Embarazo y Parto tras miomectomia laparoscopica

Del articulo Pregnancy Outcomes and Deliveries after Laparoscopic Myomectomy
The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 10(2):17-181, May 2003

La miomectomía laparoscópica se ha convertido en una eficaz alternativa a la miomectomía laparotómica como consecuencia de los beneficios y el bajo riesgo de complicaciones que ésta conlleva; sin embargo, dicha intervención es técnicamente dificultosa, aun para laparoscopistas experimentados. Se han publicado hasta la fecha pocos datos significativos acerca de los resultados neonatales y de los partos tras una miomectomía laparoscópica. Sólo dos series publicadas tuvieron poblaciones importantes, una evaluó 57 partos, y la otra 100.
El propósito del presente estudio fue evaluar los resultados neonatales y los partos ocurridos tras miomectomía laparoscópica.

Material y métodos
Se evaluaron los resultados neonatales y los partos en 359 pacientes sometidas a miomectomía laparoscópica, en las cuales se habían removido en total 768 miomas. Las principales indicaciones para la cirugía fueron la existencia de masas pelvianas, sangrado uterino anormal, dolor pelviano o infertilidad.
La técnica empleada por los autores constó de tres accesos suprapúbicos. Se inyectó inicialmente una solución de ornitina-8-vasopresina en varios sitios uterinos, y se practicó luego una incisión longitudinal en la parte más distendida del miometrio, debajo de la seudocápsula, mediante un gancho unipolar o tijeras. Luego de identificar el plano de clivaje, el mioma fue enucleado por medio de una adecuada tracción efectuada con un sacacorchos para miomas, realizando contratracción con un sujetador fuerte y un irrigador con succión. El cierre laparoscópico del lecho miometrial se efectuó en 1, 2 o -excepcionalmente- 3 planos, según la profundidad del mioma. Se efectuaron suturas separadas con ácido poliglicólico 0 o 2/0; se practicó hemostasia utilizando generalmente suturas endoscópicas, la coagulación bipolar se reservó sólo para los sangrados significativos.
No se llevó a cabo prevención para las adherencias. Se administraron antibióticos en forma profiláctica justo antes de la cirugía y durante el posoperatorio, y cada vez que se abría la cavidad uterina. Las pacientes fueron dadas de alta al segundo día de posoperatorio, luego de efectuadas dos evaluaciones ecográficas transvaginales bidimensionales para estudiar la cicatriz uterina. Se recomendó un período de espera de seis a ocho meses antes de intentar concebir. El seguimiento osciló entre 25 y 41 meses (media = 35 meses).
Se recolectaron telefónicamente datos de todas las participantes, indagando acerca de la ocurrencia de uno o más embarazos luego de efectuadas las cirugías, tiempo transcurrido entre la miomectomía y la concepción, vía del parto, edad gestacional al momento del parto, utilización de una prueba de parto y peso neonatal de sus hijos. Los datos restantes fueron completados por el obstetra interviniente.
Setenta y dos mujeres se embarazaron al menos una vez, de las cuales 55 llegaron al parto. Las principales indicaciones para cirugía en el grupo de embarazadas habían sido la existencia de masas pelvianas (47.22%), de sangrado uterino anormal (16.66%), dolor pelviano (13.88%), infertilidad primaria (11.11%), infertilidad primaria más sangrado anormal (2.77%), infertilidad secundaria (4.16%), infertilidad secundaria más sangrado anormal (1.38%), y sangrado uterino anormal más dolor pelviano (2.77%). Dentro del grupo de 55 mujeres que llegaron al parto se habían efectuado múltiples miomectomías a veintitrés de ellas, entre las cuales los cirujanos habían ingresando a la cavidad uterina en 3 casos.

Resultados
Cinco (1.39%) de 359 mujeres sometidas a miomectomía laparoscópica abandonaron el seguimiento; 72/94 pacientes que deseaban quedar embarazada lo consiguieron al menos una vez tras la miomectomía laparoscópica, con un total de 76 embarazos. Cuatro pacientes concibieron dos veces, y 3 se encontraban embarazadas al momento del estudio. Una mujer obtuvo una gestación múltiple tras una fertilización in vitro (FIV) con transferencia de embriones, y fue sometida a cesárea a las 35.4 semanas debido al desarrollo de hipertensión inducida por el embarazo. Una paciente solicitó la interrupción electiva del embarazo en el primer trimestre; 12 embarazos terminaron en abortos del primer trimestre, uno en embarazo ectópico, uno en mola hidatiforme y otro en huevo anembrionado. Treinta y una mujeres finalizaron sus embarazos mediante partos vaginales a término; 24 embarazos de término y dos pretérmino culminaron en cesárea. Las indicaciones para la operación cesárea fueron: electivas (14), cesárea previa (1), primigestas con fetos en presentación pelviana (3), distocias (2), hipertensión inducida por el embarazo (3), desprendimiento de placenta normoinserta (1), y placenta previa (2).
Treinta y tres pacientes (57.8%) fueron sometidas a una prueba de parto. De ellas, 31 (54.38%) arribaron a partos vaginales, 8 a trabajos de parto inducidos y 14 fueron estimuladas con ocitocina durante el trabajo de parto. No existieron casos de rotura uterina durante el embarazo ni el trabajo de parto. El peso neonatal medio en aquellas mujeres que arribaron a partos vaginales fue de 3365 ± 433.5 g (2650 a 4130 g).
De las mujeres que concibieron, ninguna presentaba en las ecografías áreas anecoicas en las cicatrices uterinas. Todas las concepciones, excepto dos casos, ocurrieron luego del período recomendado de espera posquirúrgica de 6 a 8 meses. Una paciente que meses antes de la concepción había sido sometida a remoción de un mioma subseroso fúndico único de 40.4 mm consiguió parir mediante parto vaginal un neonato viable de 3450 g. Otra mujer que dos meses antes de la concepción había sido sometida a la remoción de un mioma único de 50 mm posterior y pedunculado, tuvo con éxito por parto vaginal un neonato viable de 4130 g.

Discusión
El presente trabajo confirma que, con la técnica quirúrgica propuesta por los autores, los embarazos producidos tras la miomectomía laparoscópica pueden progresar hasta el término, que puede efectuarse parto vaginal independientemente del hecho de que la cavidad uterina haya sido abierta durante el procedimiento, de que se hayan efectuado miomectomías múltiples o de que los miomas enucleados hayan sido de tamaño significativo. Es importante destacar, dicen los autores, que tras haber efectuado la sutura laparoscópica del endometrio, gran cantidad de embarazos llegó sin problemas al final del tercer trimestre. Los autores opinan que los casos de ruptura uterina descritos en la literatura deberían servir de advertencia a los cirujanos laparoscopistas y laparotomistas. Finalmente, los datos disponibles hasta la fecha no apoyan la programación de una cesárea electiva a término para las pacientes que presentan como antecedente una miomectomía laparoscópica.