Sutura laparoscopica

del Capitulo All You Need to Know About Laparoscopic Suturing

Del libro A practical Manual Of Laparoscopy second edition

La percepción es que es incomodo de aprender y realizar ya que los cirujanos no están familiarizados con
-Los principios de la introducción de la aguja
-Los principios de colocación de la aguja y sutura
-La técnica de anudaje
Debido a que las histerectomías laparoscópicas, las miomectomias, suspensiones vesicales, reconstrucciones de la pared abdominal y otros procedimientos endoscópicos avanzados están convirtiéndose en el método de tratamiento aceptado, hay un aumento en la necesidad de conocer las técnicas de sutura. La ligadura laparoscópica y la sutura se usan para la aproximación de tejidos y para la hemostasia. La sutura laparoscópica requiere una buena coordinación manual/visual, durante la laparoscopia se pierde la percepción de profundidad así como la percepción táctil del tejido. La sutura representa el 3º nivel laparoscópico. Los pasos importantes en la sutura endoscópica son:
-Introducción de la aguja y sutura en cavidad abdominal
-Realización del puntos de sutura
- Anudar dicho punto bien intra o extracorporeamente.
Se precisa de la utilización de las dos manos para realizar la sutura y para anudar. Se necesita un ayudante que mantenga la cámara. Se debe utilizar una óptica de 0º. La disposición correcta de los trocares auxiliares es fundamental para una técnica correcta. La punta de los instrumentos debe estar enfrente del laparoscopio y deben entrar en el campo visual tangencialmente en vez de forma coaxial para evitar oscurecer el campo visual. Para la cirugía laparoscópica se aplican los mismos principios de elección de sutura y material que para la cirugía convencional.
Nosotros defendemos la colocación de puertos en el mismo lado para la sutura laparoscópica.

Para los cirujanos diestros, se colocan los dos puertos laterales a los vasos epigastricos profundos en el lado izquierdo de la paciente para introducir el porta y el contraporta. Nosotros preferimos la introducción de dos portaagujas ya que permiten un mejor agarre de la aguja durante la sutura así como la posibilidad de dar puntos con ambas manos.
La sutura laparoscópica puede realizarse con trocares de 5 mm, aunque puede usarse un puerto de 10 mm para facilitar la introducción de las agujas.

INSTRUMENTOS
Los portaagujas tienen dos diseños: aquellos con articulación Standard y los autoorientables. Se pueden utilizar unas pinzas para coger el tejido, sujetar la aguja o dar nudos intracorporeos. Las pinzas con ramas sin dientes son las adecuadas. Nosotros preferimos la utilización de dos portas.
El Dr Courtenay fue el primero en introducir el empujanudos en 1972 (empujanudos en herradura de Clarke) que es el más ampliamente usado. Para los nudos extracorpóreos se debe utilizar una sutura de al menos 70 cm. Si se usa la técnica de puntos intracorporeos la longitud adecuada esta entre 10 a 12 cm.
Esta aumentando el uso de las agujas curvas para la realización de suturas hemostáticas, cierre de defectos en los tejidos y suspensión de órganos. La mayoría de cirujanos usan suturas CT-1, CT-2 o HS ya que pueden ser introducidas a través de trocares de 10 mm cogiendolas por el hilo cerca de la aguja. De todas formas se han descrito diferentes técnicas para la introducción de las agujas sin necesidad de trocares grandes.

INTRODUCCION DE SUTURA EN CAVIDAD

La técnica del Dr Harry Reich permite la introducción de cualquier aguja curva en la cavidad abdominal usando una incisión de 5 mm. El trocar auxiliar se saca de la pared mientras el ayudante tapa el orificio de entrada con un dedo para evitar la perdida del neuma. Una vez fuera, se introduce el porta en el trocar recuperando el extremo de la sutura a través de este, posteriormente se introduce el trocar de nuevo, cogiendo el hilo unos 3 cm sobre la aguja. El porta es entonces intr4oducido en la cavidad abdominal a través del orificio de entrada traccionando de la aguja. Una vez esta la aguja en la cavidad abdominal, se empuja el trocar sobre el porta, utilizando el porta como guía para su correcta colocación a nivel de la pared abdominal
COMO DAR LOS PUNTOS
Para coger la aguja correctamente con el porta, se coge la sutura con la mano izquierda a 1 o 2 cm de la aguja con lo cual esta se posiciona como una cara sonriente “smiley face” con la punta de la aguja hacia la izquierda de la paciente. El porta, que esta en la mano derecha avanza para coger la aguja con un ángulo de 90º y a 1/3 de la parte posterior de la misma. La óptica se centra en la aguja durante este proceso.
Si la aguja no puede colocarse con la punta hacia la izquierda de la paciente, debe llevarse esta hacia abajo hasta que toca alguna estructura y entonces gira lentamente hacia la izquierda.
Cuando se coge la aguja con el porta, se puede corregir la posición aflojando la presión en la aguja y traccionando del hilo con el contraporta. La punta de la aguja puede rotarse a derecha o a izquierda hasta que se obtenga el ángulo deseado. La técnica alternativa es coger la punta de la aguja con el contraporta y corregir la posición de la aguja mientras se afloja la presión del portaagujas. El contraporta se usa para coger el tejido a suturar o para empujarlo contra este mientras se dirige la aguja hacia el otro lado.
Debido a la poca movilidad de los instrumentos en cirugía laparoscópica, pasar la aguja por el tejido se limita a un simple movimiento de rotación del portaagujas. Debido a estas limitaciones, es importante que el porta coja firmemente la aguja para evitar desplazamientos y la rotación de la aguja. Con practica se alcanza un buen nivel de coordinación.
Cuando se coge la aguja correctamente, se realiza la sutura con un punto generoso seguido de la rotación del porta. Cuando la punta de la aguja atraviesa el tejido, podemos ayudarnos del contraporta para facilitar el punto. Algunos cirujanos usan agujas rectas. Estas pueden ser introducidas fácilmente en cavidad a través de trocares de 5 mm y pueden manejarse fácilmente con los instrumentos de laparoscopia. La principal desventaja radica en la dificultad para suturar pedículos.

ANUDAR
El realizar nudos seguros es crucial para el procedimiento de sutura. Los nudos pueden dividirse en 2 categorias: los extracorpóreos, realizados fuera del cuerpo y empujados hacia la cavidad con el empujanudos y los intracorporeos que se anudan dentro de la cavidad abdominal utilizando instrumentos de laparoscopia. Ambas técnicas son seguras y pueden ser usadas en distintas situaciones clínicas. Los cirujanos endoscopistas deben estar familiarizados con ambas técnicas.

NUDOS EXTRACORPOREOS
Tras completar la sutura, si la aguja se introdujo por un puerto de 5 mm, se debe cortar la aguja y depositarla temporalmente en la pared abdominal anterior hasta que se complete el nudo. Si se introdujo por un 10-12, la aguja puede ser sacada y cortada tras completar la sutura. Si se corta la aguja dentro de la cavidad abdominal, el extremo de la sutura se coge con el porta y se saca a través del mismo puerto por el que se introdujo.
Manteniendo ambos extremos de la sutura, se realiza un nudo simple y se empuja con el empujanudos. Hay actualmente 2 tipos de empujanudos, uno con el extremo final cerrado y otro abierto. Deben colocarse varios nudos simples uno sobre el otro. Si no se mantiene una presión constante con el empujanudos, el abierto puede descolocarse durante la maniobra. Perder el nudo dentro del trocar puede ser un problema, ya que cuesta volver a encontrar el nudo. Si sucede esto, puede tracionarse de la sutura dentro de la cavidad y localizar así el nudo, volviendo a colocar el empujanudos bajo visión directa.
El empujanudos cerrado es mas fácil de usar y muchos cirujanos lo prefieren ya que evita que se descoloque, por lo que las suturas se realizan más rápidamente. Uno de los extremos de la sutura se pasa a traves del agujero del empujanudos cerrado, realizando varios nudos. Tras realizar 3 nudos, se saca el empujanudos n y se cambia de cabo del hilo de sutura realizando otros 3 nudos. Esta maniobra evita que se aflojen.
Tras anudar y cortar la sutura, se saca la aguja de la cavidad abdominal cogiendola del hilo a unos 2 cm y sacándola por un puerto del 10/11 o Junto al de 5mm.

NUDOS INTRACORPOREOS
Es otra opción en los nudos. Esta técnica precisa de instrumentos para anudar y de cierto nivel quirúrgico. Generalmente se usan los intracorporeos para la fijación de los tejidos que no requieren mucha tensión y con menos frecuencia para la hemostasia ya que pueden ser anudados con la misma fuerza que los extracorpóreos. También se usan en suturas continuas como las utilizadas para cerrar el peritoneo, reparación de lesiones vesicales o reanastomosis tubáricas. Los nudos intracorporeos son útiles si se rompe la sutura en el proceso de los extracorpóreos, completando el nudo con esta técnica. Para los intracorporeos se usa una sutura corta de entre 10-14 cm a no ser que se realce una sutura continua. Si la sutura es excesivamente larga, puede dificultar el proceso de la formación del nudo. La sutura se introduce dentro de la cavidad como se ha descrito previamente y paso seguido se realiza la sutura en cavidad abdominal. Hay varios tipos de nudos intracorporeos, el cirujano debe aprender y practicar bien la técnica.
Nudo cuadrado Este es el nudo clásico. Tras pasar la aguja por el tejido se pasa la sutura casi entera salvo los 2 últimos centímetros. Este nudo es más fácil de realizar si la aguja esta sujeta al hilo. Si es así, la aguja puede cogerse en la mano izquierda como se muestra en la fig 15. El porta en la mano derecha se coloca sobre la sutura y la punta se mueve en forma circular describiendo un circulo hacia abajo y hacia atrás y de nuevo adelante hacia la aguja. Este movimiento de la punta envuelve la sutura alrededor del porta de la mano derecha, formando el lazo necesario para crear el nudo, posteriormente se coge el extremo de la sutura que quedo libre haciendola pasar a través del lazo.
Si se ha quitado la aguja, se coge el extremo largo de la sutura con la mano izquierda, girándose en sentido inverso a las agujas del reloj, formando así la sutura una pequeña curva, entonces el porta de la mano derecha se coloca sobre el hilo y se mueve de forma rotatoria describiendo un circulo en sentido horario, manteniendo el porta abierto durante este movimiento evitamos que se escape, este movimiento produce un lazo alrededor del porta, después se coge el extremo corto y se pasa por dentro del lazo. El mismo movimiento se realiza en sentido contrario para el segundo nudo.