Lesion Nervio Femoral por Laparoscopia

del articulo Femoral Nerve Injury After Gynecologic Laparoscopy

Journal of Minimally Invasive Gynecology (2008) 15, 105–107

Desde la primera histerectomía realizada totalmente por laparoscopia, la cirugía laparoscópica pélvica se realiza cada vez con más frecuencia, debido a las ventajas en la reducción del dolor postoperatorio, y la rápida vuelta a la actividad normal. Sin embargo, la laparoscopia también da lugar a complicaciones que son diferentes de las de laparotomía abierta. Las lesiones nerviosas durante la laparoscopia han sido descritas muy raramente, y casi siempre atribuidas a la posición incorrecta del paciente durante la anestesia. Un articulo comento la lesión del nervio femoral en una mujer que se sometió a una laparoscopia e histeroscopia conjuntas. La lesión del nervio se atribuyo al estiramiento o compresión, como consecuencia de la rotación lateral de cadera causada por la posición de litotomía dorsal. En la literatura inglesa, se han publicado otros 4 casos de lesión del nervio femoral causados por posición de litotomía durante la laparoscopia. Otro articulo describe un caso de lesión transitoria del nervio peroneal. Creemos que este es el primer informe de lesión nervio femoral durante la laparoscopia pélvica, causado no por la posición de litotomía, sino por trauma directo.

CASO CLINICO

Mujer de 36 años de edad, sin enfermedades neurológicas o metabólicas, que fue admitida en el hospital por dolor en el flanco izquierdo. Dos meses antes, había sido sometida a histerectomía abdominal y la colposuspensión Burch, por fibroleiomatosis uterina difusa, menometrorragias e incontinencia de esfuerzo. En el examen físico se apreciaba molestias a nivel hipogastrio y flanco izquierdo y puño percusión renal izquierda positiva (signo de Giordano). La ecografía transvaginal demostró una estructura hipoecogénica de 3 cm en el ovario izquierdo. Una segunda ecografía realizada el día después, confirmó la presencia de una estructura quística de 3,8 x 3,0 cm, con múltiples ecos en el ovario izquierdo, y reveló 3.8 cm de liquido en el Douglas. Debido a los hallazgos ecográficos y a la persistencia del dolor, la paciente fue sometida a una ovariectomía parcial izquierda bajo anestesia general. La paciente no estaba en posición de litotomía, sino en posición supina. Se inserto un trocar de Hasson infraumbilical y se realizo el neumoperitoneo. Se introdujeron dos trocares accesorios de 5 mm, bajo visión directa, a nivel de hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda. Se hallaron múltiples adherencias en la pelvis que afectaron parcialmente la visualización de la entrada de los trocares, y el ovario izquierdo estaba parcialmente oculto por densas adherencias entre el sigma y la pared abdominal. Había sangre libre en el saco de Douglas. Tras la adhesiolisis, se realizo una ovariectomía parcial por cuerpo luteo hemorrágico. El tiempo total de la intervención fue de 1 hora y 30 minutos.
Tras la cirugía laparoscópica, la paciente tenia dolor severo y parestesias desde la zona de inserción del trocar a la cara anteromedial del muslo izquierdo y zona medial de pierna y pie, así como debilidad. Se le comento a la paciente que los síntomas serian temporales y que no precisaban interconsulta con neurólogo o algún examen para clarificar el origen de los síntomas neurológicos. Fue dada de alta 4 dias más tarde.
Los síntomas neurológicos no mejoran en los siguientes meses. El examen neurológico revela disminución de la fuerza de extensión de la rodilla y parestesias en la ingle izquierda. El dolor era particularmente intenso a la palpación de la cicatriz de la inserción del trocar, produciendo parestesias a lo largo de las regiones superiores de la extremidad inferior izquierda.
El examen físico mostraba que la cicatriz de la inserción del trocar en la fosa iliaca izquierda estaba localizado justa cranealmente al canal inguinal, en la unión del tercio medio y externo. El reflejo patelar estaba disminuido en el lado izquierdo. La paciente era capaz de andar, aunque con claudicación, pero no era capaz de subir escaleras o conducir. El examen electromiográfico revelo una claudicación parcial del cuadriceps femoral causada por lesión del nervio femoral. El examen completo con RMN abdominal, así como la ecografía pélvica y de la cadera, no mostraron otra patología a parte del trauma durante la ovariectomia laparoscópica. En la última evaluación, a los 33 meses de la intervención, los síntomas sensoriales y motores aun persistían, con mínima mejoría. El cuadriceps femoral presenta disminución de masa muscular con 2 cm menos de perímetro que en origen.

DISCUSIÓN
El nervio femoral es la rama mas larga del plexo lumbar. Surge en el Psoas mayor de la unión de las ramas dorsales de la segunda a la cuarta vértebra lumbar. Aparece por el borde lateral del Psoas y discurre a lo largo del espacio entre el Psoas y el músculo iliaco. Posteriormente pasa bajo el ligamento inguinal con el iliopsoas, entrando en el muslo donde se divide en una rama anterior y otra posterior. En su curso abdominal, el nervio femoral da ramas motoras al iliaco y al pectíneo. La lesión del nervio femoral ha sido descrita en la literatura asociada a varios procedimientos quirúrgicos, como en la histerectomía laparotómica, trasplante renal, prostatectomía radical, By pass aortorenal y aortobifemoral, reseccion colon, rectopexia, simpatectomia lumbar, cateterizacion femoral y bloqueo de nervios inguinales. El mecanismo mas frecuente de lesión del nervio femoral tras procedimientos intraabdominales es la compresión por el separador. En otros casos, se ha atribuido a hematoma o isquemia como resultado de clamp aórtico. También se han descrito tras herniorrafia inguinal laparoscópica, debido a las grapas utilizadas para fijar las mallas y raramente se ha descrito tras laparoscopia ginecológica, casi siempre como compresión del nervio por la posición de litotomía.
La historia clínica de este caso asocia claramente la neuropatía femoral con la cirugía laparoscópica. En este caso, el mecanismo de lesión no puede ser atribuido a la posición incorrecta de la paciente ya que no estaba en posición de litotomía. Hasta donde sabemos , este es el primer caso descrito de lesión del femoral no debida a la posición de litotomía, sino a un trauma directo debido a la lesión del nervio femoral por la inserción del trocar secundario en la fosa iliaca izquierda. El sitio de inserción del trocar era el punto más doloroso y las parestesias en el territorio de innervación del nervio femoral era reproducidas al palpar dicha cicatriz
Ademas el trocar se había insertado justo craneal a el ligamento inguinal, en la unión del tercio medio con el lateral. El nervio inguinal pasa bajo el ligamento inguinal justo en esa zona, separado medialmente de la arteria femoral por una porción de psoas mayor, por lo tanto, en este caso, la lesión del nervio femoral puede adjudicarse a la lesión directa del nervio femoral por el trocar. A este nivel, la lesión del nervio femoral, puede afectar a la totalidad del nervio, como en este caso, o solo a una de sus ramas, dependiendo de lo alta de la división del nervio en sus ramas
Durante su trascurso a lo largo del abdomen, el nervio femoral se halla recubierto por la hojas posterior peritoneal hasta que pasa bajo el ligamento inguinal . En nuestro caso, las adherencias entre las hojas peritoneales anterior y posterior, aumentaron el riesgo de lesión nerviosa, obliterando el espacio de seguridad peritoneal entre la pared abdominal y el nervio femoral, causando un neumoperitoneo inadecuado y una mala visualización de la entrada del trocar.
La mayoría de las lesiones del nervio femoral descritas en la literatura fueron producidos por la compresión de los separadores o por posiciones incorrectas, y presentaban buena recuperación. Por el contrario la recuperación total de la lesión directa es muy difícil y en nuestro la irreversibilidad de la lesión concuerda con una lesión directa.Nuestro caso muestra como la inserción del trocar a nivel de la fosa iliaca hecho muy caudalmente puede producir un daño al nervio femoral, que discurre desde una posición posterio/profunda a anterior/superficial pasando bajo el ligamento inguinal. Esta región contiene otras estructuras anatómicas que pueden ser dañadas. Medial al nervio femoral estan la arteria iliaca externa y la vena. Lateral, cerca de la espina iliaca superior, esta el nervio femorocutaneo. Por lo tanto la inserción del trocar justo craneal al ligamento inguinal debería ser evitada. Por último, en este caso, los síntomas clínicos fueron subestimados, y el daño nervioso no fue diagnosticado durante la estancia de la paciente en el hospital. Médicos y cirujanos deben ser conscientes de la posibilidad de lesión iatrogénica del nervio como resultado de los procedimientos quirúrgicos vía abdominal o laparoscópica y deberían prestar especial atención a su diagnóstico precoz, ya que sólo la rehabilitación puede prevenir la atrofia muscular y otras complicaciones.