Obstetrics and Gynecology vol 92, nº6, DEC 98
El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis se describió originalmente por salpingitis secundaria a infección gonocócica, pero las investigaciones posteriores demostraron una asociación con Chlamydia Trachomatis. Actualmente la Chlamydia sobrepasa al gonococo como principal agente etiológico. El tratamiento antibiótico elimina la fiebre y el dolor en hipocondrio derecho, así como las molestias perihepáticas, aun así, en algunos casos quedan adherencias perihepáticas residuales.
Múltiples investigadores han descrito síndrome de Fitz-Hugh-Curtis sin historia de enfermedad pélvica inflamatoria o enfermedades de transmisión sexual y hay casos descritos de adherencias perihepáticas sin historia de síntomas coincidentes con Fitz-Hugh-Curtis. Aunque la incidencia del síndrome es desconocida, la asociación de salpingitis y embarazo ectópico es bien conocida. Por lo tanto uno debería esperar que las mujeres con embarazo ectópico tengan un alto riesgo de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis coincidente y por lo tanto esperar una mayor incidencia de adherencias perihepáticas en este grupo.
El propósito de este estudio era determinar la incidencia de adherencias perihepáticas en pacientes sometidas a cirugía por embarazo ectópico y compararla con la incidencias de las sometidas a bloqueo tubárico por laparoscopia con el propósito de diseñar un estudio prospectivo de población similar.
Múltiples investigadores han descrito síndrome de Fitz-Hugh-Curtis sin historia de enfermedad pélvica inflamatoria o enfermedades de transmisión sexual y hay casos descritos de adherencias perihepáticas sin historia de síntomas coincidentes con Fitz-Hugh-Curtis. Aunque la incidencia del síndrome es desconocida, la asociación de salpingitis y embarazo ectópico es bien conocida. Por lo tanto uno debería esperar que las mujeres con embarazo ectópico tengan un alto riesgo de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis coincidente y por lo tanto esperar una mayor incidencia de adherencias perihepáticas en este grupo.
El propósito de este estudio era determinar la incidencia de adherencias perihepáticas en pacientes sometidas a cirugía por embarazo ectópico y compararla con la incidencias de las sometidas a bloqueo tubárico por laparoscopia con el propósito de diseñar un estudio prospectivo de población similar.
MATERIAL Y METODOS
Se revisaron los casos de las mujeres sometidas a laparoscopia o laparotomía por embarazo ectópico y las de aquellas sometidas a bloqueo tubárico entre mayo 93 y marzo 96 en el Hermman Hospital de Houston. Uno de los autores estaba interesado en las adherencias perihepáticas y pidió en 1993 a los residentes que explorasen el hipocondrio derecho de las pacientes sometidas a cirugía pélvica y que apuntaran los resultados en la historia clínica.
Se tomaron también muestras para estudio de Neisseria y Chlamydia y datos como edad, raza, paridad, historia de DIU, cirugía abdominal, EPI o enfermedad de transmisión sexual. Cualquier evidencia de HPV, displasia cervical, herpes o trichomona fue anotada, al igual que todas las adherencias perihepáticas, abdominales y pélvicas.
El test de Fisher se uso para evaluar las diferencias entre los casos y los controles en frecuencia de variables cualitativas.
Se revisaron los casos de las mujeres sometidas a laparoscopia o laparotomía por embarazo ectópico y las de aquellas sometidas a bloqueo tubárico entre mayo 93 y marzo 96 en el Hermman Hospital de Houston. Uno de los autores estaba interesado en las adherencias perihepáticas y pidió en 1993 a los residentes que explorasen el hipocondrio derecho de las pacientes sometidas a cirugía pélvica y que apuntaran los resultados en la historia clínica.
Se tomaron también muestras para estudio de Neisseria y Chlamydia y datos como edad, raza, paridad, historia de DIU, cirugía abdominal, EPI o enfermedad de transmisión sexual. Cualquier evidencia de HPV, displasia cervical, herpes o trichomona fue anotada, al igual que todas las adherencias perihepáticas, abdominales y pélvicas.
El test de Fisher se uso para evaluar las diferencias entre los casos y los controles en frecuencia de variables cualitativas.
RESULTADOS
Hubo 150 mujeres que se sometieron a laparoscopia o laparotomía por ectópico (grupo de estudio) y 222 que tenían bloqueo tubárico (control). Las historias que no tenían los datos completos o claros fueron excluidos, así como las historias de las mujeres con colecistectomía. Al final entraron en el estudio 97 casos en el grupo de estudio y 116 en el control.
La media de edad fue 29 años (17-40) para el grupo estudio y 30 (21-43) para el control. La media de embarazo a término fue de 1 para el grupo estudio y 2 para el control. Hubo diferencias significativas entre los dos grupos en múltiples variables, incluyendo la historia de EPI. En el grupo de estudio, 54 mujeres tenían adherencias en una o más de las tres localizaciones (perihepáticas, abdominales o pélvicas) comparadas con 36 en el grupo control. Significativamente había más mujeres en el grupo de estudio que tenían adherencias perihepáticas o pélvicas. El numero de mujeres con adherencias abdominales no difería significativamente en los dos grupos. La incidencia de adherencias perihepáticas fue del 14% en el grupo de estudio comparado con un 3% en el grupo de control. Cuando se combinan ambos grupos, 18 pacientes tenían adherencias perihepáticas y las pacientes con embarazo ectópico eran 3.9 veces mas proclives a tener adherencias perihepáticas que aquellas sin ectópico.
De las 18 mujeres con adherencias perihepáticas, 13 (10 del grupo estudio y 3 del control) tenían historia de EPI y 4 ( 2 de cada grupo) no. No había diferencias significativas en el numero de pacientes que tenían infección gonocócica o por Chlamydia. Ninguna paciente tenia historia de HIV, hepatitis B o C, linfogranuloma venéreo y ninguna tenia historia de dolor en hipocondrio derecho
DISCUSIÓN
El diagnóstico de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis puede hacerse basándose solo en los hallazgos clínicos, pero la presencia de adherencias perihepáticas visualizadas durante la exploración quirúrgica se ha considerado confirmatorio. En 274 mujeres con EPI aguda confirmada por laparoscopia, Onsrud describió una incidencia de 13,8% y en 124 tratadas por EPI aguda, Semchyshyn halló que el 12% tenían adherencias perihepáticas. La incidencia en esos dos artículos es parecida a nuestro 14%. En un estudio retrospectivo de Grossman 27% de 55 pacientes con hidrosalpinx tenían adherencias sugestivas de Fitz-Hugh-Curtis.
En el único articulo que encontramos de Fitz-Hugh-Curtis y ectópico, los autores evaluaron prospectivamente los Ac antichlamydia en mujeres con ectópico y describieron una incidencia de adherencias perihepáticas del 34%. En otro estudio prospectivo, Amin-Hanfani investigo a 100 mujeres que se sometieron a BTB por laparoscopia, el 17% tenían adherencias perihepáticas comparadas con sólo un 3% en nuestro grupo control, aunque sus criterio fueron similares a los nuestros, su población no fue descrita con detalle y puede diferir de la nuestra.
Hay casos publicados de adherencias perihepáticas en circunstancias inusuales. Gordon describió adherencias perihepáticas en pacientes tratadas con anfotericina B durante 2 meses por candidiasis hepática focal, la paciente había recibido quimioterapia por leucemia aguda. Kabberj trato una enfermedad poliquística hepática con apertura de los quistes por vía laparoscópica, tras esta cirugía se desarrollaron adherencias.
En el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, las adherencias son generalmente indoloras. En un caso publicado el dolor era severo y persistente a pesar de una terapia antibiótica adecuada, durante la laparoscopia se realizó la lisis de las adherencias resolviéndose el dolor completamente. Foster describió un caso de hemoperitoneo tras un trauma mínimo en paciente con Fitz-Hugh-Curtis. Hay un caso de perihepatitis , adherencia y ascitis en una mujer con infección por Chamydia. Hay dos casos de peritonitis difusa y ascitis crónica como parte de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. 2 casos de obstrucción de intestino delgado secundaria a las “cuerdas de violín” han sido descrito.
No siempre es necesaria la lisis de las adherencias. En mujeres con historia de EPI, ectópico o ambas, se debe preguntar acerca de cuadro de dolor en hipocondrio derecho de larga evolución. En nuestra experiencia, hay una mejoría significativa del cuadro de dolor tras la lisis de las adherencias en pacientes sintomáticas
Nuestro estudio tiene un valor limitado debido al pequeño numero de pacientes y a diseño retrospectivo. En el momento actual, el significado de las adherencias perihepáticas aisladas en ausencia de cirugía o salpingitis permanece poco claro. No se sabe como compromete a la fertilidad.
El diagnóstico de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis puede hacerse basándose solo en los hallazgos clínicos, pero la presencia de adherencias perihepáticas visualizadas durante la exploración quirúrgica se ha considerado confirmatorio. En 274 mujeres con EPI aguda confirmada por laparoscopia, Onsrud describió una incidencia de 13,8% y en 124 tratadas por EPI aguda, Semchyshyn halló que el 12% tenían adherencias perihepáticas. La incidencia en esos dos artículos es parecida a nuestro 14%. En un estudio retrospectivo de Grossman 27% de 55 pacientes con hidrosalpinx tenían adherencias sugestivas de Fitz-Hugh-Curtis.
En el único articulo que encontramos de Fitz-Hugh-Curtis y ectópico, los autores evaluaron prospectivamente los Ac antichlamydia en mujeres con ectópico y describieron una incidencia de adherencias perihepáticas del 34%. En otro estudio prospectivo, Amin-Hanfani investigo a 100 mujeres que se sometieron a BTB por laparoscopia, el 17% tenían adherencias perihepáticas comparadas con sólo un 3% en nuestro grupo control, aunque sus criterio fueron similares a los nuestros, su población no fue descrita con detalle y puede diferir de la nuestra.
Hay casos publicados de adherencias perihepáticas en circunstancias inusuales. Gordon describió adherencias perihepáticas en pacientes tratadas con anfotericina B durante 2 meses por candidiasis hepática focal, la paciente había recibido quimioterapia por leucemia aguda. Kabberj trato una enfermedad poliquística hepática con apertura de los quistes por vía laparoscópica, tras esta cirugía se desarrollaron adherencias.
En el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, las adherencias son generalmente indoloras. En un caso publicado el dolor era severo y persistente a pesar de una terapia antibiótica adecuada, durante la laparoscopia se realizó la lisis de las adherencias resolviéndose el dolor completamente. Foster describió un caso de hemoperitoneo tras un trauma mínimo en paciente con Fitz-Hugh-Curtis. Hay un caso de perihepatitis , adherencia y ascitis en una mujer con infección por Chamydia. Hay dos casos de peritonitis difusa y ascitis crónica como parte de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. 2 casos de obstrucción de intestino delgado secundaria a las “cuerdas de violín” han sido descrito.
No siempre es necesaria la lisis de las adherencias. En mujeres con historia de EPI, ectópico o ambas, se debe preguntar acerca de cuadro de dolor en hipocondrio derecho de larga evolución. En nuestra experiencia, hay una mejoría significativa del cuadro de dolor tras la lisis de las adherencias en pacientes sintomáticas
Nuestro estudio tiene un valor limitado debido al pequeño numero de pacientes y a diseño retrospectivo. En el momento actual, el significado de las adherencias perihepáticas aisladas en ausencia de cirugía o salpingitis permanece poco claro. No se sabe como compromete a la fertilidad.
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