Actinomicosis asociada a DIU

del articulo Pelvic Actinomycosis Associated with an Intrauterine Device

JOURNAL OF GYNECOLOGIC SURGERY, Vol 23, Nº4, 2007

La Actinomicosis Humana fue descrita por primera vez en Israel en 1878, es una enfermedad crónica caracterizada por la formación de abscesos, la fibrosis tisular y múltiples senos drenantes. Los 4 tipos clínicos de actinomicosis son cervicofacial, torácico, abdominopélvico y cerebral. La lesión del tracto genital se piensa que tiene su origen en un foco en el segmento ileocecal del intestino. Recientemente se han descrito infecciones actinomicoticas ascendentes que afectan a los anejos tras la inserción de dispositivos intrauterinos (DIUs). La mayoria de los casos publicados son de la literatura americana, con alguna referencia en la India. En este articulo publicamos el caso de una actinomicosis pélvica asociada a DIU

CASO CLINICO
Mujer de 40 años, tercipara con historia de uso de DIU durante 9 años que consulta por febrícula y dolor abdominal de 3-4 meses. El dolor era entre leve y moderado, no irradiado, no era cólico y ocasionalmente asociaba vómitos. No existían factores agravantes relevantes. Tomo tratamiento indicado por medico de cabecera sin mejoría. En el examen abdominal no presentaba defensa, El examen ginecológico bimanual reveló masas tuboováricas bilaterales de 6x5 cm, tensas, de consistencia firme y fijas. El útero parecía igualmente fijo. Se retiró el DIU y se inicio terapia antibiótica ( doxiciclina y metronidazol) y antiinflamatoria durante 10 dias. Al volver para revisión no refería mejoría del cuadro de dolor. Fue estudiada teniendo en cuanta los siguientes diagnósticos diferenciales: Tuberculosis, Enfermedad inflamatoria o Masas tuboováricas malignas por lo que se planificó una laparotomía. Entre los resultados del estudio observamos: Hemoglobina 9 gr, , VSG 60 mm/hora. Leucocitos 14.000 con recuento de 89% neutrofilos (neutrofilia), Urea 40 mg y Glucosa 78 mg.. El Ca 125 era de 26.79 UI/mL y la placa de torax era normal. Se realizo una biopsia endometrial que resultó negativa para Tuberculosis. La eco abdominal reveló una masa hipoecoica de 7,3 x 6,6 cm en fondo de saco de Douglas en el lado izquierdo. En el lado derecho existía una masa de 7 x 6,5 cm con fluios Doppler aumentados. El útero era normal.
El TAC mostró hidronefrosis bilateral. Una masa heterogénea con realce se observaba en ambos anejos con medidas similares a las observadas en la ecografía.
Durante la laparotomía, se aprecio el útero fijo al colon sigmoide. Se apreciaron las masas tuboováricas densamente adheridas a las estructuras pélvicas circundantes y a la pared abdominal posterior. Las masas tuboováricas fueron separadas mediante disección roma y se realizo una histerectomía total. Mientras se separaban las adherencias el colon sigmoide fua abierto accidentalmente y se tuvo que realizar una colostomia. El examen anatomopatológico de las trompas y los ovarios mostró al seccionarlas áreas de necrosis con múltiples zonas amarillentas de 3-4 mm de diámetro. El examen microscópico reveló masas de micelios que es característico de la actinomicosis, rodeados de infiltrado polimorfonuclear y tejido granulomatoso crónico. El diagnostico fue confirmado con tinción Gram. Para el tratamiento se inicio penicilina durante 14 dias tras el resultado anatomopatológico y ampicilina oral durante 6 meses. El postoperatorio fue favorable y a las 6 semanas se realizó la reanastomosis.

DISCUSIÓN
En 1973 Henderson describió la relación entre los DIU y la actinomicosis pélvica. Aproximadamente el 25% de los DIU pueden infectarse por actinomices y el 2-4% pueden ser colonizados, pudiendo así desarrollar infecciones pélvicas. Entre los síntomas se observan caquexia, nausea, dolor abdominal bajo y leucorrea. Mientras progresa la enfermedad, esta puede convertirse en severa, con formación de abcesos tuboovaricos que llevan a una pelvis congelada que simula un cáncer pélvico. La actinomicosis pélvica en pacientes con DIU ha sido descrita con mas frecuencia en pacientes que han utilizado el DIU durante más de 3 años. Nuestra paciente utilizaba un Cu-T durante 9 años, que se suponía debía haber sido cambiado a los 3 años, pero la paciente lo olvido.
El diagnostico diferencia de la actinomicosis cuando forma una masa pélvica incluye tumores benignos y malignos de todos los órganos pélvicos, canceres metastáticos, desordenes linfoproliferativos, fibrosis retroperitoneal, endometriosis, enfermedad de Crohn y tuberculosis. El diagnostico de actinomicosis puede sospecharse cuando se aprecian los gránulos sulfurosos en el papanicolau. En el examen en fresco se aprecian múltiples hifas, para el diagnostico definitivo hacen falta cultivos anaeróbicos o anticuerpos específicos. Los hallazgos en los estudios por imagen de la actinomicosis pélvica no son específicos, sugiriendo un absceso o un proceso inflamatorio. El TAC puede usarse para evaluar la extensión de la enfermedad debido a que es más sensible que la ecografía. El examen de bario del colon puede revelar signos de invasión mural y de efecto masa.
El tratamiento se basa en la extracción del DIU y en el inicio de altas dosis de penicilina G intravenosa 15-18 unidades /dia durante 4 semanas, seguido de penicilina oral de 6 meses a 1 año. Tratamientos alternativos a la penicilina son: tetraciclinas, eritromicina y clindamicina. A menudo es necesario el drenaje quirúrgico de los abcesos.

CONCLUSIONES
La actinomicosis es una causa inusual de la enfermedad pélvica inflamatoria, debido a que los signos y los síntomas no son específicos, hace falta un alto grado de sospecha para un diagnóstico correcto. El no considerar la posibilidad puede llevarnos a una cirugía innecesaria y al retraso en la aplicación del tratamiento apropiado.