Hallazgos histeroscopicos en pacientes con tibolona

del articulo Hysteroscopic findings in postmenopausal patients using tibolone
Gynaecological endoscopy 2002 , 11, 131-135

La tibolona es un tratamiento alternativo a la THS clásica con baja incidencia de estimulacion endometrial y sangrado. La falta de efecto proliferativo endometrial es una gran ventaja sobre otras formas de THS y es consecuencia de la acción tejido especifica. En el endometrio la tibolona se transforma en su metabolito delta-4 que muestra afinidad por los receptores de androgeno y progesterona pero no sobre los de estrogeno. De hecho la mayoria de estudios muestran que las pacientes que usan tibolona tienen endometrio atrófico y raramente muestran hiperplasia endometrial.
Aunque aproximadamente del 12 al 20% de las pacientes que usan tibolona muestran algun episodio de sangrado, las biopsias endometriales llevadas a cabo en esos casos demuestran que generalmente derivan de endometrio atrófico. Aun asi otros estudios que utilizan la histeroscopia para la valoración de la cavidad endometrial han revelado la presencia de patologia uterina como causante de ese sangrado. En esas pacientes los pólipos endometriales y los miomas submucosas fueron las lesiones detectadas más frecuentemente. La discordancia entre la histeroscopia y la biopsia puede ser debida a la incapacidad de la biopsia endometrial a ciegas para identificar polipos y miomas submucosos en la mayoria de las pacientes. De hecho en pacientes menopausicas que experimentan sangrado uterino anormal durante la THS, el diagnóstico de polipo endometrial pasa desapercibido en la biopsia endometrial.
Este articulo estudia las causas de sangrado uterino en postmenopausicas en tratamiento con tibolona (Boltin- Organon) tanto con histeroscopia como por ecografia y biopsia.

DISEÑO DEL ESTUDIO
Un total de 85 pacientes postmenopausicas se refirieron al hospital de Sao Rafael con sangrado uterino anormal tras tratamiento con Tibolona. Previa a la utilización de Tibolona Fueron sometidas a eco vaginal para excluir del tratamiento aquellas con endometrio mayor de 5 mm
Las pacientes se sometieron a eco transvaginal al menos un mes previo a la histeroscopia. La media del grosor endometrial se comparo con los halazgos histeroscopicos. La histeroscopia se realizo con CO2 o salino tras anestesia paracervical con 5 ml de lidocaina al 1% en la zona de unión de mucosa con cervix a las 4 y 8 horas. Tras la histeroscopia se introdujo una canula plastica de Karman de 4 mm para realizacion de toma endometrial por aspiracion que se fijó con formalina y se envio a estudio anatomopatologico.

RESULTADOS
En 61 pacientes (72%) la histeroscopia demuestra la existencia de polipo endometrial, el endometrio fue atrofico en todas las pacientes, mostrando areas de hemorragia activa con fragilidad capilar, la media endometrial ecográfica fue de 8 mas/menos 2 mm.
En 21 pacientes (25%) la histeroscopia no mostro presencia de patologia endometrial responsable de sangrado anormal. En esas pacientes la histeroscopia mostró atrofia endometrial con focos hemorragicos, asi como fragilidad capilar que resulta en sangrado al mas minimo contacto entre el histeroscopio y la mucosa atrofica. El grosor endometrial en estas pacientes por eco fue de 3.1 mas/menos 1.2 mm. Habia solo un caso de endometrio atrofico en el que media mas de 4 mm y ese caso era el de una paciente con sinequia uterina.
El tiempo de uso de tibolona fue significativamente mayor en pacientes con pólipos endometriales en vez de aquelas con atrofia. En pacientes con endoemtrio atrofico el establecimiento del sangrado ocurrio en los primeros meses de tratamiento 3 mas/menos 2, mientras que en las pacientes con polipo el sangrado ocurrio mucho más tarde 17 mas/menos 11 meses. En 2 pacientes la causa de sangrado fue la presencia de un polipo submucoso recubierto de mucosa atrofica.
La comparación entre los hallazgos de la histeroscopia y la biopsia endometrial fueron concordantes en los casos de atrofia endometrial y en el caso de carcinoma endometrial. En un 2º tiempo un carcinoma endometrial se hallo en un polipo que ocupaba el fondo uterino.

DISCUSION
El estudio demuestra que los polipos endometriales son la lesion intracavitaria mas frecuentemente hallada en pacientes con sangrado anormal que tilizan Tibolona. La hiperplasia endometrial no se hallo en ningun caso. Esto parece confirmar los estudios que comentan que la Tibolona no provoca proliferación anormal del endometrio y esto es debido a su transformación en metabolito delta-4. Esto explica por que el endometrio era atrofico, sin signos de proliferación endometrial incluso cuando habia polipo endometrial.
Se ha observado una alta incidencia de polipos endometriales en pacientes menopausicas que utilizan THS.
Nuestros hallazgos de que los polipos no se apreican en la biopsia a ciegas supone que esta patologia puede ser infradiagnosticada en aquellos estudios que usan la biopsia para valorar la cavidad endometrial, haciendo dificil estimar la incidencia real de los polipos.
Aunque la histeroscopia es más costosa y dificil de llevar a cabo que las bipsias endometriales a ciegas, su uso debe protocolizarse en pacinetes postmenopausicas sintomaticas que usan THS, sobre todo con grosor endometrial mayor de 4 mm por eco. Nuestro mhallazgo de que las pacientes con polipo endometrial han estado usando Tibolona durante más tiempo que aquelas con endometrio atrofico, sugiere asociacion entre el uso prolongado de tibolona y el crecimiento de los polipos endometriales, sin embargo no podemos establecer el porcentaje exacto de pacientes que ya presentaban polipos endometriales al inicio del tratamiento con BOLTON. Aunque esas pacientes eran asintomaticas y tenian eco endometrial menor de 5 mm previo a Tibolona, esto no excluye al 100% la presencia de polipos, de hecho un estudio reciente que utiliza sonohisterografia ha demostrado la presencia de polipos endometriales y otras lesiones intracavitarias focales en pacientes postmenopausicas asintomaticas con endometrio menor de 5 mm.
No esta claro el mecanismo por el que crecen los polipos endometriales durante el tratamiento con Tibolona, mientras que el endometrio circundante muestra solo cambios atrofico relacionados con la falta de estimulo endometrial. Aun es una incertidumbre si la Tibolona u otras formas de THS pueden causar la aparición de polipos endometriales, siendo más razonable asumir que el uso de Tibolona puede estimular el crecimiento de un polipo preexistente que paso desapercibido en la eco vaginal.
El desarrollo de un carcinoma endometrial en una de las pacientes en la que se diagnostico polipo endometrial 2 años antes, sugiere que la exéresis de esas lesiones patológicas es necesaria en pacientes postmenopausicas con THS. Esto concuerda con los hallazgos de un estudio previo que demostró que las pacientes con polipo endometrial tenian riesgo de desarrollar carcinoma endometrial a la larga. Ginsburg tambien ha reportado la presencia de carcinoma endometrial en pacientes tratadas con Tibolona con sangrado y en un caso el carcinoma aparecio en asociación con polipo endometrial.
En resumen, este trabajo muestra que en una población no seleccionada de pacientes postmenopausicas con sangrado uterino anormal tras uso de tibolona, hay alta probabilidad de hallar patologia intracavitaria como polipos endometriales, particularmente si el grosor endometrial es mayor de 4 mm por eco. Mas alla, el uso de la histeroscopia debe ser obligatorio en el manejo diagnostico de esas pacientes ya que las biopsias a ciegas son inapropiadas para el diagnostico de polipos endometriales