Medicina Basada en la evidencia en Endometriosis

Normativas propuestas para el diagnóstico y tratamiento de la Endometriosis

Medicina basada en la evidencia

INTRODUCCION
Se define la endometriosis como la presencia del tejido tipo endometrial fuera del útero, que induce una reacción inflamatoria crónica. Se encuentra predominantemente en mujeres en edad reproductiva, de diversos grupos étnicos y sociales. Los síntomas asociados pueden afectar el bienestar físico general, mental y social. Por lo tanto, es esencial tomar nota cuidadosa de las quejas de la mujer, y darles tiempo de expresar sus preocupaciones y ansiedades como en otras condiciones crónicas. Algunas mujeres, sin embargo, no presentan síntoma alguno.
El tratamiento debe individualizarse, tomando en consideración el problema clínico en su totalidad, incluyendo el impacto de la enfermedad y el efecto de su tratamiento en la calidad de la vida. Los síntomas relacionados con el dolor pueden persistir a pesar del tratamiento médico y/o quirúrgico aparentemente adecuado de la enfermedad. En tales circunstancias, un enfoque multi-disciplinario que implica una consulta en una clínica de tratamiento del dolor y el acompañamiento psicológio deben considerarse dentro del plan de tratamiento.
Es también importante la participación de la paciente en la toma de decisiones; ser flexible en la elaboración diagnóstica y terapéutica; establecer y mantener una buena relación medico-paciente y buscar el consejo de colegas con más experiencia o derivar a la mujer a un centro especializado para ofrecer el mejor tratamiento disponible en un contexto multidisciplinario, incluyendo la cirugía laparoscópica avanzada y/o la laparotomía, en caso de ser necesario.

RECOMENDACIONES
El nivel más alto de la evidencia disponible se utilizó para crear todas las recomendaciones contenidas en esta pauta. La evidencia se calificó utilizando los siguientes criterios:
Nivel Evidencia
1a Revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados (RCTs)
1b Por lo menos un RCT
2a Por lo menos un estudio controlado bien diseñado sin
randomización
2b Por lo menos un estudio cuasi-experimental bien diseñado
3 Estudios bien diseñados, no experimentales y descriptivos, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios caso-control.
4 Reportes u opiniones de comité de expertos y/o la experiencia clínica de autoridades respetada
Grado La fuerza de la evidencia
A Directamente basado en evidencia de nivel 1
B Directamente basado en evidencia de nivel 2 o la recomendación extrapolada del nivel 1 de evidencia
C Directamente basado en el nivel 3 de evidencia o la recomendación extrapolada de nivel 1 o 2 de evidencia
D Directamente basado en el nivel 4 de evidencia o la recomendación extrapolada de nivel 1, 2 o 3 de evidencia
BPP Buen punto para la práctica, basado sobre las opiniones del Grupo del Desarrollo de la Pautas

Localización y apariencia de endometriosis
Los sitios mas comúnmente afectados son los órganos pélvicos y el peritoneo, aunque otras partes del cuerpo, tal como los pulmones, lo son ocasionalmente. El grado de la enfermedad varía de algunas pocas y pequeñas lesiones en órganos pélvicos normales; hasta grandes quistes endometriósicos ováricos (endometriomas) y/o la formación extensa de fibrosis y adherencias, que conllevan una marcada deformación de la anatomía pélvica. La severidad de la enfermedad es determinada simplemente describiendo cuantitativamente los hallazgos de la cirugia, utilizando un sistema de la clasificación tal como el desarrollado por la Sociedad Americana de Medicina Reproductora (ASRM ) (1997). No hay correlación entre los estadios de la clasificación y el tipo ni la severidad del dolor. La endometriosis aparece típicamente como lesiones superficiales llamadas en "quemadura de polvora " o "tiro de escopeta" localizadas en los ovarios, superficies serosas y en el peritoneo - negras, marrónoscuras, o lesiones azuladas retractiles, nódulos o quistes pequeños que contienen sangre vieja, rodeados por un grado variable de fibrosis. Las lesiones atípicas o "sutiles" son también comunes, incluyendo los implantes rojos (petequiales, vesiculares, polipoideos, o hemorrágicos rojo flamígeros) y las vesículas serosas o perladas.
Otras presentaciones incluyen placas blancas cicatrizales y la decoloración amarillo-amarronada del peritoneo. Los endometriomas contienen generalmente líquido espeso achocolatado y presentan a menudo adherencias densas al peritoneo de la fosa ovárica, pudiendo también involucrar las trompas y los intestinos. Los nódulos endometriósicos profundos se extienden más de 5 mm debajo del peritoneo y pueden involucrar los ligamentos uterosacros, vagina, intestinos, la vejiga o los uréteres. La profundidad de la infiltración se correlaciona con el tipo y la severidad de los síntomas (Chapron et al; Koninckx et al., 1991; Porpora et al., 1999).

Síntomas
Establecer el diagnóstico de endometriosis basándose en los síntomas solamente puede ser dificultoso, porque la presentación es muy variable y hay una considerable superposición de síntomas con otras afecciones tales como el síndrome del colon irritable y la enfermedad inflamatoria pélvica. Como resultado hay frecuentemente una demora de varios años entre el comienzo del síntoma y el diagnóstico definitivo (Arruda et al., 2003; Hadfield et al., 1996; Husby et al ., 2003). Los siguientes síntomas pueden ser causados por endometriosis basados en la experiencia clínica: dismenorrea severa; dispareunia fúndica; dolor pelviano crónico; dolor con la ovulación; síntomas cíclicos o perimenstruales intestinales o vesicales con o sin sangrado anormal; esterilidad matrimonial y fatiga crónica. Sin embargo, el valor predictivo de cualquier síntoma o conjunto de síntomas resulta tan incierto como que cada uno de estos síntomas pueden tener otras causas y, finalmente, una proporción significativa de las mujeres afectadas son asintomáticas.

Signos Clínicos
El hallazgo de un aumento de la sensibilidad pélvica, la presencia de un útero fijo en retroversoflexion, ligamentos uterosacros dolorosos al tacto u ovarios agrandados en el examen son sugestivos de endometriosis. El diagnóstico es más certero si se encuentran nódulos en los ligamentos uterosacros o en el fondo de saco de Douglas, y/o lesiones visibles de endometriosis en la vagina o en el cervix. El examen físico puede, sin embargo, ser normal.

C La endometriosis profunda es detectada con mayor certeza cuando el examen clínico se realiza durante menstruación (Koninckx et al., 1996).Nivel de Evidencia 3
Diagnóstico
C Para un diagnóstico definitivo de endometriosis la inspección visual de la pelvis por laparoscopia es el método de referencia, a menos que la enfermedad sea visible en la vagina o en alguna otra parte.Nivel de Evidencia 3
Histología
BPP Histología positiva confirma el diagnóstico de endometriosis; histología negativa
no lo excluye. Para el diagnóstico de la enfermedad con presentación sólo peritoneal: la inspección visual es generalmente adecuada pero la confirmación histológica de por lo menos una lesión es lo ideal. En casos de endometrioma ovárico (> 3 cm de diámetro), y en endometriosis profunda, la histología se debe obtener para identificar endometriosis y para excluir los casos raros de la malignidad.
BPP En pacientes con síntomas sugestivos de endometriosis que desean ser tratadas sin un diagnóstico definitivo, puede realizarse una prueba terapéutica con una droga ormonal para reducir el flujo menstrual (ver la sección de tratamiento empírico).
BPP El manejo de la endometrosis severa y/o con infiltración profunda es complejo. Por lo tanto, si se sospecha o es diagnosticada la enfermedad de tal severidad, se recomienda fuertemente la derivación a un centro con la experiencia necesaria para ofrecer todos los tratamientos disponibles en un contexto multidisciplinario, incluyendo la cirugía laparoscópica avanzada y/o laparotómica.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Ultrasonido
A Comparado con la laparoscopía, el ultrasonido transvaginal (US TV) no tiene valor para diagnosticar endometriosis peritoneal, pero es un instrumento útil para detectar y excluir el diagnóstico de un endometrioma ovárico (Moore et al., 2002). La ecografía transvaginal puede tener un papel en el diagnóstico de la enfermedad que involucra vejiga o recto. Revisión sistemática de pruebas diagnósticas
Resonancia Nuclear Magnética
A Comparado a la laparoscopía, la resonancia magnética nuclear (RNM) tiene valor limitado como un instrumento diagnóstico para la endometriosis (Ang et al., submitted). Revisión sistemática de pruebas diagnósticas
Análisis de sangre
A Los niveles plasmáticos de CA-125 pueden elevarse en la endometriosis. Sin embargo, comparado a la laparoscopía, su medición no tiene valor como un instrumento diagnóstico (Mol et al., 1998). Revisión sistemática de pruebas diagnósticas
Valoración de la extensión extragenital de la enfermedad
BPP Si hay sospecha clínica de endometriosis profunda ureteral, vesical o intestinal éstas deben ser valoradas. Se debe considerar la realización de RNM o de US (transrectal y/o transvaginal y/o renal), con o sin medios de contraste y/o colon por enema, de acuerdo a las circunstancias individuales, para delimitar la extensión de la enfermedad, que puede ser multifocal.
Evaluación de quistes ováricos
BPP En los casos de sospecha de endometrioma ovárico se deben seguir las pautas para el manejo de las masas anexiales sospechosas de malignidad. Deben emplearse la evaluación con US y CA-125 plasmático siempre que sea posible para tratar de identificar los casos raros de cáncer ovárico; a pesar de que los niveles de CA-125 se pueden elevar en presencia de endometriomas.
Sugerimos agregar la evaluación con power doppler de ser posible para mejorar la certeza diagnóstica
Laparoscopía
BPP En la buena praxis quirúrgica se deberá documentar en detalle el tipo, la ubicación y la extensión de todas lesiones y adherencias en el parte quirúrgico, complementandolo de ser posible con un esquema de la distribución de las lesiones; la práctica ideal sería registrar los hallazgos en video o DVD.
BPP No hay evidencia suficiente para justificar qué momento del ciclo menstrual es el mejor para realizar una cirugía laparoscópica, pero no se debe realizar durante ni tres meses posteriores al tratamiento hormonal, para evitar el subdiagnóstico. Creemos conveniente realizar el procedimiento en la fase folicular para realizar simultáneamente una histeroscopía y evitar la presencia de un cuerpo lúteo en el ovario que dificultará y aumentará potencialmente el sangrado y el daño ovárico en caso de quistecomía de endometrioma o de ooforolisis.
Creemos conveniente realizar el procedimiento en la fase folicular para realizar
simultáneamente una histeroscopía y evitar la presencia de un cuerpo lúteo en el ovario que dificultará la intervención aumentando potencialmente el sangrado y el daño ovárico en caso de quistectomía de uno o mas endometriomas y/o de ooforolisis.
C Todos los sistemas de clasificación para la endometriosis son subjetivos y se correlacionan pobremente con el dolor, pero pueden ser de valor en el pronóstico y manejo de la esterilidad (Chapron et al., 2003b; D´Hooghe et al., 2003). Nivel de Evidencia 3
C En laparoscopía, la endometriosis profunda puede tener la apariencia de enfermedad mínima, teniendo como resultado una infravaloración de la severidad de la enfermedad (Koninckx et al., 1994). Por ello sugerimos fuertemente tomar con una pinza las lesiones peritoneales y elevarlas para constatar su extensión en profundidad (tridimensionalidad), descartando de este modo que se trate de lesiones profundas que creemos deben ser extirpadas (BPP?). Nivel de Evidencia 3
Por ello sugerimos fuertemente tomar con una pinza las lesiones peritoneales y elevarlas
para constatar su extensión en profundidad (tridimensionalidad), descartando de
este modo que se trate de lesiones profundas que creemos deben ser extirpadas.
TRATAMIENTO DEL DOLOR ASOCIADO A ENDOMETRIOSIS
Tratamiento empírico
BPP Los tratamientos empíricos para los síntomas de presunto origen endometriósico sin un diagnóstico de certeza incluyen: el acompañamiento psicológico, la administración de analgésicos, la terapia nutricional, y la precripción de progestágenos o de un anticonceptivo oral combinado (ACO). No está definido si el ACO se debe tomar convencionalmente, en forma continua (seudoembarazo) o en un régimen tricíclico. Se puede indicar un agonista de GnRH, pero esta clase de droga es más costosa, y se asocia con más efectos adversos
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN ENDOMETRIOSIS CONFIRMADA
Antiinflamatorios no esteroides
A El empleo de antiinflamatorios no esteroides (AINEs) puede ser efectivo en reducir al dolor asociado a la endometriosis. (Kauppila et al., 1979 ; Kauppila y Ronnberg, 1985 ; Ylikorkala y Viinikka, 1983). Nivel de Evidencia 1b
Es importante observar que los AINEs tienen efectos adversos significativos, como la úlcera gástrica y un efecto anti ovulatorio cuándo es ingerido en la mitad del ciclo.
Otros analgésicos pueden ser efectivos pero no hay evidencia suficiente para hacer
recomendaciones.
Tratamiento Hormonal
A La supresión de la función ovárica por 6 meses reduce el dolor asociado a la endometriosis. Las drogas hormonales investigadas - ACO, danazol, gestrinona, acetato de medroxiprogesterona y agonistas de GnRH - son igualmente efectivos pero sus efectos adversos y sus costos difieren (Moore et al., 1997; Prentice et al., 1999; Prentice et al., 2000; Selak et al., 2001). Nivel de Evidencia 1a
El levonorgestrel intrauterino (LNG DIU) podria ser efectivo para reducir el dolor asociado
a la endometriosis (Vercellini et al., 1999a), pero no hay evidencia suficiente para hacer recomendaciones.
Duración del tratamiento con agonistas de GnRH
A El tratamiento por 3 meses con un agonista de GnRH puede ser tan efectivo como por 6 meses en términos del alivio del dolor (Hornstein et al., 1995). El tratamiento hasta 2 años combinado con estrógenos y progestagenos asociados como “add-back” parece ser efectivo y seguro en términos del alivio del dolor y la protección de la densidad mineral osea (Surrey y Hornstein, 2002). Sin embargo, se debe ser cauteloso en la indicación de agonistas de GnRH, en mujeres que no han completado su densidad mineral osea máxima. Nivel de Evidencia 1b
Tratamiento quirúrgico
GPP Dependiendo de la severidad de la enfermedad hallada, la práctica clínica ideal debería incluir el diagnosticar y remover quirúrgicamente la endometriosis en el mismo acto quirúrgico, siempre que se haya obtenido previamente el consentimiento pre-operatorio adecuado. (Abad et al., 2003; Chapron et al., 2003b; Fedele et al., 2004a; Redwine y Correcto, 2001).
No hay datos para justificar el tratamiento hormonal antes de la cirugía para mejorar el éxito de la misma (Muzii et al., 1996).
A La ablación de las lesiones endometriósicas más la ablación del ligamento úterosacro por vía laparoscópica (LUNA) en la enfermedad mínimamoderada
reduce el dolor asociado a la endometriosis a los 6 meses comparado con la laparoscopía
diagnóstica; el efecto es menor en pacientes con enfermedad mínima (Jacobson et al., 2001). Sin embargo, no hay evidencia que LUNA es un componente necesario, ya que LUNA por sí mismo no tiene un efecto demostrable en la dismenorrea asociada a la endometriosis (Vercellini et al., 2003a).Nivel de Evidencia 1b
No hay datos para justificar el tratamiento hormonal antes de la cirugía para mejorar el
éxito de la misma (Muzii et al., 1996).
BPP El dolor asociado a la endometriosis puede ser reducido significativamente removiendo en forma completa todas las lesiones, en especial las infiltrantes profundas. Creemos que este tratamiento debe ser realizado por cirujanos expertos familiarizados con las formas mas severas de la enfermedad. Si se indicara la realización de una histerectomía, esta deberá ser total, debiendo considerarse también realizar salpingo ooforectomía bilateral (Namnoum et al., 1995) y la remoción de todo tejido endometriósico visible al mismo tiempo (Lefebvre et al., 2002).
Tratamiento farmacológico postoperatorio
A El tratamiento con danazol o un agonista de GnRH por 6 meses después de la cirugía reduce el dolor asociado a la endometriosis y retrasa la recurrencia a los 12 y 24 meses comparados con placebo y con el manejo expectante. Sin embargo, el tratamiento post-quirúrgico con ACO no ha demostrado ser efectivo (Bianchi et al., 1999;
Busacca et al., 2001; Hornstein et al., 1997 Morgante et al., 1999; Muzii et al., 2000; Parazzini et al., 1994; Telimaa et al., 1987; Vercellini et al., 1999b). Nivel de Evidencia 1b
Terapia hormonal de reemplazo
D La terapia hormonal de remplazo (THR) se reco- Nivel de Evidencia 4 mienda después de la ooforectomía bilateral en mujeres jóvenes pero el régimen ideal aún no ha sido definido. Agregar un progestágeno después de la histerectomía sería innecesario, pero se debe proteger la potencial enfermedad residual contra la acción sin oposición de los estrógenos. Este beneficio teórico se debe equilibrar contra el riesgo pequeño de recurrencia de la enfermedad (Matorras et al., 2002 ) y el incremento en el riesgo del cáncer de mama reportado en asociación al uso de tibolona y THR con estrógeno y progestágenos combinados (Beral y Millon Woman Study Collaborators, 2003).
TRATAMIENTO DE LA ESTERILIDAD ASOCIADA A LA ENDOMETRIOSIS
El tratamiento de lesiones de endometriósicas
Tratamiento hormonal
A La supresión de la función ovárica para mejorar la fertilidad en endometriosis mínima o leve no ha demostrado ser eficaz y no debe ser ofrecido a pacientes que consultan por infertilidad (Hughes et al., 2003). No hay evidencia de su efectividad en enfermedad más avanzada. Nivel de Evidencia 1-A
Tratamiento quirúrgico
A La ablación de lesiones endometriósicas y la adhesiolisis para mejorar la fertilidad en endometriosis mínima y leve es efectiva en comparación con la laparoscopía diagnóstica (Jacobson et al., 2002). Nivel de Evidencia 1-A
Esta recomendación tiene su base en una revisión sistemática y en un metaanálisis de 2 RCTs semejantes, pero contradictorios que comparan laparoscopía con ablación de las
lesiones (± adhesiolisis) con laparoscopía diagnóstica sólo. No obstante, algunos miembros del grupo de trabajo cuestionaron la evidencia basandose en el número pequeño de casos que se trataron en uno de los estudios (Parazzini, 1999) y aunque en el otro, el más grande, (Marcoux et al., 1997) hubiera una tasa apreciablemente más alta mensual de fertilidad en el grupo tratado comparado al grupo control, los pacientes aparentemente no fueron sesgados en cuanto a si habían sido tratados o no.
B No hay ningún RCTs ni metaanalisis en condiciones de responder la pregunta si la extirpación quirúrgica de la endometriosis moderada-severa aumenta la tasa del embarazo. Basado sobre tres estudios (Adamson et al., 1993; Guzick et al., 1997; Osuga et al., 2002) parece existir una correlación negativa entre la etapa de endometriosis y la tasa de embarazo acumulativo espontáneo después del tratamiento quirúrgico, pero sólo se alcanzó significación estadistica en un estudio (Osuga et al., 2002). Nivel de Evidencia 3
A La quistectomía laparoscópica para el tratamiento de endometriomas ováricos > 4 cm de diámetro mejora la fecundidad comparada al drenaje y
la coagulación (Beretta et al., 1998; Chapron et al., 2002). La vaporización con laser o la electrocoagulación de los endometriomas sin la extirpación de la pseudo-cápsula se asocia con un riesgo significativamente incrementado de recurrencia del quiste (Vercellini et al., 2003b). Nivel de Evidencia 1b
Endometriosis y fertilidad
Manejo quirúrgico conservador
Lisis de adherencias
1- Ir de lo más simple a lo más complejo.2- Preservar al máximo el peritoneo.3- Alternar divulsión, hidrodisección y corte.4-Identificar estructuras nobles (uréteres, pedículos, recto). 5- Traccionar del tejido menos riesgoso. 6-Mantener superficies húmedas. 7-Hemostasia cuidadosa. 8-Lavado abundante con solución salina o de Ringer heparinizada. 9-Hidroflotación final con Hidrocortisona
Implantes profundos
1- Resección hasta tejido sano.2-Cauterización del lecho y bordes
Implantes superficiales
1-Resección de algunos focos para confirmación diagnóstica y grado de actividad.
2-Cauterización de todos los implantes
Endometrioma ovárico
1-Quistectomía con resección total de la seudocápsula.2-Cauterización de bordes.3-Hemostasia selectiva del lecho, evitando cauterización excesiva con la consecuente
reducción de la reserva folicular
Nódulo adenomiótico
1- Resección total hasta tejido sano.2- Cauterización de bordes.3-Preparación intestinal adecuada con dieta y Fosfodom o similar
Evaluación de la reserva ovárica previa a la quistectomía
Previo al abordaje quirúrgico de un posible endometrioma ovárico, especialmente si se trata de una recurrencia, se sugiere evaluar la reserva folicular con la determinación de: FSH, LH y Estradiol basales. Si los valores se encuentran alterados se sugiere discutir con la paciente las dos alternativas: realizar la cirugía o ir directamente a Fertilización in Vitro.
Plazo de seguimiento posterior al tratamiento quirúrgico
En pacientes menores de 34 años con reserva ovárica conservada se sugiere un plazo de 12 meses posteriores a la cirugía para el logro del embarazo. Si este no se logró al cabo de dicho plazo se sugerirá fertilización asistida de alta complejidad. En mayores de 34 años o con reserva folicular alterada se sugiere un período de observación menor.
Tratamiento post-quirúrgico
A El tratamiento con danazol o un agonista GnRH después que la cirugía no mejora la fertilidad comparado con el manejo expectante (Bianchi et al., 1999; Busacca et al., 2001; Parazzini Et al., 1994; Vercellini et al., 1999b). Nivel de Evidencia 1b
REPRODUCCION ASISTIDA EN ENDOMETRIOSIS
Inseminación intrauterina
A El tratamiento con la inseminación intrauterina (IUI) mejora la fertilidad en endometriosis mínima-leve. La IUI con el estímulo ovárico es efectiva, pero el papel de IUI sin estimulación es incierto (Tummon et al., 1997). Nivel de Evidencia 1b
Fertilización in Vitro
B La Fertilización in Vitro (FIV) es el tratamiento de elección especialmente si esta comprometida la función tubárica, si hay un factor masculino asociado, y/o si otros tratamientos han fallado. Nivel de Evidencia 2b
A Las tasas del embarazo de FIV son más bajas en pacientes con endometriosis que en pacientes con esterilidad tubárica (Barnhart et al., 2002). Nivel de Evidencia 1-A
Esta recomendación tiene su base en una revisión sistemática, pero el grupo de trabajo notó que la endometriosis no afecta adversamente las tasas de embarazo en algunas de
las grandes bases de datos (por ejemplo SART y HFEA) (Templeton et al., 1996).
BPP La quistectomía ovárica translaparoscópica se recomienda en casos con un endometrioma ovárico de 4 cm de diámetro o mayor para: confirmar el diagnóstico histológico; disminuir el riesgo aumentado de infección; mejorar el acceso a los folículos y posiblemente mejorar la calidad de la respuesta ovárica. La paciente debe ser asesorada con respecto a los riesgos de reducción de la función ovárica posterior a la cirugía y a la posibilidad de pérdida del ovario. La decisión debe ser reevaluada en caso de cirugía ovárica previa. La evaluación de la reserva folicular a traves del FSH y Estradiol basal y la edad de la mujer deberían tomarse en cuenta para la toma de decisiones.
A En pacientes con endometriosis moderada-severa se han reportado mejores tasas de embarazo con el tratamiento prolongado con un agonista de
GnRH antes de la FIV. Esta alternativa debe ser considerada y discutida con las pacientes.
(Almiares et al., 2002; Surrey et al., 2002). Nivel de Evidencia 1b
SOBRELLEVAR LA ENFERMEDAD
Terapias complementarias
D Hay evidencia de dos revisiones sistemáticas que sugiere que las TENS (estimulación electrica nervios transcutanea) de alta frencuencia, la acupuntura,
la vitamina B1 y el magnesio pueden ayudar a aliviar dismenorrea (Vigilante et al., 2002 ;Vigilante y Murphy, 2001). Se desconoce si tales tratamientos son efectivos en la dismenorrea asociada a la endometriosis. Nivel de Evidencia 4
GPP Muchas mujeres con endometriosis reportan que Nivel de Evidencia 4las terapias nutricionales y complementarias tales como: la reflexología, la medicina china tradicional, los tratamientos de hierbas, las TENS, etc., mejoran los síntomas relacionados al dolor.
Aunque no hay evidencia de RCTs para indicar estos tratamientos en el dolor asociado a la endometriosis, ellos no deben ser excluídos si la mujer siente que ellos podrían ser de beneficio para el manejo del dolor y/o la calidad de la vida.
Grupos de apoyo al paciente
GPP Los grupos de autoayuda de pacientes pueden proporcionar invaluable apoyo emocional, soporte infomativo y consejos de pares. Endometriosis.org proporciona una lista completa de todos los grupos de autoayuda en el mundo.