Hernia inguinal asintomatica

HERNIA ASINTOMÁTICA DE PARED ABDOMINAL COMO HALLAZGO DURANTE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA GINECOLÓGICA

Revista Chilena de Obstetricia y ginecologia 2007 , 72-(1);45-49

INTRODUCCIÓN
Las hernias de pared abdominal constituyen uno de los motivos más frecuentes de consulta en los servicios de cirugía. En Estados Unidos se realizan entre 700.000 y 800.000 hernioplastias anuales, de las cuales un 10% corresponden a hernias recidivadas y de estas entre un 15 y 35% han requerido dos o más cirugías.
Estas cifras involucran aspectos socio-económicos pocas veces discutidos en la literatura médica. Tratándose de una patología de alta prevalencia, es muy probable que en alguna ocasión las encontremos en nuestras pacientes ginecológicas durante el examen abdominal. En aquellas que son sintomáticas, podremos orientar y derivar oportunamente al cirujano. Incluso podemos planificar una cirugía conjunta y complementaria entre ambas especialidades. Sin embargo, algunas de estas hernias pueden ser asintomáticas y pueden pasar desapercibidas durante el examen físico. Estas hernias, pueden ser un hallazgo durante algún procedimiento laparoscópico, durante la inspección interna de la pared abdominal. El objetivo de este estudio es determinar la incidencia de hernias asintomáticas de la pared abdominal, detectadas como hallazgo durante algún procedimiento laparoscópico ginecológico.

PACIENTES Y MÉTODO
Se realizó estudio prospectivo para determinar la incidencia de hernias asintomáticas de la pared abdominal, en pacientes ingresadas para resolución quirúrgica por vía laparoscópica de alguna patología ginecológica. Durante la evaluación preoperatoria, se descartó por anamnesis y examen físico, la presencia de hernias de pared abdominal. En las mismas pacientes durante la cirugía laparoscópica, se revisó sistemáticamente la pared abdominal como parte de la inspección rutinaria de abdomen y pelvis, antes de comenzar la cirugía ginecológica. Al momento de encontrar algún defecto de pared abdominal, se procedió a clasificar el tipo de hernia. Se ingresaron al estudio 100 pacientes, entre enero de 2004 y octubre de 2006, con edades que fluctuaron entre 26 y 62 años, con una media de 54 años y 28 de índice
de masa corporal (IMC), y sin antecedente de hernioplastía previa. Se informó a cada una de las pacientes el motivo de su cirugía y el procedimiento a realizar. Se estableció que en caso de encontrar una hernia pared abdominal, se informaría en el protocolo operatorio y más tarde a la paciente, sin una corrección en el acto operatorio por tratarse de un defecto de pared abdominal asintomático. De esta forma, la paciente tendría el diagnóstico exacto de la hernia, planificando una corrección futura con el especialista indicado, en caso de hacerse sintomática.

RESULTADOS
De las 100 pacientes estudiadas, se encontró 1 hernia. Correspondió a una multípara de 48 años, que consultó por miomas sintomáticos (hipermenorrea y anemia secundaria). Se realizó histerectomía supracervical laparoscópica, encontrándose en la inspección rutinaria de la pared abdominal un defecto de pared abdominal. Se observó una cavidad en la pared lateral derecha, lateral a la epigástrica inferior, lo que permitió clasificarla como hernia inguinal de tipo indirecto . Tal como se estableció previamente, no se reparó el defecto durante el acto quirúrgico, por tratarse de una hernia asintomática. Se explicó a la paciente lo encontrado, para una eventual cirugía laparoscópica por cirujano especialista en caso necesario, a futuro.

DISCUSIÓN
Muchos entendemos al ginecólogo como el médico integral de la mujer, por esta razón y el estrecho lazo que formamos con nuestras pacientes, hace que con frecuencia nos pregunten por otras patologías. Por ello debemos saber reconocerlas para así, una vez detectadas, derivarlas correctamente. Por otro lado, debido a la alta frecuencia de las hernias de pared abdominal, es probable que en más de una ocasión encontremos defectos de pared abdominal durante la anamnesis y examen físico, practicados como parte
del examen preoperatorio y complemento al examen ginecológico. Sin embargo, más interesante es el poder determinar que algunas de estas pacientes son asintomáticas, y sólo durante algún procedimiento laparoscópico por alguna cirugía de nuestra especialidad, es donde podríamos vernos enfrentados al hallazgo de alguna hernia. Si realizamos rutinariamente un examen de la cavidad y las paredes de la pelvis y el abdomen, podemos acostumbrarnos a buscar estos defectos. Además podremos describirlos y saber de qué tipo de hernia se trata. De esta forma incluso, previa autorización de la paciente, se puede
planificar una resolución por parte del cirujano, durante el mismo acto laparoscópico, evitando una nueva reintervención. Se han publicado otros trabajos, aunque escasos, en que se buscó la presencia de hernias de pared abdominal asintomáticas, es decir cómo hallazgo. Sin embargo, esta experiencia no se había realizado para conocer la posibilidad de encontrarlas durante algún procedimiento ginecológico. Esto hace que sea una experiencia inédita, que pretende contestar a la pregunta sobre cuántos defectos de pared abdominal podríamos encontrar desde nuestra perspectiva. Las hernias de pared abdominal son cinco veces más frecuentes en hombres que en mujeres. La hernia inguinal indirecta es la más frecuente en ambos sexos, la hernia directa es más difícil de encontrar en la mujer. Por esto no es casualidad que la hernia que encontramos correspondiera a esta clasificación. En la experiencia de Paajanene y cols, publicada durante este año, de un total de 201 laparoscopias efectuadas a mujeres y varones, la hernia inguinal se presentó en un 18% (ambos sexos), presentándose mayoritariamente en hombres (p=0,003). Por otro lado, al encontrar una hernia inguinal a un lado, existe en forma genérica (ambos sexos), la posibilidad de encontrar una contralateral en un 45%. O´Rourke y cols demostraron que la laparoscopia es una excelente herramienta en la detección de hernias asintomáticas, que no son detectadas por el examen físico, incluso existiendo previamente potenciales factores de riesgo. Creemos que una de las razones de la mejor visualización de los sacos herniarios durante la laparoscopía, se debe al aumento de la presión intra-abdominal causado por el pneumoperitoneo. Respecto a la etiopatogenia, muchos hacen referencia a traumatismos o fuerzas. Sin embargo, actualmente muchos apoyan con mayor importancia, a la ausencia de haces musculares y/o al defecto de colágeno. Este último también es aceptado como causa de los prolapsos en nuestra especialidad, que también podemos entender como una verdadera hernia. Actualmente, una práctica frecuente en la corrección que realizan los cirujanos, es el uso de mallas protésicas, que también hemos incorporado en nuestra práctica clínica, como refuerzo de las fascias al reparar prolapsos. No cabe ninguna duda que la laparoscopia constituye una excelente herramienta en el diagnóstico de una hernia de pared abdominal asintomática, que no es percibida al no producir síntomas, ni tampoco es encontrada en el examen físico. Sin embargo, otro punto muy importante a discutir, es la decisión de reparar este defecto durante el mismo acto operatorio. Si la paciente está de acuerdo e informada previamente, se podría realizar esta reparación con la participación del cirujano especialista, sin necesidad de una futura intervención. Evitando los riesgos y costos de la exposición a una nueva cirugía. Se podría discutir que se trata de un defecto de pared abdominal que no produce síntomas, es decir un hallazgo, por lo cual su necesidad de intervención no es urgente ni extremadamente necesaria. Ya que potencialmente, podría nunca producir síntomas y menos una complicación. Sin embargo, lo mínimo que se debe realizar es describirla en el protocolo operatorio, clasificarla e informarla a la paciente. Para que en caso de requerir estudio por dolor y/o tumor de pared abdominal, se tenga presente la alta probabilidad que se trate de signología y sintomatología asociada a la hernia encontrada (posible etiología), ya sea por una evolución natural o porque se encuentre complicada. Lo que nos orientaría más aún, al conocer detalladamente y en forma exacta, de qué tipo de hernia se trata. Aún cuando esto no constituye la razón de nuestro estudio, en cambio sí lo fue conocer la incidencia y determinar la factibilidad del diagnóstico de hernias asintomáticas de pared abdominal, como hallazgo durante cirugía laparoscópica por causa ginecológica, creemos que es un punto importante de discutir, tomando en cuenta la opinión de los cirujanos especialistas. Recordemos que no existen otros trabajos de este tipo, en cirugías laparoscópicas ginecológicas, los existentes son sólo en intervenciones abdominales, realizados por cirujanos, en varones y mujeres. Además, tenemos que tener presente, que al igual que en esos trabajos, el porcentaje de hernias asintomáticas es muy bajo, por lo que es difícil demostrar que cualquier intervención que pretenda evitar una potencial complicación a futuro, nos permitirá obtener beneficios, ya sea porque se evita que la hernia se trasforme en sintomática, o el defecto de pared aumente, o incluso se complique, como podría ocurrir en una estrangulación o incarceración intestinal a través del defecto herniario.
Por otro lado, es sólo durante la laparoscopia por otra causa, como lo es una cirugía ginecológica, que creemos, se da una inigualable oportunidad., para observar y revisar, como lo hemos incorporado de rutina, para diagnosticar cualquier defecto de pared o patología que se observe macroscópicamente en órganos abdominales y pélvicos. Lo que permitirá hacer diagnósticos que pueden ser muy importantes en el bienestar futuro de la paciente. Es así como en otros casos, hemos diagnosticado cánceres primarios o metástasis en diferentes órganos, como hígado, vesícula o intestino, que se encontraban asintomáticos (o
tal vez con síntomas menores a los cuales la paciente no les daba importancia). La identificación de pacientes con hernias asintomáticas, nos permitirá realizar un seguimiento, para conocer la evolución natural de un defecto de pared abdominal, y conocer cuál es la probabilidad que se haga sintomática o requiera una corrección. Sólo de esta forma, podríamos discutir con mayor fuerza y propiedad, qué es lo que se debiera hacer con estas hernias una vez diagnosticadas. Ya sea corregirlas en el mismo acto operatorio, o si la posibilidad de hacerse sintomáticas y/o complicarse es muy baja, entonces corregirlas sólo cuando sea necesario (otro acto operatorio, que quizás podría incluso ser poco probable). Sin embargo, debemos tener presente, que es difícil poder responder estas interrogantes con la frecuencia encontrada, se requerirían grandes series, por lo que una posibilidad es hacer un estudio colaborativo. Es esta la misma razón, por la que ninguno de los escasos trabajos que hay en otras especialidades, logra responder la misma interrogante que se nos presenta. Por otro lado, no todas las hernias de pared abdominal son iguales, según el tipo, las hay más o menos frecuente, las hay preferentes según género, según edad, con sus respectivas mayores o menores posibilidades naturales de complicación. Se debe tener presente el tipo de hernia asintomática, al momento de analizar los datos de un eventual estudio que logre solucionar el problema del número de pacientes, es decir, aún si tuviéramos una gran serie de pacientes (estudio colaborativo).

CONCLUSIONES
Es factible el hallazgo de hernias asintomáticas durante la inspección rutinaria de la pared abdominalen cirugía laparoscópica por causa ginecológica. La incidencia de este hallazgo fue de 1 cada 100 pacientes intervenidas (1%).

Nuestro agradecimiento al Dr Paolo Ricci A. Autor de este articulo

Manejo quirurgico de los endometriomas

Del libro Modern Managemento of Endometriosis

Capitulo 13 Surgical management of ovarian endometrioma: cystectomy by stripping of the capsule

El ovario es la zona de aparición del quiste endometriosico o endometrioma, Quizás, la superficie irregular del ovario permite al tejido endometrial crecer hacia el interior, predisponiendo al desarrollo del endometrioma. Sampson en 1927 fue el primero en describir el termino de “quiste de chocolate”para el endometrioma. Al igual que en los implantes peritoneales, el ovario izquierdo es más frecuentemente afectado que el derecho.

PATOGÉNESIS
La fisiopatología exacta del endometrioma ovárico permanece desconocida. Hughesdon y Brosens postularon que el endometrioma se desarrolla de una invaginación progresiva de la afectación endometriosica de la corteza. Las células endometriales diseminadas desde la trompa se implantan sobre la superficie ovárica. Como la sangre de los implantes peritoneales no puede salir y queda retenida, el resultado es un acumulo de sangre antigua que se va invaginando por la corteza ovárica. Otra teoría incluye la metaplasia del tejido celómico que recubre el ovario o una afectación secundaria de un quiste ovárico funcional.
El endometrioma se asocia frecuentemente con dolor pélvico crónico e infertilidad. El diagnostico se sospecha en el examen clínico o mediante la ecografía. Y se confirma durante la cirugía mediante el resultado anatomopatológico. Los endometriomas grandes bilaterales tienden a adherirse uno a otro, llamándose los “kissing ovaries” (ovarios que se besan)

ENDOMETRIOMA Y MALIGNIDAD
En un estudio de 20686 mujeres con endometriosis y seguidas durante una media de 11,4 años, los autores hallaron un riesgo aumentado para cáncer de ovario entre aquellas mujeres que presentaban endometriosis ovárica. De cualquier forma, la malignización es rara en la endometriosis. La incidencia esta entre 0.3 y 0.8%. Estudiando 1000 casos de endometriosis, Stern hallo que la malignización era más frecuente en los ovarios con endometriosis (5%) que en las localizaciones extraováricas.
La histopatológia comúnmente asociada a la endometriosis ovárica es células claras y carcinoma endometrioide mientras que el adenosarcoma de células claras se asocia más frecuentemente a la endometriosis extraovárica. Actualmente la transición de endometriosis a carcinoma endometrioide puede ser demostrada solo en el 5-10% de los casos. La relación entre endometriosis y cáncer permanece incierta.

TRATAMIENTO MEDICO
El uso de tratamiento medico para el endometrioma esta limitado . Los endometriomas ováricos mayores de 1 cm no responden favorablemente al tratamiento medico con supresión hormonal. Muzzi y colaboradores describieron que el uso preoperatorio de análogos GnRH no ofrecen ventajas en la cirugía y en cuanto a recidivas. El tratamiento médico se asocia a una mejoría sintomática en el 50% de las pacientes pero los síntomas tienden a reaparecer a los 6-12 meses tras el cese del tratamiento. Asimismo no tiene incidencia en las cifras de embarazo o en las tasas de recurrencia.

LAPAROTOMÍA O LAPAROSCOPIA
Tradicionalmente el endometrioma se ha resuelto por vía laparotómica. Con los avances en la técnica laparoscópica, la mayoría de los endometriomas pueden ser tratados por esta técnica. . De hecho, el abordaje laparoscópico es más efectivo que el laparotómico.
ASPIRACIÓN LAPAROSCOPICA DEL ENDOMETRIOMA
Comparado con el manejo ecográfico, la aspiración del endometrioma por laparoscopia permite al cirujano realizar una irrigación profunda y una mejor limpieza del contenido del endometrioma. Por otra parte se puede realizar una evaluación de toda la cavidad abdominal. El diagnostico es más exacto y la endometriosis puede ser estadiada y tratada. Sin embargo, como sucede con el drenaje ecoguiado, la aspiración laparoscópica del endometrioma ovárico se asocia a alta tasa de recurrencia. La tasa publicada es de un 21-88% a los 6 meses de seguimiento.
Dones y colaboradores estudiaron el efecto de los análogos de GnRH tras la apertura y drenaje del endometrioma. En la laparoscopia de seconk look realizada 12 semanas después, el tamaño del endometrioma se había reducido un 50%. Sin embargo, todas las pacientes requirieron cirugía adicional para la ablación de la pared del quiste.
TÉCNICA DE EVERSION EN DOS PASOS

Basándose en la hipótesis de que el endometrioma ovárico se desarrolla como consecuencia de la invaginación de la corteza ovárica, y que a menudo se halla endometriosis activa en la superficie ovárica, se ha propuesto esta técnica laparoscópica en dos pasos. En la mayoría de los casos, el sitio de invaginación o inversión puede observarse como una depresión en la superficie del endometrioma. El primer paso es la biopsia de la lesión endometriosica, la adhesiolisis y una apertura amplia del sitio de depresión con exéresis del anillo endometriosico. El segundo paso a los 2-3 meses de la primera laparoscopia realizando adhesiolisis laparoscópica y coagulación de la neovascularización y de los implantes endometriosicos. En 18 pacientes, Brosen demostró la existencia de No recurrencia. El problema de esta técnica es la necesidad de someterse a dos laparoscopias.
APERTURA Y DESTRUCCION DE LA PARED DEL QUISTE
Múltiples estudios han demostrado que el tratamiento laparoscópico del endometrioma ovárico es tan efectivo o más que el laparotómico. Sin embargo, la elección de la técnica laparoscópica sigue siendo controvertida. En general, se realiza exéresis del quiste endometriosico,. Algunos autores prefieren la apertura del quiste seguida de la destrucción de la pared del quiste usando electrocoagulación o láser. Los defensores de esta opción creen que esta técnica se asocia con una perdida mínima de tejido ovárico viable y a menor formación de adherencias.
EXÉRESIS DE LA PARED DEL QUISTE
Mettler y Semm fueron los primeros en tratar laparoscopicamente el endometrioma mediante exéresis de la pared del endometrioma. Primero se drenaba el contenido del quiste. La pared del quiste entonces se separa del tejido ovárico sano. La tasa de recurrencia tras este procedimiento es de un 5-12%. Todo el procedimiento se realiza durante el mismo acto quirúrgico.
En nuestra practica diaria, nosotros intentamos enuclear el endometrioma intacto, a pesar de que a menudo se rompe. En este caso se realiza la exéresis de la cápsula. Si hallamos endometriosis apendicular, se realiza apendicetomía durante la laparoscopia. Ocasionalmente el apéndice esta adherido al ovario

RESULTADOS
Hay múltiples estudios sobre los resultados de los distintos tratamientos laparoscópicos de los endometriomas. La mayoría son estudios observacionales, en los que no se tuvieron en cuenta factores de confusión como el tratamiento posquirúrgico y con un periodo de seguimiento corto. En un estudio retrospectivo, Hemmings observo que la destrucción o ablación laparoscópica era tan efectiva como la exéresis de la pared del quiste. Contrario a estos hallazgos, nosotros hallamos que la tasa de recurrencia tras la escisión es significativamente menor que tras ablación . Esto puede atribuirse a múltiples factores. Nosotros estudiamos un gran numero de pacientes y un cirujano laparoscopista realizo la exéresis. Además, en lugar de utilizar los datos totales, nuestros resultados se expresan en análisis de tablas de vida. Este análisis toma en cuenta las pacientes que han sufrido una reintervención y las que se han perdido del seguimiento.
Nuestros hallazgos han dado lugar a un estudio prospectivo randomizado que demuestra la superioridad de la escisión a la apertura y destrucción de la cápsula. Se ha hallado que las tasas de recurrencia de la dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico fueron menores y la tasa de embarazo fue mayor en el grupo de escisión que en el grupo de apertura y destrucción de la cápsula. La tasa de recurrencia del endometrioma fue de 6.2% en el grupo de escisión y de 18,8% en el grupo de apertura y destrucción. Esto concuerda con nuestra tasa de reintervención a los 18 meses de seguimiento. La preocupación en cuanto a la pérdida de tejido ovárico sano viable no tiene fundamento. La histopatología del tejido escindido en nuestra serie, reveló ausencia de folículos en todas las piezas de estudio.

En una revisión, Vercellini informó de un triple aumento del riesgo de recurrencia tras la coagulación o vaporización con láser comparándola con la exéresis OR 3,09; 95% CI 1,78-5,36.

RESPUESTA OVÁRICA TRAS CIRUGÍA LAPAROSCOPICA CONSERVADORA
Algunos autores piensan que la cirugía ovárica tiene un efecto deletéreo sobre el tejido ovárico cortical residual. En un estudio histopatológico de 26 endometriomas ováricos, el 54% de los endometriomas ovárico eliminados contenían tejido ovárico. Sin embargo, el tejido ovárico adyacente al quiste no presentaba el patrón folicular normal.
En un estudio retrospectivo de 820 ciclos de FIV, los resultados de la FIV-TE tras ablación de los endometriomas ováricos fue similar a aquellas con factor tubárico. . La tasa de embarazo clínico fue de 37,4% en el grupo de endometrioma y de 34,6% en el grupo de factor tubárico. El numero de folículos y el numero de ovocitos maduros fue similar en los dos grupos. Más importante aun, el ovario previamente operado tenia una respuesta similar al contralateral. En una serie menor, Marconi obtuvo resultados similares.

CONCLUSIÓN
Los endometriomas ováricos mayores de 1 cm no responden al tratamiento medico. La aspiración del endometrioma tanto ecoguiada como por laparoscopia se asocian a una alta tasa de recurrencia en poco tiempo. Sin embargo la aspiración antes de la FIV puede ser beneficiosa para los resultados de la FIV. El mejor tratamiento quirúrgico para el endometrioma ovárico es la escisión laparoscópica de la pared del quiste. El procedimiento es técnicamente más exigente que la apertura y destrucción de la pared del quiste, pero se asocia a prolongación en la mejoría de los síntomas, menor recurrencia del dolor pélvico y menor tasa de reintervención. La tasa de embarazo tras la escisión es también mayor. La preocupación sobre que la exéresis producirán más formación de adherencias y la perdida de folículos no esta demostrada. Los estudios que tenemos hasta ahora han demostrado que la exéresis laparoscópica del endometrioma ovárico da una menor tasa de reintervención, una menor recurrencia de los síntomas y una mejoría en el dolor comparada con la técnica de ablación.

Fertiloscopia

del articulo Fertiloscopia
Fronteras en Obstetricia y Ginecología. Julio 2002; 2(1): pág.70

Introducción
Descrita por Gordts y Watrelot, del Lyon Centre for Sterility Research and Study (CRES) en 1998, la fertiloscopía constituye una nueva aproximación al estudio de los factores mecánicos en infertilidad. Esta técnica se enmarca dentro del concepto de cirugía mínimamente invasiva y consiste en la combinación de las técnicas de laparoscopía en medio líquido (hidrolaparoscopía) por vía transvaginal, la cromopertubación retrógrada, la salpingoscopía anterógrada, la microsalpingoscopía y la histeroscopía. Posee la ventaja de ser realizada bajo anestesia local, con mínima incomodidad para la paciente, quien se encuentra consciente durante el procedimiento, permitiendo la interacción entre la pareja en estudio y el médico tratante.

Técnica
El paso clave y revolucionario de la fertiloscopía es la hidropelviscopía, o hidrolaparoscopía transvaginal. Se basa en la introducción de un endoscopio de 4 mm de diámetro dentro de la pelvis por vía transvaginal y la exploración de los genitales internos en un medio acuoso, consistente en un hidroperitoneo creado mediante la instilación de 200 cc de suero fisiológico
precalentado en el fondo de saco de Douglas. A éste procedimiento se agrega la cromopertubación (dye test), que permite demostrar la permeabilidad tubaria a través de la inyección de medio de contraste por vía endouterina y la observación de su salida por la fimbria. El colorante usado habitualmente es el Azul de Metileno. La salpingoscopía consiste en la introducción del endoscopio en el lumen tubario en forma anterógrada, esto es desde la fimbria hacia la ampolla, en contraste a la faloposcopía, en la cual se inserta un endoscopio flexible desde el ostium tubario hacia la fimbria por vía histeroscópica. El estudio salpingoscópico se orienta a la descripción de la mucosa tubaria, su número de pliegues y microvellosidades, su patrón vascular y eventuales hallazgos como endosalpingiosis, hidrosálpinx o adherencias secuelares.
La salpingoscopía puede complementarse con la microsalpingoscopía, que se realiza con ópticas
largas y delgadas (2.9 mm) y pretende examinar las células de la mucosa tubaria a continuación del dye test, de tal forma que la tinción del núcleo de las células del endosálpinx permite determinar la capacidad funcional de la trompa. A mayor grado de tinción nuclear, menor es la capacidad funcional de la mucosa La fertiloscopía se completa con una histeroscopía tradicional, que permite evaluar el endometrio y detectar la patología propia de la cavidad uterina que condiciona trastorno de la fertilidad, como miomas submucosos, tabiques y otras, además de abrir la posibilidad a la toma de biopsia para análisis histológico endometrial. El procedimiento toma en promedio 10 a 15 minutos, no requiere suturas vaginales una vez finalizado y los cuidados postoperatorios incluyen sólo la abstinencia sexual durante 5 o 6 días y evitar el uso de tampones vaginales.

Aplicación Práctica
Este método diagnóstico puede reemplazar a la laparoscopia diagnóstica en el estudio de la
infertilidad en particular en casos de infertilidad de causa no precisada, especialmente aquellas con histerosalpingografía normal, previo a la desición de emplear técnicas de reproducción asistida. Además, puede ser empleada en el control de cirugía tubaria o en el seguimiento de pacientes tratadas por endometriosis. Se le ha propuesto como método de riesgo menor en circunstancias en que la laparoscopia tiene riesgo elevado, como es el caso de pacientes obesas o con alguna contraindicación de anestesia general. En aquellos casos en que se planea la necesidad de tratamiento quirúrgico, la laparoscopia sigue siendo la primera elección, aunque existen reportes de hidrolaparoscopía transvaginal quirúrgica, técnica emergente que ha sido empleada en pequeñas adhesiolisis, en el tratamiento de endometriosis mínima y leve y en pacientes portadoras de ovario poliquístico con mala respuesta al citrato de clomifeno, grupo que puede beneficierse de drilling ovárico.

Ventajas
Se piensa que la fertiloscopía puede evitar la necesidad de realizar una laparoscopía exclusivamente diagnóstica en el estudio de la infertilidad. Además, es un examen fisiológico, ya que no se requiere la movilización de los ovarios para su evaluación. Es en éste tiempo de la exploración en que se abre la puerta a nuevas técnicas de captura de oocitos, terreno aún inexplorado. Comparativamente presenta menor riesgo que una laparoscopía, esencialmente respecto a las lesiones de grandes vasos. No requiere de trendelemburg, ni se utiliza insuflación de CO2.

Contraindicaciones
No parece prudente intentar una hidrolaparoscopía transvaginal en pacientes que portan patología obstructiva del fondo de saco de Douglas, como retroversión uterina fija, grandes miomas posteriores, tumores ováricos de gran volumen y en casos de endometriosis severa que
infiltre el septum rectovaginal u oblitere el Douglas. Es por esto que se considera indispensable el estudio de toda candidata a fertiloscopía con examen bimanual rectovaginal y ultrasonografía transvaginal previa. La complicación descrita es el falso pasaje con perforación rectal, de incidencia reportada entre un 0.4 a un 1.6% en caso de producirse la perforación, esta es extraperitoneal, y requiere sólo de observación por 48 horas con cobetura antibiótica. La principal limitación de la fertiloscopía respecto a la laparoscopía diagnóstica estriba en que
no se puede visualizar la parte anterior del útero ni el fonso de saco vésico-uterino, aunque en la práctica es muy raro encontrar una condición exclusivamente en éste sitio que determine infertilidad. Este puede ser el caso de una endometriosis aislada del vésico- uterino, cuya frecuencia se ha estimado en menos de un 4%

Evidencia
La literatura disponible respecto a fertiloscopía es mas bien escasa, puesto que se trata de una técnica de reciente descripción. El estudio de factibilidad del CRES reporta 250 procedimientos realizados a mujeres infértiles, en los que se asoció una laparoscopia diagnóstica. Este grupo de mujeres tenía una edad promedio de 33.3 años, con 4.2 años de infertilidad. Un 68.6% de ellas correspondían a esterilidad conyugal primaria, con un 75% de nuliparidad. Dentro de las dificultades técnicas descritas destacan 6 falsos pasajes (2.4%) con una perforación rectal (0.4%). El hallazgo hidrolaparoscópico en un 46.8% de los casos fue negativo, en un 19.6% se encontró endometriosis, en un 22.4% se encontró adherencias secuelares de PIP y en el 9,2% alguna anomalía anatómica. Un elemento interesante que aporta ésta serie es la forma en que el hallazgo en la fertiloscopía modificó la conducta, de tal manera que se evitó un procedimiento laparoscópico a un 52.4% de las pacientes en quienes se decidió tratamiento médico, no seguir con el estudio, o ir a una laparotomía . La hidrolaparoscopía ha sido citada en recientes revisiones acerca del estudio de la pareja infértil como una técnica promisoria, pero el mejor nivel de evidencia disponible para un test diagnóstico corresponde al otorgado por los estudios prospectivos que comparan el test en estudio contra un gold standard; en el caso de la fertiloscopía, el gold standard obvio es la laparoscopía diagnóstica. Existen dos trabajos prospectivos que cumplen éste requisito: la serie de Campo, en que se realizó hidrolaparoscopía transvaginal por dos operadores diferentes y ciegos entre sí e inmediatamente a continuación una laparoscopia diagnóstica en 10 pacientes infértiles con tacto vaginal y ECO transvaginal normales. Reporta resultados respecto a adherencias tuboováricas con una concordancia de 95% interobservador y de 100% entre hidrolaparoscopía transvaginal y laparoscopía. No reporta resultados respecto al hallazgo de endometriosis ni otras patologías. La serie prospectiva comparativa de Darai, del Hôpital Hotel Dieu, de Paris, reporta 60 casos de hidrolaparoscopía transvaginal y laparoscopia diagnóstica inmediata realizadas por operadores independientes y ciegos entre sí a mujeres con HSG normal. Lograron acceder al fondo de saco de Douglas en el 90.2% de los casos, siendo el principal predictor de fracaso el útero en retroversión, puesto que se falla en el 50% de estos casos. Tuvieron una perforación rectal (1.6%) que requirió manejo conservador. El rendimiento del examen es importante en el caso de ser positivo, puesto que ninguna hidrolaparoscopía positiva tuvo laparoscopía normal.Globalmente, existe un 92.3% de concordancia con la laparoscopía.
En la trompa presenta un 92.9% de sensibilidad; falló en detectar un caso de hidrosálpinx
en el que la hidrolaparoscopía no pudo ser completada por severo síndrome adherencial. Respecto al hallazgo de endometriosis, éste se hizo en 11 laparoscopías y 6 hidrolaparoscopías. De las 5 fallas, cuatro correspondieron a estudios incompletos por adherencias del Douglas, perdiéndose 1 caso de lesión ovárica superficial, constituyendo el único falso negativo. Los tres casos en que la laparoscopia informó endometriosis del vésico-uterino, tenían además lesiones en otro sitio que sí fueron diagnosticadas por la hidrolaparoscopía transvaginal. En adherencias, laparoscopía pesquisó 15 casos; en 5 de ellos la hidrolaparoscopía no hizo el diagnóstico de adherencias finas periováricas pero cuatro de esos cinco tenían adherencias en el Douglas, quedando sólo un real falso negativo. Hubo dos casos de miomas de la cara posterior en la laporoscopía. Ambos fueron diagnosticados en la THL.

En resumen, presentamos los aspectos más relevantes de una técnica novedosa, mínimamente invasiva, que se desarrolla hacia áreas sumamente atractivas, como la posibilidad de resolver patología quirúrgica del Douglas y los anexos por vía transvaginal y anestesia local o la captura directa de oocitos bajo visión endoscópica. Estamos a la espera de estudios sobre su real valor terapéutico en el difícil campo de la medicina reproductiva y de estudios de costo-beneficio que permitan afinar su lugar

Adherencias perihepáticas en gestación ectópica

Del articulo Incidence Of Perihepatic Adhesions in Ectopic Gestation

Obstetrics and Gynecology vol 92, nº6, DEC 98

El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis se describió originalmente por salpingitis secundaria a infección gonocócica, pero las investigaciones posteriores demostraron una asociación con Chlamydia Trachomatis. Actualmente la Chlamydia sobrepasa al gonococo como principal agente etiológico. El tratamiento antibiótico elimina la fiebre y el dolor en hipocondrio derecho, así como las molestias perihepáticas, aun así, en algunos casos quedan adherencias perihepáticas residuales.
Múltiples investigadores han descrito síndrome de Fitz-Hugh-Curtis sin historia de enfermedad pélvica inflamatoria o enfermedades de transmisión sexual y hay casos descritos de adherencias perihepáticas sin historia de síntomas coincidentes con Fitz-Hugh-Curtis. Aunque la incidencia del síndrome es desconocida, la asociación de salpingitis y embarazo ectópico es bien conocida. Por lo tanto uno debería esperar que las mujeres con embarazo ectópico tengan un alto riesgo de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis coincidente y por lo tanto esperar una mayor incidencia de adherencias perihepáticas en este grupo.
El propósito de este estudio era determinar la incidencia de adherencias perihepáticas en pacientes sometidas a cirugía por embarazo ectópico y compararla con la incidencias de las sometidas a bloqueo tubárico por laparoscopia con el propósito de diseñar un estudio prospectivo de población similar.

MATERIAL Y METODOS
Se revisaron los casos de las mujeres sometidas a laparoscopia o laparotomía por embarazo ectópico y las de aquellas sometidas a bloqueo tubárico entre mayo 93 y marzo 96 en el Hermman Hospital de Houston. Uno de los autores estaba interesado en las adherencias perihepáticas y pidió en 1993 a los residentes que explorasen el hipocondrio derecho de las pacientes sometidas a cirugía pélvica y que apuntaran los resultados en la historia clínica.
Se tomaron también muestras para estudio de Neisseria y Chlamydia y datos como edad, raza, paridad, historia de DIU, cirugía abdominal, EPI o enfermedad de transmisión sexual. Cualquier evidencia de HPV, displasia cervical, herpes o trichomona fue anotada, al igual que todas las adherencias perihepáticas, abdominales y pélvicas.
El test de Fisher se uso para evaluar las diferencias entre los casos y los controles en frecuencia de variables cualitativas.

RESULTADOS
Hubo 150 mujeres que se sometieron a laparoscopia o laparotomía por ectópico (grupo de estudio) y 222 que tenían bloqueo tubárico (control). Las historias que no tenían los datos completos o claros fueron excluidos, así como las historias de las mujeres con colecistectomía. Al final entraron en el estudio 97 casos en el grupo de estudio y 116 en el control.
La media de edad fue 29 años (17-40) para el grupo estudio y 30 (21-43) para el control. La media de embarazo a término fue de 1 para el grupo estudio y 2 para el control. Hubo diferencias significativas entre los dos grupos en múltiples variables, incluyendo la historia de EPI. En el grupo de estudio, 54 mujeres tenían adherencias en una o más de las tres localizaciones (perihepáticas, abdominales o pélvicas) comparadas con 36 en el grupo control. Significativamente había más mujeres en el grupo de estudio que tenían adherencias perihepáticas o pélvicas. El numero de mujeres con adherencias abdominales no difería significativamente en los dos grupos. La incidencia de adherencias perihepáticas fue del 14% en el grupo de estudio comparado con un 3% en el grupo de control. Cuando se combinan ambos grupos, 18 pacientes tenían adherencias perihepáticas y las pacientes con embarazo ectópico eran 3.9 veces mas proclives a tener adherencias perihepáticas que aquellas sin ectópico.
De las 18 mujeres con adherencias perihepáticas, 13 (10 del grupo estudio y 3 del control) tenían historia de EPI y 4 ( 2 de cada grupo) no. No había diferencias significativas en el numero de pacientes que tenían infección gonocócica o por Chlamydia. Ninguna paciente tenia historia de HIV, hepatitis B o C, linfogranuloma venéreo y ninguna tenia historia de dolor en hipocondrio derecho

DISCUSIÓN
El diagnóstico de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis puede hacerse basándose solo en los hallazgos clínicos, pero la presencia de adherencias perihepáticas visualizadas durante la exploración quirúrgica se ha considerado confirmatorio. En 274 mujeres con EPI aguda confirmada por laparoscopia, Onsrud describió una incidencia de 13,8% y en 124 tratadas por EPI aguda, Semchyshyn halló que el 12% tenían adherencias perihepáticas. La incidencia en esos dos artículos es parecida a nuestro 14%. En un estudio retrospectivo de Grossman 27% de 55 pacientes con hidrosalpinx tenían adherencias sugestivas de Fitz-Hugh-Curtis.
En el único articulo que encontramos de Fitz-Hugh-Curtis y ectópico, los autores evaluaron prospectivamente los Ac antichlamydia en mujeres con ectópico y describieron una incidencia de adherencias perihepáticas del 34%. En otro estudio prospectivo, Amin-Hanfani investigo a 100 mujeres que se sometieron a BTB por laparoscopia, el 17% tenían adherencias perihepáticas comparadas con sólo un 3% en nuestro grupo control, aunque sus criterio fueron similares a los nuestros, su población no fue descrita con detalle y puede diferir de la nuestra.
Hay casos publicados de adherencias perihepáticas en circunstancias inusuales. Gordon describió adherencias perihepáticas en pacientes tratadas con anfotericina B durante 2 meses por candidiasis hepática focal, la paciente había recibido quimioterapia por leucemia aguda. Kabberj trato una enfermedad poliquística hepática con apertura de los quistes por vía laparoscópica, tras esta cirugía se desarrollaron adherencias.
En el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, las adherencias son generalmente indoloras. En un caso publicado el dolor era severo y persistente a pesar de una terapia antibiótica adecuada, durante la laparoscopia se realizó la lisis de las adherencias resolviéndose el dolor completamente. Foster describió un caso de hemoperitoneo tras un trauma mínimo en paciente con Fitz-Hugh-Curtis. Hay un caso de perihepatitis , adherencia y ascitis en una mujer con infección por Chamydia. Hay dos casos de peritonitis difusa y ascitis crónica como parte de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. 2 casos de obstrucción de intestino delgado secundaria a las “cuerdas de violín” han sido descrito.
No siempre es necesaria la lisis de las adherencias. En mujeres con historia de EPI, ectópico o ambas, se debe preguntar acerca de cuadro de dolor en hipocondrio derecho de larga evolución. En nuestra experiencia, hay una mejoría significativa del cuadro de dolor tras la lisis de las adherencias en pacientes sintomáticas
Nuestro estudio tiene un valor limitado debido al pequeño numero de pacientes y a diseño retrospectivo. En el momento actual, el significado de las adherencias perihepáticas aisladas en ausencia de cirugía o salpingitis permanece poco claro. No se sabe como compromete a la fertilidad.

Laparoscopia tumores menores 10 cm

del articulo Cirugía laparoscopica en tumores benignos de ovario menores de 10 cm.
Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 2 Mayo - Agosto 2007

Introducción:
La pelviscopia constituye actualmente el procedimiento de elección para el manejo quirúrgico de las masas anexiales benignas; sin embargo, en nuestro medio es más común el abordaje mediante cirugía abierta, la cual presenta una serie de complicaciones como aumento en el dolor postoperatorio, mayor morbilidad infecciosa, y el tiempo intrahospitalario mas prolongado. Las ventajas que ofrece la pelviscopia como herramienta diagnostica y terapéutica dependen en gran medida de la habilidad del cirujano y las condiciones anatómicas del sitio donde se realiza la cirugía. En nuestro país no existen registros que reflejen los resultados obtenidos en pacientes tratadas con cirugía pelviscopica por lo que el presente documento constituye una primera aproximación al reportar 44 casos de cirugías realizadas en el Hospital Materno Infantil durante Junio del año 2004 a Junio del año 2006, siendo titulado “Cirugía laparoscopica en tumores benignos de ovario menores de 10 cm”

Materiales y Métodos
Se trata de un estudio descriptivo prospectivo, realizado en el servicio de ginecología del bloque Materno Infantil, con 44 pacientes a las cuales se les diagnostico, mediante ultrasonido, tumor benigno de ovario. Se les realizo intervención quirúrgica mediante laparoscopia, y los resultados de estas intervenciones fueron procesados en una base de datos y analizados en Epi Info 2003.

Resultados
Se le realizó diagnostico sonografico de tumor de ovario a 44 pacientes, las cuales fueron intervenidas mediante cirugía pelviscopica con una edad promedio de 35.40 años, con rangos de edad de 21 a 75 años siendo la moda 26 años.

El rango de edad donde se han realizado más pelviscopias es de 23 a 30 años. En cuanto al estado civil de las pacientes, encontramos que el 39%(12) están casadas, el 32% (10) están solteras, el 26%(8) están en unión libre y el 3%(1) no tiene consignado su estado civil. En relación a la historia gineco obstétrica el 26%(8) son nuligestas, el 15%(5) han tenido una gesta, el 33%(10) han tenido 2 a 5 gestas y el 24%(8) han tenido mas de 5 gestas. Al revisar la paridad se observa que el 15%(5) han tenido un parto, el 30%(10) han tenido 2 a 5 partos y el 11.4%(6) mas de 5 partos. De estas el 19.2% refieren haber tenido al menos 1 Cesárea. No se reporta antecedentes personales patológicos de ninguna naturaleza en las pacientes. Por otra parte observamos que el 71.4% de las pacientes son premenopáusicas, tal como se refleja en la siguiente grafica. La evaluación por ultrasonido del quiste de ovario a intervenir reporta que la totalidad de los quistes presentan características benignas.
Todas las pacientes fueron evaluadas por ultrasonido transabdominal. El procedimiento en todos los casos fue realizado por medico especialista, reportándose una complicacion que consistio en una lesion de vasos epigástricos profundos (2.27%). La conducta determinada en la cirugía en la totalidad de los casos fue continuar con el procedimiento hasta el final ya que no se realizó ninguna conversión a cirugía abierta. Los principales hallazgos de la cirugía se reflejan en la siguiente tabla
Se observa que la mayoría de los hallazgos son concordantes con los reportes por ultrasonido los cuales al ser comparados con el reporte histopatológico son concordantes con patologías benignas. Se observa que en ninguno de los casos
se reporta patología con características de malignidad por lo que las cirugías están acorde con las indicaciones de la pelviscopia. Sin embargo la mayoría de los casos cuenta con reporte de histopatológica en el expediente clínico.
Al revisar la estancia hospitalaria de las pacientes intervenidas mediante pelviscopia,
encontramos una estancia hospitalaria promedio de 12.32 horas con rangos que van desde 4 a 22 horas, por lo que la estancia hospitalaria se reduce significativamente en
relación con las cirugías abiertas ya que estas tienen un promedio aproximado de 48 horas. En cuanto a la comparación entre el procedimiento planeado y el procedimiento
realizado encontramos que no existe diferencia significativa según se observa en la siguiente grafica. Se observa una ligera variante entre el procedimiento planificado y el procedimiento realizado. El total de las pacientes fueron dadas de alta en buen estado general lo que pone de manifiesto la seguridad de esta técnica quirúrgica. Discusión:
El uso de cirugía laparoscopia en el manejo de tumores benignos de ovario previamente diagnosticados por ultrasonido constituye una alternativa para el manejo de este tipo de lesiones, sin embargo requiere de personal debidamente entrenado en el manejo de la técnica ya que en el manejo de las tumoraciones ováricas existen ventajas definitivas pero requiere de un diagnostico diferencial previo de la masa así como conocimiento de la fisiopatología y las diferentes opciones terapéuticas para el manejo de una masa pélvica. Cuando se revisa la literatura y se analizan los reportes
de la extirpación de masas anéxiales se reconoce que aun cuando todas las características microscópicas de benignidad estén presentes, se puede encontrar un proceso maligno y esto retrasa el correcto tratamiento por lo que es necesario agotar todos los medios para determinar la naturaleza de estas tumoraciones antes de llegar al procedimiento quirúrgico En 1990 una revisión multicentrica de la Asociación Americana de Ginecólogos Laparoscopistas se encontró que las complicaciones son mínimas si se maneja bien la técnica y se hace un diagnostico previo adecuado lo que concuerda con nuestro estudio donde de todos los casos solamente 1 paciente presento complicaciones mínimas y no existieron conversiones a cirugías abiertas.

Correción de la posición del útero

OPERACIONES ABDOMINALES PARA CORREGIR LA POSICIÓN DEL ÚTERO
del libro Operaciones Ginecológicas Heinrich Martius
Editorial Labor 1943

Corrección de la posición cuando el útero es movible
Entre las numerosas operaciones que se han ideado para corregir la retroflexión uterina, merecen preferencia las que, utilizan los ligamentos redondos para reponer el útero en su posición normal de anteflexión, pues son las que se ajustan más a las condiciones fisiológicas.
En los casos de retroflexión uterina, seguramente móvil, que precisen ser tratados, se practica la operación que lleva los nombres de Alexander y de Adams. El Alexander-Adams puede llevarse a cabo, ya como operación indicada para corregir la esterilidad o las molestias producidas por una retroflexión, ya como operación complementaria de una plastia vaginal. Propuesta primeramente por el anatómico Alexander en el año 1881, fue Adams quien dio cuenta en 1882 de los primeros resultados obtenidos mediante ella. Consiste en buscar los ligamentos redondos en los conductos inguinales, liberarlos, tirar de ellos, acortarlos y fijarlos de nuevo, de modo, que el útero es traído hacia delante como si fuese tirado por dos bridas.
Para corregir la posición del útero siguiendo el método de Alexander- Adams se pone al descubierto el ligamento redondo y se tira de él hasta que aparece el cono peritoneal, el cual es desprendido del ligamento utilizando el bisturí o las tijeras. Si es necesario explorar los anexos se abre el cono peritoneal para inspeccionarlos (utilizando un pequeño espéculo) o para tactar con un dedo los órganos genitales. Este pequeño ojal del peritoneo se vuelve a cerrar mediante una sutura fina. En la mayoría de los casos, sin embargo, no se abre el peritoneo.

Para lograr con la operación el efecto que se busca de corregir la posición del útero, es de la mayor importancia que los ligamentos sean acortados suficientemente. Cuando se practica un Alexander- Adams a partir de una incisión laparotómica, podemos convencernos de que sólo queda el útero realmente en buena posición hacia delante, cuando se ha liberado al ligamento del cono peritoneal en la extensión de unos cuantos centímetros y se ha tirado del ligamento hacia fuera en la misma medida. En el caso de que no se abra el peritoneo, que es lo más frecuente, podemos juzgar de si se ha liberado suficientemente el ligamento tirando de él en breves sacudidas, y se siente entonces si toca el fondo del útero en la pared del abdomen. Seguimos generalmente la recomendación de Reifferscheid de reponer manualmente el útero, colocar un pesario de Hodge antes de practicar la operación de Alexander- Adams y dejarlo colocado hasta que se explore a la operada para darla de alta. Cuando no se esté completamente seguro de que el útero es arrastrado por el ligamento redondo al ejercer tracciones sobre éste y de que no existan adherencias que limiten su movilidad, se abrirá el cono peritoneal y se practicará una exploración digital.
La fijación a la aponeurosis del ligamento redondo acortado puede llevarse a cabo de muy distintos modos. Lo importante es llegar con la sutura aponeurótica, cuyos puntos deben estar próximos los unos a los otros, hasta la espina del pubis, a fin de evitar que se produzca una hernia inguinal. No consideramos necesario hacer sistemáticamente una sobreposición o cruzado de la aponeurosis. Solamente en los caso se hernia inguinal o de debilidad de los tejidos de la ingle se suturará la aponeurosis sobreponiéndola, o se restaurará el conducto inguinal por el procedimiento de Bassin, esto es, suturando al ligamento de Poupart, conjuntamente y como una placa oclusiva, los músculos oblicuo menor y transverso y la fascia transversales. En la operación corriente de Alexander- Adams se fija el ligamento (que se tiene tenso) a la cara posterior de la aponeurosis, cogiéndolo con cada uno de los puntos separados de seda fina con que se practica la sutura aponeurótica. Se secciona el ligamento a nivel de la espina púbica y se reseca el trozo sobrante. No hay que olvidarse de ligar el muñón distal, que puede sangrar. La extremidad del ligamento acortado se trae fuera de la aponeurosis por entre dos puntos de la sutura y se liga con uno de éstos. La sutura aponeurótica debe llegar con su último punto hasta la misma espina púbica. La capa adiposa se cierra con algunos puntos finos y la piel con agrafes. Como es natural, la operación se practica siempre a ambos lados.
Si ocurre alguna vez que no se encuentre el ligamento redondo en su porción extrainguinal ni el la inguinal, no queda otro recurso que abrir el peritoneo incidiendo la fascia transversa. Se penetra entonces con el dedo hasta el canto del útero, se busca allí el ligamento redondo, se lo sigue hacia fuera y se lo trae a la herida. Con frecuencia se dice que el ligamento era muy débil y que a causa de ello se desgarró. Solamente ocurre esto cuando se liberó bastante, pues, en realidad, suele ser muy delgado en su extremo externo, en tanto que hacia el interior gana muy rápidamente en grosor y solidez. También puede tratarse de que por error se hayan tomado como ligamento otros tejidos que no lo eran.

Corrección de la posición cuando el útero está fijo o no es seguro que sea lo bastante movible
En la retroflexión uterina fija, o cuando no se tiene la certeza de que la movilidad del útero sea completa, debe practicarse la laparotomía. Considérese que la matriz puede ser traída hacia atrás por delgadas adherencias funiculares que no se aprecian a la palpación ni impiden la reposición bimanual del útero porque arrastran consigo el peritoneo de Douglas. Si se practica en estos casos la operación de Alexander- Adams sin seccionar los cordones de adherencias del Douglas el fracaso es seguro, pues las adherencias, actuando a modo de cintas de goma, vuelven a llevar el útero hacia atrás. En la retroflexión uterina fija, además de seccionar las adherencias y corregir la posición del útero, es necesario ocuparse también de los anexos.
En las operaciones de retroflexión uterina, la incisión de la pared preferida por nosotros es la transversal de Pfannenstiel. Después de abierta la cavidad del abdomen y haber explorado los órganos genitales es cuando se decide el procedimiento de antefijación que se va a emplear. Si una de las trompas está tan alterada que hay que extirparla, el mejor recurso técnico para antefijar el útero por este lado es recubrir el muñón de los anexos con un asa del ligamento redondo, que se hará avanzar tanto sobre la cara posterior de la matriz como lo reclame el grado de antefijación que deseemos lograr ( fig. 136). De igual modo se lleva a cabo en ambos lados la fijación del útero cuando faltan, o deben ser extirpadas, las dos trompas.

Método de Webster- Baldy- Franke- Guggisberg
Cuando es necesario conservar los anexos de un lado empleamos para ello, como la operación antefijadora, el método de Webster-Baldy-Franke-Guggisberg han propuesto para aplicar bilateralmente, y que es como sigue: se atrae el útero hacia fuera; se perforan los ligamentos anchos, de atrás hacia delante, inmediatamente al lado de los bordes uterinos; por cada una de estas perforaciones se pasa un asa del respectivo ligamento redondo, y se suturan ambas asas sobre la cara posterior del útero. Müll se ha ocupado también extensamente de la historia de este método operatorio y de sus distintas modificaciones.
En el caso de aplicación a un solo lado de este método operatorio, tal como se representa en la figura 136, no se ha pasado el ligamento redondo izquierdo por debajo del ligamento propio del ovario, sino por encima de él, esto es, a través del mesosalpinx, en el espacio comprendido entre el borde del útero, la porción ístmica de la trompa y el ligamento propio del ovario, y se ha suturado a la cara posterior del útero. Hay que elegir una zona del mesosalpinx libre de vasos y se la perfora, de atrás hacia delante, con unas pinzas, mediante las cuales se coge el ligamento redondo que se pasa hacia atrás por esta perforación. Al suturar el asa del ligamento a la cara posterior del útero puede cuidarse de cubrir con ella las heridas que se hubiesen producido por el desprendimiento de adhesiones.
No es de capital importancia que para pasar el asa de ligamento redondo se atraviese el mesosalpinx ( Franke) o el ligamento ancho por debajo del ligamento propio del ovario ( Webster-Baldy). Lo más indicado es probar en cada caso cómo se logra la posición más favorable del útero, y considerar si ha de darse más valor a una fuerte anteflexión o a una intensa elevación de la matriz. También hay que atender a que el asa del ligamento redondo no arrastre consigo a la trompa ni la obligue a acodarse. Otro cuidado imprescindible es el de una hemostasia perfecta en los bordes de la perforación y en la pared posterior del útero, a fin de que no reproduzcan adhesiones intestinales que podrían dar lugar a íleo. Otra protección contra la adhesiones intestinales consiste en colocar el epiplón, cuando la operación está ya terminada, de modo que separe el paquete intestinal de la región operada. Para ello, en estas operaciones de anefijación, el epiplón, que recubre las asas intestinales, debe venir a colocarse por detrás del útero.
Para no perforar el mesoslpinx, Polo, y posteriormente Menge, aconsejaron plegar los ligamentos y suturarlos así, formando un asa, a la cara anterior del útero. Menge fija también a ésta por puntos separados de sutura el pliegue que se produce igualmente en los ligamentos anchos al plegar los recodos. Hoehne ha propuesto un procedimiento especialmente radical de antifijación del útero que consiste en realizar la plegadura de ambos ligamentos redondos mediante una doble sutura, fijar al fondo del útero por medio de sutura el peritoneo vesical no seccionado y plegar los ligamentos uterosacros con algunos puntos de sutura aplicados en forma tal que realicen la oclusión del fondo de saco de Douglas. Nosotros preferimos para estos casos otro procedimiento abdominal de fijación del útero por medio de los ligamentos redondos, el del francés Doléris, que se ha difundido mucho en Alemania, o bien practicamos el acortamiento de los ligamentos según Alexander- Adams, partiendo de la incisión transversal de Pfannenstiel, después de haber liberado el útero de sus adherencias y revisado los anexos, tal como lo ha recomendado Franz. También es muy aconsejable la vésicofijación abdominal del útero propuesta por Halban.

Antefijación según Doléris
Una vez abierta la cavidad del vientre por incisión longitudinal o transversal, desprendidas la adherencias del útero, revisados los anexos y extirpado si fuese necesario el apéndice, cuya inflamación es muchas veces la causa de la retroflexión uterina, se procede a fijar el útero hacia delante suturando a la pared anterior del abdomen un asa de los ligamentos redondos de ambos lados. La técnica de esta operación el la siguiente: en primer se prueba cuál será la mejor posición del útero, atendiendo a lograr no tan solo su antiflexión, sino también cierto grado de elevación, especialmente si ya existen síntomas de descenso. En un punto adecuado de la pared abdominal, que puede variar algo según la posición que ocupen los bordes de la matriz, se atraviesa con una pinza el músculo recto y se incinden la fascia transversales y el peritoneo sobre el extremo de la pinza. Este túnel se practica en dicho músculo a unos 2 ó 3 cm de su borde interno. Con las pinzas se coge el ligamento redondo del lado correspondiente ( fig.137, izquierda) y se tira de él, sin seccionarlo, a través del túnel labrado en al pared ( fig. 137, derecha). Hay que cuidar de que el asa del ligamento redondo no arrastre consigo a la trompa ni la acode. Se procede de igual manera en el otro lado, y se fijan las asas del ligamento redondo a los músculos rectos respectivos mediante un par de puntos de seda aplicados a cada lado ( fig. 139). Antes de cerrar el abdomen es preciso todavía una pequeña operación complementaria que tiene por objeto impedir el acceso de los intestinos a la excavación vésico-uterina, pues se ha comprobado que, a causa de la antiflexión operatoria del útero y de que los ligamentos se aproximan entre sí, la entrada en la excavación vésico-uterina se transforma en una estrecha hendidura ( fig. 138), en la cual puede quedar aprisionada un asa intestinal, dando lugar a un íleo por estrangulación; y así, por ejemplo, Conrad ha visto producirse de este modo seis casos de íleo después de operaciones de Doléris. Por esta razón cerramos la hendidura vésicouterina mediante dos o tres puntos de sutura que aproximan a la cara anterior del útero un pliegue del peritoneo vesical, que sólo dista unos 2 cm. del borde peritoneal de la incisión del abdomen (fig. 139). Esta vésicofijación del útero carece de trascendencia para partos posteriores. Se han publicado también casos ( Böhm, Fjeldborg, Caffier) en los cuales, tras una operación de Doléris, se había producido un íleo por estrangulación a causa de haberse aprisionado un asa intestinal en la cavidad formada entre la pared del abdomen y la porción del ligamento redondo situada por fuera del asa que atraviesa el músculo recto (fig.138). Se puede evitar este peligro haciendo que el ligamento redondo atraviese la pared bastante lateralmente; y así, Novak y Louros recomiendan que no se pase el asa del ligamento a través del músculo recto, sino transverso. Si se produjese por la operación una cavidad donde un asa intestinal pudiera ser estrangulada (cosa fácil de apreciar durante el mismo acto quirúrgico), es necesario practicar una fina sutura peritoneal que impida el acceso a tal cavidad. Se sutura luego el peritoneo y los músculos rectos según costumbre; se suturan asimismo una a otra, en la línea media, con seda, las asas de los ligamentos redondos, y todavía se completa con unos puntos la fijación de los ligamentos en la musculatura de los rectos (fig. 140). Por último, se termina con la sutura de la pared abdominal.
El procedimiento de William (1900) difiere del anterior en que los ligamentos redondos se pasan también a través de la aponeurosis abdominal y se fijan en ella.

Operación de Franz
Franz ha propuesto que en ciertos casos se lleve a cabo la antefijación del útero buscando el anillo inguinal externos a partir de la incisión laparotómica y acortando los ligamentos redondos como en la operación de Alexander-Adams (pág. 152). Llamamos a este procedimiento operación de Franz. Una vez abierto el vientre por incisión transversal de Pfannestiel, desprendidas las adherencias del útero y de los anexos, extirpado el apéndice si hubiese lugar a ello y practicadas todas las demás intervenciones intraabdominales que fuesen precisas, se cierra provisionalmente el abdomen mediante un par de pinzas (fig. 141). Para ir en busca del anillo abdominal externo, se pinza la aponeurosis del oblicuo y se mantiene tirante hasta el ombligo. Así cogida y tensa, se libera esta aponeurosis de la grasa que cubre y se la “pulimenta” en dirección a la espina púbica, hasta que aparece el anillo inguinal externo (fig.141) y se buscan aquí los ligamentos redondos, se aíslan, se tira de ellos, se acortan y fijan (pág. 153). Todo ello exactamente lo mismo que cuando se practica el Alexander-Adams mediante incisiones inguinales, pero comprobando fácilmente por el abdomen si el útero obedece a la tracción de los ligamentos y adopta la debida posición. Se termina por la sutura en planos de la incisión abdominal y colocando en la vagina un pesario de Hodge, que se retira cuando se explora a la enferma para darla de alta.
Se logra encontrar fácilmente los anillos inguinales a partir de la incisión de Pfannestiel, seccionando la piel un poco más cerca del pubis y más en arco que de ordinario, y practicando, en cambio, la incisión de la aponeurosis más hacia el ombligo que habitualmente y más rectilínea que la de la piel.
En cuanto a la elección del procedimiento de antefijación abdominal, nos decidimos por la operación de Franz (que es la que más se ajusta a las condiciones naturales de sostén del útero) cuando se trata de matrices pequeñas, ligeras, poco o nada adheridas, de modo que al desprender las adherencias no se hayan producido en su cara posterior sino leves heridas. La operación de Doléris da lugar, evidentemente, a una fijación más fuerte. Con ella, además, puede elevarse el útero lo que convenga, y la preferimos, por lo tanto, en los casos en que la matriz es grande, pesada y en que ampias heridas de su cara posterior, producidas al desprender las adherencias, constituyen un grave peligro de recidiva.
Nuestras exploraciones ulteriores de las operadas nos demuestran que ambas operaciones reportan excelentes resultados anatómicos y clínicos siempre que se elijan los casos convenientemente.
En los años de 1926 a 1933 se practicaron en nuestra clínica 78 operaciones de Franz. Solamente en un caso hubo un fracaso anatómico, y el 90% de las operadas curaron por completo, o casi en absoluto, de sus molestias.

Vesicofijación abdominal el útero, según Halban
Halban recomienda como procedimiento abdominal de antefijación del útero la vesicofijación, propuesta primeramente por Perth (1884), y que ha demostrado ser muy sencillo y seguro. La operación consiste en hacer desaparecer toda la excavación vesicouterina aproximando la cara anterior del útero, en toda su extensión, a la posterior de la vejiga, mediante dos suturas sagitales de catgut. La técnica empleada por Halban es extraordinariamente sencilla (fig. 142): mediante una aguja enhebrada con catgut largo se van cogiendo pellizcos del peritoneo vesical, desde la parte más alta de la pared posterior de la vejiga hasta el fondo del Douglas, y luego, de abajo arriba, en la serosa de la cara posterior de la matriz, desde el Douglas hasta el cuerno uterino. Esta serie de puntos cogidos con la hebra de catgut debe distar como 1,5 cm. de la línea media. Al otro lado, simétricamente, se hace lo mismo (fig.142). Al anudar los dos catguts, el fondo del útero queda apoyándose sobre el vértice de la vejiga. A veces es preciso practicar una pequeña sutura media entre las dos laterales. La ventaja principal que Halban atribuye a este procedimiento es que los intestinos jamás pueden volver a colocarse delante del útero sino que tienen que alojarse siempre detrás de él, con lo cual ejercen una acción favorable sobre su posición, conservando al mismo tiempo la matriz suficiente movilidad.


Exohisteropexia, según Kocher
Todos los métodos operatorios para corregir la posición del útero que acabamos de describir son procedimientos de suspensión, y pueden ser empleados cuando la mujer todavía tener descendencia, pues esta suspensión de la matriz mediante los ligamentos redondos o el peritoneo vesical no perturba el embarazo ni el parto. Frente a estas operaciones están aquellas otras en que el mismo útero es fijado sólidamente a la pared anterior del abdomen. Estos procedimientos son más antiguos (no hay sino recordar la simple ventroficación de Czerny-Leopold) y determinan una fuerte antefijación, pero sólo pueden emplearse cuando no hay que contar ya con un embarazo, y en la ginecología de nuestros tiempos se quedan muy por detrás de los procedimientos de suspensión. La ventroficación uterina simple de Czerny-Leopold consiste en pasar hilos de sutura, armados con dos agujas, a través del fondo del útero y de las paredes abdominales, anudándolos sobre la piel o sobre la capa muscular. Este procedimiento no pudo sostenerse, porque con frecuencia se endometriosis en las paredes del abdomen (Haselhorst), especialmente si se suturaba con seda, y además porque muchas veces desaparecía la acción fijadora por distenderse en forma de cinta la cicatriz formada entre el útero y la pared abdominal.
En los casos más raros en los que está indicada una fijación inmediata del útero a la pared del abdomen, lo mejor es valerse de la exohisteropexia de Kocher, que puede ser útil cuando existe un prolapso vaginal y hay que abrir el abdomen a causa de un tumor o por otro motivo semejante. En tales casos se sutura el fondo uterino a la pared abdominal, se prescinde de la colpoplastia anterior y se completa la operación con la plastia del suelo pélvico y de la pared vaginal posterior. Pankow recomienda que en las mujeres de edad avanzada con grandes prolapsos vaginales se practique sistemáticamente la ventrofijación además de la plastia vaginal. Siempre que sea posible, es preferible evitar estas operaciones que utilizan varias vías, abdominal y vaginal, y limitarse, aún en los grandes prolapsos, a emplear solamente la vía vaginal, lo cual, según nuestra experiencia, es siempre posible valiéndose de la interposición del útero o de la vesicofijación de Halban, y da resultados bastante satisfactorios (pág. 239).
En la ventrofijación por exohisterpexia se fijan al fondo del útero, por una corona de puntos de sutura, los bordes del peritoneo parietal en la incisión del abdomen (fig.143 y 144), con lo cual una parte de la matriz queda incluida en los tegumentos de la pared. Sin entrar en la exposición de las muchas variantes de este procedimiento que se han propuesto en el curso de los años, recomendamos que se proceda del modo siguiente: se atrae el útero bien hacia fuera; se cierra el peritoneo de la incisión por encima y debajo del útero, fijándolo al mismo tiempo a éste, por delante y por detrás, de modo que el fondo uterino quede extraperitonizado entre ambos músculos rectos y rodeado del peritoneo como por un cuello (fig. 144). Al realizar esto, el útero debe ser fijado bastante arriba a fin de que quede espacio suficiente para la repleción de la vejiga. Los anexos quedan intraperitonealmente, pero para mayor seguridad pueden ser cogidos, a la derecha e izquierda, por la sutura del peritoneo. Si la operada está todavía en edad de concebir, es imprescindible esterilizarla mediante la ligadura de las trompas, pues cuando se ha practicado esta vetrofijación es absolutamente necesario evitar un embarazo. Se suturan los músculos rectos por encima y debajo de la matriz y se sutura la incisión aponeurótica en toda su extensión, cogiendo al mismo tiempo el útero con un par de puntos de esta sutura, de manera que el fondo uterino viene a quedar en inmediato contacto con la aponeurosis. Se termina la operación suturando por completo la capa adiposa y la piel