Adenocarcinoma cervix estadio IA1

Del articulo Conservative Treatment of Stage IA1 Adenocarcinoma of the Cervix During Pregnancy
Gynecologic cology 109 (2008) 49-52
La incidencia de las neoplasias glandulares del cervix uterino ha aumentado en las últimas dos décadas. Debido a que esas lesiones tienden a aparecer en mujeres en edad reproductiva debemos conocer si son susceptibles de tratamiento conservador o no. En el caso de las lesiones escamosas, se prefiere la conización cervical seguida de control estricto en vez de la histerectomía en casos de cáncer microinvasor en mujeres con fuerte deseo de preservar su fertilidad. Recientemente, los últimos datos alientan sobre el manejo conservador del adenocarcinoma in situ (AIS) mediante conización cervical con márgenes libres. Aunque algunos estudios hablan de que la conización cervical con márgenes libres es aceptable como tratamiento final para el adenocarcinoma cervical estadio Ia1 como en el caso del escamoso, es un tema aun en discusión debido a que se conoce menos del manejo del adenocarcinoma.
Las embarazadas son raramente diagnosticadas de neoplasia glandular del cervix. Aunque hay múltiples artículos respecto al manejo del AIS durante el embarazo, una búsqueda en Medline no dio resultado en cuanto al manejo del adenocarcinoma microinvasor durante el embarazo. El propósito de este estudio es revisar los últimos resultados en cuanto al manejo del adenocarcinoma microinvasor en la embarazada.

MATERIAL Y METODOS
Entre 1999 y 2006, se revisaron los casos del Hospital Universitario de Niigata de adenocarcinoma estadio Ia1 de la FIGO y se identificaron las pacientes embarazadas. Los tumores en estadio Ia1 se definieron como crecimiento de células malignas desde una glándula con adenocarcinoma in situ en la que la invasión estromal era menor o igual a 3 mm en profundidad y menor o igual a 7 mm de tamaño en la pieza de conización. Todas las conizaciones se realizaron con las bajo anestesia lumbar. La potencia del láser se estableció en 10-15w. Se realizo la conización con posterior vaporización del lecho y del endocervix con profundidad de 1 mm. Se utilizó bisturí frío para el canal cervical con el objeto de evitar artefactos térmicos en el margen endocervical de la pieza de conización. A todas las pacientes se les realizó cerclaje con técnica de Shirodkar y recibieron tratamiento tocolítico profiláctico.
El control postconización consistió en pap-Test cada 8 semanas. Las pacientes fueron informadas de que cualquier anormalidad seria evaluada por colposcopia, biopsia dirigida y nueva conización o histerectomía si fuera necesario. Los datos se extrajeron retrospectivamente de la historia clínica.

RESULTADOS
De las 16 pacientes identificadas, 4 de ellas lo fueron durante el embarazo. Los pap test se realizaron entre la semana 7 a 9. Los diagnósticos de las biopsias posteriores fueron adenocarcinoma invasivo en 3 y carcinoma de células escamosas en 1. Todas las pacientes fueron sometidas a conización entre las semanas 16 a 23 de embarazo. Ninguno de los procedimientos se complico con sangrado excesivo, parto prematuro o aborto. El diagnostico de las conizaciones fue de adenocarcinoma microinvasor con invasión estromal entre 0,2 y 0,7 mm. Un análisis histológico demostró que el tipo de los 4 era adenocarcinoma tipo endocervical. Ninguno mostró invasión del espacio linfo-vascular. Todas las pacientes mostraron un fuerte deseo de continuar con su embarazo.
En cuanto a los resultados, 2 pacientes tuvieron márgenes positivos para cáncer invasor y se sometieron a una segunda conización a las 20 semanas de embarazo en un caso y 5 semanas tras el parto en el otro. No se identificó enfermedad residual en la segunda conización. Todas las pacientes llegaron a término, 2 partos vaginales y 2 cesáreas. Las cesáreas fueron en uno de los casos debido al deseo de la paciente a someterse a una histerectomía al tiempo de la cesárea; en el otro debido a la detención en la evolución del parto. Una paciente se trato solo con conización cervical. , esta paciente tuvo controles citológicos y de toma endocervical normales durante un periodo de 34 meses. 3 pacientes fueron tratadas con histerectomía radial y linfadenectomía pélvica tras el parto. Aunque ninguna paciente tenia cáncer invasor residual en la pieza quirúrgica, se observo AIS residual en 2 pacientes con márgenes del cono negativos. No se hallo afectación ganglionar o metástasis. Ninguna de las pacientes ha desarrollado recurrencias.

DISCUSIÓN
Esta ampliamente aceptado que en el carcinoma escamoso cervical Ia1 sin afectación linfo-vascular, una conización con márgenes negativos es aceptable como tratamiento definitivo. Sin embargo el tratamiento del adenocarcinoma microinvasor cervical permanece con controversias debido a que algunos autores han encontrado lesiones multifocales altas en el canal cervical, que pueden pasar desapercibidas incluso en la conización. Dado que la incidencia del adenocarcinoma cervical está aumentando, que el diagnostico se realiza en estadios precoces y que ocurre en mujeres jóvenes, aumenta la importancia de minimizar la morbilidad asociada al tratamiento de las lesiones iniciales.
Smith reviso un total de 585 casos de adenocarcinoma estadio Ia1 observando una incidencia de ganglios positivos de 1,5% y la tasa de supervivencia fue de 99.1%. No se hallaron recurrencias en 98 casos manejados solo con conización. Esos datos avalan la hipótesis de que el adenocarcinoma estadio Ia1, puede ser tratado de la misma forma que la variante escamosa debido a su excelente pronóstico. Aun así, el 10% de las pacientes de este estudio recibieron Rt adyuvante o se sometieron a linfadenectomía pélvica.
La existencia de adenocarcinoma de cervix durante el embarazo es relativamente rara con una incidencia aproximada de 1/1200 a 1/10000 embarazos. Aunque en la embarazada raramente se diagnostica una neo glandular del cervix, un incremento en el numero de pacientes con adenocarcinoma cervical dentro de las mujeres jóvenes puede representar un incremento en la incidencia de adenocarcinoma cervical en el embarazo. Hay varias publicaciones referentes al manejo del AIS durante el embarazo, sin embargo no hay información del manejo del adenocarcinoma microinvasor en la embarazada. En este hospital, 4 pacientes fueron diagnosticadas durante el embarazo entre las 16 con estadio Ia1
El diagnostico acertado de la lesión glandular es más difícil que para la lesión escamosa ya que los hallazgos colposcópicos habitualmente asociados a las lesiones escamosas pueden estar ausentes. La conización cervical se requiere frecuentemente para confirmar el adenocarcinoma invasor en casos con citología glandular anormal. Hasta la fecha se han descrito 18 casos con AIS durante el embarazo con información clínica detallada. 11 de los 18 se sometieron a conización cervical sin problemas entre las semanas 11 a 16. Los 7 casos que no se sometieron a conización estaban en avanzada edad gestacional (entre 16 y 30), de esas 7 tratadas postparto, una tenia un estadio Ib1. Por tanto, los autores hacen hincapié en la necesidad de una evaluación urgente mediante conización cuando se detectan células glandulares atípicas en la citología durante el embarazo. En nuestro estudio, las 4 pacientes se sometieron a conización entre las 16 y 23 semanas. La conización cervical durante el segundo trimestre del embarazo puede realizarse con seguridad y es necesaria para afinar el diagnostico y seleccionar la estrategia óptima de tratamiento.
El estado de los márgenes es importante ya que se correlaciona con enfermedad residual y recurrente. La conización cervical durante el embarazo a menudo resulta en márgenes positivos y enfermedad residual. Dunn ha publicado una incidencia de márgenes positivos del 46% en embarazadas. En nuestro estudio, 2 de las 4 pacientes tuvieron márgenes positivos. Ambas se sometieron a una nueva conización, una durante el embarazo y otra en el postparto y en ninguna se hallo enfermedad residual. Incluso si los márgenes son positivos, las pacientes con adenocarcinoma estadio Ia1 pueden tener un manejo expectante durante el embarazo con controles citológicos y colposcópicos.
Un manejo postparto encaminado a mantener la fertilidad es una opción en pacientes seleccionadas. Una paciente con márgenes del cono positivos nos expresó su deseo de mantener el útero. Se sometió a una segunda conización tras parto vaginal. No se halló enfermedad residual y el seguimiento en los 34 meses posteriores ha mostrado que está libre de enfermedad. Es importante destacar que el preservar el útero puede incrementar el riesgo de recurrencia, por lo que se precisa de un seguimiento más estrecho. Aunque esta es una opción, debe considerarse la histerectomía. Solo las mujeres que acepten los riesgos adicionales son candidatas a esta cirugía conservadora.
3 pacientes se sometieron a histerectomía radical con linfadenectomía pélvica. Aunque ninguna tenia cáncer invasor residual, se vio AIS residual en 2 de las pacientes con márgenes negativos. La incidencia de enfermedad residual en pacientes con lesiones glandulares permanece alta a pesar del estado de los márgenes. Goldstein ha publicado una incidencia de enfermedad residual del 30% con márgenes negativos y del 44% con márgenes positivos en pacientes con AIS. Parece que la afectación de los márgenes no siempre resulta en fallo en el tratamiento y los márgenes libres no garantizan la completa erradicación de la lesión, especialmente en los casos de lesión glandular. Por tanto, la cirugía definitiva se debe considerar al completar los deseos reproductivos, debido a la alta tasa de enfermedad residual.
Este articulo describe pacientes con adenocarcinoma cervical estadio Ia1 durante el embarazo tratadas con conización con buenos resultados perinatales. Aunque las recomendaciones para el tratamiento deben ser individualizadas basándose en la edad gestacional al diagnóstico y en los deseos de la paciente, el tratamiento conservador con conización durante el embarazo se considera una opción aceptable para la madre y el feto.