Manejo quirurgico de los endometriomas

Del libro Modern Managemento of Endometriosis

Capitulo 13 Surgical management of ovarian endometrioma: cystectomy by stripping of the capsule

El ovario es la zona de aparición del quiste endometriosico o endometrioma, Quizás, la superficie irregular del ovario permite al tejido endometrial crecer hacia el interior, predisponiendo al desarrollo del endometrioma. Sampson en 1927 fue el primero en describir el termino de “quiste de chocolate”para el endometrioma. Al igual que en los implantes peritoneales, el ovario izquierdo es más frecuentemente afectado que el derecho.

PATOGÉNESIS
La fisiopatología exacta del endometrioma ovárico permanece desconocida. Hughesdon y Brosens postularon que el endometrioma se desarrolla de una invaginación progresiva de la afectación endometriosica de la corteza. Las células endometriales diseminadas desde la trompa se implantan sobre la superficie ovárica. Como la sangre de los implantes peritoneales no puede salir y queda retenida, el resultado es un acumulo de sangre antigua que se va invaginando por la corteza ovárica. Otra teoría incluye la metaplasia del tejido celómico que recubre el ovario o una afectación secundaria de un quiste ovárico funcional.
El endometrioma se asocia frecuentemente con dolor pélvico crónico e infertilidad. El diagnostico se sospecha en el examen clínico o mediante la ecografía. Y se confirma durante la cirugía mediante el resultado anatomopatológico. Los endometriomas grandes bilaterales tienden a adherirse uno a otro, llamándose los “kissing ovaries” (ovarios que se besan)

ENDOMETRIOMA Y MALIGNIDAD
En un estudio de 20686 mujeres con endometriosis y seguidas durante una media de 11,4 años, los autores hallaron un riesgo aumentado para cáncer de ovario entre aquellas mujeres que presentaban endometriosis ovárica. De cualquier forma, la malignización es rara en la endometriosis. La incidencia esta entre 0.3 y 0.8%. Estudiando 1000 casos de endometriosis, Stern hallo que la malignización era más frecuente en los ovarios con endometriosis (5%) que en las localizaciones extraováricas.
La histopatológia comúnmente asociada a la endometriosis ovárica es células claras y carcinoma endometrioide mientras que el adenosarcoma de células claras se asocia más frecuentemente a la endometriosis extraovárica. Actualmente la transición de endometriosis a carcinoma endometrioide puede ser demostrada solo en el 5-10% de los casos. La relación entre endometriosis y cáncer permanece incierta.

TRATAMIENTO MEDICO
El uso de tratamiento medico para el endometrioma esta limitado . Los endometriomas ováricos mayores de 1 cm no responden favorablemente al tratamiento medico con supresión hormonal. Muzzi y colaboradores describieron que el uso preoperatorio de análogos GnRH no ofrecen ventajas en la cirugía y en cuanto a recidivas. El tratamiento médico se asocia a una mejoría sintomática en el 50% de las pacientes pero los síntomas tienden a reaparecer a los 6-12 meses tras el cese del tratamiento. Asimismo no tiene incidencia en las cifras de embarazo o en las tasas de recurrencia.

LAPAROTOMÍA O LAPAROSCOPIA
Tradicionalmente el endometrioma se ha resuelto por vía laparotómica. Con los avances en la técnica laparoscópica, la mayoría de los endometriomas pueden ser tratados por esta técnica. . De hecho, el abordaje laparoscópico es más efectivo que el laparotómico.
ASPIRACIÓN LAPAROSCOPICA DEL ENDOMETRIOMA
Comparado con el manejo ecográfico, la aspiración del endometrioma por laparoscopia permite al cirujano realizar una irrigación profunda y una mejor limpieza del contenido del endometrioma. Por otra parte se puede realizar una evaluación de toda la cavidad abdominal. El diagnostico es más exacto y la endometriosis puede ser estadiada y tratada. Sin embargo, como sucede con el drenaje ecoguiado, la aspiración laparoscópica del endometrioma ovárico se asocia a alta tasa de recurrencia. La tasa publicada es de un 21-88% a los 6 meses de seguimiento.
Dones y colaboradores estudiaron el efecto de los análogos de GnRH tras la apertura y drenaje del endometrioma. En la laparoscopia de seconk look realizada 12 semanas después, el tamaño del endometrioma se había reducido un 50%. Sin embargo, todas las pacientes requirieron cirugía adicional para la ablación de la pared del quiste.
TÉCNICA DE EVERSION EN DOS PASOS

Basándose en la hipótesis de que el endometrioma ovárico se desarrolla como consecuencia de la invaginación de la corteza ovárica, y que a menudo se halla endometriosis activa en la superficie ovárica, se ha propuesto esta técnica laparoscópica en dos pasos. En la mayoría de los casos, el sitio de invaginación o inversión puede observarse como una depresión en la superficie del endometrioma. El primer paso es la biopsia de la lesión endometriosica, la adhesiolisis y una apertura amplia del sitio de depresión con exéresis del anillo endometriosico. El segundo paso a los 2-3 meses de la primera laparoscopia realizando adhesiolisis laparoscópica y coagulación de la neovascularización y de los implantes endometriosicos. En 18 pacientes, Brosen demostró la existencia de No recurrencia. El problema de esta técnica es la necesidad de someterse a dos laparoscopias.
APERTURA Y DESTRUCCION DE LA PARED DEL QUISTE
Múltiples estudios han demostrado que el tratamiento laparoscópico del endometrioma ovárico es tan efectivo o más que el laparotómico. Sin embargo, la elección de la técnica laparoscópica sigue siendo controvertida. En general, se realiza exéresis del quiste endometriosico,. Algunos autores prefieren la apertura del quiste seguida de la destrucción de la pared del quiste usando electrocoagulación o láser. Los defensores de esta opción creen que esta técnica se asocia con una perdida mínima de tejido ovárico viable y a menor formación de adherencias.
EXÉRESIS DE LA PARED DEL QUISTE
Mettler y Semm fueron los primeros en tratar laparoscopicamente el endometrioma mediante exéresis de la pared del endometrioma. Primero se drenaba el contenido del quiste. La pared del quiste entonces se separa del tejido ovárico sano. La tasa de recurrencia tras este procedimiento es de un 5-12%. Todo el procedimiento se realiza durante el mismo acto quirúrgico.
En nuestra practica diaria, nosotros intentamos enuclear el endometrioma intacto, a pesar de que a menudo se rompe. En este caso se realiza la exéresis de la cápsula. Si hallamos endometriosis apendicular, se realiza apendicetomía durante la laparoscopia. Ocasionalmente el apéndice esta adherido al ovario

RESULTADOS
Hay múltiples estudios sobre los resultados de los distintos tratamientos laparoscópicos de los endometriomas. La mayoría son estudios observacionales, en los que no se tuvieron en cuenta factores de confusión como el tratamiento posquirúrgico y con un periodo de seguimiento corto. En un estudio retrospectivo, Hemmings observo que la destrucción o ablación laparoscópica era tan efectiva como la exéresis de la pared del quiste. Contrario a estos hallazgos, nosotros hallamos que la tasa de recurrencia tras la escisión es significativamente menor que tras ablación . Esto puede atribuirse a múltiples factores. Nosotros estudiamos un gran numero de pacientes y un cirujano laparoscopista realizo la exéresis. Además, en lugar de utilizar los datos totales, nuestros resultados se expresan en análisis de tablas de vida. Este análisis toma en cuenta las pacientes que han sufrido una reintervención y las que se han perdido del seguimiento.
Nuestros hallazgos han dado lugar a un estudio prospectivo randomizado que demuestra la superioridad de la escisión a la apertura y destrucción de la cápsula. Se ha hallado que las tasas de recurrencia de la dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico fueron menores y la tasa de embarazo fue mayor en el grupo de escisión que en el grupo de apertura y destrucción de la cápsula. La tasa de recurrencia del endometrioma fue de 6.2% en el grupo de escisión y de 18,8% en el grupo de apertura y destrucción. Esto concuerda con nuestra tasa de reintervención a los 18 meses de seguimiento. La preocupación en cuanto a la pérdida de tejido ovárico sano viable no tiene fundamento. La histopatología del tejido escindido en nuestra serie, reveló ausencia de folículos en todas las piezas de estudio.

En una revisión, Vercellini informó de un triple aumento del riesgo de recurrencia tras la coagulación o vaporización con láser comparándola con la exéresis OR 3,09; 95% CI 1,78-5,36.

RESPUESTA OVÁRICA TRAS CIRUGÍA LAPAROSCOPICA CONSERVADORA
Algunos autores piensan que la cirugía ovárica tiene un efecto deletéreo sobre el tejido ovárico cortical residual. En un estudio histopatológico de 26 endometriomas ováricos, el 54% de los endometriomas ovárico eliminados contenían tejido ovárico. Sin embargo, el tejido ovárico adyacente al quiste no presentaba el patrón folicular normal.
En un estudio retrospectivo de 820 ciclos de FIV, los resultados de la FIV-TE tras ablación de los endometriomas ováricos fue similar a aquellas con factor tubárico. . La tasa de embarazo clínico fue de 37,4% en el grupo de endometrioma y de 34,6% en el grupo de factor tubárico. El numero de folículos y el numero de ovocitos maduros fue similar en los dos grupos. Más importante aun, el ovario previamente operado tenia una respuesta similar al contralateral. En una serie menor, Marconi obtuvo resultados similares.

CONCLUSIÓN
Los endometriomas ováricos mayores de 1 cm no responden al tratamiento medico. La aspiración del endometrioma tanto ecoguiada como por laparoscopia se asocian a una alta tasa de recurrencia en poco tiempo. Sin embargo la aspiración antes de la FIV puede ser beneficiosa para los resultados de la FIV. El mejor tratamiento quirúrgico para el endometrioma ovárico es la escisión laparoscópica de la pared del quiste. El procedimiento es técnicamente más exigente que la apertura y destrucción de la pared del quiste, pero se asocia a prolongación en la mejoría de los síntomas, menor recurrencia del dolor pélvico y menor tasa de reintervención. La tasa de embarazo tras la escisión es también mayor. La preocupación sobre que la exéresis producirán más formación de adherencias y la perdida de folículos no esta demostrada. Los estudios que tenemos hasta ahora han demostrado que la exéresis laparoscópica del endometrioma ovárico da una menor tasa de reintervención, una menor recurrencia de los síntomas y una mejoría en el dolor comparada con la técnica de ablación.