MARCADOR TUMORAL CA 19.9 AUMENTADO SIN EVIDENCIA DE MALIGNIDAD
MEDICINA (Buenos Aires) 2007; 67: 285-286
Los marcadores tumorales son de gran utilidad clínica en el seguimiento de los pacientes oncológicos y permiten la detección precoz de una recidiva y también la evaluación de la respuesta al tratamiento aplicado. Sin embargo, algunos de ellos se utilizan, junto con la ecografía y el doppler, como en el caso del de ovario, para determinar el riesgo de que una mujer presente un cáncer, aunque su uso como indicador del cáncer de ovario es discutido. Es frecuente solicitar marcadores como el Ca 125 y también el Ca 19.9 cuando se diagnostica ecográficamente una tumoración ovárica para valorar el riesgo de que ésta sea maligna, sobre todo en mujeres postmenopáusicas.
A continuación presentamos un caso para discusión sobre el valor de los marcadores tumorales en el tratamiento de una paciente con una tumoración ovárica.
Caso clínico
Mujer de 57 años a la que se diagnostica, en un control rutinario, un quiste de ovario izquierdo de 50 mm de diámetro con papilas en su interior. Es menopáusica desde los 52 años. Tuvo la menarquia a los 13 años con ciclos regulares, 5 partos eutócicos y un aborto. Entre los antecedentes familiares destaca una neoplasia maligna rectal. Y en los antecedentes personales una laparoscopia exploradora por sospecha de gestación ectópica que no se confirmó, y legrado uterino cuyo diagnóstico fue de mola parcial.
La exploración física puso de manifiesto un útero ligeramente aumentado de tamaño, y en fosa ilíaca izquierda se palpó una tumoración elástica de 5 cm de diámetro sugestiva de quiste ovárico. En la ecografía vaginal se aprecia útero de 71 x 41 x 38 mm, con dos miomas de 20 y 23 mm. El ovario derecho normal, y el izquierdo presenta imagen quística de 46 mm de diámetro, tabicada y con papilas en su interior de 3 mm.
Se practica tomografía axial computarizada (TAC) abdominal en la que se aprecia un quiste complejo en el ovario izquierdo, de 46 mm, sugestivo de cistoadenoma mucinoso. El análisis preoperatorio es normal pero destaca un Ca 125 normal (10 U/ml) y un Ca 19.9 elevado 177 U/ml (normal <19). Con el diagnóstico de quiste anexial complejo izquierdo se indica laparoscopia, en la que se realizan lavados peritoneales y exéresis con endobag del anexo izquierdo, así como anexectomía derecha, por tratarse de una mujer postmenopáusica. El curso postoperatorio fue normal siendo dada de alta a las 24 horas. El resultado del análisis histológico revela un cistoadenoma seroso papilar en el ovario izquierdo; los lavados peritoneales son negativos y el ovario derecho normal. Dado que no se trata de un tumor mucinoso, se decide repetir la determinación de Ca 19.9 al mes para descartar otra patología asociada. El valor es 379 U/ml por lo que se decide realizar una nueva determinación al mes, que es de 800 U/ml. Dada la persistencia de la elevación del valor del Ca 19.9 se decide realizar pruebas para descartar otros posibles tumores malignos en los que se asocie elevación del Ca 19.9, como de páncreas y colo-rectal. Se realizan fibrogastroscopia y colonoscopia que son negativas, así como TAC pancreático que también es negativo. Se practica finalmente ecografía vaginal en la que se observa a nivel de la zona anexial izquierda una tumoración compleja de 3 cm de diámetro que se confirma por TAC que podría corresponder a un mioma uterino. Por lo cual, y debido a la elevación persistente del Ca 19.9, se practica laparotomía exploradora en la cual sólo se observa un mioma de aspecto degenerado que podría corresponder a la tumoración descrita, y se realiza histerectomía abdominal simple.
El postoperatorio cursa con normalidad siendo dada de alta a los 5 días. El resultado del análisis anatomopatológico es de útero con dos miomas de 1.2 por 2 cm. de diámetro y endometrio atrófico. En los controles analíticos posteriores se normaliza el Ca 19.9 (<19 U/ml) y después de dos años de la intervención el Ca 19.9 persiste normal.
Discusión
El Ca 19.9 es un marcador tumoral que se eleva en el cáncer de páncreas, gastrointestinal y en algunos cánceres de ovario y endometrio, sobre todo cuando se trata de variedades histológicas mucinosas. Es rara su elevación en enfermedades no malignas, aunque se ha descrito que puede elevarse en hidronefrosis, en enfermedades hepáticas no tumorales, como la cirrosis, en alteraciones de las vías biliares que se asocian a colestasis o citolisis hepática y también en teratomas quísticos del ovario.
En este caso se solicitó el Ca 19.9 para valorar el riesgo de cáncer de ovario dado la sospecha ecográfica. Pero al descartarse el cáncer de ovario, tras la intervención y el análisis histológico del quiste y tratarse además de una variedad serosa, que no corresponde al marcador tumoral elevado, se decidió repetir la determinación en sangre de Ca 19.9 por el riesgo de que hubiera un cáncer oculto.
Llama la atención que se descarten todas las enfermedades tanto benignas como malignas que pueden dar una elevación del Ca 19.9 y persista la elevación de este marcador. Así como que, después de practicar una histerectomía, cuyo análisis anatomopatológico es normal excepto la presencia de dos miomas, los valores de este marcador vuelvan a la normalidad. Esto nos lleva a dos hipótesis:
1-Que pueda existir alguna causa que no haya sido detectada, que provocó una elevación persistente del Ca 19.9 y que se resolvió espontáneamente.
2- Que existía a nivel uterino algún tejido capaz de producir este marcador y al extirpar el mismo los valores del Ca 19.9 volvieron a la normalidad, a pesar que no se haya detectado ninguna anomalía en el estudio histológico del útero.
En conclusión, se trata de un caso poco frecuente, que nos ha de hacer reflexionar en el valor limitado que tienen estos marcadores para realizar un diagnóstico de sospecha de un cáncer sólo y exclusivamente basándose en una elevación de los mismos sin ninguna otra prueba de imagen. El valor de estos marcadores tumorales es principalmente en el seguimiento de pacientes con tumoraciones malignas que produzcan estas sustancias. Por ello es importante ante toda tumoración sospechosa solicitar los marcadores pertinentes para esa tumoración para, si se confirma que se trata de una tumoración maligna, poderlos utilizar en el seguimiento de estos pacientes.
sábado, 27 de diciembre de 2008
lunes, 15 de diciembre de 2008
Lesion Accidental de la Arteria Uterina Durante Histeroscopia
del articulo Incidental Uterine Artery Transection at Operative Hysteroscopy
Journal of Gynecologycal Surgery vol 24 , nº2, 2008 pp 89-91
INTRODUCCION
La perforación uterina y la realización de una falsa vía durante la histeroscopia quirúrgica se ha reportado entre un 1,3 y 1,8% de los procedimientos. Las lesiones de las paredes laterales son las más sangrantes. En este articulo se describe el caso de una falsa vía que produjo la sección de la arteria uterina
CASO CLINICO
Mujer de 76 años con historia de metrorragia posmenopáusica de 1 mes de evolución que se sometió a evaluación histeroscópica. La paciente padecía fallo cardiaco congestivo en grado leve e insuficiencia coronaria acompañada de arritmias supraventriculares, por lo que tomaba warfarina. La ecografía transvaginal mostraba una cavidad uterina irregular , con endometrio engrosado sugerente de pólipo endometrial. Un intento previo de realizar una biopsia endometrial fue fallido debido a la estenosis severa del orificio cervical externo. En el examen bajo anestesia general, la vagina y el cervix eran atróficos, el orificio cervical externo estenótico y el útero pequeño y difícilmente palpable debido a la obesidad de la paciente. Se dilató el cervix bajo control ecográfico y se introdujo un histeroscopio diagnóstico de 4 mm utilizando suero salino como medio de distensión. Se apreció un pólipo de 2 cm intracavitario. Se retiró el histeroscopio diagnostico y se dilató el cerviz con tallos de Hegar para facilitar la inserción del resectoscopio ( Olympus OES 4000 histeroresectoscopio, Hamburgo, Alemania) pareció que se había creado una falsa vía durante la dilatación cervical a nivel de la pared lateral derecha. La visión era dificultosa debida a las zonas de sangrado producidas en la falsa vía. Usando coagulación bipolar se realizo hemostasia bajo visión directa. De todas formas la visión inicial no era óptima, por lo que paso desapercibida la lesión de la arteria uterina que posteriormente fue reconocida. Tras conseguir la hemostasia se accedió a la cavidad uterina mediante visión directa con el histeroscopio como se hizo antes de la dilatación cervical. Como no se apreciaba más sangrado, se completó el procedimiento con la exéresis del pólipo. Las constantes fueron normales durante la operación y el postoperatorio fue favorable.
Journal of Gynecologycal Surgery vol 24 , nº2, 2008 pp 89-91
INTRODUCCION
La perforación uterina y la realización de una falsa vía durante la histeroscopia quirúrgica se ha reportado entre un 1,3 y 1,8% de los procedimientos. Las lesiones de las paredes laterales son las más sangrantes. En este articulo se describe el caso de una falsa vía que produjo la sección de la arteria uterina
CASO CLINICO
Mujer de 76 años con historia de metrorragia posmenopáusica de 1 mes de evolución que se sometió a evaluación histeroscópica. La paciente padecía fallo cardiaco congestivo en grado leve e insuficiencia coronaria acompañada de arritmias supraventriculares, por lo que tomaba warfarina. La ecografía transvaginal mostraba una cavidad uterina irregular , con endometrio engrosado sugerente de pólipo endometrial. Un intento previo de realizar una biopsia endometrial fue fallido debido a la estenosis severa del orificio cervical externo. En el examen bajo anestesia general, la vagina y el cervix eran atróficos, el orificio cervical externo estenótico y el útero pequeño y difícilmente palpable debido a la obesidad de la paciente. Se dilató el cervix bajo control ecográfico y se introdujo un histeroscopio diagnóstico de 4 mm utilizando suero salino como medio de distensión. Se apreció un pólipo de 2 cm intracavitario. Se retiró el histeroscopio diagnostico y se dilató el cerviz con tallos de Hegar para facilitar la inserción del resectoscopio ( Olympus OES 4000 histeroresectoscopio, Hamburgo, Alemania) pareció que se había creado una falsa vía durante la dilatación cervical a nivel de la pared lateral derecha. La visión era dificultosa debida a las zonas de sangrado producidas en la falsa vía. Usando coagulación bipolar se realizo hemostasia bajo visión directa. De todas formas la visión inicial no era óptima, por lo que paso desapercibida la lesión de la arteria uterina que posteriormente fue reconocida. Tras conseguir la hemostasia se accedió a la cavidad uterina mediante visión directa con el histeroscopio como se hizo antes de la dilatación cervical. Como no se apreciaba más sangrado, se completó el procedimiento con la exéresis del pólipo. Las constantes fueron normales durante la operación y el postoperatorio fue favorable.
DISCUSIÓN
La asociación de sangrado posmenopáusico en paciente anciana con hallazgos ecográficos sospechosos y estenosis cervical severa presenta un reto técnico. En pacientes septuagenarias con sangrado posmenopáusico, la proporción de estas que presentan un cáncer de endometrio supera el 30%, lo que obliga a un diagnóstico histeroscópico. Aunque los procedimientos histeroscópicos conllevan un riesgo inherente, se ha observado que la mayoría de las perforaciones se producen durante la dilatación cervical. Algunos estudios han demostrado que la administración de misoprostol intravaginal previo a la histeroscopia reduce esta complicación.
En este caso, la falsa vía a través del cérvix ocurrió mientras se redilataba el cerviz estenótico previo a la introducción del resector. El sangrado derivado del las fibras estenosadas se coaguló con energía bipolar. Parece muy poco probable que la arteria uterina se seccionara durante la dilatación ya que los dilatadores son romos y los vasos “tienden a apartarse”. Es más razonable asumir que la energía bipolar secciono el vaso durante la coagulación.
CONCLUSIONES
Una búsqueda en PubMed con los términos histeroscopia, arteria uterina y falsa vía no mostró ninguna referencia de lesión de la arteria uterina durante la histeroscopia. Es probable que esas lesiones hayan sucedido alguna vez y que se hayan solucionado con histerectomía. Este caso describe la lesión de la arteria uterina por electrocirugía
viernes, 12 de diciembre de 2008
Sutura laparoscopica
del Capitulo All You Need to Know About Laparoscopic Suturing
Del libro A practical Manual Of Laparoscopy second edition
La percepción es que es incomodo de aprender y realizar ya que los cirujanos no están familiarizados con
-Los principios de la introducción de la aguja
-Los principios de colocación de la aguja y sutura
-La técnica de anudaje
Debido a que las histerectomías laparoscópicas, las miomectomias, suspensiones vesicales, reconstrucciones de la pared abdominal y otros procedimientos endoscópicos avanzados están convirtiéndose en el método de tratamiento aceptado, hay un aumento en la necesidad de conocer las técnicas de sutura. La ligadura laparoscópica y la sutura se usan para la aproximación de tejidos y para la hemostasia. La sutura laparoscópica requiere una buena coordinación manual/visual, durante la laparoscopia se pierde la percepción de profundidad así como la percepción táctil del tejido. La sutura representa el 3º nivel laparoscópico. Los pasos importantes en la sutura endoscópica son:
-Introducción de la aguja y sutura en cavidad abdominal
-Realización del puntos de sutura
- Anudar dicho punto bien intra o extracorporeamente.
Se precisa de la utilización de las dos manos para realizar la sutura y para anudar. Se necesita un ayudante que mantenga la cámara. Se debe utilizar una óptica de 0º. La disposición correcta de los trocares auxiliares es fundamental para una técnica correcta. La punta de los instrumentos debe estar enfrente del laparoscopio y deben entrar en el campo visual tangencialmente en vez de forma coaxial para evitar oscurecer el campo visual. Para la cirugía laparoscópica se aplican los mismos principios de elección de sutura y material que para la cirugía convencional.
Nosotros defendemos la colocación de puertos en el mismo lado para la sutura laparoscópica.
-Los principios de la introducción de la aguja
-Los principios de colocación de la aguja y sutura
-La técnica de anudaje
Debido a que las histerectomías laparoscópicas, las miomectomias, suspensiones vesicales, reconstrucciones de la pared abdominal y otros procedimientos endoscópicos avanzados están convirtiéndose en el método de tratamiento aceptado, hay un aumento en la necesidad de conocer las técnicas de sutura. La ligadura laparoscópica y la sutura se usan para la aproximación de tejidos y para la hemostasia. La sutura laparoscópica requiere una buena coordinación manual/visual, durante la laparoscopia se pierde la percepción de profundidad así como la percepción táctil del tejido. La sutura representa el 3º nivel laparoscópico. Los pasos importantes en la sutura endoscópica son:
-Introducción de la aguja y sutura en cavidad abdominal
-Realización del puntos de sutura
- Anudar dicho punto bien intra o extracorporeamente.
Se precisa de la utilización de las dos manos para realizar la sutura y para anudar. Se necesita un ayudante que mantenga la cámara. Se debe utilizar una óptica de 0º. La disposición correcta de los trocares auxiliares es fundamental para una técnica correcta. La punta de los instrumentos debe estar enfrente del laparoscopio y deben entrar en el campo visual tangencialmente en vez de forma coaxial para evitar oscurecer el campo visual. Para la cirugía laparoscópica se aplican los mismos principios de elección de sutura y material que para la cirugía convencional.
Nosotros defendemos la colocación de puertos en el mismo lado para la sutura laparoscópica.
Para los cirujanos diestros, se colocan los dos puertos laterales a los vasos epigastricos profundos en el lado izquierdo de la paciente para introducir el porta y el contraporta. Nosotros preferimos la introducción de dos portaagujas ya que permiten un mejor agarre de la aguja durante la sutura así como la posibilidad de dar puntos con ambas manos.La sutura laparoscópica puede realizarse con trocares de 5 mm, aunque puede usarse un puerto de 10 mm para facilitar la introducción de las agujas.
INSTRUMENTOS
Los portaagujas tienen dos diseños: aquellos con articulación Standard y los autoorientables. Se pueden utilizar unas pinzas para coger el tejido, sujetar la aguja o dar nudos intracorporeos. Las pinzas con ramas sin dientes son las adecuadas. Nosotros preferimos la utilización de dos portas.
El Dr Courtenay fue el primero en introducir el empujanudos en 1972 (empujanudos en herradura de Clarke) que es el más ampliamente usado. Para los nudos extracorpóreos se debe utilizar una sutura de al menos 70 cm. Si se usa la técnica de puntos intracorporeos la longitud adecuada esta entre 10 a 12 cm.
Esta aumentando el uso de las agujas curvas para la realización de suturas hemostáticas, cierre de defectos en los tejidos y suspensión de órganos. La mayoría de cirujanos usan suturas CT-1, CT-2 o HS ya que pueden ser introducidas a través de trocares de 10 mm cogiendolas por el hilo cerca de la aguja. De todas formas se han descrito diferentes técnicas para la introducción de las agujas sin necesidad de trocares grandes.
Los portaagujas tienen dos diseños: aquellos con articulación Standard y los autoorientables. Se pueden utilizar unas pinzas para coger el tejido, sujetar la aguja o dar nudos intracorporeos. Las pinzas con ramas sin dientes son las adecuadas. Nosotros preferimos la utilización de dos portas.
El Dr Courtenay fue el primero en introducir el empujanudos en 1972 (empujanudos en herradura de Clarke) que es el más ampliamente usado. Para los nudos extracorpóreos se debe utilizar una sutura de al menos 70 cm. Si se usa la técnica de puntos intracorporeos la longitud adecuada esta entre 10 a 12 cm.
Esta aumentando el uso de las agujas curvas para la realización de suturas hemostáticas, cierre de defectos en los tejidos y suspensión de órganos. La mayoría de cirujanos usan suturas CT-1, CT-2 o HS ya que pueden ser introducidas a través de trocares de 10 mm cogiendolas por el hilo cerca de la aguja. De todas formas se han descrito diferentes técnicas para la introducción de las agujas sin necesidad de trocares grandes.
INTRODUCCION DE SUTURA EN CAVIDAD
La técnica del Dr Harry Reich permite la introducción de cualquier aguja curva en la cavidad abdominal usando una incisión de 5 mm.
El trocar auxiliar se saca de la pared mientras el ayudante tapa el orificio de entrada con un dedo para evitar la perdida del neuma. Una vez fuera, se introduce el porta en el trocar recuperando el extremo de la sutura a través de este, posteriormente se introduce el trocar de nuevo, cogiendo el hilo unos 3 cm sobre la aguja. El porta es entonces intr4oducido en la cavidad abdominal a través del orificio de entrada traccionando de la aguja. Una vez esta la aguja en la cavidad abdominal, se empuja el trocar sobre el porta, utilizando el porta como guía para su correcta colocación a nivel de la pared abdominal 
COMO DAR LOS PUNTOS
Para coger la aguja correctamente con el porta, se coge la sutura con la mano izquierda a 1 o 2 cm de la aguja con lo cual esta se posiciona como una cara sonriente “smiley face” con la punta de la aguja hacia la izquierda de la paciente. El porta, que esta en la mano derecha avanza para coger la aguja con un ángulo de 90º y a 1/3 de la parte posterior de la misma. La óptica se centra en la aguja durante este proceso.
Si la aguja no puede colocarse con la pu
nta hacia la izquierda de la paciente, debe llevarse esta hacia abajo hasta que toca alguna estructura y entonces gira lentamente hacia la izquierda.Cuando se coge la aguja con el porta, se puede corregir la posición aflojando la presión en la aguja y traccionando del hilo con el contraporta. La punta de la aguja puede rotarse a derecha o a izquierda hasta que se obtenga el ángulo deseado. La técnica alternativa es coger la punta de la aguja con el contraporta y corregir la posición de la aguja mientras se afloja la presión del portaagujas. El contraporta se usa para coger el tejido a suturar o para empujarlo contra este mientras se dirige la aguja hacia el otro lado.
Debido a la poca movilidad de los instrumentos en cirugía laparoscópica, pasar la aguja por el tejido se limita a un simple movimiento de rotación del portaagujas. Debido a estas limitaciones, es importante que el porta coja firmemente la aguja para evitar desplazamientos y la rotación de la aguja. Con practica se alcanza un buen nivel de coordinación.
Cuando se coge la aguja correctamente, se realiza la sutura con un punto generoso seguido de la rotación del porta. Cuando la punta de la aguja atraviesa el tejido, podemos ayudarnos del contraporta para facilitar el punto. Algunos cirujanos usan agujas rectas. Estas pueden ser introducidas fácilmente en cavidad a través de trocares de 5 mm y pueden manejarse fácilmente con los instrumentos de laparoscopia. La principal desventaja radica en la dificultad para suturar pedículos.
ANUDAR
El realizar nudos seguros es crucial para el procedimiento de sutura. Los nudos pueden dividirse en 2 categorias: los extracorpóreos, realizados fuera del cuerpo y empujados hacia la cavidad con el empujanudos y los intracorporeos que se anudan dentro de la cavidad abdominal utilizando instrumentos de laparoscopia. Ambas técnicas son seguras y pueden ser usadas en distintas situaciones clínicas. Los cirujanos endoscopistas deben estar familiarizados con ambas técnicas.
NUDOS EXTRACORPOREOS
Tras completar la sutura, si la aguja se introdujo por un puerto de 5 mm, se debe cortar la aguja y depositarla temporalmente en la pared abdominal anterior hasta que se complete el nudo. Si se introdujo por un 10-12, la aguja puede ser sacada y cortada tras completar la sutura. Si se corta la aguja dentro de la cavidad abdominal, el extremo de la sutura se coge con el porta y se saca a través del mismo puerto por el que se introdujo.
Manteniendo ambos extremos de la sutura, se realiza un nudo simple y se empuja con el empujanudos. Hay actualmente 2 tipos de empujanudos, uno con el extremo final cerrado y otro abierto. Deben colocarse varios nudos simples uno sobre el otro. Si no se mantiene una presión constante con el empujanudos, el abierto puede descolocarse durante la maniobra. Perder el nudo dentro del trocar puede ser un problema, ya que cuesta volver a encontrar el nudo. Si sucede esto, puede tracionarse de la sutura dentro de la cavidad y localizar así el nudo, volviendo a colocar el empujanudos bajo visión directa.
El empujanudos cerrado es mas fácil de usar y muchos cirujanos lo prefieren ya que evita que se descoloque, por lo que las suturas se realizan más rápidamente. Uno de los extremos de la sutura se pasa a traves del agujero del empujanudos cerrado, realizando varios nudos. Tras realizar 3 nudos, se saca el empujanudos n y se cambia de cabo del hilo de sutura realizando otros 3 nudos. Esta maniobra evita que se aflojen.
Tras anudar y cortar la sutura, se saca la aguja de la cavidad abdominal cogiendola del hilo a unos 2 cm y sacándola por un puerto del 10/11 o Junto al de 5mm.
NUDOS INTRACORPOREOS
Es otra opción en los nudos. Esta técnica precisa de instrumentos para anudar y de cierto nivel quirúrgico. Generalmente se usan los intracorporeos para la fijación de los tejidos que no requieren mucha tensión y con menos frecuencia para la hemostasia ya que pueden ser
anudados con la misma fuerza que los extracorpóreos. También se usan en suturas continuas como las utilizadas para cerrar el peritoneo, reparación de lesiones vesicales o reanastomosis tubáricas. Los nudos intracorporeos son útiles si se rompe la sutura en el proceso de los extracorpóreos, completando el nudo con esta técnica. Para los intracorporeos se usa una sutura corta de entre 10-14 cm a no ser que se realce una sutura continua. Si la sutura es excesivamente larga, puede dificultar el proceso de la formación del nudo. La sutura se introduce dentro de la cavidad como se ha descrito previamente y paso seguido se realiza la sutura en cavidad abdominal. Hay varios tipos de nudos intracorporeos, el cirujano debe aprender y practicar bien la técnica.Nudo cuadrado Este es el nudo clásico. Tras pasar la aguja por el tejido se pasa la sutura casi entera salvo los 2 últimos centímetros. Este nudo es más fácil de realizar si la aguja esta sujeta al hilo. Si es así, la aguja puede cogerse en la mano izquierda como se muestra en la fig 15. El porta en la mano derecha se coloca sobre la sutura y la punta se mueve en forma circular describiendo un circulo hacia abajo y hacia atrás y de nuevo adelante hacia la aguja. Este movimiento de la punta envuelve la sutura alrededor del porta de la mano derecha, formando el lazo necesario para crear el nudo, posteriormente se coge el extremo de la sutura que quedo libre haciendola pasar a través del lazo.
Si se ha quitado la aguja, se coge el extremo largo de la sutura con la mano izquierda, girándose en sentido inverso a las agujas del reloj, formando así la sutura una pequeña curva, entonces el porta de la mano derecha se coloca sobre el hilo y se mueve de forma rotatoria describiendo un circulo en sentido horario, manteniendo el porta abierto durante este movimiento evitamos que se escape, este movimiento produce un lazo alrededor del porta, después se coge el extremo corto y se pasa por dentro del lazo. El mismo movimiento se realiza en sentido contrario para el segundo nudo.
lunes, 8 de diciembre de 2008
Dispareunia Profunda
del articulo Deep Dyspareunia: Causes, Treatments and Results
La terapia médica, la cirugía y los tratamientos combinados mejoran la dispareunia profunda en mujeres con endometriosis. Los análogos GnRh disminuyen la actividad general de la enfermedad y pueden disminuir la dispareunia , de todas formas el estado hipoestrogénico en la vagina puede precisar de una terapia de estrógenos a nivel local. El tratamiento continuo con la píldora anticonceptiva, acetato de ciproterona (12,5 mg/dia) acetato de noretindrona (2,5 mg/dia) o dispositivo liberador de levonorgestrel reducen la intensidad de la dispareunia profunda con escasos efectos secundarios. Más recientemente se han propuesto los inhibidores de la aromatasa para el tratamiento de la endometriosis. En un estudio prospectivo reciente, Remorgida evaluó la eficacia del letrozol (2,5 mg/dia) combinado con acetato de noretisterona (2,5 mg/dia) en el tratamiento de los síntomas relacionados con la endometriosis recto-vaginal. Este tratamiento combinado reduzca la severidad de la dispareunia profunda, el problema es que el dolor recurre al suspender el tratamiento. Esos hallazgos fueron confirmados en otro estudio que combinaba el letrozol con la píldora de desogestrel.
La excisión quirúrgica de los nódulos endometriósicos (incluidos los del tabique rectovaginal y el intestino) han demostrado producir una mejoría significativa en la dispareunia profunda en estudios retrospectivos, prospectivos y randomizados. En un estudio prospectivo reciente que evalúa específicamente la dispareunia y la calidad de vida sexual tras la excisión laparoscópica de la endometriosis, 68 mujeres fueron seguidas durante 1 año tras la cirugía, la mayoría presentaban una mejoría significativa en la intensidad de la dispareunia profunda y mejoraban en su vida sexual. En particular, a los 12 meses de tratamiento el 79,4% de las mujeres con lesiones del uterosacro y el 77,8% de las mujeres sin esas lesiones presentaban mejoría en la intensidad de la dispareunia. Esos hallazgos están en linea con los de otro estudio prospectivo que incluía 98 mujeres que se sometieron a excisión laparoscópica de endometriosis profunda seguida de 6 meses de tratamiento con triptorelina.
Las adherencias pélvicas pueden producirse como resultado de un proceso inflamatorio en la pelvis, las adherencias pueden causar retroversión uterina y dolor a la penetración profunda. De cualquier forma, el papel de las adherencias en la patogénesis del dispareunia profunda es controvertido y la adhesiolisis puede fallar en la mejora del dolor. El síndrome de ovario remanente, definido como dolor pélvico en presencia de tejido ovárico residual tras ooferectomía ha sido asociado a dispareunia profunda. La dispareunia profunda también ha sido publicada en 16.4% de mujeres con síndrome de colon irritable. Los casos de abusos sexuales también se han asociado a dispareunia profunda y a dolor pélvico crónico.
Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2008,20:394-399
Introducción
La dispareunia profunda se define como dolor con las relaciones sexuales a la penetración profunda. El dolor con la penetración inicial a nivel del introito se define como dispareunia superficial (también denominada introital). La dispareunia profunda puede clasificarse como primaria o secundaria en base al establecimiento de los síntomas. Las cifras sobre prevalencia varían ampliamente según los distintos estudios, pudiendo estar explicadas estas diferencias por ser distintas las poblaciones estudiadas o bien por las distintas definiciones de dispareunia. En un estudio en EEUU a nivel de atención primaria, la prevalencia se situaba en un 46% de las mujeres sexualmente activas, definiendo la dispareunia como dolor con las relaciones sexuales. Dentro de estas mujeres, las que presentaban tal grado de dolor como para llevarles a consulta médica, era un grupo pequeño. En UK se observo en un 41,2% de las mujeres con dolor pélvico crónico y en un 13,8% de las que no presentaban dolor pélvico crónico. Más recientemente una revisión sistemática a nivel mundial establece cifras de dispareunia que varían entre un 8 y 21,3%.
La dispareunia profunda es una forma de disfunción sexual que puede afectar de forma significativa la calidad de vida. Existe un numero importante de alteraciones que pueden causar o contribuir a la dispareunia profunda. Aunque algunas esta claramente demostrado que causan dispareunia, otras presentan ciertas controversias. La falta de una etiología única deriva en la dificultad en el diagnóstico.
La dispareunia profunda se define como dolor con las relaciones sexuales a la penetración profunda. El dolor con la penetración inicial a nivel del introito se define como dispareunia superficial (también denominada introital). La dispareunia profunda puede clasificarse como primaria o secundaria en base al establecimiento de los síntomas. Las cifras sobre prevalencia varían ampliamente según los distintos estudios, pudiendo estar explicadas estas diferencias por ser distintas las poblaciones estudiadas o bien por las distintas definiciones de dispareunia. En un estudio en EEUU a nivel de atención primaria, la prevalencia se situaba en un 46% de las mujeres sexualmente activas, definiendo la dispareunia como dolor con las relaciones sexuales. Dentro de estas mujeres, las que presentaban tal grado de dolor como para llevarles a consulta médica, era un grupo pequeño. En UK se observo en un 41,2% de las mujeres con dolor pélvico crónico y en un 13,8% de las que no presentaban dolor pélvico crónico. Más recientemente una revisión sistemática a nivel mundial establece cifras de dispareunia que varían entre un 8 y 21,3%.
La dispareunia profunda es una forma de disfunción sexual que puede afectar de forma significativa la calidad de vida. Existe un numero importante de alteraciones que pueden causar o contribuir a la dispareunia profunda. Aunque algunas esta claramente demostrado que causan dispareunia, otras presentan ciertas controversias. La falta de una etiología única deriva en la dificultad en el diagnóstico.
ENDOMETRIOSIS
La dispareunia profunda es un componente frecuente del dolor asociado a la endometriosis. Afecta a entre el 60 al 80% de las paciente que se someten a cirugía y entre el 50 al 90% de aquellas que utilizan tratamiento médico. En las mujeres con endometriosis, la dispareunia profunda es más severa antes de la menstruación, es habitualmente posicional disminuyendo según las posturas. La dispareunia profunda se ha asociado a la presencia de lesiones endometriósicas a nivel de los ligamentos uterosacros, las mujeres con este tipo de lesiones tienen mayor intensidad de dispareunia profunda que aquellas con nódulos endometriósicos en otras localizaciones. Esta relación concuerda con la existencia de nervios sensitivos y motores a nivel de los uterosacros que pueden ser afectados por las lesiones endometriósicas. La dispareunia profunda también puede estar causada por la tracción durante las relaciones de un ligamento uterosacro retraido y poco elástico o por la presión sobre nódulos endometriósicos a nivel del tejido fibroso. Más del 50% de las mujeres con endometriosis han sufrido de dispareunia profunda a lo largo de su vida sexual. La presencia de dispareunia profunda primaria afecta a la calidad de vida sexual de las mujeres con endometriosis ya que tienen menos orgasmos satisfactorios, se sienten menos relajadas y tienen un numero más limitado de relaciones sexuales.
La dispareunia profunda es un componente frecuente del dolor asociado a la endometriosis. Afecta a entre el 60 al 80% de las paciente que se someten a cirugía y entre el 50 al 90% de aquellas que utilizan tratamiento médico. En las mujeres con endometriosis, la dispareunia profunda es más severa antes de la menstruación, es habitualmente posicional disminuyendo según las posturas. La dispareunia profunda se ha asociado a la presencia de lesiones endometriósicas a nivel de los ligamentos uterosacros, las mujeres con este tipo de lesiones tienen mayor intensidad de dispareunia profunda que aquellas con nódulos endometriósicos en otras localizaciones. Esta relación concuerda con la existencia de nervios sensitivos y motores a nivel de los uterosacros que pueden ser afectados por las lesiones endometriósicas. La dispareunia profunda también puede estar causada por la tracción durante las relaciones de un ligamento uterosacro retraido y poco elástico o por la presión sobre nódulos endometriósicos a nivel del tejido fibroso. Más del 50% de las mujeres con endometriosis han sufrido de dispareunia profunda a lo largo de su vida sexual. La presencia de dispareunia profunda primaria afecta a la calidad de vida sexual de las mujeres con endometriosis ya que tienen menos orgasmos satisfactorios, se sienten menos relajadas y tienen un numero más limitado de relaciones sexuales.
La terapia médica, la cirugía y los tratamientos combinados mejoran la dispareunia profunda en mujeres con endometriosis. Los análogos GnRh disminuyen la actividad general de la enfermedad y pueden disminuir la dispareunia , de todas formas el estado hipoestrogénico en la vagina puede precisar de una terapia de estrógenos a nivel local. El tratamiento continuo con la píldora anticonceptiva, acetato de ciproterona (12,5 mg/dia) acetato de noretindrona (2,5 mg/dia) o dispositivo liberador de levonorgestrel reducen la intensidad de la dispareunia profunda con escasos efectos secundarios. Más recientemente se han propuesto los inhibidores de la aromatasa para el tratamiento de la endometriosis. En un estudio prospectivo reciente, Remorgida evaluó la eficacia del letrozol (2,5 mg/dia) combinado con acetato de noretisterona (2,5 mg/dia) en el tratamiento de los síntomas relacionados con la endometriosis recto-vaginal. Este tratamiento combinado reduzca la severidad de la dispareunia profunda, el problema es que el dolor recurre al suspender el tratamiento. Esos hallazgos fueron confirmados en otro estudio que combinaba el letrozol con la píldora de desogestrel.
La excisión quirúrgica de los nódulos endometriósicos (incluidos los del tabique rectovaginal y el intestino) han demostrado producir una mejoría significativa en la dispareunia profunda en estudios retrospectivos, prospectivos y randomizados. En un estudio prospectivo reciente que evalúa específicamente la dispareunia y la calidad de vida sexual tras la excisión laparoscópica de la endometriosis, 68 mujeres fueron seguidas durante 1 año tras la cirugía, la mayoría presentaban una mejoría significativa en la intensidad de la dispareunia profunda y mejoraban en su vida sexual. En particular, a los 12 meses de tratamiento el 79,4% de las mujeres con lesiones del uterosacro y el 77,8% de las mujeres sin esas lesiones presentaban mejoría en la intensidad de la dispareunia. Esos hallazgos están en linea con los de otro estudio prospectivo que incluía 98 mujeres que se sometieron a excisión laparoscópica de endometriosis profunda seguida de 6 meses de tratamiento con triptorelina.
SÍNDROME DE CONGESTION PÉLVICA
Es una causa de dolor pélvico crónico que afecta típicamente a multíparas jóvenes. Este dolor abdominal bajo es variable en intensidad y duración y a menudo se acompaña de dispareunia profunda y dolor postcoital. La dispareunia profunda se estima que afecta a entre el 26,5 y el 60.5% de mujeres que consultan por síndrome de congestión pélvica. Se han propuesto tratamientos médicos y quirúrgicos. Progesterona, danazol, ACHO, agonistas GnRh, flebotónicos y AINEs se han utilizado con reducción de la severidad del dolor en el 70% de las mujeres. El acetato de medroxiprogesterona se usa para aumentar la contracción venosa y representa la opción médica principal, aunque se ha demostrado efectivo en reducir el dolor al principio del tratamiento, el beneficio no es mantenido. En un estudio prospectivo randomizado, Soysal sugirió que el acetato de Goserelina puede ser más efectivo que el acetato de medroxiprogesterona en mejorar el dolor y la calidad de vida sexual en pacientes con síndrome de congestión pélvica.
La cirugía (histerectomía con o sin ooferectomía) se ha utilizado en el pasado para tratar el dolor asociado a la congestión venosa que no respondía al tratamiento médico, sin embargo, se obtienen resultados similares con cirugía conservadora. Inicialmente, algunos autores describieron una reparación quirúrgica de las varices pélvicas usando tanto la via abdominal como la lumbar para acceder al espacio retroperitoneal con incisiones de 7-10 cm y una convalecencia relativamente larga. Más recientemente se ha propuesto la via laparoscópica para la ligadura de las venas pélvicas. En un estudio prospectivo de 23 mujeres, Gargiulo demostró que la ligadura bilateral de las venas ováricas transperitoneal por laparoscopia es efectiva en tratar los síntomas dolorosos asociados a la congestión pélvica.
La embolización ha revolucionado el tratamiento de la congestión pélvica. Capasso describió una serie de 19 pacientes tratadas con la embolización de la vena uterina, la mejoría del dolor fue completa en 11 pacientes, parcial en 3 y 5 no mostraron mejoría. La dispareunia profunda parecía presentar un factor de mal pronóstico , de hecho, todas las pacientes que padecieron dolor persistente tras la embolización padecían de dispareunia profunda antes de la embolización. Otros estudios no avalan esos hallazgos y sugieren que la dispareunia profunda mejora tras la embolización. Maleux publicó una mejoría o desaparición total de la dispareunia profunda en 8 de 11 mujeres sometidas a embolización.
En un estudio prospectivo, Venbrux demostró que la dispareunia profunda mejora significativamente t5ras la embolización de la vena iliaca. Más recientemente en un estudio retrospectivo Gandini publico los resultados de 38 mujeres sometidas a escleroterapia transcateter utilizando STSF, el seguimiento de 12 meses demostró una mejoría estadísticamente significativa en todas las manifestaciones dolorosas incluida la dispareunia profunda. Otros estudios han demostrado que la embolización es técnicamente posible en el 98-100% de los casos con mejoría de los síntomas en las 2 semanas posteriores y con beneficio persistentes en el 75-80%. Los datos de seguimiento a largo plazo son limitados. Un estudio de Kim que incluye 131 pacientes demostró que el 83% mostraban mejoría clínica a los 4 años de la embolización.. Hasta la fecha no hay estudios randomizados que demuestren la efectividad de la embolización en el tratamiento de los síntomas causados por la congestión pélvica.
Es una causa de dolor pélvico crónico que afecta típicamente a multíparas jóvenes. Este dolor abdominal bajo es variable en intensidad y duración y a menudo se acompaña de dispareunia profunda y dolor postcoital. La dispareunia profunda se estima que afecta a entre el 26,5 y el 60.5% de mujeres que consultan por síndrome de congestión pélvica. Se han propuesto tratamientos médicos y quirúrgicos. Progesterona, danazol, ACHO, agonistas GnRh, flebotónicos y AINEs se han utilizado con reducción de la severidad del dolor en el 70% de las mujeres. El acetato de medroxiprogesterona se usa para aumentar la contracción venosa y representa la opción médica principal, aunque se ha demostrado efectivo en reducir el dolor al principio del tratamiento, el beneficio no es mantenido. En un estudio prospectivo randomizado, Soysal sugirió que el acetato de Goserelina puede ser más efectivo que el acetato de medroxiprogesterona en mejorar el dolor y la calidad de vida sexual en pacientes con síndrome de congestión pélvica.
La cirugía (histerectomía con o sin ooferectomía) se ha utilizado en el pasado para tratar el dolor asociado a la congestión venosa que no respondía al tratamiento médico, sin embargo, se obtienen resultados similares con cirugía conservadora. Inicialmente, algunos autores describieron una reparación quirúrgica de las varices pélvicas usando tanto la via abdominal como la lumbar para acceder al espacio retroperitoneal con incisiones de 7-10 cm y una convalecencia relativamente larga. Más recientemente se ha propuesto la via laparoscópica para la ligadura de las venas pélvicas. En un estudio prospectivo de 23 mujeres, Gargiulo demostró que la ligadura bilateral de las venas ováricas transperitoneal por laparoscopia es efectiva en tratar los síntomas dolorosos asociados a la congestión pélvica.
La embolización ha revolucionado el tratamiento de la congestión pélvica. Capasso describió una serie de 19 pacientes tratadas con la embolización de la vena uterina, la mejoría del dolor fue completa en 11 pacientes, parcial en 3 y 5 no mostraron mejoría. La dispareunia profunda parecía presentar un factor de mal pronóstico , de hecho, todas las pacientes que padecieron dolor persistente tras la embolización padecían de dispareunia profunda antes de la embolización. Otros estudios no avalan esos hallazgos y sugieren que la dispareunia profunda mejora tras la embolización. Maleux publicó una mejoría o desaparición total de la dispareunia profunda en 8 de 11 mujeres sometidas a embolización.
En un estudio prospectivo, Venbrux demostró que la dispareunia profunda mejora significativamente t5ras la embolización de la vena iliaca. Más recientemente en un estudio retrospectivo Gandini publico los resultados de 38 mujeres sometidas a escleroterapia transcateter utilizando STSF, el seguimiento de 12 meses demostró una mejoría estadísticamente significativa en todas las manifestaciones dolorosas incluida la dispareunia profunda. Otros estudios han demostrado que la embolización es técnicamente posible en el 98-100% de los casos con mejoría de los síntomas en las 2 semanas posteriores y con beneficio persistentes en el 75-80%. Los datos de seguimiento a largo plazo son limitados. Un estudio de Kim que incluye 131 pacientes demostró que el 83% mostraban mejoría clínica a los 4 años de la embolización.. Hasta la fecha no hay estudios randomizados que demuestren la efectividad de la embolización en el tratamiento de los síntomas causados por la congestión pélvica.CISTITIS INTERSTICIAL
Enfermedad de la vejiga que se caracteriza por urgencia miccional y excesiva frecuencia de micción, dolor suprapúbico y dolor pélvico crónico. Las pacientes con cistitis intersticial también pueden padecer de dispareunia profunda o quemazón o ambos tras las relaciones, causado por irritación directa de la vejiga durante el coito. Se han publicado resultados contradictorios sobre la prevalencia de la dispareunia profunda en pacientes con cistitis intersticial, un estudio epidemiológico reciente muestra que la dispareunia profunda se muestra en un 13% de mujeres con cistitis intersticial. Alrededor del 40% de las mujeres con cistitis intersticial han sufrido dolor con las relaciones. Aunque se han propuesto múltiples tratamientos para la cistitis intersticial, muy pocos estudios investigan específicamente los cambios en la dispareunia profunda tras el tratamiento. Welk y Teichman evaluaron la repuesta de la dispareunia profunda en 23 mujeres sexualmente activas tratadas con instilaciones de lidocaina, bicarbonato y heparina 3 veces a la semana durante 3 semanas; 13 tuvieron remision de la dispareunia profunda a las 3 semanas de tratamiento. Aunque esos resultados sugiere que la terapia intravesical mejora la dispareunia profunda, los resultados deben confirmarse con estudios randomizados.
Enfermedad de la vejiga que se caracteriza por urgencia miccional y excesiva frecuencia de micción, dolor suprapúbico y dolor pélvico crónico. Las pacientes con cistitis intersticial también pueden padecer de dispareunia profunda o quemazón o ambos tras las relaciones, causado por irritación directa de la vejiga durante el coito. Se han publicado resultados contradictorios sobre la prevalencia de la dispareunia profunda en pacientes con cistitis intersticial, un estudio epidemiológico reciente muestra que la dispareunia profunda se muestra en un 13% de mujeres con cistitis intersticial. Alrededor del 40% de las mujeres con cistitis intersticial han sufrido dolor con las relaciones. Aunque se han propuesto múltiples tratamientos para la cistitis intersticial, muy pocos estudios investigan específicamente los cambios en la dispareunia profunda tras el tratamiento. Welk y Teichman evaluaron la repuesta de la dispareunia profunda en 23 mujeres sexualmente activas tratadas con instilaciones de lidocaina, bicarbonato y heparina 3 veces a la semana durante 3 semanas; 13 tuvieron remision de la dispareunia profunda a las 3 semanas de tratamiento. Aunque esos resultados sugiere que la terapia intravesical mejora la dispareunia profunda, los resultados deben confirmarse con estudios randomizados.
MIALGIA DE LOS ELEVADORES DEL ANO
Esta mialgia puede producir tanto dispareunia profunda como superficial asi como dolor pélvico crónico.Las pacientes con enfermedad del sistema genital, gastrointestinal o urinario pueden desarrollar espasmos del elevador del ano y otros músculos del suelo pélvico como patología asociada. La región sacroiliaca así como distintos músculos pélvicos pueden verse involucrados. El tratamiento de esas pacientes requiere un abordaje multidisciplinario. En especial un fisioterapeuta especializado en suelo pélvico. Las opciones de tratamiento incluyen ejercicios y estimulación electrica para rehabilitar los músculos del suelo pélvico.
Esta mialgia puede producir tanto dispareunia profunda como superficial asi como dolor pélvico crónico.Las pacientes con enfermedad del sistema genital, gastrointestinal o urinario pueden desarrollar espasmos del elevador del ano y otros músculos del suelo pélvico como patología asociada. La región sacroiliaca así como distintos músculos pélvicos pueden verse involucrados. El tratamiento de esas pacientes requiere un abordaje multidisciplinario. En especial un fisioterapeuta especializado en suelo pélvico. Las opciones de tratamiento incluyen ejercicios y estimulación electrica para rehabilitar los músculos del suelo pélvico.
MIOMAS
A pesar de la alta prevalencia de los miomas, son pocos los estudios que investigan su impacto en la calidad de vida de las pacientes y especialmente en su vida sexual. La relación entre dispareunia profunda y miomas se ha sugerido en un caso publicado y en distintas revisiones en las que los autores sugieren que el útero aumentado ejerce presión en las estructuras circundantes y el cerviz, lo que origina dolor con las relaciones. Pocos estudios han investigado específicamente la prevalencia de la dispareunia profunda en mujeres con miomas. En un estudio de 635 mujeres, Lippman hallo que las mujeres con miomas eran 2,8 veces más tendentes a padecer dispareunia moderada o severa que las mujeres sin mioma. En contraste, Ferrero publicó una prevalencia similar de dispareunia profunda entre 307 mujeres premenopáusicas que se sometieron a cirugía por miomas sintomáticos, quistes de ovario o ligadura tubárica, siendo al intensidad de la dispareunia similar en los 3 grupos. . Además no se halló diferencia significativa en la prevalencia e intensidad de la dispareunia profunda en pacientes con miomas de diferente tamaño, numero, localización y posición. Un seguimiento de las pacientes sometidas a miomectomía mostró que la dispareunia profunda estaba presente en un 85% de las pacientes que tenían este síntoma antes de la cirugía, lo que sugiere que los miomas no eran la causa principal de dolor con las relaciones de estas pacientes. Otro estudio mostraba que entre las mujeres con miomas el 43,2% de ellas con prevalencia familiar de miomas tenían dispareunia profunda mientras que solo el 28,3% de mujeres con miomas esporádicos presentaban este síntoma. Estos hallazgos no permiten sacar conclusiones definitivas sobre la prevalencia de la dispareunia profunda en mujeres con miomas.
A pesar de la alta prevalencia de los miomas, son pocos los estudios que investigan su impacto en la calidad de vida de las pacientes y especialmente en su vida sexual. La relación entre dispareunia profunda y miomas se ha sugerido en un caso publicado y en distintas revisiones en las que los autores sugieren que el útero aumentado ejerce presión en las estructuras circundantes y el cerviz, lo que origina dolor con las relaciones. Pocos estudios han investigado específicamente la prevalencia de la dispareunia profunda en mujeres con miomas. En un estudio de 635 mujeres, Lippman hallo que las mujeres con miomas eran 2,8 veces más tendentes a padecer dispareunia moderada o severa que las mujeres sin mioma. En contraste, Ferrero publicó una prevalencia similar de dispareunia profunda entre 307 mujeres premenopáusicas que se sometieron a cirugía por miomas sintomáticos, quistes de ovario o ligadura tubárica, siendo al intensidad de la dispareunia similar en los 3 grupos. . Además no se halló diferencia significativa en la prevalencia e intensidad de la dispareunia profunda en pacientes con miomas de diferente tamaño, numero, localización y posición. Un seguimiento de las pacientes sometidas a miomectomía mostró que la dispareunia profunda estaba presente en un 85% de las pacientes que tenían este síntoma antes de la cirugía, lo que sugiere que los miomas no eran la causa principal de dolor con las relaciones de estas pacientes. Otro estudio mostraba que entre las mujeres con miomas el 43,2% de ellas con prevalencia familiar de miomas tenían dispareunia profunda mientras que solo el 28,3% de mujeres con miomas esporádicos presentaban este síntoma. Estos hallazgos no permiten sacar conclusiones definitivas sobre la prevalencia de la dispareunia profunda en mujeres con miomas.
ADENOMIOSIS
Alteración no maligna del útero caracterizada por la presencia de glándulas endometriales y estroma localizadas en el miometrio. Esto induce hiperplasia e hipertrofia del miometrio agrandando el útero. Se han publicado resultados contradictorios sobre la prevalencia de la dispareunia profunda en mujeres con adenomiosis. Bergholt no hallo asociación entre la dispareunia profunda y la adenomiosis aunque otros autores hablan de una prevalencia de un 26,9% en mujeres con adenomiosis. La adenomiomectomía ha demostrado reducir la dismenorrea y la hipermenorrea debida a la adenomiosis, de todas formas ningún estudio ha investigado específicamente los efectos de la escisión quirúrgica de la adenomiosis en la dispareunia profunda.
Alteración no maligna del útero caracterizada por la presencia de glándulas endometriales y estroma localizadas en el miometrio. Esto induce hiperplasia e hipertrofia del miometrio agrandando el útero. Se han publicado resultados contradictorios sobre la prevalencia de la dispareunia profunda en mujeres con adenomiosis. Bergholt no hallo asociación entre la dispareunia profunda y la adenomiosis aunque otros autores hablan de una prevalencia de un 26,9% en mujeres con adenomiosis. La adenomiomectomía ha demostrado reducir la dismenorrea y la hipermenorrea debida a la adenomiosis, de todas formas ningún estudio ha investigado específicamente los efectos de la escisión quirúrgica de la adenomiosis en la dispareunia profunda.
OTRAS CAUSAS
Otras alteraciones pueden causar dispareunia profunda. La retroversión uterina puede asociarse a dispareunia profunda. La plicatura de los uterosacros y de los redondos ha demostrado mejorar la dispareunia profunda.
Otras alteraciones pueden causar dispareunia profunda. La retroversión uterina puede asociarse a dispareunia profunda. La plicatura de los uterosacros y de los redondos ha demostrado mejorar la dispareunia profunda.
Las adherencias pélvicas pueden producirse como resultado de un proceso inflamatorio en la pelvis, las adherencias pueden causar retroversión uterina y dolor a la penetración profunda. De cualquier forma, el papel de las adherencias en la patogénesis del dispareunia profunda es controvertido y la adhesiolisis puede fallar en la mejora del dolor. El síndrome de ovario remanente, definido como dolor pélvico en presencia de tejido ovárico residual tras ooferectomía ha sido asociado a dispareunia profunda. La dispareunia profunda también ha sido publicada en 16.4% de mujeres con síndrome de colon irritable. Los casos de abusos sexuales también se han asociado a dispareunia profunda y a dolor pélvico crónico.CONCLUSIÓN
La presencia de dispareunia profunda debe ser investigada. El tratamiento de la dispareunia profunda debe dirigirse a los factores causales. Varias patologías revisadas en este estudio pueden determinar dispareunia profunda. En esas pacientes el tratamiento de los factores causales habitualmente se asocia a mejoría de la dispareunia profunda y en la calidad de vida sexual. Los clínicos deben tener en mente que la disfunción sexual secundaria puede provenir de problemas orgánicos. La resistencia a la penetración provocada por miedo al dolor puede provocar un hipertono en el suelo pélvico limitando la entrada a la vagina y causando dispareunia y trauma mecánico de la mucosa vaginal y la uretra.
La presencia de dispareunia profunda debe ser investigada. El tratamiento de la dispareunia profunda debe dirigirse a los factores causales. Varias patologías revisadas en este estudio pueden determinar dispareunia profunda. En esas pacientes el tratamiento de los factores causales habitualmente se asocia a mejoría de la dispareunia profunda y en la calidad de vida sexual. Los clínicos deben tener en mente que la disfunción sexual secundaria puede provenir de problemas orgánicos. La resistencia a la penetración provocada por miedo al dolor puede provocar un hipertono en el suelo pélvico limitando la entrada a la vagina y causando dispareunia y trauma mecánico de la mucosa vaginal y la uretra.
lunes, 1 de diciembre de 2008
Progresión de Hiperplasia Endometrial Atipica
Progresión of Atypical Endometrial Hyperplasia to Adenocarcinoma
Obstetrics and Gynecology vol 111, No2, Part 2, February 2008, 547-549
Infomación más precisa, interesante SOLO para médicos en www.hysteroscopy.info !!
Obstetrics and Gynecology vol 111, No2, Part 2, February 2008, 547-549
Infomación más precisa, interesante SOLO para médicos en www.hysteroscopy.info !!
El cancer endometrial es el cancer ginecológico mas frecuente en EUU con una estimación de 40.000 casos en 2007. El 75% de los canceres endometriales son endometrioides. Este es el tipo celular que tambien se encuentra en las lesiones hiperplasicas precancerosas del endometrio. La histerectomía es el tratamiento recomendado tanto para la hiperplasia endometrial atípica como para el adenocarcinoma endometrial. Mientras que la mayoría de los canceres endometriales ocurren en mujeres postmenopausicas, entre un 2-14% de los casos aparecen en mujeres menores de 40 años, preservar la fertilidad es una p`rioridad para esas pacientes. En esos casos se han utilizados progestagenos como el acetato de medroxiprogesterona y el acetato de megestrol para tratar la hiperplasia endometrial atípica y el adenocarcinoma endometrial con cierto grado de éxito. Más recientemente el DIU liberador de levonorgestrel (LNG) Mirena se ha sugerido como alternativa con menos efectos secundarios que el tratamiento oral. Describimos el caso de una infértil con hiperplasia endometrial atípica que progresó a adenocarcinoma endometrial grado I durante los 6 meses que tuvo un dispositivo liberador de LNG.
CASO CLINICOMujer de 41 años, nulipara, remitida a clinica de reproducción con diagnóstico de infertilidad primaria . Antecedente de ovarios poliquisticos con insulinoresistencia, hipertensión, hiperlipemia y obesidad (IMC 33). Varios años antes, habia sido sometida a resección histeroscòpica de pólipos endometriales y se habia hallado hiperplasia endometrial compleja sin atipia. Tras 6 meses de tratamiento hormonal oral con megace, una toma endometrial guiada por histeroscopia no mostró evidencia de hiperplasia residual.
Posteriormente asumimos sus controles y tratamos su infertilidad con un ciclo de FIV-TE. Este ciclo fue fallido y la paciente estaba planteándose someterse a la transferencia de embriones congelados cuando se observó por ecografía la recurrencia de sus pólipos endometriales. Se canceló la transferencia y se realizó una segunda polipectomía histeroscòpica con muestra endometrial y legrado, El estudio anatomopatológico reveló hiperplasia endometrial compleja con atipia.
Aunque se le comentó que el tratamiento definitivo para esta patología era la histerectomía, se le ofrecieron tratamientos alternativos que podrían conservar la posibilidad de embarazos futuros. No estaba convencida de tomar otra vez acetato de megestrol ya que padeció aumento de peso y labilidad emocional la vez anterior. Tras comentarle los pocos datos disponibles sobre el dispositivo liberador de levonorgestrel para el tratamiento de la hiperplasia, la paciente se decidió por este tratamiento.
A los 3 meses de la inserción, la paciente fue citada en consulta de seguimiento, presentaba reglas escasas y no padecia efectos secundarios. La eco transvaginal mostraba una linea hiperecogenica endometrial de 9 mm de grosor. Si el grosor endometrial tras los 3 mreses hubiese sido menor, el plan era volver a biopsiar el endometrio tras retirar el dispositivo. Como el grosor era mayor de los esperado, la decisión fue dejar el dispositivo 3 meses más y volver a evaluar ecograficamente en 3 meses. Desafortunadamente la nueva medida ecográfica revelo una linea endometrial de 12mm a pesar de que la paciente comentaba reglas escasas. Se realizó biopsia con Pipelle con Diu inserto, el resultado anatomopatológico reveló un adenocarcinoma grado 1. La paciente fua sometidfa a histerectomía mas doble anexectomía + estadiaje como se recomendó por nuestros oncólogos. El estudio de la pieza revelo un adenocarcinoma endometrial estadio Ib grado 1. El postoperatorio cursó sin complicaciones.
Posteriormente asumimos sus controles y tratamos su infertilidad con un ciclo de FIV-TE. Este ciclo fue fallido y la paciente estaba planteándose someterse a la transferencia de embriones congelados cuando se observó por ecografía la recurrencia de sus pólipos endometriales. Se canceló la transferencia y se realizó una segunda polipectomía histeroscòpica con muestra endometrial y legrado, El estudio anatomopatológico reveló hiperplasia endometrial compleja con atipia.
Aunque se le comentó que el tratamiento definitivo para esta patología era la histerectomía, se le ofrecieron tratamientos alternativos que podrían conservar la posibilidad de embarazos futuros. No estaba convencida de tomar otra vez acetato de megestrol ya que padeció aumento de peso y labilidad emocional la vez anterior. Tras comentarle los pocos datos disponibles sobre el dispositivo liberador de levonorgestrel para el tratamiento de la hiperplasia, la paciente se decidió por este tratamiento.A los 3 meses de la inserción, la paciente fue citada en consulta de seguimiento, presentaba reglas escasas y no padecia efectos secundarios. La eco transvaginal mostraba una linea hiperecogenica endometrial de 9 mm de grosor. Si el grosor endometrial tras los 3 mreses hubiese sido menor, el plan era volver a biopsiar el endometrio tras retirar el dispositivo. Como el grosor era mayor de los esperado, la decisión fue dejar el dispositivo 3 meses más y volver a evaluar ecograficamente en 3 meses. Desafortunadamente la nueva medida ecográfica revelo una linea endometrial de 12mm a pesar de que la paciente comentaba reglas escasas. Se realizó biopsia con Pipelle con Diu inserto, el resultado anatomopatológico reveló un adenocarcinoma grado 1. La paciente fua sometidfa a histerectomía mas doble anexectomía + estadiaje como se recomendó por nuestros oncólogos. El estudio de la pieza revelo un adenocarcinoma endometrial estadio Ib grado 1. El postoperatorio cursó sin complicaciones.
COMENTARIOS
En pacientes con deseo futuro de fertilidad y con diagnostico de hiperplasia endometrial atípica o cancer endometrial grado I, son necesarias alternativas terapéuticas a la histerectomía. Los progestagenos orales se han estudiado y han demostrado ser seguros y se barajan como una alternativa efectiva. Randall y Kurman evaluaron el tratamiento con progesterona oral en 17 mujeres observando regresión histológica completa de la hiperplasia atípica en 16 de las 17. En otro estudio, 13 mujeres entre 23 y 40 años con diagnostico de carcinoma endometrial gado I fueron tratadas duarante al menos 3 meses con progesterona oral y seguidas durante 18 meses, el tiempo medio de respuesta para una regresión completa fue de 3,5 meses, 6 de las 13 tuvieron recurrencia de la enfermedad de las cuales 3 tuvieron una regresión histológica completa tras un segundo ciclo de progesterona.
Mientras que la progesterona oral puede ser util en la mayoria de los casos de hiperplasia epitelial atípica, los efectos secundarios indeseables asi como el interrogante en cuanto a la dosis adecuada en las mujeres obesas indujeron la necesidad de contar con un sistema de liberación local. Un estudio siguió a 8 mujeres con hiperplasia atípica que fueron tratadas con el sistema de liberación de LNG durante 12 meses, el tiempo de seguimiento se estableció entre 14 y 90 meses demostrando regresión completa en todas salvo en 1 de las pacientes (Maturitas 2007; 57: 210-3)
Otros casos publicados sugieren que el Mirena no es exitoso en el tratamiento de esas lesiones precancerosas y cancerosas. En un estudio publicado, el Mirena fue utilizado para tratar a una paciente con hiperplasia endometrial atípica y a otras 2 con adenocarcinoma debido al alto riesgo quirúrgico que presentaban, el dispositivo se mantubo durante 6 meses y durante el seguimiwento se observó regresión completa de la paciente con hiperplasia pero persistencia en las pacientes con adenocarcinoma. Una serie distinta que evaluó 18 meses de Mirena usado como tratamiento para el cancer inicial observó que una paciente tuvo regresión histológica completa mientras que las otras 3 tuvieron enfermedad persistente a los 6-12 y 18 meses.
Describimos el caso de una mujer infértil y obesa con ovarios poliquisticos en la que una biopsia histeroguiada durante la polipectomía mostró hiperplasia endometrial atípica. A pesar del tratamiento con Mirena durante 6 meses, el seguimiento reveló progresión de su lesión a adenocarcinoma endometrial grado I. Aunque otros estudios han mostrado resultados prometedores para el tratamiento de la hiperplasia atípica con el Mirena en pacientes con deseos de preservar la fertilidad, en este caso la lesion aparentemente progreso a lesión canceroda.
Sin duda, los dispositivos liberadores juegan un papel importante en el tratamiento de las hiperplasias epiteliales atípicas y quizas en los carcinomas bien diferenciados, especienmente en aquellas pacientes que son malas candidatas a la cirugía o con deseo de fertilidad futura. En el momento actual no existen estudios randomizados que comparen el Mirena con la terapia via oral para el tratamiento de esas lesiones. Debido a que la incidencia de la obesidad continua aumentando y que cada vez más mujeres de edad se someten a tratamientos de fertilidad, existe un incremento en los diagnosticos de hiperplasia endometrial y carcinoma en pacientes como la nuestra. Asi, mientras que el Mirena demuestra ser una opción de tratamiento viable para estas pacientes y más estudios demuestran su eficacia en el tratamiento de la hiperplasia endometrial atípica, nosotros no podemos recomendar su uso para el tratamiento de estas lesiones.
En pacientes con deseo futuro de fertilidad y con diagnostico de hiperplasia endometrial atípica o cancer endometrial grado I, son necesarias alternativas terapéuticas a la histerectomía. Los progestagenos orales se han estudiado y han demostrado ser seguros y se barajan como una alternativa efectiva. Randall y Kurman evaluaron el tratamiento con progesterona oral en 17 mujeres observando regresión histológica completa de la hiperplasia atípica en 16 de las 17. En otro estudio, 13 mujeres entre 23 y 40 años con diagnostico de carcinoma endometrial gado I fueron tratadas duarante al menos 3 meses con progesterona oral y seguidas durante 18 meses, el tiempo medio de respuesta para una regresión completa fue de 3,5 meses, 6 de las 13 tuvieron recurrencia de la enfermedad de las cuales 3 tuvieron una regresión histológica completa tras un segundo ciclo de progesterona.
Mientras que la progesterona oral puede ser util en la mayoria de los casos de hiperplasia epitelial atípica, los efectos secundarios indeseables asi como el interrogante en cuanto a la dosis adecuada en las mujeres obesas indujeron la necesidad de contar con un sistema de liberación local. Un estudio siguió a 8 mujeres con hiperplasia atípica que fueron tratadas con el sistema de liberación de LNG durante 12 meses, el tiempo de seguimiento se estableció entre 14 y 90 meses demostrando regresión completa en todas salvo en 1 de las pacientes (Maturitas 2007; 57: 210-3)
Otros casos publicados sugieren que el Mirena no es exitoso en el tratamiento de esas lesiones precancerosas y cancerosas. En un estudio publicado, el Mirena fue utilizado para tratar a una paciente con hiperplasia endometrial atípica y a otras 2 con adenocarcinoma debido al alto riesgo quirúrgico que presentaban, el dispositivo se mantubo durante 6 meses y durante el seguimiwento se observó regresión completa de la paciente con hiperplasia pero persistencia en las pacientes con adenocarcinoma. Una serie distinta que evaluó 18 meses de Mirena usado como tratamiento para el cancer inicial observó que una paciente tuvo regresión histológica completa mientras que las otras 3 tuvieron enfermedad persistente a los 6-12 y 18 meses.
Describimos el caso de una mujer infértil y obesa con ovarios poliquisticos en la que una biopsia histeroguiada durante la polipectomía mostró hiperplasia endometrial atípica. A pesar del tratamiento con Mirena durante 6 meses, el seguimiento reveló progresión de su lesión a adenocarcinoma endometrial grado I. Aunque otros estudios han mostrado resultados prometedores para el tratamiento de la hiperplasia atípica con el Mirena en pacientes con deseos de preservar la fertilidad, en este caso la lesion aparentemente progreso a lesión canceroda.
Sin duda, los dispositivos liberadores juegan un papel importante en el tratamiento de las hiperplasias epiteliales atípicas y quizas en los carcinomas bien diferenciados, especienmente en aquellas pacientes que son malas candidatas a la cirugía o con deseo de fertilidad futura. En el momento actual no existen estudios randomizados que comparen el Mirena con la terapia via oral para el tratamiento de esas lesiones. Debido a que la incidencia de la obesidad continua aumentando y que cada vez más mujeres de edad se someten a tratamientos de fertilidad, existe un incremento en los diagnosticos de hiperplasia endometrial y carcinoma en pacientes como la nuestra. Asi, mientras que el Mirena demuestra ser una opción de tratamiento viable para estas pacientes y más estudios demuestran su eficacia en el tratamiento de la hiperplasia endometrial atípica, nosotros no podemos recomendar su uso para el tratamiento de estas lesiones.
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