Endometritis Xantogranulomatosa

del articulo Endometritis Xantogranulomatosa

Revista española de Patologia 2004, vol 37 Nº4 419-422

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INTRODUCCIÓNLa endometritis xantogranulomatosa es una entidad rara. Se describe un caso de endometritis xantogranulomatosa en una mujer postmenopaúsica de 74 años, que se presenta clínicamente como un piometra.

MATERIAL Y MÉTODOS
Mujer de 74 años, que es remitida a la consulta de ginecología para el estudio de una masa sólido-quística en la fosa ilíaca izquierda detectada casualmente en una ecografía abdominal que se había realizado para el estudio de una microhematuria. Una TAC abdómino-pélvica revela una colección líquida en la cavidad endometrial y un aumento del tamaño del cérvix sugestivo de neoplasia cervical. En una ecografía transvaginal se ve un útero con contenido líquido y con un endometrio engrosado. La exploración física muestra unos genitales externos, vagina y cérvix atróficos, y un pequeño pólipo endocervical. Se extirpa el pólipo endocervical y se realiza una biopsia endometrial, de la que se obtiene un material de coloración blanquecino-amarillenta y consistencia blanda. Se envía una muestra del mismo para cultivo, que resulta negativo. Ocho días después de la biopsia endometrial acude al servicio de urgencias por presentar flujo vaginal purulento. Tras el diagnóstico histológico de endometritis xantogranulomatosa se inicia tratamiento antibiótico con ciprofloxacina. Se repiten la ecografía vaginal y la biopsia endometrial a los dos y a los tres meses de la biopsia inicial, obteniéndose los mismos resultados. Nueve meses después de la última biopsia endometrial, la paciente tiene la misma imagen ecográfica.

RESULTADOSLas tres biopsias endometriales muestran hallazgos histológicos similares. Se observan
abundantes detritus celulares, correspondientes a la colección líquida de la cavidad endometrial, y fragmentos de un tejido inflamatorio constituido por sábanas de histiocitos espumosos, algunos de ellos cargados con hemosiderina, entremezclados con linfocitos, células plasmáticas, escasos leucocitos polimorfonucleares, y células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño en relación con agujas de colesterol. También se observan numerosos granulomasbien definidos constituidos por células epitelioides y células gigantes multinucleadas, sin evidencia de necrosis. Las tinciones de PAS y Ziehl-Neelsen son negativas.

DISCUSIÓN
La endometritis xantogranulomatosa es una entidad rara. Otros términos utilizados en los
casos publicados han sido piometra con reacción masiva de células espumosas, endometritis histiocítica, pseudotumor inflamatorio xantogranulomatoso, granuloma de colesterol y granuloma histiocítico con ceroide. Macroscópicamente es una lesión típicamente amarilla, friable, que puede asemejarse a un carcinoma. Microscópicamente se caracteriza por el reemplazamiento del endometrio por sábanas de histiocitos espumosos, que pueden contener o no hemosiderina y/o ceroide, entremezclados con cantidades variables de linfocitos, células plasmáticas, polimorfonucleares, células gigantes multinucleadas y agujas de colesterol. Las células histiocíticas pueden infiltrar dentro del miometrio.
No se han encontrado descritos granulomas en ninguno de los artículos de endometritis xantogranulomatosa revisados. Ladefoged y Lorentzen los describen en un caso de inflamación xantogranulomatosa afectando al parametrio derecho, trompa y ovario. Los granulomas uterinos son raros. Pueden ser focales, es decir, localizados en un único foco, o más raramente difusos. Los granulomas focales están marcadamente asociados a procedimientos quirúrgicos previos. Los granulomas difusos pueden representar una reacción local sin causa obvia o bien estar asociados a enfermedades granulomatosas sistémicas o a enfermedades infecciosas, especialmente a la tuberculosis. En el caso que se presenta no existen antecedentes quirúrgicos, la tinción de Ziehl-Neelsen es negativa, y la paciente no tiene síntomas constitucionales, por lo que los granulomas se encuadran en el contexto de la inflamación xantogranulomatosa. La endometritis xantogranulomatosa puede presentarse de forma aislada o acompañada de la inflamación xantogranulomatosa de las trompas y/o ovarios. El diagnóstico diferencial de la endometritis xantogranulomatosa hay que establecerlo con la malacoplaquia, el carcinoma endometrial y la reacción estromal de células espumosas.
El diagnóstico histopatológico de malacoplaquia requiere la presencia de cuerpos de Michaelis-Gutmann. La endometritis xantogranulomatosa puede semejar un carcinoma endometrial, por el aspecto macroscópico de un tejido amarillento friable, por el reemplazamiento del endometrio por sábanas de células, y por la extensión al miometrio que se produce a veces. Además la endometritis xantogranulomatosa puede estar asociada a un carcinoma de endometrio, por lo que un diagnóstico de endometritis xantogranulomatosa plantea más que excluye la posibilidad de un carcinoma. También hay que diferencia la endometritis xantogranulomatosa de la reacción estromal de células espumosas asociada a menudo con un carcinoma endometrial o con una hiperplasia endometrial, a veces con pólipos endometriales, y ocasionalmente con el endometrio proliferativo normal.
La mayoría de los casos de endometritis xantogranulomatosa publicados se han presentado clínicamente como un hematometra o piometra senil benigno, en mujeres postmenopaúsicas. Ocho pacientes tienen asociado un carcinoma endometrial y 6 de ellas han sido irradiadas previamente a la cirugía. Una paciente presenta un carcinoma de cérvix recidivado, tratado con radioterapia dos años antes. El piometra senil benigno es un síndrome clínico raro, más frecuente en mujeres postmenopaúsicas, cuya principal manifestación clínica es un flujo vaginal purulento o hemorrágico, ocasionalmente seroso, con o sin agrandamiento del útero. Puede haber asociado dolor abdominal o de la parte inferior de la espalda, pero generalmente no hay fiebre ni otras manifestaciones sistémicas de infección. No se considera que represente una infección, sino la acumulación de detritus como consecuencia de una estenosis cervical y/o una pérdida del tono y contractilidad del útero senil. En el 20-22% de los casos está asociado a carcinoma de endometrio. También puede estar asociado a otros trastornos uterinos y cervicales benignos. La histopatología típica del piometra senil benigno comprende atrofia endometrial, inflamación aguda y crónica y fibrosis miometrial. El tratamiento de elección es la dilatación y el drenaje, y la monitorización regular después del tratamiento inicial para detectar enfermedad persistente y recidivante, que ocurre en el 33% de los casos. Parece que la endometritis xantogranulomatosa es una expresión morfológica rara del piometra senil benigno. La inflamación xantogranulomatosa es probablemente una respuesta macrofágica a los detritus necróticos y hemorrágicos retenidos, comparable a la descrita en otros órganos como el riñón y la vesícula biliar. Por tanto, se consideran factores contribuyentes para el desarrollo de una endometritis xantogranulomatosa la inflamación, la necrosis tisular, la hemorragia y la obstrucción con estenosis

Diagnostico Inusual de Bicorne Unicollis

del articulo An Unusual Diagnosis Of a Bicornuate Unicollis Uterus
Gynecologycal Surgery 2008 5:57-60

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Nulípara de 28 años que acude a urgencias con cuadro de dolor severo y episodio de sangrado vaginal. Fue diagnosticada al nacimiento de ausencia de cubito y radio izquierdos y durante su infancia de dextrocardia, hipotiroidismo y agenesia renal izquierda, tenia antecedentes de cirugía ortopédica y plástica en su brazo izquierdo. Había tenido una menarquia normal y las revisiones ginecológicas previas también eran normales. Comenzó a sufrir un dolor pélvico que iba empeorando con perdida vaginales purulentas el día anterior. La paciente estaba hemodinamicamente estable y presentaba test de gestación positivo., el examen con espéculo era muy doloroso y no se podia visualizar el cérvix. El examen digital revelaba una masa de pared fina dentro de la vagina delante del cérvix. Fue ingresada y se le administró tratamiento analgésico y cobertura antibiótica por una posible infección pélvica, se le solicitaron pruebas de imagen para determinar el origen de la masa. El examen ecográfico reveló un útero bicorne y dos colecciones liquidas de 3x4 cm que se pensó que eran abscesos sin relación con patología anexial. El primero se localizaba en la zona proximal izquierda del cérvix y el otro como localización paravesical a nivel vaginal en zona alta anterior. No se apreciaban masas anexiales ni liquido libre en Douglas. El TAC reveló útero bicorne con dos abscesos paracervicales izquierdos de 3-4 cm. No estaba claro si había uno o dos cérvix debido a la distorsión anatómica causada por los abscesos.
Se le informó de la conveniencia de realizar una histeroscopia y laparoscopia para el diagnóstico exacto del tipo de malformación que presentaba y para evaluar las opciones de manejo con evacuación de los abscesos. Hasta ese momento se pensaba que tenia útero didelfo con hemivagina ciega. El examen bajo anestesia general reveló una gran masa quística vaginal de 4-5 cm y salida de pus a través de una fístula de la cara anterior de vagina que no correspondía a esa masa principal. Entonces se hizo el diagnostico de piocolpos pero era imposible determinar la relación anatómica con el útero. La laparoscopia reveló un útero bicorne con largos cuernos iguales ambos en forma y volumen. Los cuernos presentaba una zona de unión en la parte inferior. El ovario izquierdo presentaba un cuerpo luteo y el derecho era normal, al igual que ambas trompas. No se apreciaban signos de EPI, endometriosis, adherencias o sangre en Douglas. La histeroscopia confirmo la existencia de 1 cérvix, una especie de istmo común y dos cavidades separadas, ambos ostium fueron visualizados y el endometrio aparecía normal. Una vez observado que el piocolpos paracervical era prácticamente independiente se realizó drenaje marsupialización por vía vaginal y se tomó una biopsia de la pseudocápsula. La incisión y drenaje de la cara anterior de la vagina trató exitosamente la segunda colección purulenta. El estudio anatomopatológico descartó malignidad y excluyó que fuera remanente de los conductos de Wolf. La paciente se recuperó sin complicaciones en 2 dias. El dolor desapareció inmediatamente en el primer dia postoperatorio. Se prescribió amoxi-clavulánico durante 5 dias.

DISCUSIÓNLas malformaciones mullerianas pueden sorprender al ginecólogo. El útero bicorne unicollis es el tipo más común después del septo y se produce debido a un defecto de fusión de los conductos mullerianos durante la embriogénesis. La incidencia exacta del útero bicorne es desconocida y es difícil de establecer debido a que muchas mujeres con esta patología no son diagnosticadas, especialmente si son asintomáticas o no están embarazadas. La incidencia general de malformaciones uterinas se estimó que están entre 0,5 y 4%. El útero bicorne representa mas del 25% de las malformaciones Mullerianas. De cualquier forma este tipo de malformación uterina se diagnostica en el contexto de un aborto tardio, dismenorrea o retraso de la menarquia. Es importante diagnosticar la presencia de un septo vaginal si es que existe y a menudo se asocia a agenesia renal ipsilateral. Nosotros sabiamos que le faltaba el riñón izquierdo y la masa estaba localizada en el lado izquierdo. El septo puede producir una hemivagina ciega que cuando posee cérvix puede dar lugar a un hemato o piocolpos. Esto es más frecuente en casos de úteros didelfos cuando uno de los úteros drena a una hemivagina ciega. En este caso ni existía hemivagina ciega ni dos cérvix. El diagnostico de piocolpos aislado con útero bicorne se realizo durante la evaluación quirúrgica.

DIAGNOSTICO
El diagnostico de una malformación debe ser un proceso sistemático y completo. Existen distintas clasificaciones para definir las malformaciones uterinas, siendo las más usadas las de la Asociación Americana de Fertilidad (AFS) y la de Musset en Europa. El útero bicorne corresponde a la clase IV de la AFS. Para diagnosticar adecuadamente las malformaciones mullerianas se pueden utilizar distintas técnicas de imagen. El útero bicorne unicolli se puede apreciar con la ecografía, siendo preferible realizarla durante la segunda fase del ciclo debido a que el grosor endometrial es mayor y facilita el diagnóstico. El útero didelfo es el que se ve con más facilidad. Los miomas y otras masas pueden confundirse con anomalías mullerianas. La eco 3D puede ayudar al diagnostico. La RMN es la prueba más útil para distinguir entre las distintas malformaciones uterinas. La visualización cuidadosa permite diferenciar entre útero didelfo, bicorne y septo.

Para el Bicorne, la RMN muestra dos cuernos uterinos divergentes con una distancia intercornual aumentada mayor de 4 cm, separados por tejido miometrial. Tanto la RMN como la ecografía permiten la valoración de anomalías del tracto urinario. La histerosalpingografia HSG puede contribuir al diagnóstico dando una imagen indirecta del interior de la cavidad uterina, aunque en algunas ocasiones la diferencia entre bicorne y septo son difíciles de establecer. Las características del útero bicorne son: escotadura en fondo de mas de 1 cm, separación de los cuernos uterinos con ángulo intercornual de mas de 60º y más de 4 cm de distancia entre los extremos endometriales distales en eco y en HSG. Mientras que la eco y la RMN son superiores en evaluar la anatomía del cérvix, cuerpo uterino y vagina, la HSG es útil en evaluar la permeabilidad tubárica, las adherencias intrauterinas y los septos.
De cualquier forma el diagnóstico definitivo se hace por laparoscopia e histeroscopia. La histeroscopia puede diagnosticar la existencia de un septo y evaluar la cavidad uterina, el endometrio y los ostium. En nuestro caso fue una parte esencial para el diagnóstico de útero bicorne ya que apreciamos el istmo común y visualizamos los cuernos separados. La laparoscopia es esencial para evaluar la forma externa del útero y los anejos, la existencia de endometriosis asociada y permite la realización de una cromo para evaluar la permeabilidad tubárica.

MANEJO
La clara explicación y descripción de la malformación es esencial para que la paciente comprenda el manejo terapéutico y los riesgos. Los dibujos y las imágenes son de gran valor para las pacientes. Puntos como tratamiento conservador o radical, riesgos quirúrgicos, dificultades y endometriosis asociada deben ser discutidos antes de la intervención. De cualquier forma, el abordaje depende de la habilidad y la experiencia del cirujano. En Nuestro caso, el manejo conservador del piocolpos fue considerado en primera estancia, aunque la evacuación quirúrgica no es la mejor opción debido al alto riesgo de recurrencia. La mayoría de los artículos publicados son series de casos y pocos estudian a largo plazo el pronóstico del tratamiento quirúrgico. La marsupialización es exitosa y no se han descrito casos de recurrencia. Interesantemente el epitelio de la hemivagina puede padecer una metaplasia en los años posteriores. En cuanto al pronóstico de embarazo, para le bicorne unicollis, las tasas de embarazo espontáneo son similares a las del útero normal. Las complicaciones obstétricas asociadas al bicorne son más frecuentes como presentación anormal, parto prematuro y CIR, así como un incremento en tasas de aborto (1º y 2º trimestre)

CONCLUSIÓN
El útero bicorne unicollis es una de las malformaciones uterinas más frecuentes. Pocos casos se han publicado con un piocolpos paracervical como síntoma de presentación. Las técnicas de imagen prequirúrgicas incluyen ecografía y RMN, necesarias para la evaluación de la malformación. Deben llevarse a cabo esfuerzos por un tratamiento conservador.

Hematoma Vulvar

del articulo Vulvar hematoma secondary to spontaneous rupture of the internal iliac artery: clinical review

American Journal of Obstetrics and GynecologyVolume 200, Issue 1, January 2009, Pages e17-e18

Los hematomas vulvares son raros con una incidencia a nivel obstétricos de entre 1:300 a 1:1500 partos. También pueden producirse por lesiones relacionadas con el sillin, agresiones o asaltos sexuales donde el tejido de la vulva que se encuentra muy vascularizado es aplastado contra el plano óseo de la pelvis. Los hematomas puerperales se producen principalmente relacionados con la episiotomía con con desgarros , pero tambien pueden estar en relación con lesiones de vasos sanguíneos. La presentación puede ser rápida tras la lesión o tardía cuando esta es relación con necrosis por presión y posterior rotura del vaso. Cuando es arterial, el origen es generalmente la lesión de una de las ramas de la arteria pudenda en vez de la lesión de la arteria pudenda en si, incluyendo la rama labial posterior, la perineal transversa o las ramas perineales posteriores. El sangrado también puede tener un origen venoso con múltiples orígenes.
Presentamos un caso de rotura espontánea de la arteria iliaca interna, con una presentación inusual de un hematoma vulvar. Hasta donde sabemos este es el primer caso que se describe en la literatura

CASO CLINICO
Mujer de 28 años que se presenta con cuadro de hinchazón y dolor súbito en el labio izquierdo. Tenia historia previa de lesión a nivel L3 secundaria a accidente de tráfico hacia 9 meses. El vaciado de la vejiga era mediante autocateterizacion intermitente cuando presentaba sensación de repleción (aprox 350 ml). No había antecedentes de relaciones sexuales previas ni de trauma a dicho nivel, sobre todo en relación con la cateterización. Progresivamente la cateterización se hizo imposible a medida que la hinchazón a nivel labial progresaba. No estaba tomando antiagregantes plaquetarios ni medicación anticoagulante.
En el examen clínico la paciente estaba hemodinamicamente estable y presentaba retención urinaria. Existía un hematoma vulvar evidente que distorsionaba la anatomía. Los miembros de urgencias fueron incapaces de sondarla, por lo que se contacto con el servicio de urología que realizaron una cistoscopia que confirmo la ausencia de lesión a nivel vesical o uretral y que permitió la colocación de una sonda que dreno 750 ml de orina clara.
El Tac abdominopelvico con angiografía revelo una colección hemática a nivel del labio izquierdo y sugería la rotura de una rama de la arteria iliaca interna a nivel de la pudenda izquierda. Esto fue confirmado por la angiografía y se realizo una embolización exitosa. No existía evidencia de arterosclerosis o aneurismas. Debido a su tamaño (mas de 500ml) el hematoma fue drenando quirúrgicamente a las 24 horas de la embolización. Las investigaciones posteriores descartaron coagulopatias, enfermedades del tejido conectivo, o infección como causa de la hemorragia. El hematoma se resolvió y la paciente dada de alta a las 2 semanas.

COMENTARIOS
La arteria pudenda es la rama terminal de la división anterior de la arteria iliaca interna. Lleva un camino inferolateral, pasando a través del gran foramen isquiatico, y entrando en la fosa isquioanal a través del foramen ciatico, entonces pasa a través del canal pudendo dividiéndose en sus ramas terminales aportando vascularizacion a los genitales externos y el peiné. La extensión de los hematomas de esta zona esta limitada por la fascia de Colles y por el diafragma urogenital, estando directamente bajo la piel.
La rotura espontánea de la arteria iliaca interna ocurre casi exclusivamente en relación con aneurismas, generalmente relacionados con aterosclerosis. Raramente una infección o enfermedades del tejido conectivo son la causa. Las lesiones de la arteria iliaca interna dan como resultado un sangrado inmediato o la formación de un seudoaneurisma en una gran variedad de localizaciones. Entre las causas tenemos las fracturas de pelvis o lesiones penetrantes, lesiones intraparto, postparto o intraoperatoriamente. Hay un caso publicado de hemorragia perineal tras rotura espontanea de peudoaneurisma de la arteria pudenda durante una reseccion intestinal por cancer. En nuestro caso el trauma a nivel de la medula espinal y el sondaje intermitente pudo hacer que el traumatismo fuera la causa más probable de rotura. De todas formas el no encontrar ningún hallazgo en la investigación posterior nos debe hacer concluir que la causa fue espontanea.

Los síntomas de presentación de la rotura de la iliaca interna son variados y dependen de la localización y de la extensión de la hemorragia, entre ellos se incluyen dolor abdominal bajo así como síntomas neurológicos y urológicos. La paciente suele estar hemodinamicamente inestable.
El manejo del hematoma vulvar es controvertido. La paciente debe ser primeramente estabilizada. El hematoma en si puede ser manejado de manera conservadora, mediante cirugía o con embolización selectiva de la arteria. Los pequeños hematomas suelen manejarse de manera expectante y no se han establecido parámetros exactos de con que tamaño un hematoma se beneficia del tratamiento quirúrgico. Esta aceptado por la mayoría que si es significativamente grande o esta en crecimiento, se requiere cirugía.
La cirugía conlleva la incisión y drenaje del hematoma con hemostasia de cualquier punto sangrante. Como el origen del sangrado es generalmente venoso, la ligadura no siempre es posible. De cualquier forma el drenaje del coagulo es importante en evitar la necrosis por presión y la infección del mismo. La ecografía, TAC o RMN pueden ser herramientas apropiadas para estudiar el tamaño, localización y expansión del hematoma. Como la identificación de los vasos lesionados es a menudo dificultosa, se puede realizar la ligadura de la arteria iliaca interna dando como resultado la hemostasia de las zonas distales a dicha ligadura. Las tasas de éxito varian según los estudios y las causas de hemorragia y nosotros lo recomendamos solo si hay otra indicación de laparotomía o fallan otras intervenciones.
La embolización selectiva se establece como una alternativa segura y efectiva a la cirugía clásica. Para la hemorragia pélvica. Aun así no se han realizado aun estudios randomizados comparando ambas alternativas.

CONCLUSIÓN

El hematoma vulvar es una presentación poco común que no ha sido previamente descrito como secundario a la ruptura espontánea de la arteria iliaca interna. Aunque los traumatismo son por lo general la causa más frecuente, en ausencia de resultados positivos en la cistoscopia y la cirugía, se debe sospechar que sea espontáneo. Aunque la arteria responsable suele ser una rama de la arteria pudenda, un sitio más proximal debe considerarse especialmente si la causa es desconocida. La embolización arterial selectiva con o sin cirugía es una opción de tratamiento eficaz para las grandes hematomas

Actinomicosis asociada a DIU

del articulo Pelvic Actinomycosis Associated with an Intrauterine Device

JOURNAL OF GYNECOLOGIC SURGERY, Vol 23, Nº4, 2007

La Actinomicosis Humana fue descrita por primera vez en Israel en 1878, es una enfermedad crónica caracterizada por la formación de abscesos, la fibrosis tisular y múltiples senos drenantes. Los 4 tipos clínicos de actinomicosis son cervicofacial, torácico, abdominopélvico y cerebral. La lesión del tracto genital se piensa que tiene su origen en un foco en el segmento ileocecal del intestino. Recientemente se han descrito infecciones actinomicoticas ascendentes que afectan a los anejos tras la inserción de dispositivos intrauterinos (DIUs). La mayoria de los casos publicados son de la literatura americana, con alguna referencia en la India. En este articulo publicamos el caso de una actinomicosis pélvica asociada a DIU

CASO CLINICO
Mujer de 40 años, tercipara con historia de uso de DIU durante 9 años que consulta por febrícula y dolor abdominal de 3-4 meses. El dolor era entre leve y moderado, no irradiado, no era cólico y ocasionalmente asociaba vómitos. No existían factores agravantes relevantes. Tomo tratamiento indicado por medico de cabecera sin mejoría. En el examen abdominal no presentaba defensa, El examen ginecológico bimanual reveló masas tuboováricas bilaterales de 6x5 cm, tensas, de consistencia firme y fijas. El útero parecía igualmente fijo. Se retiró el DIU y se inicio terapia antibiótica ( doxiciclina y metronidazol) y antiinflamatoria durante 10 dias. Al volver para revisión no refería mejoría del cuadro de dolor. Fue estudiada teniendo en cuanta los siguientes diagnósticos diferenciales: Tuberculosis, Enfermedad inflamatoria o Masas tuboováricas malignas por lo que se planificó una laparotomía. Entre los resultados del estudio observamos: Hemoglobina 9 gr, , VSG 60 mm/hora. Leucocitos 14.000 con recuento de 89% neutrofilos (neutrofilia), Urea 40 mg y Glucosa 78 mg.. El Ca 125 era de 26.79 UI/mL y la placa de torax era normal. Se realizo una biopsia endometrial que resultó negativa para Tuberculosis. La eco abdominal reveló una masa hipoecoica de 7,3 x 6,6 cm en fondo de saco de Douglas en el lado izquierdo. En el lado derecho existía una masa de 7 x 6,5 cm con fluios Doppler aumentados. El útero era normal.
El TAC mostró hidronefrosis bilateral. Una masa heterogénea con realce se observaba en ambos anejos con medidas similares a las observadas en la ecografía.
Durante la laparotomía, se aprecio el útero fijo al colon sigmoide. Se apreciaron las masas tuboováricas densamente adheridas a las estructuras pélvicas circundantes y a la pared abdominal posterior. Las masas tuboováricas fueron separadas mediante disección roma y se realizo una histerectomía total. Mientras se separaban las adherencias el colon sigmoide fua abierto accidentalmente y se tuvo que realizar una colostomia. El examen anatomopatológico de las trompas y los ovarios mostró al seccionarlas áreas de necrosis con múltiples zonas amarillentas de 3-4 mm de diámetro. El examen microscópico reveló masas de micelios que es característico de la actinomicosis, rodeados de infiltrado polimorfonuclear y tejido granulomatoso crónico. El diagnostico fue confirmado con tinción Gram. Para el tratamiento se inicio penicilina durante 14 dias tras el resultado anatomopatológico y ampicilina oral durante 6 meses. El postoperatorio fue favorable y a las 6 semanas se realizó la reanastomosis.

DISCUSIÓN
En 1973 Henderson describió la relación entre los DIU y la actinomicosis pélvica. Aproximadamente el 25% de los DIU pueden infectarse por actinomices y el 2-4% pueden ser colonizados, pudiendo así desarrollar infecciones pélvicas. Entre los síntomas se observan caquexia, nausea, dolor abdominal bajo y leucorrea. Mientras progresa la enfermedad, esta puede convertirse en severa, con formación de abcesos tuboovaricos que llevan a una pelvis congelada que simula un cáncer pélvico. La actinomicosis pélvica en pacientes con DIU ha sido descrita con mas frecuencia en pacientes que han utilizado el DIU durante más de 3 años. Nuestra paciente utilizaba un Cu-T durante 9 años, que se suponía debía haber sido cambiado a los 3 años, pero la paciente lo olvido.
El diagnostico diferencia de la actinomicosis cuando forma una masa pélvica incluye tumores benignos y malignos de todos los órganos pélvicos, canceres metastáticos, desordenes linfoproliferativos, fibrosis retroperitoneal, endometriosis, enfermedad de Crohn y tuberculosis. El diagnostico de actinomicosis puede sospecharse cuando se aprecian los gránulos sulfurosos en el papanicolau. En el examen en fresco se aprecian múltiples hifas, para el diagnostico definitivo hacen falta cultivos anaeróbicos o anticuerpos específicos. Los hallazgos en los estudios por imagen de la actinomicosis pélvica no son específicos, sugiriendo un absceso o un proceso inflamatorio. El TAC puede usarse para evaluar la extensión de la enfermedad debido a que es más sensible que la ecografía. El examen de bario del colon puede revelar signos de invasión mural y de efecto masa.
El tratamiento se basa en la extracción del DIU y en el inicio de altas dosis de penicilina G intravenosa 15-18 unidades /dia durante 4 semanas, seguido de penicilina oral de 6 meses a 1 año. Tratamientos alternativos a la penicilina son: tetraciclinas, eritromicina y clindamicina. A menudo es necesario el drenaje quirúrgico de los abcesos.

CONCLUSIONES
La actinomicosis es una causa inusual de la enfermedad pélvica inflamatoria, debido a que los signos y los síntomas no son específicos, hace falta un alto grado de sospecha para un diagnóstico correcto. El no considerar la posibilidad puede llevarnos a una cirugía innecesaria y al retraso en la aplicación del tratamiento apropiado.

Fusion Labial

del articulo Labial Fusion. A Rare Complication Of Cronic Graft-Versus-Host Disease

Obstetrics and Gynecology vol 112. No2, Part 2, August 2008

El trasplante alogènico de células madre es un tipo de tratamiento que esta aumentando en su uso para el tratamiento de enfermedades malignas y no malignas de la médula asi como para el tratamiento de enfermedades autoinmunes. Puede verse afectado por la enfermedad crónica de injerto contra el huésped , que aparece en un 30-50% de los trasplantes con concordancia HLA y en un 60-70% de las veces en la que no existe dicha concordancia. La enfermedad de injerto contra el huésped aguda se trata con inmunosupresores. Frecuentemente la enfermedad crónica tiene un establecimiento insidioso durante varias semanas o meses, variando de moderada a severa y se maneja con agentes inmunosupresores. La piel, boca, ojos, hígado e intestinos son los órganos más frecuentemente involucrados en la enfermedad crónica de injerto contra el huésped. Comparado con los pacientes que reciben trasplante de médula, los que reciben células madre periféricas pueden tener mayor afectación de piel, vulva y vagina.
Cuando se afecta el tracto genital inferior en la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH), esta puede añadir una morbilidad importante que afecte a la calidad de vida de la paciente. Spinelli demostró una afectación del tracto genital en aproximadamente un 25% de las pacientes con rechazo crónico, la mayoría de las veces con manifestaciones como erosiones y fisuras y una pequeña proporción desarrollan cicatrices vaginales que habitualmente precisan cirugía. Las cicatrices vulvares son menos frecuentes en la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH) y pueden llegar a producir fusión labial. El hipoestronismo causado por el fallo ovárico inducido por la quimioterapia y la enfermedad de rechazo crónico pueden causar dolor o irritación vulvar o vaginal, que en la afectación vulvar se diferencian por el color que es sonrosado en el hipoestronismo y eritematoso en la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH). Aquí describimos el caso de una paciente que desarrolló fusión labial debido al hipoestronismo y a la afectación vulvar de la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH) tras recibir células madre.

CASO CLINICO
Mujer de 22 años con historia de Sarcoma de Ewing tratada con radioterapia y quimioterapia y que desarrollo un síndrome mielodisplásico que progresó rápidamente a leucemia mieloide aguda. Recibió quimioterapia adicional y radioterapia seguida de trasplante de células madre de donante. Había tenido la menarquia a los 13 años. Los ciclos eran normales antes del diagnostico de Sarcoma de Ewing pero quedó amenorreica durante el primer mes de tratamiento con Qt debido a un fallo ovárico prematuro. Utilizaba ACHO como tratamiento hormonal sustitutivo.
Aproximadamente a los 9 meses del trasplante, la paciente desarrolló enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH) que afectaba a piel, ojos, boca y articulaciones. Ella consulto a su medico por prurito vulvar, se diagnostico de infección vulvar y fue tratada con fluconazol, posteriormente solicito atención en un centro terciario cuando ya fue incapaz de introducirse un tampón. Nunca había tenido relaciones sexuales.
El examen ginecológico revelaba fusión de los labios menores en la zona anterior, desde clítoris hasta el meato uretral, así como en la zona posterior, dejando solamente una apertura de 1 cm para uretra y vagina. El labio menor derecho estaba completamente desaparecido y el labio menor izquierdo desplazado hacia el lado derecho por una adherencia firme. Como las adherencias eran firmes y extensas, no se pudo realizar examen con espéculo y se decidió un manejo quirúrgico junto con terapia médica prequirúrgica. La RMN demostró un útero normal así como ovarios normales sin patología significativa.
Tras 2 semanas de tratamiento tópico con crema de estrógenos, la paciente se sometió a cirugía. En el examen BAG, la adherencia a nivel de la horquilla vulvar era más delgada, pero la adherencia entre los labios menores permanecía sin cambios. Se realizo disección de la fusión labial y las superficies mucosas se cerraron con una sutura continua de vicryl 3-0. El examen vaginal revelaba una mucosa pálida, poco rugosa aunque de aspecto normal sin adherencias vaginales. La citología cervical era normal. Postquirurgicamente la paciente continuo con aplicación diaria de estrógenos y crema de hidrocortisona ocasionalmente en casos de prurito.
A los 3 meses de la cirugía, la paciente comentó nuevamente que era incapaz de introducirse un tampón por el dolor. En el examen ginecológico los labios presentaban un área de apertura de aproximadamente 3-4 cm pero se habían fusionado a nivel del clítoris. La presión de una adherencia que presentaba a nivel de la horquilla le provocaba un intenso dolor. Se prescribieron dilatadores cubiertos con esteroides tópicos y estrógenos, tras un par de semanas la paciente era capaz de insertarse un tampón sin dificultad.

COMENTARIOS
Las cicatrices vulvares y la fusión labial es una complicación incomun de la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH) en mujeres con trasplante de células madre. Al igual que las fusiones labiales observadas en niñas y en pacientes postmenopausicas, muchas pacientes con la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH), presentan hipoestronismo y pueden responder al tratamiento con estrógenos tópicos. De cualquier forma, cuando las adherencias son firmes y obstruyen la uretra o la apertura vaginal, habitualmente se precisa de terapia quirúrgica además del tratamiento tópico.
La enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH), a nivel vulvovaginal habitualmente se presenta en pacientes con afectación cutánea y mucosa, especialmente la mucosa oral y los ojos. Los síntomas son generalmente infravalorados por las pacientes así como por los propios profesionales. Spinelli demostró manifestaciones genitales de la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH), en el 73% de las pacientes con afectación multiorgánica. En nuestro centro, hemos observado que las mujeres sometidas a trasplante de células madre y que tienen otras zonas de afectación, tienen afectación vulvar de la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH) en el 96,2%La fusión labial de ECIH, especialmente la que interfiere con las relaciones sexuales es poco común pero se sabe que es una de las manifestación a nivel genital. Se debe realizar examen ginecológico a todas las mujeres con síntomas vulvovaginales tras trasplante de células madre, especialmente porque esos síntomas pueden indicar la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH). Las cicatrices vaginales y la fusión labial interfieren con las relaciones sexuales. La detección precoz de la afectación y la implantación de un tratamiento precoz con estrógenos + corticoides pueden ser muy útiles en el tratamiento de la afectación vulvar y pueden prevenir la necesidad de cirugía