Fronteras en Obstetricia y Ginecología. Julio 2002; 2(1): pág.70
Introducción
Descrita por Gordts y Watrelot, del Lyon Centre for Sterility Research and Study (CRES) en 1998, la fertiloscopía constituye una nueva aproximación al estudio de los factores mecánicos en infertilidad. Esta técnica se enmarca dentro del concepto de cirugía mínimamente invasiva y consiste en la combinación de las técnicas de laparoscopía en medio líquido (hidrolaparoscopía) por vía transvaginal, la cromopertubación retrógrada, la salpingoscopía anterógrada, la microsalpingoscopía y la histeroscopía. Posee la ventaja de ser realizada bajo anestesia local, con mínima incomodidad para la paciente, quien se encuentra consciente durante el procedimiento, permitiendo la interacción entre la pareja en estudio y el médico tratante.
Descrita por Gordts y Watrelot, del Lyon Centre for Sterility Research and Study (CRES) en 1998, la fertiloscopía constituye una nueva aproximación al estudio de los factores mecánicos en infertilidad. Esta técnica se enmarca dentro del concepto de cirugía mínimamente invasiva y consiste en la combinación de las técnicas de laparoscopía en medio líquido (hidrolaparoscopía) por vía transvaginal, la cromopertubación retrógrada, la salpingoscopía anterógrada, la microsalpingoscopía y la histeroscopía. Posee la ventaja de ser realizada bajo anestesia local, con mínima incomodidad para la paciente, quien se encuentra consciente durante el procedimiento, permitiendo la interacción entre la pareja en estudio y el médico tratante.
Técnica
El paso clave y revolucionario de la fertiloscopía es la hidropelviscopía, o hidrolaparoscopía transvaginal. Se basa en la introducción de un endoscopio de 4 mm de diámetro dentro de la pelvis por vía transvaginal y la exploración de los genitales internos en un medio acuoso, consistente en un hidroperitoneo creado mediante la instilación de 200 cc de suero fisiológico
precalentado en el fondo de saco de Douglas. A éste procedimiento se agrega la cromopertubación (dye test), que permite demostrar la permeabilidad tubaria a través de la inyección de medio de contraste por vía endouterina y la observación de su salida por la fimbria. El colorante usado habitualmente es el Azul de Metileno. La salpingoscopía consiste en la introducción del endoscopio en el lumen tubario en forma anterógrada, esto es desde la fimbria hacia la ampolla, en contraste a la faloposcopía, en la cual se inserta un endoscopio flexible desde el ostium tubario hacia la fimbria por vía histeroscópica. El estudio salpingoscópico se orienta a la descripción de la mucosa tubaria, su número de pliegues y microvellosidades, su patrón vascular y eventuales hallazgos como endosalpingiosis, hidrosálpinx o adherencias secuelares.
La salpingoscopía puede complementarse con la microsalpingoscopía, que se realiza con ópticas
largas y delgadas (2.9 mm) y pretende examinar las células de la mucosa tubaria a continuación del dye test, de tal forma que la tinción del núcleo de las células del endosálpinx permite determinar la capacidad funcional de la trompa. A mayor grado de tinción nuclear, menor es la capacidad funcional de la mucosa
La fertiloscopía se completa con una histeroscopía tradicional, que permite evaluar el endometrio y detectar la patología propia de la cavidad uterina que condiciona trastorno de la fertilidad, como miomas submucosos, tabiques y otras, además de abrir la posibilidad a la toma de biopsia para análisis histológico endometrial. El procedimiento toma en promedio 10 a 15 minutos, no requiere suturas vaginales una vez finalizado y los cuidados postoperatorios incluyen sólo la abstinencia sexual durante 5 o 6 días y evitar el uso de tampones vaginales.
El paso clave y revolucionario de la fertiloscopía es la hidropelviscopía, o hidrolaparoscopía transvaginal. Se basa en la introducción de un endoscopio de 4 mm de diámetro dentro de la pelvis por vía transvaginal y la exploración de los genitales internos en un medio acuoso, consistente en un hidroperitoneo creado mediante la instilación de 200 cc de suero fisiológico
precalentado en el fondo de saco de Douglas. A éste procedimiento se agrega la cromopertubación (dye test), que permite demostrar la permeabilidad tubaria a través de la inyección de medio de contraste por vía endouterina y la observación de su salida por la fimbria. El colorante usado habitualmente es el Azul de Metileno. La salpingoscopía consiste en la introducción del endoscopio en el lumen tubario en forma anterógrada, esto es desde la fimbria hacia la ampolla, en contraste a la faloposcopía, en la cual se inserta un endoscopio flexible desde el ostium tubario hacia la fimbria por vía histeroscópica. El estudio salpingoscópico se orienta a la descripción de la mucosa tubaria, su número de pliegues y microvellosidades, su patrón vascular y eventuales hallazgos como endosalpingiosis, hidrosálpinx o adherencias secuelares.
La salpingoscopía puede complementarse con la microsalpingoscopía, que se realiza con ópticas
largas y delgadas (2.9 mm) y pretende examinar las células de la mucosa tubaria a continuación del dye test, de tal forma que la tinción del núcleo de las células del endosálpinx permite determinar la capacidad funcional de la trompa. A mayor grado de tinción nuclear, menor es la capacidad funcional de la mucosa
La fertiloscopía se completa con una histeroscopía tradicional, que permite evaluar el endometrio y detectar la patología propia de la cavidad uterina que condiciona trastorno de la fertilidad, como miomas submucosos, tabiques y otras, además de abrir la posibilidad a la toma de biopsia para análisis histológico endometrial. El procedimiento toma en promedio 10 a 15 minutos, no requiere suturas vaginales una vez finalizado y los cuidados postoperatorios incluyen sólo la abstinencia sexual durante 5 o 6 días y evitar el uso de tampones vaginales.Aplicación Práctica
Este método diagnóstico puede reemplazar a la laparoscopia diagnóstica en el estudio de la
infertilidad en particular en casos de infertilidad de causa no precisada, especialmente aquellas con histerosalpingografía normal, previo a la desición de emplear técnicas de reproducción asistida. Además, puede ser empleada en el control de cirugía tubaria o en el seguimiento de pacientes tratadas por endometriosis. Se le ha propuesto como método de riesgo menor en circunstancias en que la laparoscopia tiene riesgo elevado, como es el caso de pacientes obesas o con alguna contraindicación de anestesia general. En aquellos casos en que se planea la necesidad de tratamiento quirúrgico, la laparoscopia sigue siendo la primera elección, aunque existen reportes de hidrolaparoscopía transvaginal quirúrgica, técnica emergente que ha sido empleada en pequeñas adhesiolisis, en el tratamiento de endometriosis mínima y leve y en pacientes portadoras de ovario poliquístico con mala respuesta al citrato de clomifeno, grupo que puede beneficierse de drilling ovárico.
Este método diagnóstico puede reemplazar a la laparoscopia diagnóstica en el estudio de la
infertilidad en particular en casos de infertilidad de causa no precisada, especialmente aquellas con histerosalpingografía normal, previo a la desición de emplear técnicas de reproducción asistida. Además, puede ser empleada en el control de cirugía tubaria o en el seguimiento de pacientes tratadas por endometriosis. Se le ha propuesto como método de riesgo menor en circunstancias en que la laparoscopia tiene riesgo elevado, como es el caso de pacientes obesas o con alguna contraindicación de anestesia general. En aquellos casos en que se planea la necesidad de tratamiento quirúrgico, la laparoscopia sigue siendo la primera elección, aunque existen reportes de hidrolaparoscopía transvaginal quirúrgica, técnica emergente que ha sido empleada en pequeñas adhesiolisis, en el tratamiento de endometriosis mínima y leve y en pacientes portadoras de ovario poliquístico con mala respuesta al citrato de clomifeno, grupo que puede beneficierse de drilling ovárico.
VentajasSe piensa que la fertiloscopía puede evitar la necesidad de realizar una laparoscopía exclusivamente diagnóstica en el estudio de la infertilidad. Además, es un examen fisiológico, ya que no se requiere la movilización de los ovarios para su evaluación. Es en éste tiempo de la exploración en que se abre la puerta a nuevas técnicas de captura de oocitos, terreno aún inexplorado. Comparativamente presenta menor riesgo que una laparoscopía, esencialmente respecto a las lesiones de grandes vasos. No requiere de trendelemburg, ni se utiliza insuflación de CO2.
Contraindicaciones
No parece prudente intentar una hidrolaparoscopía transvaginal en pacientes que portan patología obstructiva del fondo de saco de Douglas, como retroversión uterina fija, grandes miomas posteriores, tumores ováricos de gran volumen y en casos de endometriosis severa que
infiltre el septum rectovaginal u oblitere el Douglas. Es por esto que se considera indispensable el estudio de toda candidata a fertiloscopía con examen bimanual rectovaginal y ultrasonografía transvaginal previa. La complicación descrita es el falso pasaje con perforación rectal, de incidencia reportada entre un 0.4 a un 1.6% en caso de producirse la perforación, esta es extraperitoneal, y requiere sólo de observación por 48 horas con cobetura antibiótica. La principal limitación de la fertiloscopía respecto a la laparoscopía diagnóstica estriba en que
no se puede visualizar la parte anterior del útero ni el fonso de saco vésico-uterino, aunque en la práctica es muy raro encontrar una condición exclusivamente en éste sitio que determine infertilidad. Este puede ser el caso de una endometriosis aislada del vésico- uterino, cuya frecuencia se ha estimado en menos de un 4%
No parece prudente intentar una hidrolaparoscopía transvaginal en pacientes que portan patología obstructiva del fondo de saco de Douglas, como retroversión uterina fija, grandes miomas posteriores, tumores ováricos de gran volumen y en casos de endometriosis severa que
infiltre el septum rectovaginal u oblitere el Douglas. Es por esto que se considera indispensable el estudio de toda candidata a fertiloscopía con examen bimanual rectovaginal y ultrasonografía transvaginal previa. La complicación descrita es el falso pasaje con perforación rectal, de incidencia reportada entre un 0.4 a un 1.6% en caso de producirse la perforación, esta es extraperitoneal, y requiere sólo de observación por 48 horas con cobetura antibiótica. La principal limitación de la fertiloscopía respecto a la laparoscopía diagnóstica estriba en que
no se puede visualizar la parte anterior del útero ni el fonso de saco vésico-uterino, aunque en la práctica es muy raro encontrar una condición exclusivamente en éste sitio que determine infertilidad. Este puede ser el caso de una endometriosis aislada del vésico- uterino, cuya frecuencia se ha estimado en menos de un 4%
Evidencia
La literatura disponible respecto a fertiloscopía es mas bien escasa, puesto que se trata de una técnica de reciente descripción. El estudio de factibilidad del CRES reporta 250 procedimientos realizados a mujeres infértiles, en los que se asoció una laparoscopia diagnóstica. Este grupo de mujeres tenía una edad promedio de 33.3 años, con 4.2 años de infertilidad. Un 68.6% de ellas correspondían a esterilidad conyugal primaria, con un 75% de nuliparidad. Dentro de las dificultades técnicas descritas destacan 6 falsos pasajes (2.4%) con una perforación rectal (0.4%). El hallazgo hidrolaparoscópico en un 46.8% de los casos fue negativo, en un 19.6% se encontró endometriosis, en un 22.4% se encontró adherencias secuelares de PIP y en el 9,2% alguna anomalía anatómica. Un elemento interesante que aporta ésta serie es la forma en que el hallazgo en la fertiloscopía modificó la conducta, de tal manera que se evitó un procedimiento laparoscópico a un 52.4% de las pacientes en quienes se decidió tratamiento médico, no seguir con el estudio, o ir a una laparotomía . La hidrolaparoscopía ha sido citada en recientes revisiones acerca del estudio de la pareja infértil como una técnica promisoria, pero el mejor nivel de evidencia disponible para un test diagnóstico corresponde al otorgado por los estudios prospectivos que comparan el test en estudio contra un gold standard; en el caso de la fertiloscopía, el gold standard obvio es la laparoscopía diagnóstica. Existen dos trabajos prospectivos que cumplen éste requisito: la serie de Campo, en que se realizó hidrolaparoscopía transvaginal por dos operadores diferentes y ciegos entre sí e inmediatamente a continuación una laparoscopia diagnóstica en 10 pacientes infértiles con tacto vaginal y ECO transvaginal normales. Reporta resultados respecto a adherencias tuboováricas con una concordancia de 95% interobservador y de 100% entre hidrolaparoscopía transvaginal y laparoscopía. No reporta resultados respecto al hallazgo de endometriosis ni otras patologías. La serie prospectiva comparativa de Darai, del Hôpital Hotel Dieu, de Paris, reporta 60 casos de hidrolaparoscopía transvaginal y laparoscopia diagnóstica inmediata realizadas por operadores independientes y ciegos entre sí a mujeres con HSG normal. Lograron acceder al fondo de saco de Douglas en el 90.2% de los casos, siendo el principal predictor de fracaso el útero en retroversión, puesto que se falla en el 50% de estos casos. Tuvieron una perforación rectal (1.6%) que requirió manejo conservador. El rendimiento del examen es importante en el caso de ser positivo, puesto que ninguna hidrolaparoscopía positiva tuvo laparoscopía normal.Globalmente, existe un 92.3% de concordancia con la laparoscopía.
En la trompa presenta un 92.9% de sensibilidad; falló en detectar un caso de hidrosálpinx
en el que la hidrolaparoscopía no pudo ser completada por severo síndrome adherencial. Respecto al hallazgo de endometriosis, éste se hizo en 11 laparoscopías y 6 hidrolaparoscopías. De las 5 fallas, cuatro correspondieron a estudios incompletos por adherencias del Douglas, perdiéndose 1 caso de lesión ovárica superficial, constituyendo el único falso negativo. Los tres casos en que la laparoscopia informó endometriosis del vésico-uterino, tenían además lesiones en otro sitio que sí fueron diagnosticadas por la hidrolaparoscopía transvaginal. En adherencias, laparoscopía pesquisó 15 casos; en 5 de ellos la hidrolaparoscopía no hizo el diagnóstico de adherencias finas periováricas pero cuatro de esos cinco tenían adherencias en el Douglas, quedando sólo un real falso negativo. Hubo dos casos de miomas de la cara posterior en la laporoscopía. Ambos fueron diagnosticados en la THL.
La literatura disponible respecto a fertiloscopía es mas bien escasa, puesto que se trata de una técnica de reciente descripción. El estudio de factibilidad del CRES reporta 250 procedimientos realizados a mujeres infértiles, en los que se asoció una laparoscopia diagnóstica. Este grupo de mujeres tenía una edad promedio de 33.3 años, con 4.2 años de infertilidad. Un 68.6% de ellas correspondían a esterilidad conyugal primaria, con un 75% de nuliparidad. Dentro de las dificultades técnicas descritas destacan 6 falsos pasajes (2.4%) con una perforación rectal (0.4%). El hallazgo hidrolaparoscópico en un 46.8% de los casos fue negativo, en un 19.6% se encontró endometriosis, en un 22.4% se encontró adherencias secuelares de PIP y en el 9,2% alguna anomalía anatómica. Un elemento interesante que aporta ésta serie es la forma en que el hallazgo en la fertiloscopía modificó la conducta, de tal manera que se evitó un procedimiento laparoscópico a un 52.4% de las pacientes en quienes se decidió tratamiento médico, no seguir con el estudio, o ir a una laparotomía . La hidrolaparoscopía ha sido citada en recientes revisiones acerca del estudio de la pareja infértil como una técnica promisoria, pero el mejor nivel de evidencia disponible para un test diagnóstico corresponde al otorgado por los estudios prospectivos que comparan el test en estudio contra un gold standard; en el caso de la fertiloscopía, el gold standard obvio es la laparoscopía diagnóstica. Existen dos trabajos prospectivos que cumplen éste requisito: la serie de Campo, en que se realizó hidrolaparoscopía transvaginal por dos operadores diferentes y ciegos entre sí e inmediatamente a continuación una laparoscopia diagnóstica en 10 pacientes infértiles con tacto vaginal y ECO transvaginal normales. Reporta resultados respecto a adherencias tuboováricas con una concordancia de 95% interobservador y de 100% entre hidrolaparoscopía transvaginal y laparoscopía. No reporta resultados respecto al hallazgo de endometriosis ni otras patologías. La serie prospectiva comparativa de Darai, del Hôpital Hotel Dieu, de Paris, reporta 60 casos de hidrolaparoscopía transvaginal y laparoscopia diagnóstica inmediata realizadas por operadores independientes y ciegos entre sí a mujeres con HSG normal. Lograron acceder al fondo de saco de Douglas en el 90.2% de los casos, siendo el principal predictor de fracaso el útero en retroversión, puesto que se falla en el 50% de estos casos. Tuvieron una perforación rectal (1.6%) que requirió manejo conservador. El rendimiento del examen es importante en el caso de ser positivo, puesto que ninguna hidrolaparoscopía positiva tuvo laparoscopía normal.Globalmente, existe un 92.3% de concordancia con la laparoscopía.
En la trompa presenta un 92.9% de sensibilidad; falló en detectar un caso de hidrosálpinx
en el que la hidrolaparoscopía no pudo ser completada por severo síndrome adherencial. Respecto al hallazgo de endometriosis, éste se hizo en 11 laparoscopías y 6 hidrolaparoscopías. De las 5 fallas, cuatro correspondieron a estudios incompletos por adherencias del Douglas, perdiéndose 1 caso de lesión ovárica superficial, constituyendo el único falso negativo. Los tres casos en que la laparoscopia informó endometriosis del vésico-uterino, tenían además lesiones en otro sitio que sí fueron diagnosticadas por la hidrolaparoscopía transvaginal. En adherencias, laparoscopía pesquisó 15 casos; en 5 de ellos la hidrolaparoscopía no hizo el diagnóstico de adherencias finas periováricas pero cuatro de esos cinco tenían adherencias en el Douglas, quedando sólo un real falso negativo. Hubo dos casos de miomas de la cara posterior en la laporoscopía. Ambos fueron diagnosticados en la THL.
En resumen, presentamos los aspectos más relevantes de una técnica novedosa, mínimamente invasiva, que se desarrolla hacia áreas sumamente atractivas, como la posibilidad de resolver patología quirúrgica del Douglas y los anexos por vía transvaginal y anestesia local o la captura directa de oocitos bajo visión endoscópica. Estamos a la espera de estudios sobre su real valor terapéutico en el difícil campo de la medicina reproductiva y de estudios de costo-beneficio que permitan afinar su lugar
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