Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2008,20:394-399
Introducción
La dispareunia profunda se define como dolor con las relaciones sexuales a la penetración profunda. El dolor con la penetración inicial a nivel del introito se define como dispareunia superficial (también denominada introital). La dispareunia profunda puede clasificarse como primaria o secundaria en base al establecimiento de los síntomas. Las cifras sobre prevalencia varían ampliamente según los distintos estudios, pudiendo estar explicadas estas diferencias por ser distintas las poblaciones estudiadas o bien por las distintas definiciones de dispareunia. En un estudio en EEUU a nivel de atención primaria, la prevalencia se situaba en un 46% de las mujeres sexualmente activas, definiendo la dispareunia como dolor con las relaciones sexuales. Dentro de estas mujeres, las que presentaban tal grado de dolor como para llevarles a consulta médica, era un grupo pequeño. En UK se observo en un 41,2% de las mujeres con dolor pélvico crónico y en un 13,8% de las que no presentaban dolor pélvico crónico. Más recientemente una revisión sistemática a nivel mundial establece cifras de dispareunia que varían entre un 8 y 21,3%.
La dispareunia profunda es una forma de disfunción sexual que puede afectar de forma significativa la calidad de vida. Existe un numero importante de alteraciones que pueden causar o contribuir a la dispareunia profunda. Aunque algunas esta claramente demostrado que causan dispareunia, otras presentan ciertas controversias. La falta de una etiología única deriva en la dificultad en el diagnóstico.
La dispareunia profunda se define como dolor con las relaciones sexuales a la penetración profunda. El dolor con la penetración inicial a nivel del introito se define como dispareunia superficial (también denominada introital). La dispareunia profunda puede clasificarse como primaria o secundaria en base al establecimiento de los síntomas. Las cifras sobre prevalencia varían ampliamente según los distintos estudios, pudiendo estar explicadas estas diferencias por ser distintas las poblaciones estudiadas o bien por las distintas definiciones de dispareunia. En un estudio en EEUU a nivel de atención primaria, la prevalencia se situaba en un 46% de las mujeres sexualmente activas, definiendo la dispareunia como dolor con las relaciones sexuales. Dentro de estas mujeres, las que presentaban tal grado de dolor como para llevarles a consulta médica, era un grupo pequeño. En UK se observo en un 41,2% de las mujeres con dolor pélvico crónico y en un 13,8% de las que no presentaban dolor pélvico crónico. Más recientemente una revisión sistemática a nivel mundial establece cifras de dispareunia que varían entre un 8 y 21,3%.
La dispareunia profunda es una forma de disfunción sexual que puede afectar de forma significativa la calidad de vida. Existe un numero importante de alteraciones que pueden causar o contribuir a la dispareunia profunda. Aunque algunas esta claramente demostrado que causan dispareunia, otras presentan ciertas controversias. La falta de una etiología única deriva en la dificultad en el diagnóstico.
ENDOMETRIOSIS
La dispareunia profunda es un componente frecuente del dolor asociado a la endometriosis. Afecta a entre el 60 al 80% de las paciente que se someten a cirugía y entre el 50 al 90% de aquellas que utilizan tratamiento médico. En las mujeres con endometriosis, la dispareunia profunda es más severa antes de la menstruación, es habitualmente posicional disminuyendo según las posturas. La dispareunia profunda se ha asociado a la presencia de lesiones endometriósicas a nivel de los ligamentos uterosacros, las mujeres con este tipo de lesiones tienen mayor intensidad de dispareunia profunda que aquellas con nódulos endometriósicos en otras localizaciones. Esta relación concuerda con la existencia de nervios sensitivos y motores a nivel de los uterosacros que pueden ser afectados por las lesiones endometriósicas. La dispareunia profunda también puede estar causada por la tracción durante las relaciones de un ligamento uterosacro retraido y poco elástico o por la presión sobre nódulos endometriósicos a nivel del tejido fibroso. Más del 50% de las mujeres con endometriosis han sufrido de dispareunia profunda a lo largo de su vida sexual. La presencia de dispareunia profunda primaria afecta a la calidad de vida sexual de las mujeres con endometriosis ya que tienen menos orgasmos satisfactorios, se sienten menos relajadas y tienen un numero más limitado de relaciones sexuales.
La dispareunia profunda es un componente frecuente del dolor asociado a la endometriosis. Afecta a entre el 60 al 80% de las paciente que se someten a cirugía y entre el 50 al 90% de aquellas que utilizan tratamiento médico. En las mujeres con endometriosis, la dispareunia profunda es más severa antes de la menstruación, es habitualmente posicional disminuyendo según las posturas. La dispareunia profunda se ha asociado a la presencia de lesiones endometriósicas a nivel de los ligamentos uterosacros, las mujeres con este tipo de lesiones tienen mayor intensidad de dispareunia profunda que aquellas con nódulos endometriósicos en otras localizaciones. Esta relación concuerda con la existencia de nervios sensitivos y motores a nivel de los uterosacros que pueden ser afectados por las lesiones endometriósicas. La dispareunia profunda también puede estar causada por la tracción durante las relaciones de un ligamento uterosacro retraido y poco elástico o por la presión sobre nódulos endometriósicos a nivel del tejido fibroso. Más del 50% de las mujeres con endometriosis han sufrido de dispareunia profunda a lo largo de su vida sexual. La presencia de dispareunia profunda primaria afecta a la calidad de vida sexual de las mujeres con endometriosis ya que tienen menos orgasmos satisfactorios, se sienten menos relajadas y tienen un numero más limitado de relaciones sexuales.
La terapia médica, la cirugía y los tratamientos combinados mejoran la dispareunia profunda en mujeres con endometriosis. Los análogos GnRh disminuyen la actividad general de la enfermedad y pueden disminuir la dispareunia , de todas formas el estado hipoestrogénico en la vagina puede precisar de una terapia de estrógenos a nivel local. El tratamiento continuo con la píldora anticonceptiva, acetato de ciproterona (12,5 mg/dia) acetato de noretindrona (2,5 mg/dia) o dispositivo liberador de levonorgestrel reducen la intensidad de la dispareunia profunda con escasos efectos secundarios. Más recientemente se han propuesto los inhibidores de la aromatasa para el tratamiento de la endometriosis. En un estudio prospectivo reciente, Remorgida evaluó la eficacia del letrozol (2,5 mg/dia) combinado con acetato de noretisterona (2,5 mg/dia) en el tratamiento de los síntomas relacionados con la endometriosis recto-vaginal. Este tratamiento combinado reduzca la severidad de la dispareunia profunda, el problema es que el dolor recurre al suspender el tratamiento. Esos hallazgos fueron confirmados en otro estudio que combinaba el letrozol con la píldora de desogestrel.
La excisión quirúrgica de los nódulos endometriósicos (incluidos los del tabique rectovaginal y el intestino) han demostrado producir una mejoría significativa en la dispareunia profunda en estudios retrospectivos, prospectivos y randomizados. En un estudio prospectivo reciente que evalúa específicamente la dispareunia y la calidad de vida sexual tras la excisión laparoscópica de la endometriosis, 68 mujeres fueron seguidas durante 1 año tras la cirugía, la mayoría presentaban una mejoría significativa en la intensidad de la dispareunia profunda y mejoraban en su vida sexual. En particular, a los 12 meses de tratamiento el 79,4% de las mujeres con lesiones del uterosacro y el 77,8% de las mujeres sin esas lesiones presentaban mejoría en la intensidad de la dispareunia. Esos hallazgos están en linea con los de otro estudio prospectivo que incluía 98 mujeres que se sometieron a excisión laparoscópica de endometriosis profunda seguida de 6 meses de tratamiento con triptorelina.
SÍNDROME DE CONGESTION PÉLVICA
Es una causa de dolor pélvico crónico que afecta típicamente a multíparas jóvenes. Este dolor abdominal bajo es variable en intensidad y duración y a menudo se acompaña de dispareunia profunda y dolor postcoital. La dispareunia profunda se estima que afecta a entre el 26,5 y el 60.5% de mujeres que consultan por síndrome de congestión pélvica. Se han propuesto tratamientos médicos y quirúrgicos. Progesterona, danazol, ACHO, agonistas GnRh, flebotónicos y AINEs se han utilizado con reducción de la severidad del dolor en el 70% de las mujeres. El acetato de medroxiprogesterona se usa para aumentar la contracción venosa y representa la opción médica principal, aunque se ha demostrado efectivo en reducir el dolor al principio del tratamiento, el beneficio no es mantenido. En un estudio prospectivo randomizado, Soysal sugirió que el acetato de Goserelina puede ser más efectivo que el acetato de medroxiprogesterona en mejorar el dolor y la calidad de vida sexual en pacientes con síndrome de congestión pélvica.
La cirugía (histerectomía con o sin ooferectomía) se ha utilizado en el pasado para tratar el dolor asociado a la congestión venosa que no respondía al tratamiento médico, sin embargo, se obtienen resultados similares con cirugía conservadora. Inicialmente, algunos autores describieron una reparación quirúrgica de las varices pélvicas usando tanto la via abdominal como la lumbar para acceder al espacio retroperitoneal con incisiones de 7-10 cm y una convalecencia relativamente larga. Más recientemente se ha propuesto la via laparoscópica para la ligadura de las venas pélvicas. En un estudio prospectivo de 23 mujeres, Gargiulo demostró que la ligadura bilateral de las venas ováricas transperitoneal por laparoscopia es efectiva en tratar los síntomas dolorosos asociados a la congestión pélvica.
La embolización ha revolucionado el tratamiento de la congestión pélvica. Capasso describió una serie de 19 pacientes tratadas con la embolización de la vena uterina, la mejoría del dolor fue completa en 11 pacientes, parcial en 3 y 5 no mostraron mejoría. La dispareunia profunda parecía presentar un factor de mal pronóstico , de hecho, todas las pacientes que padecieron dolor persistente tras la embolización padecían de dispareunia profunda antes de la embolización. Otros estudios no avalan esos hallazgos y sugieren que la dispareunia profunda mejora tras la embolización. Maleux publicó una mejoría o desaparición total de la dispareunia profunda en 8 de 11 mujeres sometidas a embolización.
En un estudio prospectivo, Venbrux demostró que la dispareunia profunda mejora significativamente t5ras la embolización de la vena iliaca. Más recientemente en un estudio retrospectivo Gandini publico los resultados de 38 mujeres sometidas a escleroterapia transcateter utilizando STSF, el seguimiento de 12 meses demostró una mejoría estadísticamente significativa en todas las manifestaciones dolorosas incluida la dispareunia profunda. Otros estudios han demostrado que la embolización es técnicamente posible en el 98-100% de los casos con mejoría de los síntomas en las 2 semanas posteriores y con beneficio persistentes en el 75-80%. Los datos de seguimiento a largo plazo son limitados. Un estudio de Kim que incluye 131 pacientes demostró que el 83% mostraban mejoría clínica a los 4 años de la embolización.. Hasta la fecha no hay estudios randomizados que demuestren la efectividad de la embolización en el tratamiento de los síntomas causados por la congestión pélvica.
Es una causa de dolor pélvico crónico que afecta típicamente a multíparas jóvenes. Este dolor abdominal bajo es variable en intensidad y duración y a menudo se acompaña de dispareunia profunda y dolor postcoital. La dispareunia profunda se estima que afecta a entre el 26,5 y el 60.5% de mujeres que consultan por síndrome de congestión pélvica. Se han propuesto tratamientos médicos y quirúrgicos. Progesterona, danazol, ACHO, agonistas GnRh, flebotónicos y AINEs se han utilizado con reducción de la severidad del dolor en el 70% de las mujeres. El acetato de medroxiprogesterona se usa para aumentar la contracción venosa y representa la opción médica principal, aunque se ha demostrado efectivo en reducir el dolor al principio del tratamiento, el beneficio no es mantenido. En un estudio prospectivo randomizado, Soysal sugirió que el acetato de Goserelina puede ser más efectivo que el acetato de medroxiprogesterona en mejorar el dolor y la calidad de vida sexual en pacientes con síndrome de congestión pélvica.
La cirugía (histerectomía con o sin ooferectomía) se ha utilizado en el pasado para tratar el dolor asociado a la congestión venosa que no respondía al tratamiento médico, sin embargo, se obtienen resultados similares con cirugía conservadora. Inicialmente, algunos autores describieron una reparación quirúrgica de las varices pélvicas usando tanto la via abdominal como la lumbar para acceder al espacio retroperitoneal con incisiones de 7-10 cm y una convalecencia relativamente larga. Más recientemente se ha propuesto la via laparoscópica para la ligadura de las venas pélvicas. En un estudio prospectivo de 23 mujeres, Gargiulo demostró que la ligadura bilateral de las venas ováricas transperitoneal por laparoscopia es efectiva en tratar los síntomas dolorosos asociados a la congestión pélvica.
La embolización ha revolucionado el tratamiento de la congestión pélvica. Capasso describió una serie de 19 pacientes tratadas con la embolización de la vena uterina, la mejoría del dolor fue completa en 11 pacientes, parcial en 3 y 5 no mostraron mejoría. La dispareunia profunda parecía presentar un factor de mal pronóstico , de hecho, todas las pacientes que padecieron dolor persistente tras la embolización padecían de dispareunia profunda antes de la embolización. Otros estudios no avalan esos hallazgos y sugieren que la dispareunia profunda mejora tras la embolización. Maleux publicó una mejoría o desaparición total de la dispareunia profunda en 8 de 11 mujeres sometidas a embolización.
En un estudio prospectivo, Venbrux demostró que la dispareunia profunda mejora significativamente t5ras la embolización de la vena iliaca. Más recientemente en un estudio retrospectivo Gandini publico los resultados de 38 mujeres sometidas a escleroterapia transcateter utilizando STSF, el seguimiento de 12 meses demostró una mejoría estadísticamente significativa en todas las manifestaciones dolorosas incluida la dispareunia profunda. Otros estudios han demostrado que la embolización es técnicamente posible en el 98-100% de los casos con mejoría de los síntomas en las 2 semanas posteriores y con beneficio persistentes en el 75-80%. Los datos de seguimiento a largo plazo son limitados. Un estudio de Kim que incluye 131 pacientes demostró que el 83% mostraban mejoría clínica a los 4 años de la embolización.. Hasta la fecha no hay estudios randomizados que demuestren la efectividad de la embolización en el tratamiento de los síntomas causados por la congestión pélvica.CISTITIS INTERSTICIAL
Enfermedad de la vejiga que se caracteriza por urgencia miccional y excesiva frecuencia de micción, dolor suprapúbico y dolor pélvico crónico. Las pacientes con cistitis intersticial también pueden padecer de dispareunia profunda o quemazón o ambos tras las relaciones, causado por irritación directa de la vejiga durante el coito. Se han publicado resultados contradictorios sobre la prevalencia de la dispareunia profunda en pacientes con cistitis intersticial, un estudio epidemiológico reciente muestra que la dispareunia profunda se muestra en un 13% de mujeres con cistitis intersticial. Alrededor del 40% de las mujeres con cistitis intersticial han sufrido dolor con las relaciones. Aunque se han propuesto múltiples tratamientos para la cistitis intersticial, muy pocos estudios investigan específicamente los cambios en la dispareunia profunda tras el tratamiento. Welk y Teichman evaluaron la repuesta de la dispareunia profunda en 23 mujeres sexualmente activas tratadas con instilaciones de lidocaina, bicarbonato y heparina 3 veces a la semana durante 3 semanas; 13 tuvieron remision de la dispareunia profunda a las 3 semanas de tratamiento. Aunque esos resultados sugiere que la terapia intravesical mejora la dispareunia profunda, los resultados deben confirmarse con estudios randomizados.
Enfermedad de la vejiga que se caracteriza por urgencia miccional y excesiva frecuencia de micción, dolor suprapúbico y dolor pélvico crónico. Las pacientes con cistitis intersticial también pueden padecer de dispareunia profunda o quemazón o ambos tras las relaciones, causado por irritación directa de la vejiga durante el coito. Se han publicado resultados contradictorios sobre la prevalencia de la dispareunia profunda en pacientes con cistitis intersticial, un estudio epidemiológico reciente muestra que la dispareunia profunda se muestra en un 13% de mujeres con cistitis intersticial. Alrededor del 40% de las mujeres con cistitis intersticial han sufrido dolor con las relaciones. Aunque se han propuesto múltiples tratamientos para la cistitis intersticial, muy pocos estudios investigan específicamente los cambios en la dispareunia profunda tras el tratamiento. Welk y Teichman evaluaron la repuesta de la dispareunia profunda en 23 mujeres sexualmente activas tratadas con instilaciones de lidocaina, bicarbonato y heparina 3 veces a la semana durante 3 semanas; 13 tuvieron remision de la dispareunia profunda a las 3 semanas de tratamiento. Aunque esos resultados sugiere que la terapia intravesical mejora la dispareunia profunda, los resultados deben confirmarse con estudios randomizados.
MIALGIA DE LOS ELEVADORES DEL ANO
Esta mialgia puede producir tanto dispareunia profunda como superficial asi como dolor pélvico crónico.Las pacientes con enfermedad del sistema genital, gastrointestinal o urinario pueden desarrollar espasmos del elevador del ano y otros músculos del suelo pélvico como patología asociada. La región sacroiliaca así como distintos músculos pélvicos pueden verse involucrados. El tratamiento de esas pacientes requiere un abordaje multidisciplinario. En especial un fisioterapeuta especializado en suelo pélvico. Las opciones de tratamiento incluyen ejercicios y estimulación electrica para rehabilitar los músculos del suelo pélvico.
Esta mialgia puede producir tanto dispareunia profunda como superficial asi como dolor pélvico crónico.Las pacientes con enfermedad del sistema genital, gastrointestinal o urinario pueden desarrollar espasmos del elevador del ano y otros músculos del suelo pélvico como patología asociada. La región sacroiliaca así como distintos músculos pélvicos pueden verse involucrados. El tratamiento de esas pacientes requiere un abordaje multidisciplinario. En especial un fisioterapeuta especializado en suelo pélvico. Las opciones de tratamiento incluyen ejercicios y estimulación electrica para rehabilitar los músculos del suelo pélvico.
MIOMAS
A pesar de la alta prevalencia de los miomas, son pocos los estudios que investigan su impacto en la calidad de vida de las pacientes y especialmente en su vida sexual. La relación entre dispareunia profunda y miomas se ha sugerido en un caso publicado y en distintas revisiones en las que los autores sugieren que el útero aumentado ejerce presión en las estructuras circundantes y el cerviz, lo que origina dolor con las relaciones. Pocos estudios han investigado específicamente la prevalencia de la dispareunia profunda en mujeres con miomas. En un estudio de 635 mujeres, Lippman hallo que las mujeres con miomas eran 2,8 veces más tendentes a padecer dispareunia moderada o severa que las mujeres sin mioma. En contraste, Ferrero publicó una prevalencia similar de dispareunia profunda entre 307 mujeres premenopáusicas que se sometieron a cirugía por miomas sintomáticos, quistes de ovario o ligadura tubárica, siendo al intensidad de la dispareunia similar en los 3 grupos. . Además no se halló diferencia significativa en la prevalencia e intensidad de la dispareunia profunda en pacientes con miomas de diferente tamaño, numero, localización y posición. Un seguimiento de las pacientes sometidas a miomectomía mostró que la dispareunia profunda estaba presente en un 85% de las pacientes que tenían este síntoma antes de la cirugía, lo que sugiere que los miomas no eran la causa principal de dolor con las relaciones de estas pacientes. Otro estudio mostraba que entre las mujeres con miomas el 43,2% de ellas con prevalencia familiar de miomas tenían dispareunia profunda mientras que solo el 28,3% de mujeres con miomas esporádicos presentaban este síntoma. Estos hallazgos no permiten sacar conclusiones definitivas sobre la prevalencia de la dispareunia profunda en mujeres con miomas.
A pesar de la alta prevalencia de los miomas, son pocos los estudios que investigan su impacto en la calidad de vida de las pacientes y especialmente en su vida sexual. La relación entre dispareunia profunda y miomas se ha sugerido en un caso publicado y en distintas revisiones en las que los autores sugieren que el útero aumentado ejerce presión en las estructuras circundantes y el cerviz, lo que origina dolor con las relaciones. Pocos estudios han investigado específicamente la prevalencia de la dispareunia profunda en mujeres con miomas. En un estudio de 635 mujeres, Lippman hallo que las mujeres con miomas eran 2,8 veces más tendentes a padecer dispareunia moderada o severa que las mujeres sin mioma. En contraste, Ferrero publicó una prevalencia similar de dispareunia profunda entre 307 mujeres premenopáusicas que se sometieron a cirugía por miomas sintomáticos, quistes de ovario o ligadura tubárica, siendo al intensidad de la dispareunia similar en los 3 grupos. . Además no se halló diferencia significativa en la prevalencia e intensidad de la dispareunia profunda en pacientes con miomas de diferente tamaño, numero, localización y posición. Un seguimiento de las pacientes sometidas a miomectomía mostró que la dispareunia profunda estaba presente en un 85% de las pacientes que tenían este síntoma antes de la cirugía, lo que sugiere que los miomas no eran la causa principal de dolor con las relaciones de estas pacientes. Otro estudio mostraba que entre las mujeres con miomas el 43,2% de ellas con prevalencia familiar de miomas tenían dispareunia profunda mientras que solo el 28,3% de mujeres con miomas esporádicos presentaban este síntoma. Estos hallazgos no permiten sacar conclusiones definitivas sobre la prevalencia de la dispareunia profunda en mujeres con miomas.
ADENOMIOSIS
Alteración no maligna del útero caracterizada por la presencia de glándulas endometriales y estroma localizadas en el miometrio. Esto induce hiperplasia e hipertrofia del miometrio agrandando el útero. Se han publicado resultados contradictorios sobre la prevalencia de la dispareunia profunda en mujeres con adenomiosis. Bergholt no hallo asociación entre la dispareunia profunda y la adenomiosis aunque otros autores hablan de una prevalencia de un 26,9% en mujeres con adenomiosis. La adenomiomectomía ha demostrado reducir la dismenorrea y la hipermenorrea debida a la adenomiosis, de todas formas ningún estudio ha investigado específicamente los efectos de la escisión quirúrgica de la adenomiosis en la dispareunia profunda.
Alteración no maligna del útero caracterizada por la presencia de glándulas endometriales y estroma localizadas en el miometrio. Esto induce hiperplasia e hipertrofia del miometrio agrandando el útero. Se han publicado resultados contradictorios sobre la prevalencia de la dispareunia profunda en mujeres con adenomiosis. Bergholt no hallo asociación entre la dispareunia profunda y la adenomiosis aunque otros autores hablan de una prevalencia de un 26,9% en mujeres con adenomiosis. La adenomiomectomía ha demostrado reducir la dismenorrea y la hipermenorrea debida a la adenomiosis, de todas formas ningún estudio ha investigado específicamente los efectos de la escisión quirúrgica de la adenomiosis en la dispareunia profunda.
OTRAS CAUSAS
Otras alteraciones pueden causar dispareunia profunda. La retroversión uterina puede asociarse a dispareunia profunda. La plicatura de los uterosacros y de los redondos ha demostrado mejorar la dispareunia profunda.
Otras alteraciones pueden causar dispareunia profunda. La retroversión uterina puede asociarse a dispareunia profunda. La plicatura de los uterosacros y de los redondos ha demostrado mejorar la dispareunia profunda.
Las adherencias pélvicas pueden producirse como resultado de un proceso inflamatorio en la pelvis, las adherencias pueden causar retroversión uterina y dolor a la penetración profunda. De cualquier forma, el papel de las adherencias en la patogénesis del dispareunia profunda es controvertido y la adhesiolisis puede fallar en la mejora del dolor. El síndrome de ovario remanente, definido como dolor pélvico en presencia de tejido ovárico residual tras ooferectomía ha sido asociado a dispareunia profunda. La dispareunia profunda también ha sido publicada en 16.4% de mujeres con síndrome de colon irritable. Los casos de abusos sexuales también se han asociado a dispareunia profunda y a dolor pélvico crónico.CONCLUSIÓN
La presencia de dispareunia profunda debe ser investigada. El tratamiento de la dispareunia profunda debe dirigirse a los factores causales. Varias patologías revisadas en este estudio pueden determinar dispareunia profunda. En esas pacientes el tratamiento de los factores causales habitualmente se asocia a mejoría de la dispareunia profunda y en la calidad de vida sexual. Los clínicos deben tener en mente que la disfunción sexual secundaria puede provenir de problemas orgánicos. La resistencia a la penetración provocada por miedo al dolor puede provocar un hipertono en el suelo pélvico limitando la entrada a la vagina y causando dispareunia y trauma mecánico de la mucosa vaginal y la uretra.
La presencia de dispareunia profunda debe ser investigada. El tratamiento de la dispareunia profunda debe dirigirse a los factores causales. Varias patologías revisadas en este estudio pueden determinar dispareunia profunda. En esas pacientes el tratamiento de los factores causales habitualmente se asocia a mejoría de la dispareunia profunda y en la calidad de vida sexual. Los clínicos deben tener en mente que la disfunción sexual secundaria puede provenir de problemas orgánicos. La resistencia a la penetración provocada por miedo al dolor puede provocar un hipertono en el suelo pélvico limitando la entrada a la vagina y causando dispareunia y trauma mecánico de la mucosa vaginal y la uretra.
2 comentarios:
Muy buen articulo, aunque para el publico general pudiera tener muchos terminosmedicos que dificulten la lectura...
Muy buenooo!!!!!!!!
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