Diagnostico Inusual de Bicorne Unicollis

del articulo An Unusual Diagnosis Of a Bicornuate Unicollis Uterus
Gynecologycal Surgery 2008 5:57-60

Nuevo foro sobre histeroscopia y malformaciones uterinas, se la primera en expresar tu opinion http://histeroscopia.foroactivo.com

Nulípara de 28 años que acude a urgencias con cuadro de dolor severo y episodio de sangrado vaginal. Fue diagnosticada al nacimiento de ausencia de cubito y radio izquierdos y durante su infancia de dextrocardia, hipotiroidismo y agenesia renal izquierda, tenia antecedentes de cirugía ortopédica y plástica en su brazo izquierdo. Había tenido una menarquia normal y las revisiones ginecológicas previas también eran normales. Comenzó a sufrir un dolor pélvico que iba empeorando con perdida vaginales purulentas el día anterior. La paciente estaba hemodinamicamente estable y presentaba test de gestación positivo., el examen con espéculo era muy doloroso y no se podia visualizar el cérvix. El examen digital revelaba una masa de pared fina dentro de la vagina delante del cérvix. Fue ingresada y se le administró tratamiento analgésico y cobertura antibiótica por una posible infección pélvica, se le solicitaron pruebas de imagen para determinar el origen de la masa. El examen ecográfico reveló un útero bicorne y dos colecciones liquidas de 3x4 cm que se pensó que eran abscesos sin relación con patología anexial. El primero se localizaba en la zona proximal izquierda del cérvix y el otro como localización paravesical a nivel vaginal en zona alta anterior. No se apreciaban masas anexiales ni liquido libre en Douglas. El TAC reveló útero bicorne con dos abscesos paracervicales izquierdos de 3-4 cm. No estaba claro si había uno o dos cérvix debido a la distorsión anatómica causada por los abscesos.
Se le informó de la conveniencia de realizar una histeroscopia y laparoscopia para el diagnóstico exacto del tipo de malformación que presentaba y para evaluar las opciones de manejo con evacuación de los abscesos. Hasta ese momento se pensaba que tenia útero didelfo con hemivagina ciega. El examen bajo anestesia general reveló una gran masa quística vaginal de 4-5 cm y salida de pus a través de una fístula de la cara anterior de vagina que no correspondía a esa masa principal. Entonces se hizo el diagnostico de piocolpos pero era imposible determinar la relación anatómica con el útero. La laparoscopia reveló un útero bicorne con largos cuernos iguales ambos en forma y volumen. Los cuernos presentaba una zona de unión en la parte inferior. El ovario izquierdo presentaba un cuerpo luteo y el derecho era normal, al igual que ambas trompas. No se apreciaban signos de EPI, endometriosis, adherencias o sangre en Douglas. La histeroscopia confirmo la existencia de 1 cérvix, una especie de istmo común y dos cavidades separadas, ambos ostium fueron visualizados y el endometrio aparecía normal. Una vez observado que el piocolpos paracervical era prácticamente independiente se realizó drenaje marsupialización por vía vaginal y se tomó una biopsia de la pseudocápsula. La incisión y drenaje de la cara anterior de la vagina trató exitosamente la segunda colección purulenta. El estudio anatomopatológico descartó malignidad y excluyó que fuera remanente de los conductos de Wolf. La paciente se recuperó sin complicaciones en 2 dias. El dolor desapareció inmediatamente en el primer dia postoperatorio. Se prescribió amoxi-clavulánico durante 5 dias.

DISCUSIÓNLas malformaciones mullerianas pueden sorprender al ginecólogo. El útero bicorne unicollis es el tipo más común después del septo y se produce debido a un defecto de fusión de los conductos mullerianos durante la embriogénesis. La incidencia exacta del útero bicorne es desconocida y es difícil de establecer debido a que muchas mujeres con esta patología no son diagnosticadas, especialmente si son asintomáticas o no están embarazadas. La incidencia general de malformaciones uterinas se estimó que están entre 0,5 y 4%. El útero bicorne representa mas del 25% de las malformaciones Mullerianas. De cualquier forma este tipo de malformación uterina se diagnostica en el contexto de un aborto tardio, dismenorrea o retraso de la menarquia. Es importante diagnosticar la presencia de un septo vaginal si es que existe y a menudo se asocia a agenesia renal ipsilateral. Nosotros sabiamos que le faltaba el riñón izquierdo y la masa estaba localizada en el lado izquierdo. El septo puede producir una hemivagina ciega que cuando posee cérvix puede dar lugar a un hemato o piocolpos. Esto es más frecuente en casos de úteros didelfos cuando uno de los úteros drena a una hemivagina ciega. En este caso ni existía hemivagina ciega ni dos cérvix. El diagnostico de piocolpos aislado con útero bicorne se realizo durante la evaluación quirúrgica.

DIAGNOSTICO
El diagnostico de una malformación debe ser un proceso sistemático y completo. Existen distintas clasificaciones para definir las malformaciones uterinas, siendo las más usadas las de la Asociación Americana de Fertilidad (AFS) y la de Musset en Europa. El útero bicorne corresponde a la clase IV de la AFS. Para diagnosticar adecuadamente las malformaciones mullerianas se pueden utilizar distintas técnicas de imagen. El útero bicorne unicolli se puede apreciar con la ecografía, siendo preferible realizarla durante la segunda fase del ciclo debido a que el grosor endometrial es mayor y facilita el diagnóstico. El útero didelfo es el que se ve con más facilidad. Los miomas y otras masas pueden confundirse con anomalías mullerianas. La eco 3D puede ayudar al diagnostico. La RMN es la prueba más útil para distinguir entre las distintas malformaciones uterinas. La visualización cuidadosa permite diferenciar entre útero didelfo, bicorne y septo.

Para el Bicorne, la RMN muestra dos cuernos uterinos divergentes con una distancia intercornual aumentada mayor de 4 cm, separados por tejido miometrial. Tanto la RMN como la ecografía permiten la valoración de anomalías del tracto urinario. La histerosalpingografia HSG puede contribuir al diagnóstico dando una imagen indirecta del interior de la cavidad uterina, aunque en algunas ocasiones la diferencia entre bicorne y septo son difíciles de establecer. Las características del útero bicorne son: escotadura en fondo de mas de 1 cm, separación de los cuernos uterinos con ángulo intercornual de mas de 60º y más de 4 cm de distancia entre los extremos endometriales distales en eco y en HSG. Mientras que la eco y la RMN son superiores en evaluar la anatomía del cérvix, cuerpo uterino y vagina, la HSG es útil en evaluar la permeabilidad tubárica, las adherencias intrauterinas y los septos.
De cualquier forma el diagnóstico definitivo se hace por laparoscopia e histeroscopia. La histeroscopia puede diagnosticar la existencia de un septo y evaluar la cavidad uterina, el endometrio y los ostium. En nuestro caso fue una parte esencial para el diagnóstico de útero bicorne ya que apreciamos el istmo común y visualizamos los cuernos separados. La laparoscopia es esencial para evaluar la forma externa del útero y los anejos, la existencia de endometriosis asociada y permite la realización de una cromo para evaluar la permeabilidad tubárica.

MANEJO
La clara explicación y descripción de la malformación es esencial para que la paciente comprenda el manejo terapéutico y los riesgos. Los dibujos y las imágenes son de gran valor para las pacientes. Puntos como tratamiento conservador o radical, riesgos quirúrgicos, dificultades y endometriosis asociada deben ser discutidos antes de la intervención. De cualquier forma, el abordaje depende de la habilidad y la experiencia del cirujano. En Nuestro caso, el manejo conservador del piocolpos fue considerado en primera estancia, aunque la evacuación quirúrgica no es la mejor opción debido al alto riesgo de recurrencia. La mayoría de los artículos publicados son series de casos y pocos estudian a largo plazo el pronóstico del tratamiento quirúrgico. La marsupialización es exitosa y no se han descrito casos de recurrencia. Interesantemente el epitelio de la hemivagina puede padecer una metaplasia en los años posteriores. En cuanto al pronóstico de embarazo, para le bicorne unicollis, las tasas de embarazo espontáneo son similares a las del útero normal. Las complicaciones obstétricas asociadas al bicorne son más frecuentes como presentación anormal, parto prematuro y CIR, así como un incremento en tasas de aborto (1º y 2º trimestre)

CONCLUSIÓN
El útero bicorne unicollis es una de las malformaciones uterinas más frecuentes. Pocos casos se han publicado con un piocolpos paracervical como síntoma de presentación. Las técnicas de imagen prequirúrgicas incluyen ecografía y RMN, necesarias para la evaluación de la malformación. Deben llevarse a cabo esfuerzos por un tratamiento conservador.