Obstetrics and Gynecology vol 110, N2, part 2 August 2007
La inversión uterina no puerperal es rara, difícil de diagnosticar preoperatoriamente y parece asociarse a procesos malignos en mujeres jóvenes. Describimos un caso de inversión no puerperal en una adolescente asociada a un teratoma inmaduro
CASO
Mujer de 15 años que se presenta con sangrado uterino anormal y dolor. Presentaba hemoglobina de 5,5 mgr/dl y hematocrito del 18,8% así como un test de embarazo negativo. Su historia clínica incluía un aborto espontáneo 6 meses antes de su hospitalización, cuando la salida de tejido de cartílago fue interpretado como producto de aborto a pesar de tener un test de gestación negativo. No se realizo ningún otro procedimiento en ese momento aunque se le indico la píldora para tratar el sangrado vaginal que presentaba. La eco al ingreso demostró un útero de 13 x 6,9 x 7,6 con material heterogéneo entre un endometrio engrosado de 2,9 cm. Basándose en la historia de la paciente y en la ecografía se realizo el diagnostico de retención de producto de concepción llevando a la paciente a quirófano para exploración bajo anestesia general, dilatación y legrado.
El examen bajo anestesia general demostró una masa simulando endometrio y un tejido necrótico adherente con pequeños fragmentos de cartílago a nivel de vagina. La masa aparecía protuyendo a través del cervix dilatado sin objetivarse fundus y fue diagnosticada de inversión uterina no puerperal. Se realizo el legrado y e resultado anatomopatológico fue de miometrio con producto de concepción. Se administro nitroglicerina para intentar la reposición uterina utilizando la punta del dedo. La reposición no fue posible y se realizo una laparotomía que demostró una inversión uterina y trompas y ovarios dentro de la depresión creada por la inversión. Se intento el procedimiento de Hungtington de reposición que consiste en una tracción bilateral de los ligamentos redondos y fallo. Finalmente la maniobra de Haultain fue efectiva al incidir la pared uterina posterior en la zona de mayor grosor en el sitio de inversión y al traccionar posteriormente la zona invaginada con pinzas combinando la tracción con presión del fondo uterino desde abajo. El defecto uterino resultante de la incisión se corro usando sutura reabsorbible.
La evolución posquirúrgica fue favorable y el estudio anatomopatológico revelo un teratoma uterino inmaduro de alto grado. La paciente se derivo al servicio de oncológica ginecológica para el seguimiento posterior.
COMENTARIOS
La revisión del OVID desde 1996 a junio 2006 y la de Pubmed en las mismas fechas utilizando el concepto “inversión uterina” revelo un articulo publicado en el Gynecology Oncology en junio 2006 que describía 139 casos de inversión uterina no puerperal desde 1887 a octubre del 2004 además de la re4ferencia a otros 10 casos más. En general se presenta por encima de los 45 años y relacionado con miomas uterinos en el 85% de los casos. Otras causas incluyen sarcomas, cáncer endometrial y pólipos. Las pacientes suelen debutar con sangrado genital excesivo, que puede conducir a anemia y a la necesidad de transfusión, así como dolor pélvico, presión y disconfort abdominal. Un mecanismo de producción propuesto es que el tumor distiende la cavidad uterina, lo que irrita al útero que tiende a contraerse para expulsar el tumor, produciéndose la inversión.
Aunque es una entidad difícil de diagnosticar prequirurgicamente, la ecografía puede descubrirla. Desafortunadamente, debido a la rareza de la patología, generalmente la inversión uterina pasa desapercibida hasta el momento de la cirugía a no ser que exista un alto grado de sospecha. En nuestra paciente, en una visión retrospectiva de las imágenes parecía apreciarse una protuberancia en el cervix y en la zona superior de la vagina en el corte longitudinal lo que concuerda con la inversión uterina. El corte transversal revela una imagen en Diana o en “donut” en relación con la inversión de órganos tubulares, donde el miometrio exterior normal rodea al endometrio ecogénico interior. En el útero esta apariencia puede simular una hiperplasia endometrial o un carcinoma endometrial. La RMN juega un papel importante en el diagnostico de la inversión uterina.
Del total de 149 casos de inversión uterina no puerperal publicadas, solo 3 lo han sido en menores de 45 años. Lupovitch publico un caso de una chica de 26 años con un sarcoma endometrial diagnosticado previo a la cirugía en el que se hallo una inversión uterina no puerperal en el momento de la histerectomía radical. Case publicó una inversión en una chica de 21 años con un rabdomiosarcoma que se sometió al procedimiento de Haultain y posteriormente a una histerectomía debido a la rápida progresión de la enfermedad. Finalmente hay otro caso publicado en 1924 de una chica de 15 años con quiste Mulleriano que se trató con eversión, debido a cuando se publicó no se pudo confirmar la patología. Nuestro caso es el único en el que la inversión se asocia a un teratoma inmaduro del útero. Estos casos avalan la teoría de que la inversión uterina no puerperal en menores de 45 años se asocia a malignidad.En conclusión, la inversión uterina no puerperal en menores de 45 años es muy rara y se asocia a problemas malignos. Se requiere un alto grado de sospecha para un diagnóstico precoz y existen distintos procedimiento para solucionarla que preservan la fertilidad.
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