Reviews in ginecological practice 5 (2005) 166-171
Mas informacion en http://www.histeroscopia.es/AshermanWeb.htm
La menorragia se define como sangrado menstrual de 80 ml o más por ciclo, esto se conoce como menorragia objetiva y es la definición "gold standart". Se estima que 1 de cada 20 mujeres en Reino Uunido entre 30 y 49 años consultan a su medico cada año acerca de este problema.
En la practica la medida objetiva de la perdida hematica raramente se utiliza, asi el diagnostico se hace en base a la percepcion subjetiva de la regla por parte de cada mujer. Esto puede variar por la percepcion personal de que es lo normal y por la tolerancia a los sintomas menstruales.
El sangrado menstrual abundante puede tener efectos adversos en la calidad de vida, niveles altos de ansiedad, depresion y problemas sexuales se encuentran en mujeres con menorragia. Es importante cuando se consideran las opciones de tratamiento colaborar activamente con la mujer. La primera linea de tratamiento es el tratamiento medico que no es universalmente efectivo y puede tener efectos secundarios inaceptables. Cooper et al. demostraron que en las mujeres remitidas a su especialista por sangrado menstrual abundante existin altos niveles de satisfaccion y grandes ventajas en la calidad de vida en aquellas que se sometieron a reseción endometrial inmediata en vez de a terapia médica.
El manejo habitual de estas pacientes ha sido la histerectomia, aunque la técnica de la ablación se remonta años atrás.Un amplio estudio de Garry demostró que las complicaciones variaban entre 11,1 para procedimientos laparoscopicos y un 6.2 por via abdominal. En los 80 se introdujo la primera generación de métodos histeroscópicos para la ablación endometrial, estos incluian ablación endometrial con laser (ELA), resección transcervical del endometrio (TCRE) y ablación endometrial con bola (REA). La idea de estas técnicas era sustituir la histerectomia con abordajes rápidos, seguros y minimamente invasivos.
Esos nuevos métodos han sido rigurosamente estudiados con estudios randomizados comparandolos tanto con tratamientos médicos como con la histerectomia, desgraciadamente esas técnicas de primera generación son son dificiles de realizar y solo una minoria de ginecologos estan capacitados para ofertarlas. La busqueda de una técnica no tan dependiente del cirujano y que no precise de niveles histeroscopicos avanzados ha dado lugar a las nuevas técnicas de ablación endometrial.
METODOS DE ABLACION ENDOMETRIAL
Las técnicas de segunda generación habitualmente utilizan aplicacion de calor sobre el tejido como método de ablación. Son técnicas ciegas que no utilizan visión histeroscopica con execpcion del hidrotherm ablator. Estas evitan el riesgo aociado a los medios de distensión. Algunas técnicas pueden realizarse bajo anestesia local. Las mujeres no deben tener deseo de mantener la fertilidad. El tamaño uterino debe ser menor de 12 semanas. La posibiliad de realizar la técnica si existe patologia intracavitaria como miomas varia segun la técnica.
CRIOABLACION
Es una técnica inusual ya que utiliza la congelacion en vez del calentamiento para causar destrucción endometrial. Descrita por primera vez en 1964. Se han desarrollado varios dispositivos, el disponible actualmente se llama Her Option, consiste en un crioterminal de 4.5 mm perfundido con nitrogeno liquido. La ablacion se realiza ecoguiada por via abdominal. Se instilan 3 a 5 ml de salino intrauterino, el tiempo de tratamiento es aprox 10 minutos. Her Option ha sido evaluado en un estudio randomizado multicentrico en comparacion con la ablación con bola, estudio con 272 mujeres y con utilizacion previa de analogos GnRH para afinamiento endometrial. El grado de satisfaccion fue de 77.3 % para crioablación y del 83.8% para ablación con bola a los 12 meses. La puntuación de disminución del sangrado fue 85% para crioablación y 89% para ablación con bola. Las tasas de amenorrea 28% para Her Option y 56% para ablación con bola a los 12 meses. Este método parece adecuado para realizarse con anestesia local.
TERMOABLACION CON LIQUIDO (Free Fluid Thermal Ablation)
Hydrothermablator destruye el endometrio instilando suero salino calentado bajo visualización histeroscopica directa. No se necesita manipulación del dispositivo. El salino se calienta externamente a 90 ºC antes de ser instilado por el histeroscopio. El dispositivo tiene 8 mm de diametro y el tratamiento lleva 8 minutos. Parece adecuado para cavidades irregulares y se ha utilizado con anestesia local. En un metaanálisis del Hydrothermablator comparado con ablación con bola, el exito en la intervencion, la tasa de amenorrea y la necesidad de cirugía posterior no ofrecia diferencias significativas entre los ds grupos. Las mujeres del grupo del Hydrothermablator fueron mas propensas a sufrir nauseas y vómitos tras la cirugía asi como dolor abdominal, por otro lado fueron menos propensas a sufrir hematometra tras la cirugía
El NICE (National Institute for Clinical Excellence) avala el uso de este procedimiento en Reino Unido basado en la evidencia actual. Hay riesgo potencial de quemaduras perineales severas estimado en un 0.74%
ABLACION RADIOFRECUENCIA (Impedanced Controlled Bipolar Radiofrecuency)
La ablacion utilizando radiofrecuencia se uso por primera vez en 1990. Actualmente el novasure es el dispositivo comercializado. Para el procedimineto se dilata el cervix hasta 8 mm, una canula que contiene un electrodo bipolar se introduce a traves del cervix, se retrae la canula lo que permite salir al electrodo que se adapta a la cavidad uterina, se realiza aspiracion a traves del dispositivo para mantener un buen contacto con el endometrio y la radiofrecuencia se libera a traves del electrodo durante aproximadamente 90 seg. Es un dispositivo poco util para cavidades irregulares. Técnica segura y bien tolerada con tasas de amenorrea de entre 36 y 43% a los 12 meses y tasas de satisfaccion de las pacientes de 90-92% al año. Un estudio compara el dolor intra y postquirurgico entre Novasure y Thermachoice, el Novasure parece asociado a menor dolor en ambas circustancias.
LASER
Ellit se desarrollo en 1995 como un metodo no histeroscopico de ablacion endometrial. UN difusor de luz se introduce en la cavidad uterina. Los 3 canales de luz paralelos se difunden en forma de mariposa dentro de la cavidad uterina. Entonces el laser se activa durante 7 minutos. Ellit no requiere contacto directo con la pared uterina por lo que puede acceder a zonas dificultosas como los cuernos uterinos o zonas irregulares. Ellit ha sido comparado con la reseccion transcervical con asa (TCRE) con 58 pacientes en cada grupo. La tasa de amenorrea con Ellit fue de 56% a los 12 meses y del 23% en el grupo TCRE, el grado de satisfaccion del 94.5% a los 12 meses y del 91% para TCRE
ABLACION CON MICROONDAS (Microwave endometrial Ablation)
Un generador de microondas aporta esta energia a un terminal de 8 mm de diametro. El patron de calentamiento es hemisferico y la monitorizacion de la temperatura en la punta permite el control de la profundidad de tejido destruido. Tras la dilatacion cervical se aplica el dispositivo en el fondo, el tratamiento se completa recorriendo la cavidad de lado a lado. La temperatura de tratamiento se establece entre 70 y 80º. Puede ser realizado bajo anest
esia local. No se requiere preparacion endometrial con analogos previa a MEA siendo el tratamiento efectivo en fase postmenstrual. En un estudio de reciente publicacion de 5 años comparando MEA con TCRE se demostro que las mujeres sometidas a MEA estaban mas satisfechas con el tratamietno 86% contra 74%. En ambos grupos tanto el sangrado como el dolor se redujeron significativamente con tasas de amenorrea de 65 y 69% respectivamente. La tasa de histerectomia despues de 5 años fue de 16% en MEA y 25% en TCRE.ABLACION FOTODINAMICA (Photodinamic Endometrial Ablation)
Esta tecnica requiere la instilacion de un producto quimico fotosensible en la cavidad uterina, un laser transmitido a traves de un terminal insertado en la cavidad se utiliza para activar esta sustancia fotosensible lo que destruye el endometrio. Hasta la fecha hay pocos estudios con este dispositivo y esta planteado como procedimiento experimental
ABLACION CON BALON TERMAL (Thermal Ballon Endometrial Ablation)
Estos dispositivos se introdujeron en 1994. Consiste en un balon de silicona adosado a un cateter. El balon se rellena con liquido adaptandose a la cavidad y el liquido calentado hasta la
temperatura de tratamiento. Los dos dispositivos mas utilizados son el Thermachoice y el Cavaterm. La supuesta ventaja del Cavaterm es que el balon se ajusta a diferentes tamaños de cavidad uterina, aunque el tiempo de tratamietno es mayor, 15 minutos frente a 8 del Thermachoice. Ambos pueden realizarse con anestesa local. El cavatherm se ha comparado con TCRE mientras que el Thermachoice solo se ha comparado con ablacion con bola. En un metaanalisis de balon termal contra ablacion con bola no habia diferencias significativas en tasa de complicaciones, Reincorporacion al trabajo, Mejoria en dismenorrea o sangrado menstrual. La satisfaccion a los 5 años fue menor en el grupo de balon termal. La tasa de histerectomia fue del 24% para ablacion con balon termalCOSTE EFECTIVIDAD
Una revision sistematica reciente compara la efectividad de las tecnicas de ablacion endometrial (MEA y Balon Termal). Garside ha realizado un analisis de coste/utilidad, siendo ambas mas baratas que la histerectomia, tanto MEA como TBA cuestan menos y dan mejor calidad de vida que las tecnicas de primera generacion. Apenas existen diferencias entre MEA y TBA.
CONCLUSION
Entre 1999 y 2000 se realizaron 26.000 histerectomias y 16.000 ablaciones endometriales en Reino Unido. Los datos con dispositivos de segunda generacion aumentan rapidamente. No hay dudas de que no todas las pacientes con sangrado uterino disfuncional querrian o seran candidatas para ablacion endometrial. Lo que si esta claro es que las mujeres deben recibir consejo adecuado sobre los tratamientos medicos, tecnicas de ablacion e histerectomia.
Comparar datos de diferentes estudios es claramente dificultoso. Muchos estudios se han realizado con el objetivo de promocionar un dispositivo. Los dispositivos de segunda generacion mas rigurosamente estudiados son MEA y Thermachoice. El NICE considerando los datos disponibles ha objetivado que las dos tecnicas son tan efectivas como las de primera generacion en reducir el patron de sangrado menstrual. No hay evidencia suficiente para diferenciar entre MEA y Thermachoice en cuanto a efectividad total. Ambas tecnicas se han utilizado bajo anestesia local.
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