta Hegar n8 pudiendo realizarse el legrado en presencia del cerclaje, otra alternativa es retirar el cerclaje por laparoscopia. En casos de embarazos por encima de la semana 24, claramente necesitan paro por cesárea.

TECNICA DEL CERCLAJE ABDOMINAL LAPAROSCOPICO

Se realiza bajo anestesia general y con la paciente en posición de litotomía. En la no embarazada se coloca un manipulador uterino. Se realiza la laparoscopia de manera habitual utilizando dos trocares auxiliares en ambas fosas iliacas. En las embarazadas, dependiendo de la altura del útero, los trocares secundarios se colocan mas altos que en las no embarazadas y bajo visión directa, habitualmente por encima desnivel del fundus uterino
En el peritoneo nivel de la plica vesicouterina se inyecta solución salina para facilitar la disección de la vejiga del cervix. Nosotros identificamos los vasos uterinos pero no los disecamos. El cerclaje se realiza utilizando mersilene 5 mm. Primeramente se prepara la sutura retirando las agujas de los extremos. La longitud adecuada es de 15 cm. Esta cinta se introduce en cavidad abdominal y se coloca detrás del útero. Un dispositivo de sutura Endoclose se introduce vía suprapúbica. Su punta se dirige al istmo medial a los vasos uterinos, el ligamento cardinal y el cuerpo uterino son atravesados, obsrvandose la punta por la hoja posterior del ligamento ancho justo sobre la inserción del ligamento uterosacro. La punta de la cinta se coge con el dispositivo, traccionando anteriormente. El procedimiento se repiten el lado opuesto. Los dos extremos de Jacinta se anudan utilizando dos porta laparoscópicos, en la cara anterior con un nudo cuadrado que se asegura con un segundo nudo. L cinta sobrante se corta. La presencia del manipulador uterino evita el estrangulamiento cervical. La cavidad se irriga con salino y se confirma la hemostasia.
SUMARIO
En mujeres con cervix extremadamente corto, cicatricial o ausente es necesario el cerclaje abdominal. Habitualmente se realiza por laparotomía. El cerclaje abdominal laparoscópico es una técnica menos invasiva que puede reemplazar a la técnica laparotómica. Debe realizarse por cirujanos laparoscopistas con experiencia en sutura laparoscópica. La disección de los vasos merinos no es imprescindible, no se precisa hospitalización y se asocia a menor dolor y a mejor recuperación.
En pacientes en las que la necesidad de un cerclaje abdominal es clara, realizar el procedimiento previo al embarazo presenta ciertas ventajas, entre las que se incluyen disminución de riesgos para la madre y el feto, fácil manipulación uterina y mínimo sangrado. El cerclaje abdominal laparoscópico es igual o mejor que el laparotómico.