Anomalias Mullerianas

Del articulo Anomalias Mullerianas: revision
Revista MED 15 (2): 251-260, 2007

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La incidencia de anomalías Müllerianas se ha estimado de 1 en 200, con un rango entre 0,1% y 3,8%, aunque su verdadera incidencia no es bien conocida por dos razones fundamentales: se han estudiado dentro de grupos heterogéneos (hemorragia uterina anormal, fértiles, infértiles, partos prematuros,hallazgos ocasionales) y con diferentes métodos de diagnóstico (ecografía vaginal o tridimensional,histerosalpingografía, laparoscopia, histeroscopia, o resonancia magnética). Las anomalías Müllerianas son defectos de formación, defectos de fusión vertical,
y defectos de fusión lateral de los ductos Müllerianos, con resultados como agenesia o disgenesia uterina, anomalías cervico-vaginales y malformaciones uterinas; clasificadas en por la “American Fertility Society” en 1988. La presente revisión, tiene por objeto determinar el impacto sexual y reproductivo de estas anomalías y el de actualizar su enfoque diagnóstico y terapéutico.


Embriología del Sistema Mülleriano
Es bien conocido que los dos cromosomas XX genéticamente normales son los determinantes de la transformación de las gónadas indiferenciadas en ovarios y que los estrógenos -producidos en ovarios fetales y en placenta materna- junto con la ausencia de testosterona y de hormona antimülleriana, son los factores que permiten el desarrollo normal de los genitales internos femeninos a partir de los ductos paramesonéfricos o de Müller. Los ductos Müllerianos aparecen en la séptima semana del embarazo y desde entonces y hasta la semana veinte, ocurre el desarrollo normal. Primero se alargan, acercándose verticalmente para formar las trompas de Falopio con sus mitades superiores y después, las mitades inferiores se fusionan latero medialmente para formar el útero, el cérvix y el tercio superior de la vagina. Entonces, ese tercio superior de la vagina dependiente de los ductos de Müller, se fusiona a nivel del tubérculo Mülleriano con los dos tercios inferiores dependientes del seno urogenital

Nótese que durante ese desarrollo ocurre resorción del septo de unión latero-medial de los ductos y canalización del tabique de unión con el seno urogenital, para completar la formación normal de los genitales internos. Por causas poco establecidas, pero que apuntan a mutaciones de los genes activadores de la hormona antimülleriana (HAM) o de sus receptores y a factores ambientales, se presentan agenesias o disgenesias, trastornos de fusión vertical, trastornos de fusión lateral y junto a ellas, anomalías renales y esqueléticas asociadas.

Agenesia útero-vaginal Conocida también como Síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser, la agenesia útero vaginal o es la alteración más grave del sistema Mülleriano. Su estima una incidencia de 1 en 5.000 recién nacidas y constituye la segunda causa de amenorrea primaria después de las disgenesias gonadales. Su origen es desconocido pero una hipótesis plantea que se presenta por activación del gen estimulador del HAM y sus receptores. Este gen se encuentra en la banda q13 del cromosoma 12 y HAM, que normalmente se produce por los testículos fetales, en estas pacientes es producida por los ovarios. Las pacientes presentan fenotipo y genotipo normales (46XX), amenorrea primaria, disfunción sexual por falta de vagina y con trauma depresivo casi siempre presente. En una revisión de 53 casos se encontró agenesia uterina con remanentes tubáricos en el 47%, agenesia atípica con remanentes uterinos asimétricos en el 21% y alteraciones renales y displasias esqueléticas en el 32%. Las alteraciones renales están presentes entre el 15% al 40% de los casos, siendo más frecuente la agenesia, la malrotación y la
ectopia. Las displasias esqueléticas, presentes entre el 12% al 50%, consisten en acortamiento, malrotación o fusión de vértebras cervicales, sindactilia o hipoplasia de eminencia tenar. También se han reportado, aunque ocasionalmente, ovarios ectópicos inguinales (que se deben retornar quirúrgicamente a la cavidad pélvica para evitar torsiones o pérdidas funcionales), ovarios poliquísticos voluminosos, agenesia gonadal unilateral y agenesia gonadal bilateral.

La ausencia de útero y de vagina se puede evidenciar por el examen clínico, por ecografía, por laparoscopia, o por resonancia nuclear magnética (RNM) . El cariotipo normal de estas pacientes hace el diagnóstico diferencial con el Síndrome de resistencia androgénica total que tiene cariotipo 46 XY y la RNM lo hace con septos vaginales o con himen imperforado. Tratamiento de la agenesia útero-vagina El transplante uterino sería una posibilidad futura y en la actualidad el tratamiento se enfoca principalmente en la recuperación de la función sexual reconstruyendo la vagina. Se recomienda posponer la neo vagina hasta la pubertad tardía, esperando la ayuda de los estrógenos para la metaplasia vaginal del injerto de piel, como también el despertar sexual que hace posible la colaboración de la paciente y de su compañero sexual para mantener permeable la vagina reconstruida. Desde el punto de vista de fertilidad existe la posibilidad de inducir súper ovulación, captar los oocitos, fertilizarlos in vitro y transferirlos luego al útero de una madre sustituta. Para la formación de la neo vagina existen varias técnicas:

1) Dilataciones (Franck´s). Si hay hendidura vaginal son posibles las dilataciones progresivas hasta llegar a un dilatador de 8 x 3,5 cm al cabo de dos meses. Otro método, el de Ingram, incorpora los dilatadores al caballete de una bicicleta.

2) Vaginoplastia de McIndoe. Se toma un injerto de la piel del muslo o del abdomen inferior y se aplica a una prótesis en forma de pene que sea inflable, que tenga alma de goma y que esté cubiertade silicona (Heyer Schulte stent). La prótesis con el injerto se amolda al túnel vaginal, el cual se abre con bisturí en el vestíbulo vulvar y se diseca en forma cortante y roma siguiendo el trayecto teórico de la vagina, teniendo la precaución de no lesionar la vejiga, el recto o el peritoneo. Luego se fija aplicando puntos de sutura en la puerta vestibular; se deja por siete a diez días, cuando se cambia bajo anestesia. En adelante, la paciente utilizará otra prótesis dilatadora (plástica, tubo de ensayo plástico o estimulador) por seis semanas, retirándola solo para necesidades fisiológicas y por otras seis semanas dejándola puesta, solo en las noches. A los tres meses la paciente ya está en posibilidades de iniciar relaciones sexuales.

3) Vaginoplastia de Vecchetti. Utiliza una oliva en la hendidura vaginal, que se sujeta con dos cuerdas aplicadas por vía perineal, siguiendo la supuesta línea vaginal. Por laparoscopia se extraen del Douglas hasta los puertos hipogástricos y finalmente las cuerdas se afianzan a un
dispositivo que le permite a la misma paciente templarlos progresivamente, hasta la formación
de la vagina.
4) Vaginoplastia sigmoidea. Se realiza con técnica abdomino-vaginal utilizando un segmento de sigmoide con su pedículo vascular y aunque se asocia a mucha producción mucosa, al parecer es bien aceptada por las pacientes.

Anomalías de fusión vertical
Estas ocurren cuando no se produce perforación del himen, cavitación completa del cérvix, o cavitación de la vagina por la falta de descenso de los conductos Müllerianos, o la falta de ascenso del seno urogenital. Precisan diagnóstico y tratamiento oportunos en la adolescencia, para evitar bloqueo reproductivo y progreso de la endometriosis.
Himen imperforado Es una malformación del seno urogenital con una incidencia del 0,1% y se especula transmisión genética sexual recesiva de carácter familiar. Se manifiesta raramente en la infancia como mucocolpos, siendo más frecuente con hematocolpos postmenárquico, dolor pélvico intermitente y progresivo, endometriosis, retención urinaria obstructiva en el 40% al 60% de los casos y manchado genital continuo cuando existe alguna pequeña perforación. Puede estar asociado a duplicación ureteral, a ano imperforado y a clítoris bífido. La RNM y el cariotipo son útiles para descartar otras anomalías Müllerianas. Se trata quirúrgicamente en la adolescencia, realizando incisión cruciforme con hemostasia meticulosa para evitar colgajos obstructivos.
Tabiques vaginales En los tabiques vaginales existe falta de fusión y de canalización del tubérculo Mülleriano con el bulbo senovaginal. Su Incidencia de 1 /21.000 a 1/72.000 y se pueden localizar en el tercio superior de la vagina (46%), en el medio (40%), o en el inferior (14%). Se presenta amenorrea primaria, dispareunia, manchados continuos cuando hay perforaciones presentes y el 25% de los casos son asintomáticos. Se asocian a coartación aórtica, a defectos atriales y de espina lumbar. Para su localización y descarte de otras anomalías la RNM es importante. El tratamiento es la resección quirúrgica, incluso con vaginohisteroscópia. Cuando ocasionalmente falta mucha mucosa, se aplica injerto de piel en prótesis plástica como en la neo vaginoplastia de McIndoe. Las tasas de embarazos posteriores son sólo del 37% al 47%, por la constante presencia de endometriosis.
Atresia cervical Es una anomalía muy rara (1/45.000) y hasta 1998 sólo se habían reportado 51 casos. Generalmente se encuentra acompañada de anomalías vaginales y las pacientes consultan por síntomas ocasionados por hematometra, hematosalpinx y endometriosis.Se han reportado casos muy raros de agenesia de cérvix y de vagina con fondo uterino funcional. El diagnóstico diferencial se hace con RNM. En el pasado y como tratamiento, se intentó recuperar la función reproductiva practicando recanalizaciones del cérvix; pero dichas intervenciones terminaban en infecciones, casi siempre fulminantes; por lo que quedó como única alternativa la histerectomía. Sin embargo, en la última década se han recanalizado con técnicas que combinan laparoscopia y vía vaginal, con embarazos exitosos en tres casos.

Anomalías de fusión lateral: malformaciones uterinas
La incidencia de malformaciones uterinas por fusión lateral ocurre en el 5% de las mujeres (3%-10%), incidencia ligeramente diferente cuando se consideran diversos grupos: 3,8% en pacientes fértiles, 6,3% en infértiles y del 5% al 10% en pacientes con aborto recurrente espontáneo. Ancien, en 6.834 pacientes con infertilidad, aborto recurrente, o solicitud de contracepción encontró alteraciones uterinas de fusión vertical asociadas a aborto recurrente en el 25% y asociadas a fertilidad normal en el 50%, muchas de ellas descubiertas al practicar la ligadura de las trompas. Las anomalías de fusión lateral pueden ser asimétricas, con obstrucciones asociadas y simétricas sin presencia de obstrucciones.Los defectos obstructivos son siempre sintomáticos y requieren de tratamiento quirúrgico; siendo variedades de úteros unicornes o didelfos, manifestados por masas pélvicas o abdominales dolorosas. Las anomalías no obstructivas son variedades de unicornes,variedades de didelfos, bicornes, septados y arcuatos, que se manifiestan por aborto recurrente, hemorragia uterina anormal, infertilidad, parto prematuro y distocias de presentación, que parecen ser normales en cerca del 50% de las veces, pasando desapercibidas y descubiertas al azar al realizar procedimientos con otros fines, como cesáreas o ligadura de trompas.Al hacer el diagnóstico diferencial es preciso recordar que los úteros didelfos, bicornes y septados pueden presentarse con cuellos dobles y con vaginas dobles por septos vaginales longitudinales. De tal manera que si durante el examen físico se encuentra doble vagina y doble cuello, no se puede pensar sólo en útero didelfo. Es cuando la RNM nos ayuda en el diagnóstico diferencial (es el “gold standard” no invasivo con sensibilidad del 100%); la ecografía tridimensional (sensibilidad del 92%), también es útil; pero la histeroscopia- laparoscopia son métodos invasivos que se deben reservar para el tratamiento bien planeado.

Útero unicorne
Tiene una incidencia del 0,9%; en fértiles 0,2% y en infértiles 0,6%. Se clasifican en cuatro grupos, pudiendo o no, presentar cuernos rudimentarios:
* Con cuerno rudimentario no comunicado (55%)
* Con cuerno rudimentario comunicado (21%)
* Útero unicorne solitario (16%)
* Útero unicorne no funcional (0,8%)
Los riesgos del útero unicorne son aborto recurrente espontáneo (hasta en el 51%) y partos prematuros. Los rudimentos funcionales, tanto comunicantes como no comunicantes, producen hematometras, hematosalpinx, endometriosis, dolor pélvico, infección urinaria recurrente y, sobre todo, alto riesgo de ruptura por embarazo. La ruptura se presentaen el 52% de los comunicados y en el 67% de no comunicados, con una mortalidad materna del 5,7% en
los no comunicados y del 1,9% en los comunicados. Es sorprendente saber que el 85% de los embarazos se produce en los cuernos no comunicantes, evidenciándose la capacidad del espermatozoide para desplazarse hasta el lado contralateral del fondo del saco de Douglas. No sobra recalcar la importancia de la ecografía tridimensional o la RNM ante la sospecha diagnóstica, antes de exposición al embarazo,con el fin de realizar oportunamente la resección del cuerno rudimentario.La mejor evidencia sobre presentación y riesgos del útero unicorne es la revisión sistemática de 366 estudios observacionales hecha por Jayasinghe en el 2005, de donde se toman las siguientes conclusiones:
• Edad de presentación: 23-26 años.
• Presencia de rudimentos ciegos funcionales:92%
• Diagnosticado por hematometra, hematosalpinx,dismenorrea: 54% y por endometriosis: 14%
• Sensibilidad diagnóstica de la ecografía transvaginal:26% (95% CI 18-36)
• Complicaciones obstétricas asociadas a ruptura uterina prematura, con clínica parecida al embarazo ectópico: 94%
• Complicaciones ginecológicas: 61%
• Resección por laparoscopia: 14% y por laparotomía: 76%
• Ausencia renal ipsilateral al cuerno rudimentario:36%
El tratamiento de todo rudimento o cuerno funcional, sea comunicado o no, es su resección en la vida reproductiva tan pronto como se diagnostique. Tanto por laparoscopia, como por laparotomía, la disección debe ser cuidadosa para no lesionar el uréter,o el útero residual principal, o ambos, especialmente cuando la unión es tejido denso.El hemiútero principal es siempre funcional, aunque con capacidad reproductiva disminuida en dos tercios comparado con úteros normales, y para él no hay ningún tratamiento.

Útero didelfo
El diagnóstico clínico no es tan fácil, como se piensa al observar a la especuloscopia y al tacto vaginal la presencia de un septo vaginal longitudinal y dos cuellos, que también pueden ser variantes de úteros bicornes o septados. Además y ocasionalmente, el didelfo presenta un septo vaginal longitudinal, obstruyendo un hemiútero de tres maneras:
* Septo con obstrucción total de una hemivagina,hematometra y hematosalpinx del lado comprometido.
* Septo con obstrucción parcial de una hemivagina,por la presencia de alguna, o algunas perforaciones que producen manchados continuos e infección.
* Rara comunicación parcial de los hemiúteros ysólo sintomatología por alteraciones reproductivas.
Es prudente el diagnóstico diferencial con RNM, con ecografía tridimensional o con histeroscopia-laparoscopia y está asociado a ausencia de riñón del lado obstruido. El tratamiento, en los casos de didelfo con septo vaginal longitudinal obstructivo,consiste en la resección del septo vaginal para drenar las masas hemáticas que produce la criptomenorrea y para disminuir la incidencia de endometriosis y la pérdida de la capacidad reproductiva. Se consiguen 87% de tasa de embarazos. Es posible, aunque raro, encontrar casos con agenesias o hipoplasias cervicales de un hemiútero, a los que se les practicaplastia cervical, o hemihisterectomía. El útero didelfo con septo vaginal, pero sin ningún tipo de obstrucción puede presentarse con dispareunia,según las características del septo vaginal. En estos casos sólo es necesaria la resección del septo vaginal para corregir la dispareunia. La capacidad reproductiva es casi normal, aunque se reportan casos de infertilidad primaria, aborto recurrente, pér dida gestacional, parto pretérmino y distocias durante el parto. La evidencia muestra que las tasas de embarazos para unicornes y didelfos sin obstruccionesson del 77% y del 81% respectivamente, en seguimientos de siete años. Anecdóticamente, se han realizado con éxito en pacientes con aborto recurrente espontáneo, metroplastias unificadoras del útero didelfo.

Útero bicorne
Su incidencia es del 8% en mujeres fértiles y del 0,5% en infértiles, datos que evidencian su capacidad funcional. Los riesgos reproductivos reportados han sido aborto recurrente y parto pretérmino. Recientemente se publicó un caso rarísimo de útero bicorne funcional acompañado de agenesia cervicovaginal,en una paciente con hematometra, hematosalpinx, endometriosis y dolor pélvico. El diagnóstico de bicorne se puede sospechar por ecografía o histerosalpingografía (HSG), pero el diagnóstico diferencial es exacto con RNM, o la combinación laparoscopia e histeroscopia. Solo en casos de aborto recurrente y una vez descartadas todas las demás causas, se recomienda la metroplastia de Strassman.

Útero septado
Se encuentra en el 2% de las mujeres en general y en el 1% de las infértiles, por lo que frecuentemente se lo relaciona con falla reproductiva, especialmente con aborto recurrente del segundo trimestre (en el 67% de las veces), o con parto pretérmino. Al parecer, la constitución fibrótica del septo, inadecuada para el desarrollo gestacional en casos de una implantación en ese lugar, es la causa que lo asocia a infertilidad. Hay tres clases de él: subseptado, septo completo,
o septado completo con dobles cuello y vagina. Con HSG, RNM o histeroscopia-laparoscopia, se hace el diagnóstico de sus variantes. El tratamiento más adecuado es la sección del septo por histeroscópica, siendo un tratamiento con nivel de evidencia y recomendación C del American College of Obstetricians and Gynecologists. Para atrofiar el endometrio, habitualmente se aplica hormona liberadora de gonadotrofi na (GnRHa) dos meses previos a la resección histeroscópica. Las tasas de embarazo oscilan entre el 63% y 89%, sin importar si el método histeroscópico es láser, tijeras o resectoscopio. La técnica histeroscópica consiste en seccionar el septo -no en resecar- desde el ápice, hasta ver los dos ostiums tubáricos, dejando menos de un cm de septo intacto. En caso de septos cervicales, estos también se seccionan para facilitar el procedimiento (sin preocuparse por la incompetencia). No se recomienda la aplicación de sonda de Foley ni la de estrógenos postquirúrgicamente. La metroplastia de Tompkins, que también mejora las tasas de embarazo del 33% al 88% en el útero septado, reduciendo el aborto recurrente del 81% al 18%, no es recomendada hoy día, dadas las ventajas de la histeroscopía.

Útero arcuato
En una serie de 1.089 pacientes, Woelfer encontró con ecografía tridimensional, 983 úteros normales, 72 arcuatos, 29 subseptado y 5 bicornes. Encontró también relación de arcuatos y subseptados con riesgo de aborto respecto a los normales. Sin embargo, la mejor evidencia disponible es la revisión del 2004 de Lin PC en la que encontró que el útero arcuato no representa ningún riesgo reproductivo al compararlo con normales. Para el útero arcuato no hay tratamiento, pero en casos de aborto recurrente se dice que puede estar asociado a factor cervical por alteración tisular; por lo que se debe hacer estrecho seguimiento, siendo posible la necesidad del cerclaje.

Útero en T
En las décadas de los años 60 y 70 las embarazadas¡ tomaban dietilestilbestrol como agente antiemético y resultaban afectadas el 31% de las hijas. Nacían con útero en T, asociado con pérdidas repetidas del embarazo. El diagnóstico se hacía por historia clínica e HSG o RNM. No existía tratamiento, pero afortunadamente ya no se ve porque hace varios años se retiró de mercado ese medicamento.

Conclusiones
Las anomalías Müllerianas pueden estar presentes en pacientes que consultan por amenorrea primaria, por disfunción sexual, por dolor y masas pélvicas, por endometriosis, por hemorragia uterina anormal, por infección, por aborto recurrente espontáneo, o por partos prematuros. Aunque la clínica, la ecografía (2D o 3D) y la HSG son de gran ayuda, la RNM es el mejor y más recomendado procedimiento (gold stándar) en el diagnóstico diferencia. La histeroscopia laparoscopia son métodos invasivos que se reservan para en el manejo correctivo. Todas las anomalías del Müller se asocian con menor capacidad reproductiva en relación con mujeres normales, siendo las anomalías uterinas de fusión lateral con obstrucciones asociadas, las que siempre son sintomáticas. En cambio las que no presentan obstrucciones, sólo son sintomáticas en la mitad de las veces, relacionándose con abortos recurrentes y con partos prematuros y descubriéndose por casualidad al practicar laparotomías o laparoscopias por otras causas. El útero unicorne, con cuerno rudimentario es el que se relaciona con los mayores riesgos de
morbimortalidad materna y el útero septado por su parte, con las más altas tasas de aborto recurrente. Actualmente y para tranquilidad de las pacientes, existen diferentes formas de tratamiento quirúrgico para la gran mayoría de anomalías Müllerianas.

TBC peritoneal: Diagnóstico laparoscópico en mujer infértil por causa tubárica

TBC peritoneal: Diagnóstico laparoscópico en mujer infértil por causa tubárica

Revista Iberoamericana de fertilidad vol 22, nº4 julio-agosto 2005

INTRODUCCIÓN
La prevalencia estimada de TBC genital en España es de 60-100/100.000 habitantes. Cada año se registran un 0,1-0,2% de casos sobre el total de casos de TBC, lo que supone unas 20-30 pacientes anuales. Suele acontecer en un 10% de mujeres con TBC pulmonar infectadas en la menarquia, pasando inadvertidas y siendo diagnosticadas en época genésica con un promedio de edad de 20-35 años.

La contaminación es hematógena siendo las trompas las primeras en contaminarse. Por ello la TBC tubárica es constante en el curso de una TBC genital y puede estar aislada o asociada a TBC peritoneal. El diagnóstico de confirmación precisa el estudio anatomo-patológico y bacteriológico con aislamiento del B. Koch en medio de Löwenstein-Jensen (positivo en 6 semanas).

CASO CLÍNICO
Paciente de 27 años que acude a la consulta por esterilidad primaria de tres años de evolución. Sin antecedentes de interés. El estudio básico de esterilidad registra un estudio hormonal normal en 1ª y 2ª fase. La biopsia endometrial en el día 22º ciclo detecta un desfase respecto al día del ciclo con endometrio proliferativo. El seminograma del varón resultó también normal La HSG mostraba un hidrosalpinx bilateral sin conseguir paso de contraste a peritoneo; útero en anteversión y de morfología normal

Al realizar laparoscopia comprobamos una siembra miliar en el peritoneo visceral congestivo y unas trompas arrosariadas que al perfundir azul de metileno drenaban contenido caseoso.
Se le realizó salpinguectomía bilateral ante la sospecha de TBC tubárica enviando el material para estudio histológico y bacteriológico. El primero comprobó un proceso inflamatorio granulomatoso que afectaba a los pliegues de la mucosa, con células gigantes multinucleadas, pero sin hallar bacilos ácido-alcohol-resistentes (BARR). Se planteó el diagnóstico diferencial con una inflamación granulomatosa a cuerpo extraño al encontrar material fagocitado en las células gigantes multinucleadas en forma cristaloide,

Fue necesario esperar al estudio bacteriológico para confirmar el diagnóstico. El estudio radiológico pulmonar fue normal y se le sometió a la pauta antituberculostática con Isoniacida, Pirazinamida y Rifampicina durante 6 meses. Posteriormente pasó al programa de FIV-TE consiguiendo una gestación gemelar bicorial-biamniótica en el primer ciclo.

DISCUSIÓN
La tuberculosis genital femenina ha sido implicada en el 5-10% de casos de infertilidad. Es siempre secundaria a una primoinfección pulmonar, asintomática, acompañada de una diseminación por vía hematógena a través de los ganglios biliares y del conducto torácico a todos los órganos de la economía especialmente a aquéllos con más PO2 donde crece más favorablemente.
La frecuencia de la tuberculosis ha disminuido considerablemente desde 1950 con la aparición de las drogas antituberculosas, la vacunación general obligatoria y la mejora de la calidad de vida. Sin embargo, actualmente han aparecido nuevos grupos de riesgo en nuestro medio que constituyen focos de diseminación peligrosos: drogadictos, marginales, pacientes VIH, población de bajos ingresos y asistencia médica deficiente, así como población inmigrante de zonas endémicas como India,con una incidencia del 4,2% o países del Maghreb del 2,5%. Es durante
el período de actividad genital donde se observa la mayoría de los casos, entre los 20 y 35 años. Al ser asintomáticas, el descubrimiento se realiza cuando las mujeres se preocupan por su esterilidad. El porcentaje de afectación de las distintas partes del tracto genital es del 100% las trompas de Falopio ,79% el endometrio, cuello vulva y vagina 0,07% y ovarios 30%. Por ello clínicamente se manifiesta desde irregularidades menstruales en forma de oligomenorrea o amenorrea, dolor pélvico e infertilidad. El embarazo es raro y aunque a veces puede ocurrir se presenta en forma de aborto (30%) o ectópico (entre 15-30%) debido al daño tubárico y endometrial que dificulta la implantación.
La histerosalpingografia revela alteraciones tanto en la cavidad uterina como en las trompas mostrando lesiones de oclusión tubárica, trompas arrosariadas, hidrosálpinx calcificaciones en los ganglios pélvicos, cavidad uterina irregular hipoplásica y con sinequias.
La histeroscopia pone de manifiesto la afectación endometrial
como un síndrome adherencial intracavitario o un endometrio irregular descrito en inglés como “cloudy”. Pacientes con endometrio intacto son candidatas a FIV reportando un índice de embarazos de 16,6%-40%. El diagnóstico concluyente requiere un cultivo positivo y para ello se realiza la biopsia endometrial en fase premenstrual que ofrece una seguridad diagnóstica del 50% Las lesiones granulomatosas se encuentran localizadas con mayor frecuencia en el endometrio vecino a los orificios de las trompas de Falopio. La laparoscopia permite detectar signos patognomónicos de TBC en la visualización del peritoneo visceral y trompas. Imágenes clásicas de siembra miliar peritoneal, como el caso que nos ocupa, y la presencia de trompas dilatadas y obstruidas que a la hiperpresión drenaban contenido caseoso como es característico de las salpingitis foliculares orientaron el diagnóstico. A su vez permite obtener muestras para cultivo de líquido peritoneal de los cuales sólo son positivos el 7% y biopsias dirigidas para estudio histológico y cultivo bacteriógico. El estudio histopatológico evidencia tubérculos con células gigantes multinucleadas o de Langhans así como ocasionalmente la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes (BARR). Sin embargo el hallazgo de lesiones granulomatosas ocurren también en otras enfermedades como la sarcoidosis, brucelosis, tularemia y reacción a cuerpo extraño (como una partícula grasa o de talco). La probabilidad de encontrar BARR depende de la concentración de bacilos por mililitro. En nuestro caso no se encontraron y dificultó el diagnóstico junto con la presencia de material extraño fagocitado en las células multinucleadas gigantes que hizo pensar en la posible reacción

Ahora bien, el cultivo es el método más sensible y específico para el diagnóstico a pesar de los largos períodos de incubación. En medio de Lowenstein- Jensen el promedio de incubación es de seis semanas. Un método más rápido y moderno es la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) que es una técnica de biología molecular para la detección del Bacilo de Koch mediante amplificación del ADN por polimerización en cadena.
El tratamiento antituberculoso con Isoniacida, Pirazinamida y Rifampicina, durante seis meses a un año es eficaz para la curación de la tuberculosis genital en casi el 100%. Sin embargo las secuelas funcionales de las trompas ocasiona alteraciones irreversibles que obliga a realizar FIV en las pacientes con deseo de descendencia. El éxito de la misma dependerá a su vez de la indemnidad del endometrio para que pueda haber implantación embrionaria. Gracias a los avances terapéuticos la tuberculosis genital tiene un pronóstico favorable en cuanto a curación
de enfermedad. Sin embargo, compromete seriamente el porvenir genésico de la mujer, y debido al recrudecimiento que estamos sufriendo en los países occidentales, se debe hacer hincapié en campañas de prevención en los grupos específicos de riesgo con la detección precoz, la quimioterapia y la prevención eficaz con la vacuna BCG así como hacer controles
posteriores y revacunar a las niñas antes de la pubertad en caso de negativizarse los test tuberculínicos.

Miomas y reproduccion asistida

del articulo Myomas and assisted reproductive technologies: when and how to act?

Miomas y tecnicas de reproduccion asistida, cuando y como actuar

Obstetrics and Gynecology 33 (2006) 145-152

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http://www.histeroscopia.es/HisteroscopiadiagnsticamiomatipoI.htm

Los miomas uterinos estan presentes en aproximadamente un tercio de las mujeres en edad reproductiva, aunque solo un 5 a 10% de los casos de infertilidad estan asociados a miomas y se estima que aparecen como factor único en un 1-3% de los casos.

Los mecanismos por los que los miomas afectan a los resultados reproductivos son:

-Interferencia con el transporte del esperma por: 1-distorsion anatomica cervical, 2-Aumentando o deformando la cavidad endometrial, 3-Alterando la contractilidad uterina y 4-obstruyendo los ostium tubáricos

-Alterando o impidiendo la implantación: 1-Cambio de la forma de la cavidad, 2-Evitando la salida de sangre o material sanguineo y3-Alterando el desarrollo endometrial

El propósito de esta revisión es responder a dos preguntas: ¿reduce el exito de las técnicas de reproducción asistida el tamaño y la localización de los miomas? y si la respuesta es afirmativa ¿Mejoran los resultados las distintas técnicas quirúrgicas?

MIOMAS Y REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Check investigo el efecto de los miomas intramurales (menores o iguales a 5 cm y que no comprimian la cavidad) en los resultados de ciclos de FIV. Los requisitos eran que los miomas no tuvieran componente submucoso, que la paciente no hubiese sido sometida a cirugia previa por mioma y que no existieran otras anormalidades en la cavidad (por elemplo polipos o septo). 61 mujeres en su primer ciclo de FIV se emparejaron por edad con otras 61 sin miomas. Los datos que se barajaron fueron test de gestacion positivo, , embarazo clinico, aborto espontaneo y tasa de RN vivo. Aunque los resultados no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos, los investigadores apuntaron que es necesario un estudio multicentrico porque la tendencia a aumento de aborto y disminución de tasas de embarazo a término pueden hacerse significativas.

Una carta al directo del Nawroth en respuesta al estudio de Check trajo discusión en cuanto a la nomenclatura de los miomas. Establecia que los miomas que comprimian la cavidad uterina con porción intramural mayor del 50% debian ser clasificados como submucosos tipo 2 ya que los miomas intramurales "per se" no comprimen la cavidad

Hart investigó el resultado de reproducción asistida en mujeres con mioma intramural mayor de 5 cm de diametro y obtuvieron resultados totalmente diferentes a los de Check. En este estudio 112 mujeres con miomas se compararon con 322 sin patología uterina. Las tasas de embarazo, implantación y gestacion en curso se reducen significativamente en el grupo de mujeres con miomas. Cuando los resultados se ajustan segun la edad y embriones transferidos, la odds ratio (OR) para embarazo en curso con mioma mayor de 5 cm era la mitad OR 0.46

Ramzy estudio resultados de la ICSI en pacientes que tenian miomas subserosos o intramurales que no distorsionan la cavidad endometrial. De un total de 406 pacientes, 51 tenian miomas, 12 fueron excluidas por tener miomectomia previa que deformaba la cavidad endometrial. Como es un grupo heterogeneo y la mayoria con miomas submucosos en vez de intramurales (32 contra 12) los resultados no son definitivos para el grupo intramural. La media de diametro para ambos grupos fue de 3 y 4 cm repectivamente. No se hallaron diferencias significativas para ambos grupos para tasa de embarazo, embarazo clinico, tasa de implantacion, aborto, parto prematuro y parto. El unico hallazgo significativo fue una incidencia aumentada de mioma en relacion con la edad, especialmente por encima de los 35 años. El estudio concluye que los miomas subserosos o intramurales que no distrionan cavidad y menores de 7 cm no afectan a los resultados de FIV/ICSI

Un analisis retrospectivo de Surrey investigo el impacto de los miomas intramurales en reproduccion asistida. 399 ciclos de FIV se agruparon en 4 grupos. Mujeres con o sin miomas y divididas en menores y mayores de 40 años. Todas las pacientes se sometieron a una histeroscopia a mitad de fase folicular y todas tenian cavidades endometriales normales. Para las menores de 40 años la tasa de implantacion fue significativamente menor en el grupo que tenia miomas. Para las pacientes mayores de 40 años no habia diferencias significativas.

Eldar-Geva comparo las tasas de implantacion y embarazo en mujeres que tenian miomas en diferentes localizaciones con mujeres sin miomas. Las mujeres con miomas submcosos tienen las tasas de implantacion y embarazo más bajas. El grupo con miomas intramurales tambien tenian tasas de implantacion y embarazo reducidas cuando se comparaban con aquellas con mioma subseroso o sin mioma. Este es uno de los pocos estudios que incluyen miomas subserosos.

A menos que un mioma sea completamente subseroso, la cirugia previa a reproduccion asistida debe ser considerada como una opcion. La mayoria de los investigadores sugieren cirugia para los miomas submucosos y los intramurales que distorsionan la cavidad endometrial. No hay consenso para los intramurales que no protuyen en cavidad, de cualquier manera, la mayoria de cirujanos si estan de acuerdo en su exeresis si son mayores de 7 cm o se asocian a varios ciclos de FIV fallidos.

TRATAMIENTOS Y RESULTADOS REPRODUCTIVOS

MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA

Aunque la visualizacion de la cavidad endometrial se realiza dede hace muchos años, la primera miomectomia histeroscopica se realizo en 1957 por NORMENT. Necesidad de varias intervenciones para completar cirugia, perforacion uterina durante la intervencion y posibilidad de ruptura uterina eventual en un proximo embarazo son riesgos de los que la paciente debe estar informada.

Emmanuelle mostro una tasa de concepcion del 46% tras miomectomía histeroscópica. Vercellini clasifico los miomas submucosos y encontro tasas de embarazo tras la cirugia en un periodo de 3 años de 49% en miomas pediculados y 33% para miomas con componente intramural. El beneficio y eficacia de la miomectomia histeroscopica en casos de miomas pediculados y en miomas con mas del 50% intracavitario es generalmente aceptado.

MIOMECTOMIA ABDOMINAL

Una revision de Vercellini en 1998 confirmo un aumento de fertilidad tras miomectomia abdominal. Los 23 estudios incluidos en la revision eran muy heterogeneos en todos los aspectos. Entre los estudios incluidos habia 564 mujeres infertiles que se sometieron a miomectomia y hubo 269 embarazos (47,7%) durante el primer año de seguimiento. La tasa de embarazo para los 9 estudios prospectivos fue de 57%. La tasa de concepcion en los 7 estudios prospectivos con solo casos de infertilidad de origen desconocido fue de 61%

Li realizo miomectomia utilizando tecnica de microcirugia en 51 mujeres que tenian miomas subserosos o intramurales como factor unico. Los miomas no causaban deformidad en la cavidad endometrial. Antes de la cirugia hubo 40 embarazos entre esas 51 mujeres y 24 de ellos se perdieron. Tras la miomectomia hubo 33 embarazos espontaneos entre 29 mujeres. La tasa de perdida de embarazo tras la miomectomia fue significativamente menor.

En un analisis retrospectivo de Marchionni se evaluan los resultados de la miomectomia abdominal para miomas subserosos e intramurales que podrian influir en los resultados reproductivos. La tasa de perdida de embarazo fue significativamente menor tras la miomectomia

Frederick en su estudio prospectivo de resultados en reproduccion tras segunda miomectomia por recurrencia, 9 de 58 mujeres se quedaron embarazadas tras segunda cirugia.

MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA

La miomectomia laparoscopica ha sido objeto de multiples estudios desde 1980 aunque los datos en cuanto a resultados reproductivos tras este procedimiento aparecen en la última decada. Dado que es un procedimiento dificil que requiere un nivel quirurgico elevado especialmente en sutura laparoscopica, el uso de esta tecnica es limitado.

En un estudio que compara los resultados reproductivos tras miomectomia laparoscopica y laparotomica, Serachiolli trato 65 via abdominal y 66 laparoscopica, las tasas de embarazo fueron similares y las de aborto 12,1% y 20% respectivamente, pero esta diferencia no fue significativa.

Fauconnier realizo miomectomia laparoscopica a 91 pacientes infertiles que tenian al menos 1 mioma subseroso o intramural mayor de 2 cm. 81 de esas pacientes se siguieron por 2 años y 43 se quedaron embarazadas, siendo la tasa de embarazo espontaneo del 44%.

Ribeiro realizo miomectomia laparoscopica a 28 pacinetes infertiles que al menos tenian un mioma mayor de 5 cm de diametro, 2 de ellas tambien se sometieron a miomectomia histeroscopica simultanea. 18 de esas pacientes incluida una de las sometidas a histeroscopia se embarazaron y 14 llegaron a termino.

OTRAS TECNICAS

Hutchins dercribió la embolización de la arteria uterina para miomas sintomaticos con alto efecto trapeutico. Goldberg investigo los resultados reproductivos tras coagulacion de vasos uterinos y miomectomia laparoscopica, encontrando riesgo aumentado de parto pretermino y malpresentacion asi como para aborto espontaneo en el grupo de coagulacion de vasos uterinos. En otro estudio 36 mujeres sexualmente activas que no usaban contraceptivos se siguieron tras la coagulacion de vasos uterinos, 15 se quedaron embarazadas, aunque se encontro una alta tasa de aborto (41,2%), por lo que los investigadores avisaron de que el procedimiento se reserva para mujeres sin deseo gestacional.

La coagulacion laparoscopica de los miomas o miolisis y la MRI focalizacion de ultrasonido son alternativas recientes al tratamiento de miomas. Los datos acerca de estos procedimientos son escasos y la seguridad de los mismos debe ser evaluada antes de discutir sobre los resultados reproductivos.

RESUMEN

El efecto de los miomas en los resultados reproductivos ha sido objeto de multiples estudios, pero la respuesta definitiva esta aun pendiente. Est estudio pretende dictar una especie de guia de actuación en pacientes con mioma y que deseen quedar embarazadas.

La localizacion y el tamaño de los miomas son los dos parametros que influyen en el exito de un futuro embarazo. Los miomas subserosos tienen escaso efecto sobre los resultados reproductivos, solo, quizas, los mayores de 5-7 cm.

Los intramurales que no distorsionan la cavidad tambien pueden ser considerados inocuos para la reproduccion si son menores de 4 o 5 cm de diametro

Los que comprimen la cavidad con porcion intramural ( submucoso tipo 2) y los submucosos claramente reducen las tasas de embarazo y deberian ser extirpados antes de usar técnicas de reproduccion asistida.

La miomectomia histeroscopica es el Gold Standart para el tatamiento de los iomas submucosos, la miomectomia abdominal laparotomica o laparoscopica son la mejor alternativa para el resto. En la literatura actual las tasas de embarazo aumentan y las de aborto disminuyen con las dos tecnicas. Otras alternativas como coagulacion de vasos uterinos, miolisis laparoscopica y MRI condensacion de untrasonido deben aun ser evaluadas en un futuro

ovarios poliquisticos. Informacion para pacientes

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS (SOP)
OVARIOS Y OVULACION
Los ovarios son dos glandulas situadas a ambos lados del utero. Cada ovario es del tamaño de una almendra. Los ovarios producen ovulos y hormonas. Las hormonas son sustancias químicas que se producen en una parte del organismo, pasan a la sangre y tienen su efecto en otra parte del cuerpo.
La ovulación es cuando un ovulo sale del ovario, esto se produce normalmente una vez al mes. Antes de la expulsión del óvulo, en el ovario crece como un pequeño quiste llamado folículo, en cuyo interior se encuentra el ovulo . Cada mes varios folículos empiezan a crecer pero generalmente solo uno alcanza el desarrollo completo y ovula.
Las principales hormonas que se producen en los ovarios son estrogenos y progesterona (las llamadas hormonas femeninas) que son las que controlan el ciclo menstrual. Los ovarios tambien producen una pequeña cantidad de hormona "masculina" (androgeno) como la testosterona.

¿QUE ES EL SINDROME OVARIOS POLIQUISTICOS?
Es un sindrome en el que al menos suceden dos de las siguientes 3 circustancias:
-Al menos 12 foliculos (quistes pequeños de entre 2 y 9 milimetros) se desarrollan en el ovario. Poliquistico significa muchos quistes
-No se ovula cada mes y algunas mujeres no tienen ovulación. En estas mujeres aunque los ovarios tienen muchos foliculos, no se desarrollan completamente y por lo tanto no se produce la ovulación. Si una mujer no ovula, no tiene posteriormente la regla.
-El balance de las hormonas que produce el ovario esta alterado. En particular los ovarios producen más testosterona de lo normal

¿COMO ES DE FRECUENTE?
El SOP es bastante frecuente. Distintos estudios en los que se sometía a las mujeres a ecografía de los ovarios encontraron que 1 de cada 5 mujeres jovenes tenian ovarios poliquísticos (ovarios con muchos quistes pequeños). Muchas de estas mujeres eran sanas, ovulavan correctamente y no tenian niveles aumentados de hormona masculina.
Se piensa que el SINDROME de ovario poliquistico lo tienen 1 de cada 10 mujeres, esto es que además de los ovarios poliquísticos tengan alteraciones de la ovulación o aumento de hormonas masculinas.

¿CUAL ES LA CAUSA DEL SOP?
La causa exacta no esta cara y hay varios factores implicados entre los que estan:
-Insulina: un nivel elevado de insulina en el torrente sanguineo parece ser la razon de base para el desarrollo del SOP. La insulina es una hormona que se produce en el pancreas. El papel de la insulina es controlar los valores de azucar en la sangre. La insulina actua principalmente en la grasa y en el musculo que consume glucosa cuandos los niveles de esta suben en sangre.
Las mujeres con SOP tienen lo que se denomina "resistencia a la insulina", esto significa que las celulas del cuerpo son resistentes al efecto de un nivel normal, de insulina. Asi los niveles de insulina en sangre necesitan ser mayores de lo normal para controlar los niveles de glucosa.
Esto es, para controlar los niveles de glucosa normales necesitas producir mas insulina. Un efecto secundario de los niveles altos de insulina es que causa que los ovarios produzcan mas cantidad de testosterona de los normal. Un nivel alto de testosterona e insulina interfieren con el desarrollo normal de los foliculos en el ovario, como resultado de esto muchos foliculos intentan desarrollarse pero habitualmente no lo hacen completamente.
-Hormona luteinizante (LH): hormona probablemente tambien este implicada en la génesis del SOP. Esta hormona se produce en la glandula pituitaria. La LH estimula la ovulación en el ovario asi como la producción de ciertas hormonas. Un nivel alto de LH puede afectar al ovario. La LH se halla aumentada en 4 de cada 10 mujeres con SOP. Puede ser que los niveles altos de insulina y de LH trabajen juntos para favorecer la produccion de testosterona por el ovario.
-Factores hereditarios: Los rasgos geneticos probabemente sean importantes. Uno o varios genes pueden hacer que se tenga predisposicion a desarrollar el SOP. El sindrome de ovarios poliquisticos no es algo que se herede o que se transmita de padres a hijos, pero si existe cierta asociacion familiar.
-Peso: tener sobrepeso no es la causa que provoca el SOP, pero si se tiene sobrepeso, puede ser que sea peor. El exceso de grasa aumenta la resistencia a la insulina, lo que puede hacer que los niveles de insulina suban aun más. De cualquier forma los ovarios poliquisticos per se son un factor que favorecen que se tenga sobrepeso y obesidad, ya que los niveles aumentados de insulina contribuyen a la ganancia de peso.

¿CUALES SON LOS SINTOMAS DEL SOP?
1-Derivados de la falta de ovulación
-Irregularidad del ciclo: ocurre en 7 de cada 10 mujeres con SOP. Pueden tener ciclos irregulares e incluso la falta de menstruacion.
-Problemas de fertilidad: se necesita ovular para quedarse embarazada. Las mujres con SOP generalmente no ovulan cada mes y algunas no llegan a ovular durante largos periodos de tiempo. Los ovarios poliquisticos son una de las causas mas comunes de infertilidad.
2- Debidos a la produccion alta de testosterona:
-Crecimiento del vello (hirsutismo): en más de la mitad de mujeres con SOP, principalmente en la cara, zona baja del abdomen y pecho. A veces es el unico síntoma.
-Acne: que puede persistir más alla de los años adolescentes.
-Calvicie androgénica
3-Otros síntomas:
-Ganancia de peso: alrededor de 4 de cada 10 mujeres con SOP tienen sobrepeso o son obesas.
-Depresión o baja autoestima: que puede desarrollarse como consecuencia de los otros síntomas.
Los síntomas típicamente empiezan a desarrollarse entre los 18 y 25 años. Las mujeres con SOP no siempre presentan todos los sintomas, por ejemplo, algunas mujeres tienen exceso de vello pero no tienen alteraciones del ciclo ni problemas de fertilidad.Los síntomas pueden variar de leves a severos y pueden cambiar a lo largo de los años.

PROBLEMAS A LARGO PLAZO
Si una mujer tiene SOP tiene riesgo aumentado de desarrollar diabetes a la larga, asi como aumento del colesterol e hipertension arterial. Se estima que 1 de cada 0 mujeres con SOP desarrollaran diabetes en algun momento. Este problema tambien puede aumentar el riego cardiovascular en la vida adulta. Estos trastornos son consecuencia de la resistencia la insulina prolongada.
Si no se tienen periodos o son muy infrecuentes, se tiene un mayor riesgo de desarrollar cancer de utero, aunque la evidencia sobre esta cuestión no es concluyente y si existe riesgo este es probablemente pequeño.
Un transtorno del sueño llamado "apnea del sueño" tambien es mas frecuente en mujeres con SOP

QUE PRUEBAS SE PIDEN
Las pruebas complementarias se utilizan para confirmar el diagnóstico y para descartar otras causas hormonales.
-Analitica de sangre para determinar ciertas homonas como la LH y la Testosterona que tienden a estar elevadas en mujeres con SOP
-Ecografia ginecológica: para detectar la apariencia típica de los ovarios poliquisticos con múltiples folículos en ovarios aumentados de tamaño.
Tambien estas pacientes deben tener revisiones periodicas de glucosa, tensión arterial y colesterol para detectar cualquier alteración lo antes posible. El cuando deben realizarse depende de la edad y sobre todo del Peso.

CUAL ES EL TRATAMIENTO DEL SOP
No hay cura para el SOP pero si podemos tratar los sintomas y disminuir los factores de riesgo para la salud. La mujer debe animarse a perder peso si tiene sobrepeso, la perdida de peso disminuye los niveles altos de insulina que ocurren en el SOP, lo que tiene un efecto importante para disminuir la testosterona, disminuyendo esta mejoran las tasas de ovulación con su efecto sobre la fertilidad y disminuye el acne y el vello.
Perder peso es dificil, una combinación de dieta sana y ejercicio es lo adecuado. Es importante saber que incluso una pequeña perdida de peso puede mejorar la ovulación.
1-TRATAR EL EXCESO DE VELLO
-El vello excesivo puede quitarse mediante afeitado, depilación, cremas depilatorias, electrolisis y depilación laser. Son tratamientos que deben repetirse aunque la electrolisis y la depilación con laser parecen ser más permanentes, estos últimos tienen el problema de que son caros.
-Un medicamento llamado eflornitina puede usarse para zonas determinadas de la piel. Este producto interactua con una enzima asociada a la formación del vello por la piel. Algunos estudios establecen que puede reducir el vello, aunque su efecto desaparece rapidamente al terminar el tratamiento.
-Distintos tratamientos via oral pueden utilizarse para disminuir el exceso de vello. Actuan reduciendo la cantidad de testosterona o bloqueando el efecto de la misma. El tratamiento oral lleva de 3 a 9 meses para ver resultados de su acción.Incluyen
:a)Pildora anticonceptiva: hay multiples pildoras y todas tienen algun efecto en reducir el vello
b)Acetato de ciproterona: es un antiandrogeno. Habitualmente se combina con un estrógeno en un anticonceptivo llamado diane 35. Se prescribe para regular el ciclo, disminuir el vello y el acne y además es un buen anticonceptivo.
2-TRATAR EL ACNE El tratamiento del acne en mujeres con SOP no difiere de los tratamientos usuales del acne.
3-TRATAR PROBLEMAS DEL PERIODO Algunas mujeres que no tienen periodo o este es irregular, no tienen interés en regularlo. Dentro de las que quieren regularlo, a algunas se les indica tomar la pildora anticonceptiva, lo que provoca regularmente una regla. Si este tratamiento no es posible, otra opción es tomar progesterona durante varios dias cada mes, lo que provocará un sangrado anormal como un periodo. Si o se utiliza ninguno de estos tratamientos, deben realizarse revisiones ecograficas del utero para detecatr cualquier posible problema.
4-PROBLEMAS DE FERTILIDAD Aunque la fertilidad a menudo esta diminuida, se necesitan anticonceptivos si se quiere estar segura de no quedarse embarazada. La posibilidad de quedarse embarazada depende de con que frecuencia se ovule. Algunas mujeres con SOP olvulan una y otra vez y otras no lo hacen nunca. Si no se ovula pero se quiere embarazo, los tratamientos de fertilidad tienen altas probabilidades de exito. El ás comunmente utilizado es el citrato de clomifeno, que favorece la ovulación. Otros tratamientos de estimulación pueden usarse si el clomifeno no funciona. Hay que recordar que es más dificil quedarse embarazada si se tiene sobrepeso u obesidad, por lo que se recomienda perder peso a la vez o previo a los otros tratamientos.
5-METFORMINA Y OTROS INSULIN-SENSIBILIZANTES La metformina es un medicamento que se usa habitualmente para tratar la diabetes tipo II. Hace que las celulas sean mas sensibles a la insulina. Esto produce una isminución en los niveles sanguineos de insulina que puede ayudar a reducir la interaccion de esta como razon del desarrollo del SOP. Otros insulin-sesibilizantes nuevos incluyen rosiglitazona, pioglitazona y D-quiroinositol

PREVENIR PROBLEMAS A LARGO PLAZO Una vida saludable es importante para prevenir los problemas a largo plazo, es recomendable
-No fumar
-Dieta sana
-Ejercicio de manera regular
-Perder peso si se tiene sobrepeso

EMIS and PIP 2004 Updated Oct 2006 PRODIGY Validated

Hallazgos histeroscopicos en pacientes con tibolona

del articulo Hysteroscopic findings in postmenopausal patients using tibolone
Gynaecological endoscopy 2002 , 11, 131-135

La tibolona es un tratamiento alternativo a la THS clásica con baja incidencia de estimulacion endometrial y sangrado. La falta de efecto proliferativo endometrial es una gran ventaja sobre otras formas de THS y es consecuencia de la acción tejido especifica. En el endometrio la tibolona se transforma en su metabolito delta-4 que muestra afinidad por los receptores de androgeno y progesterona pero no sobre los de estrogeno. De hecho la mayoria de estudios muestran que las pacientes que usan tibolona tienen endometrio atrófico y raramente muestran hiperplasia endometrial.
Aunque aproximadamente del 12 al 20% de las pacientes que usan tibolona muestran algun episodio de sangrado, las biopsias endometriales llevadas a cabo en esos casos demuestran que generalmente derivan de endometrio atrófico. Aun asi otros estudios que utilizan la histeroscopia para la valoración de la cavidad endometrial han revelado la presencia de patologia uterina como causante de ese sangrado. En esas pacientes los pólipos endometriales y los miomas submucosas fueron las lesiones detectadas más frecuentemente. La discordancia entre la histeroscopia y la biopsia puede ser debida a la incapacidad de la biopsia endometrial a ciegas para identificar polipos y miomas submucosos en la mayoria de las pacientes. De hecho en pacientes menopausicas que experimentan sangrado uterino anormal durante la THS, el diagnóstico de polipo endometrial pasa desapercibido en la biopsia endometrial.
Este articulo estudia las causas de sangrado uterino en postmenopausicas en tratamiento con tibolona (Boltin- Organon) tanto con histeroscopia como por ecografia y biopsia.

DISEÑO DEL ESTUDIO
Un total de 85 pacientes postmenopausicas se refirieron al hospital de Sao Rafael con sangrado uterino anormal tras tratamiento con Tibolona. Previa a la utilización de Tibolona Fueron sometidas a eco vaginal para excluir del tratamiento aquellas con endometrio mayor de 5 mm
Las pacientes se sometieron a eco transvaginal al menos un mes previo a la histeroscopia. La media del grosor endometrial se comparo con los halazgos histeroscopicos. La histeroscopia se realizo con CO2 o salino tras anestesia paracervical con 5 ml de lidocaina al 1% en la zona de unión de mucosa con cervix a las 4 y 8 horas. Tras la histeroscopia se introdujo una canula plastica de Karman de 4 mm para realizacion de toma endometrial por aspiracion que se fijó con formalina y se envio a estudio anatomopatologico.

RESULTADOS
En 61 pacientes (72%) la histeroscopia demuestra la existencia de polipo endometrial, el endometrio fue atrofico en todas las pacientes, mostrando areas de hemorragia activa con fragilidad capilar, la media endometrial ecográfica fue de 8 mas/menos 2 mm.
En 21 pacientes (25%) la histeroscopia no mostro presencia de patologia endometrial responsable de sangrado anormal. En esas pacientes la histeroscopia mostró atrofia endometrial con focos hemorragicos, asi como fragilidad capilar que resulta en sangrado al mas minimo contacto entre el histeroscopio y la mucosa atrofica. El grosor endometrial en estas pacientes por eco fue de 3.1 mas/menos 1.2 mm. Habia solo un caso de endometrio atrofico en el que media mas de 4 mm y ese caso era el de una paciente con sinequia uterina.
El tiempo de uso de tibolona fue significativamente mayor en pacientes con pólipos endometriales en vez de aquelas con atrofia. En pacientes con endoemtrio atrofico el establecimiento del sangrado ocurrio en los primeros meses de tratamiento 3 mas/menos 2, mientras que en las pacientes con polipo el sangrado ocurrio mucho más tarde 17 mas/menos 11 meses. En 2 pacientes la causa de sangrado fue la presencia de un polipo submucoso recubierto de mucosa atrofica.
La comparación entre los hallazgos de la histeroscopia y la biopsia endometrial fueron concordantes en los casos de atrofia endometrial y en el caso de carcinoma endometrial. En un 2º tiempo un carcinoma endometrial se hallo en un polipo que ocupaba el fondo uterino.

DISCUSION
El estudio demuestra que los polipos endometriales son la lesion intracavitaria mas frecuentemente hallada en pacientes con sangrado anormal que tilizan Tibolona. La hiperplasia endometrial no se hallo en ningun caso. Esto parece confirmar los estudios que comentan que la Tibolona no provoca proliferación anormal del endometrio y esto es debido a su transformación en metabolito delta-4. Esto explica por que el endometrio era atrofico, sin signos de proliferación endometrial incluso cuando habia polipo endometrial.
Se ha observado una alta incidencia de polipos endometriales en pacientes menopausicas que utilizan THS.
Nuestros hallazgos de que los polipos no se apreican en la biopsia a ciegas supone que esta patologia puede ser infradiagnosticada en aquellos estudios que usan la biopsia para valorar la cavidad endometrial, haciendo dificil estimar la incidencia real de los polipos.
Aunque la histeroscopia es más costosa y dificil de llevar a cabo que las bipsias endometriales a ciegas, su uso debe protocolizarse en pacinetes postmenopausicas sintomaticas que usan THS, sobre todo con grosor endometrial mayor de 4 mm por eco. Nuestro mhallazgo de que las pacientes con polipo endometrial han estado usando Tibolona durante más tiempo que aquelas con endometrio atrofico, sugiere asociacion entre el uso prolongado de tibolona y el crecimiento de los polipos endometriales, sin embargo no podemos establecer el porcentaje exacto de pacientes que ya presentaban polipos endometriales al inicio del tratamiento con BOLTON. Aunque esas pacientes eran asintomaticas y tenian eco endometrial menor de 5 mm previo a Tibolona, esto no excluye al 100% la presencia de polipos, de hecho un estudio reciente que utiliza sonohisterografia ha demostrado la presencia de polipos endometriales y otras lesiones intracavitarias focales en pacientes postmenopausicas asintomaticas con endometrio menor de 5 mm.
No esta claro el mecanismo por el que crecen los polipos endometriales durante el tratamiento con Tibolona, mientras que el endometrio circundante muestra solo cambios atrofico relacionados con la falta de estimulo endometrial. Aun es una incertidumbre si la Tibolona u otras formas de THS pueden causar la aparición de polipos endometriales, siendo más razonable asumir que el uso de Tibolona puede estimular el crecimiento de un polipo preexistente que paso desapercibido en la eco vaginal.
El desarrollo de un carcinoma endometrial en una de las pacientes en la que se diagnostico polipo endometrial 2 años antes, sugiere que la exéresis de esas lesiones patológicas es necesaria en pacientes postmenopausicas con THS. Esto concuerda con los hallazgos de un estudio previo que demostró que las pacientes con polipo endometrial tenian riesgo de desarrollar carcinoma endometrial a la larga. Ginsburg tambien ha reportado la presencia de carcinoma endometrial en pacientes tratadas con Tibolona con sangrado y en un caso el carcinoma aparecio en asociación con polipo endometrial.
En resumen, este trabajo muestra que en una población no seleccionada de pacientes postmenopausicas con sangrado uterino anormal tras uso de tibolona, hay alta probabilidad de hallar patologia intracavitaria como polipos endometriales, particularmente si el grosor endometrial es mayor de 4 mm por eco. Mas alla, el uso de la histeroscopia debe ser obligatorio en el manejo diagnostico de esas pacientes ya que las biopsias a ciegas son inapropiadas para el diagnostico de polipos endometriales

tumores de celulas germinales

del articulo Management of germ cell tumours of the ovary

Reviews in Gynaecological practice 5 (2005) 201-206

Los tumores malignos de celulas germinales del ovario (OGCT) representan solo el 2-5% de todos los canceres ováricos. Son claramente diferentes de los canceres epiteliales teniendo un pico de incidencia a los 20 años. Es imperativo que esos tumores sean manejados con el diagnostico acertado, estadiaje y tratamiento, ya que afectan a mujeres en edad reproductiva y son más "curables" que los de estirpe epitelial. El pronostico ha mejorado claramente en los ultimos 30 años y ahora estan entre la patología maligna con mejor pronóstico cuando se tratan correctamente.

Debido a la rareza de los OGCT no se han realizado estudios randomizados y los datos de que disponemos vienen de revisiones retrospectivas y de estudios prospectivos multicentricos. Los teratomas ováricos maduros (quistes dermoides) generalmente se discuten dentro de los OGCT pero tienen una historia natural muy diferente. Aproximadamente el 2-3% sufrirán transformación maligna.

EPIDEMIOLOGIA

Los OGCT constituyen el 5% de los canceres ováricos y son raros por encima de los 40 años. Deben sospecharse en cualquier mujer joven con masa pelvica. Previa a la menarquia, el 90% de los tumores ováricos son OGCT, entre los 13 y 20 el 60% con más de un 65% de formas malignas. La incidencia es de aproximadamente 1 cada 100.000 y es imposible definir factores genéticos asociados. De cualquier forma la presencia de ovarios disgenesicos se asocia con una predisposición a desarrollar OGCT, particularmente disgerminomas. Resaltar que el pico de incidencia de los OGCT es durante los años reproductivos hasta el punto de que uno de cada 5 disgerminomas se presentan durante el embarazo o postparto.

PATOLOGIA

En el embrion las celulas germinales aparecen en la pared del seno endodermico, migrando al esbozo genital e incomporandose en el desarrollo gonadal. Los OGCT derivan de la diferenciación de esas celulas germinales en tejidos somaticos (teratoma), epitelio germinal (disgerminoma), trofoblasto (coriocarcinoma) y sano endodermico (tumores del seno endodermico)

CLASIFICACION

Estos tumores son clasificados como disgerminomas y no disgerminomas. Esta es una distinción importante ya que su historia natural y su repuesta al tratamiento son muy diferentes. Los disgerminomas son los más frecuentes, siendo el 50% de los OGCT y son considerados como el equivalente femenino de los seminomas testiculares. Los tumores de componente mixto suponen aproximadamente el 10%, siendo el disgerminoma el componente mas frecuente. La identificación de más de un elemento en un tumos tiene implicaciones para modificar el tratamiento.

1-DISGERMINOMAS

El más comun de los tumores de celulas germinales, se compone de celulas germinales primordiales sin signos de diferenciación en estructuras embrionarias o extraembrionarias. La mayoria de los casos se presentan antes de los 40 años. el 75% entre los 10 y 30 años. Los disgerminomas generalmente se presentan como grandes tumores y son bilaterales en un 10-15% de los casos. El sistema de estadiaje es el mismo utilizado por la FIGO para los canceres epiteliales, el 75% de los OGCT se presentan en estadio I. Esto es importante ya que con un estadiaje adecuado, una cirugia que preserve la fertilidad es posible. Esos tumores son marcadamente radiosesibles y antes esta era la primera opción de tratamiento. Esto ha cambiado en los ultimos años con obvias ventajas para mantener la fertilidad. En general los OGCT parecen diseminarse via linfatica más rapidamente que los carcinomas ováricos y son más susceptibles de diseminarse via linfática que a través de estructuras peritoneales.

2-NO DISGERMINOMAS

Se diferencian de los disgerminomas en que se han diferenciado a tejidos histologicos embrionarios o extraembrionarios:

-TUMORES SENO ENDODERMICO: altamente malignos representan el 20%. Generalmente ocurren en mujeres menores de 20 años y a menudo se presentan como masas de crecimiento rápido. Los tumores del seno endodermico presentan diferenciación a estructuras similares a aquellas encontradas en el desarrollo del huevo y en general con el seno endodermico secretor de alfafetoproteina. La mayoria de las pacientes se presentan en estadio I y son raramente bilaterales. La diseminación intraperitoneal es más comun que la hematógena o la linfatica. Aparecen como tumor puro en el 60% de los casos y en el resto en combinacion con teratoma o disgerminoma

-TERATOMA INMADURO: los teratomas maduros son lesiones benignas, la versión maligna es el inmaduro, que contiene elementos que derivan de las 3 linea celulares. Raro en las menopausicas, tienden a presentarse alrededor de los 20 años. Los teratomas inmaduros raramente son bilaterales aunque el ovario contralateral puede tener un quiste dermoide benigno en el 10% de los casos. El grado del tumor depende de la presencia de tejido neural inmaduro y representa el factor pronóstico más importante. En los teratomas inmaduros debe buscarse la presencia de otro tumor de celulas germinales, ya que su presencia confiere un peor pronóstico.

-TUMOR CARCINOIDE Y STRUMA OVARII: son tumores extraordinariamente raros que contienen predominantemente un tipo de tejido y se consideran dentro de los teratomas. Struma Ovarii expresa tejido tiroideo, alrededor de lamitad se combinan con teratomas quisticos benignos, cistoadenoma mucinoso o tumores carcinoides, el resto presentan tejido tiroideo puro. Las metástasis pueden ocurrir muchos años tras la extirpación del tumor primario. El tumor carcinoide se comporta de manera similar al carcinoide gastrointestinal y pueden producir el típico sindrome carcinoide.

-CORIOCARCINOMA: es importante diferenciar entre embarazo asociado a coriocarcinoma de aquel derivado de celulas germinales, ya que los regimenes de tratamiento son distintos. El diagnostico puede relizarse por la presencia de trofoblasto y sincitotrofoblasto. Los coriocarcinomas de celulas germinales suelen ser tumores grandes con predileccion por el ovario derecho, encontrandose la mayoria en prepuber y expresando betaHCG. Son extremadamente raros y solo se han estudiado algunos casos, de cualquier forma el proostico no parece tan bueno como para los coriocarcinomas gestacionales.
-POLIEMBRIOMA:tumores germinales raros caracterizados histologicamente numerosos cuerpos de aspecto embrionario con estructuras de teratoma maduro e inmaduro. Producen tanto betaHCG como AFP.

MARCADORES TUMORALES

Los marcadores serológicos AFP y betaHCG son producidos en algunos tumores de celulas germinales hasta el punto de que todas las mujeres por debajo de 40 años con sospecha de ca de ovario deberian ser sometidas a su determinacion como parte del estudio preoperatorio. Esos marcadores tumorales tenen papel en el diagnostico, monitorizacion de la progresión de la enfermedad y respuesta al tratamiento.

Los disgerminomas generalmente producen LDH (lactato deshidrogenasa) y tambien pueden producir HCG. De cualquier manera un aumento significativo de HCG sugiere un tumor mixto de celulas germinales que contiene trofoblasto. Hay tumores que casi de manera invariable expresan un marcador tumoral e particular, los coriocarcinomas producen betaHCG y los tumores del seno endodermico AFP. Los teratomas inmaduros habitualmente no producen ningun marcador, aunqe alguna vez expresan AFP.

DIAGNOSTICO Y ESTADIAJE
La posibilidad de OGCT debe tenerse presente en cualquier mujer por debajo de los 40 años con masa pélvica. El hecho de que se presente en edad reproductiva tiene clara implicación en su manejo.

El cuadro clinico depende de la velocidad de crecimiento . Los disgerminomas tienen un crecimiento lento y suelen presentarse con sintomas abdominales inespecificos. En los tumores con crecimiento más rápido la evolución clinica puede ser corta presentando el paciente dolor abdominal o masa pélvica. Esto lleva a cabo a laparotomia sin estadiaje preoperatorio adecuado y siendo realizado por cirujano con poca experiencia en oncologia ginecológica.

Las pacientes con OGCT deben someterse a estudio de imagen con elánimo de detectar enfermedad metastásica, esto incluye Tac torácico y Rx de torax. Debe realizarse TAC abdominopélvico para detectar afectación ganglionar y hepática aunque la ecografia puede más sensible para detectar masas hepáticas.

MANEJO QUIRURGICO

Los principios de la cirugia citorreductora de los canceres epitelizales s han aplicado al manejo de los OGCT. De cualquier manera, debido a la rareza de estos últimos hay poca evidencia en la literatura acerca del verdadero valor de este manejo. Hay consenso general sobre la realización de incision media infraumbilical, salpingooferectomía unilateral e inpeccion cuidadosa de la cavidad abdominal. Cualquier zona sospechosa debe ser biopsiada y la ascitis enviada a citología.En un grupo de estudio de oncologia ginecologica un alto porcentaje de pacientes con enfermedad residual (82%) presentaron mala respuesta a la quimioterapia comparados con aqellos con minima enfermedad residual.

Los OGCT son más quimiosensibles que los tumores epiteliales. El papel de la reseccion agresiva en la enfermedad avanzada , especialmente retroperitoneal, es cuestionable. El estudio más importante acerca del muestreo ganglionar no demuestra clara evidencia de que sea ventajoso. Hay evidencia de que la cirugia de citoreduccion puede ser menos agresiva obteniendo una aceptable morbilidad quirurgica teniendo en cuenta la buena respuesta a la quimioterapia de los OGCT.

QUIMIOTERAPIA

Como se comento previamente los tumores de celulas germinales son raros y si se dividen en sus distintos tipos, más raros aun. El establecimiento de la eficacia de los tratamientos se ha hecho utilizando series retrospectivas y casos aislados, con los problemas que esto plantea.Los distintos tipos de OGCT tienen distintos grados de sensibilidad y distintos pronósticos. La repuesta a la quimioterapia tambien depende del estadio de la enfermedad en el momento del diagnostico, de cualquier form, dada la rareza de estos tumores, la mayoria de los datos publicados incluyen más de un tipo histológico y tanto fases iniciales como avanzadas. En este articulo los disgerminomas y los no disgerminomas se analizan separadamente con los datos disponibles

ENFERMEDAD EN ESTADIOS INICIALES (I Y II)

-DISGERMINOMAS: Actualmente la mayoria de los oncologos utilizan quimioterapia postquirurgica pra todas las mujeres con disgerminoma salvo para estadio IA ya que estas, tratadas solo con cirugia, tienen una tasa de recidiva de solo 10%, lo que permite un seguimiento estrecho, ya que ademas las recidivas responden a la quimioterapia. Las pacientes no completamente estudiadas o aquellas con enfermedd más avanzada, deberian recibir tratamiento quimioterapico sistematico. El tratamiento estandart se basa en 3 ciclos deBEP.

-NO DISGERMINOMAS: la quimioterapia postquirurgica se recomienda para todas las pacinetes con no disgerminoma inicial con excepcion del teratoma inmaduro bajo grado estadio I. BEP es el regimen preferido y la recurrencia tras su uso en estadios I y II es inusual. 3 ciclos curan a la mayoria de las pacientes.

ENFERMEDAD AVANZADA (III Y IV)

-DISGERMINOMA: la quimio postquirurgica es practica standart para pacientes con estadio III con 3-4 ciclos de BEP, obteniendose respuesta en la mayoria de las pacientes. El tratamiento de la enfermedad metastásica es similar. el pronostico es considerablemente mejor que para los no disgerminomas. La mayoria de las pacientes se curan con quimioterapia.

-NO DISGERMINOMAS: tras la cirugia de citorreduccion y con el afan de conservar la fertilidad la quimioterapia con un regimen basado en platino como BEP es recomendadade rutina.

EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA

La respuesta a la quimioterapia se evalua por los marcadores tumorales y con estudios de imagen. La ausencia de descenso de los marcadores sericos indica resistencia de la enfermedad y deberia hacernos considerar cambio de regimen. Como se comento previamente la mayoria de las pacientes tienen respuesta completa al tratamiento.Un caso atipico es el de paciente con tejido residual que sufre crecimiento y con marcadores normales. En mujeres con teratomas esto puede traducir una diferenciacion benigna del tumor

ENFERMEDAD RECURRENTE

-DISGERMINOMAS: la quimioterapia basada en platino curara a casi todas las ujeres que inicialmente solo hallan sido sometidas a cirugia. Los regimenes de rescate son apropiados para mujeres cuya enfermedad progrese con el tratamiento inicial.

-NO DISGERMINOMAS: en una srie se demostro que las mujeres que habian recibido quimioterapia como tratamiento adyuvante y habian recurrido, podian ser rescatadas con un regimen alternativo (VAC o PVC) en el 40% de los casos, tambien se ha utilizado VIP y TIP ( cisplatino, ifosfamida, placlitaxel) siendo efectivo como terapia de rescate en aproximadamente el 50% de los pacientes.

TOXICIDAD DE LA QUIMIO

La mayoria de mujeres tratadas con BEP experimentan caida de pelo, fatiga, nauseas y un grado variable de mielosupresion. El daño nervioso asociado a cisplatino se manifiesta como neuropatia periferica o perdida de udicion y puede ocurrir en una minoria de pacientes. Es recomendable que todas las pacientes tenan un audiograma previo al tratamiento.El riesgo de neutropenia febril con este regimen esta establecido en una de cada 10 mejeres.

Un problema muy infrecuente pero fatal es la fibrosis pulonar inducida por bleomicina. Las pacientes deben tener estudios de funcion pulmonar previo al tratamiento, si se desarrollan sintomas de toxicidad pulmonar se debe considerar la suspension del tratamiento.

PRESERVACION FERTILIDAD

Una de las principales ventajas de la cirugia actual y la quimioterapia es que la mayoria de la mujeres con OGCT presrvaran la fertilidad posttratamiento. Con estadiaje adecuado 2/3 de las pacientes con disgerminoma tendran enfermedad confinada al ovario. Las pacientes con disgerminoma puro en estadio IA pueden ser tratadas con salpingooferectomia unilateral y seguimiento con pruebas de imagen y marcadores y sin quimioterapia adyuvante. Las tasas de recurrencia son bajas.

SUMARIO

El pronostico de los OGCT ha mejorado sustancialmente en los ultimos 30 años, principalmente debido a la combinacion actual de quimioterapicos. La mayoria de las pacientes tendran tratamiento con el animo de onservar la fertilidad y seran curadas de su enfermedad

Ablación endometrial

del Articulo Endometrial Ablation- A review of second generation techniques
Reviews in ginecological practice 5 (2005) 166-171

Mas informacion en http://www.histeroscopia.es/AshermanWeb.htm

La menorragia se define como sangrado menstrual de 80 ml o más por ciclo, esto se conoce como menorragia objetiva y es la definición "gold standart". Se estima que 1 de cada 20 mujeres en Reino Uunido entre 30 y 49 años consultan a su medico cada año acerca de este problema.
En la practica la medida objetiva de la perdida hematica raramente se utiliza, asi el diagnostico se hace en base a la percepcion subjetiva de la regla por parte de cada mujer. Esto puede variar por la percepcion personal de que es lo normal y por la tolerancia a los sintomas menstruales.
El sangrado menstrual abundante puede tener efectos adversos en la calidad de vida, niveles altos de ansiedad, depresion y problemas sexuales se encuentran en mujeres con menorragia. Es importante cuando se consideran las opciones de tratamiento colaborar activamente con la mujer. La primera linea de tratamiento es el tratamiento medico que no es universalmente efectivo y puede tener efectos secundarios inaceptables. Cooper et al. demostraron que en las mujeres remitidas a su especialista por sangrado menstrual abundante existin altos niveles de satisfaccion y grandes ventajas en la calidad de vida en aquellas que se sometieron a reseción endometrial inmediata en vez de a terapia médica.
El manejo habitual de estas pacientes ha sido la histerectomia, aunque la técnica de la ablación se remonta años atrás.Un amplio estudio de Garry demostró que las complicaciones variaban entre 11,1 para procedimientos laparoscopicos y un 6.2 por via abdominal. En los 80 se introdujo la primera generación de métodos histeroscópicos para la ablación endometrial, estos incluian ablación endometrial con laser (ELA), resección transcervical del endometrio (TCRE) y ablación endometrial con bola (REA). La idea de estas técnicas era sustituir la histerectomia con abordajes rápidos, seguros y minimamente invasivos.
Esos nuevos métodos han sido rigurosamente estudiados con estudios randomizados comparandolos tanto con tratamientos médicos como con la histerectomia, desgraciadamente esas técnicas de primera generación son son dificiles de realizar y solo una minoria de ginecologos estan capacitados para ofertarlas. La busqueda de una técnica no tan dependiente del cirujano y que no precise de niveles histeroscopicos avanzados ha dado lugar a las nuevas técnicas de ablación endometrial.

METODOS DE ABLACION ENDOMETRIAL
Las técnicas de segunda generación habitualmente utilizan aplicacion de calor sobre el tejido como método de ablación. Son técnicas ciegas que no utilizan visión histeroscopica con execpcion del hidrotherm ablator. Estas evitan el riesgo aociado a los medios de distensión. Algunas técnicas pueden realizarse bajo anestesia local. Las mujeres no deben tener deseo de mantener la fertilidad. El tamaño uterino debe ser menor de 12 semanas. La posibiliad de realizar la técnica si existe patologia intracavitaria como miomas varia segun la técnica.

CRIOABLACION
Es una técnica inusual ya que utiliza la congelacion en vez del calentamiento para causar destrucción endometrial. Descrita por primera vez en 1964. Se han desarrollado varios dispositivos, el disponible actualmente se llama Her Option, consiste en un crioterminal de 4.5 mm perfundido con nitrogeno liquido. La ablacion se realiza ecoguiada por via abdominal. Se instilan 3 a 5 ml de salino intrauterino, el tiempo de tratamiento es aprox 10 minutos. Her Option ha sido evaluado en un estudio randomizado multicentrico en comparacion con la ablación con bola, estudio con 272 mujeres y con utilizacion previa de analogos GnRH para afinamiento endometrial. El grado de satisfaccion fue de 77.3 % para crioablación y del 83.8% para ablación con bola a los 12 meses. La puntuación de disminución del sangrado fue 85% para crioablación y 89% para ablación con bola. Las tasas de amenorrea 28% para Her Option y 56% para ablación con bola a los 12 meses. Este método parece adecuado para realizarse con anestesia local.

TERMOABLACION CON LIQUIDO (Free Fluid Thermal Ablation)
Hydrothermablator destruye el endometrio instilando suero salino calentado bajo visualización histeroscopica directa. No se necesita manipulación del dispositivo. El salino se calienta externamente a 90 ºC antes de ser instilado por el histeroscopio. El dispositivo tiene 8 mm de diametro y el tratamiento lleva 8 minutos. Parece adecuado para cavidades irregulares y se ha utilizado con anestesia local. En un metaanálisis del Hydrothermablator comparado con ablación con bola, el exito en la intervencion, la tasa de amenorrea y la necesidad de cirugía posterior no ofrecia diferencias significativas entre los ds grupos. Las mujeres del grupo del Hydrothermablator fueron mas propensas a sufrir nauseas y vómitos tras la cirugía asi como dolor abdominal, por otro lado fueron menos propensas a sufrir hematometra tras la cirugía
El NICE (National Institute for Clinical Excellence) avala el uso de este procedimiento en Reino Unido basado en la evidencia actual. Hay riesgo potencial de quemaduras perineales severas estimado en un 0.74%

ABLACION RADIOFRECUENCIA (Impedanced Controlled Bipolar Radiofrecuency)
La ablacion utilizando radiofrecuencia se uso por primera vez en 1990. Actualmente el novasure es el dispositivo comercializado. Para el procedimineto se dilata el cervix hasta 8 mm, una canula que contiene un electrodo bipolar se introduce a traves del cervix, se retrae la canula lo que permite salir al electrodo que se adapta a la cavidad uterina, se realiza aspiracion a traves del dispositivo para mantener un buen contacto con el endometrio y la radiofrecuencia se libera a traves del electrodo durante aproximadamente 90 seg. Es un dispositivo poco util para cavidades irregulares. Técnica segura y bien tolerada con tasas de amenorrea de entre 36 y 43% a los 12 meses y tasas de satisfaccion de las pacientes de 90-92% al año. Un estudio compara el dolor intra y postquirurgico entre Novasure y Thermachoice, el Novasure parece asociado a menor dolor en ambas circustancias.

LASER
Ellit se desarrollo en 1995 como un metodo no histeroscopico de ablacion endometrial. UN difusor de luz se introduce en la cavidad uterina. Los 3 canales de luz paralelos se difunden en forma de mariposa dentro de la cavidad uterina. Entonces el laser se activa durante 7 minutos. Ellit no requiere contacto directo con la pared uterina por lo que puede acceder a zonas dificultosas como los cuernos uterinos o zonas irregulares. Ellit ha sido comparado con la reseccion transcervical con asa (TCRE) con 58 pacientes en cada grupo. La tasa de amenorrea con Ellit fue de 56% a los 12 meses y del 23% en el grupo TCRE, el grado de satisfaccion del 94.5% a los 12 meses y del 91% para TCRE

ABLACION CON MICROONDAS (Microwave endometrial Ablation)
Un generador de microondas aporta esta energia a un terminal de 8 mm de diametro. El patron de calentamiento es hemisferico y la monitorizacion de la temperatura en la punta permite el control de la profundidad de tejido destruido. Tras la dilatacion cervical se aplica el dispositivo en el fondo, el tratamiento se completa recorriendo la cavidad de lado a lado. La temperatura de tratamiento se establece entre 70 y 80º. Puede ser realizado bajo anestesia local. No se requiere preparacion endometrial con analogos previa a MEA siendo el tratamiento efectivo en fase postmenstrual. En un estudio de reciente publicacion de 5 años comparando MEA con TCRE se demostro que las mujeres sometidas a MEA estaban mas satisfechas con el tratamietno 86% contra 74%. En ambos grupos tanto el sangrado como el dolor se redujeron significativamente con tasas de amenorrea de 65 y 69% respectivamente. La tasa de histerectomia despues de 5 años fue de 16% en MEA y 25% en TCRE.

ABLACION FOTODINAMICA (Photodinamic Endometrial Ablation)
Esta tecnica requiere la instilacion de un producto quimico fotosensible en la cavidad uterina, un laser transmitido a traves de un terminal insertado en la cavidad se utiliza para activar esta sustancia fotosensible lo que destruye el endometrio. Hasta la fecha hay pocos estudios con este dispositivo y esta planteado como procedimiento experimental

ABLACION CON BALON TERMAL (Thermal Ballon Endometrial Ablation)
Estos dispositivos se introdujeron en 1994. Consiste en un balon de silicona adosado a un cateter. El balon se rellena con liquido adaptandose a la cavidad y el liquido calentado hasta la temperatura de tratamiento. Los dos dispositivos mas utilizados son el Thermachoice y el Cavaterm. La supuesta ventaja del Cavaterm es que el balon se ajusta a diferentes tamaños de cavidad uterina, aunque el tiempo de tratamietno es mayor, 15 minutos frente a 8 del Thermachoice. Ambos pueden realizarse con anestesa local. El cavatherm se ha comparado con TCRE mientras que el Thermachoice solo se ha comparado con ablacion con bola. En un metaanalisis de balon termal contra ablacion con bola no habia diferencias significativas en tasa de complicaciones, Reincorporacion al trabajo, Mejoria en dismenorrea o sangrado menstrual. La satisfaccion a los 5 años fue menor en el grupo de balon termal. La tasa de histerectomia fue del 24% para ablacion con balon termal

COSTE EFECTIVIDAD
Una revision sistematica reciente compara la efectividad de las tecnicas de ablacion endometrial (MEA y Balon Termal). Garside ha realizado un analisis de coste/utilidad, siendo ambas mas baratas que la histerectomia, tanto MEA como TBA cuestan menos y dan mejor calidad de vida que las tecnicas de primera generacion. Apenas existen diferencias entre MEA y TBA.

CONCLUSION
Entre 1999 y 2000 se realizaron 26.000 histerectomias y 16.000 ablaciones endometriales en Reino Unido. Los datos con dispositivos de segunda generacion aumentan rapidamente. No hay dudas de que no todas las pacientes con sangrado uterino disfuncional querrian o seran candidatas para ablacion endometrial. Lo que si esta claro es que las mujeres deben recibir consejo adecuado sobre los tratamientos medicos, tecnicas de ablacion e histerectomia.

Comparar datos de diferentes estudios es claramente dificultoso. Muchos estudios se han realizado con el objetivo de promocionar un dispositivo. Los dispositivos de segunda generacion mas rigurosamente estudiados son MEA y Thermachoice. El NICE considerando los datos disponibles ha objetivado que las dos tecnicas son tan efectivas como las de primera generacion en reducir el patron de sangrado menstrual. No hay evidencia suficiente para diferenciar entre MEA y Thermachoice en cuanto a efectividad total. Ambas tecnicas se han utilizado bajo anestesia local.

Manejo de los sintomas dolorosos de endometriosis con MIRENA

del articulo manejo de lo sintomas dolorosos de la endometriosis con MIRENA en paciente con pelvix congelada

Revista colombiana de obstetricia y ginecologia vol 57 nº3. 2006 (211-215)

El manejo de la endometriosis avanzada y sintomática es un tema de controversia. El tratamiento hormonal de los focos endometriósicos tan solo disminuye su actividad, pero no los elimina, no siendo asi una terapia curativa, sino un tratamiento sintomático, cuyos beneficios solo se notan mientras se toma la medicación. Una vez suspendida, en menos de un año hasta el 40% presentaran recurrencia de la sintomatologia.

Dentro de los tratamietnos disponibles, los analogos de la GnRH son considerados el "gold standart" aunque son costosos y poseen multiples efectos secundarios. Otros como el Danazol tambien poseen efectos adversos marcados derivados de su acción androgénica. Los progestágenos son un grupo amplio de medicamentos que se han utilizado con esta indicación a diferentes concentraciones y por diferentes vias de administración. Su uso ha demostrado beneficios a estas pacientes incluso siendo comparados con los analogos GnRH.

En pacientes con enfermedad avanzada y sintomática con paridad satisfecha, una de las opciones es la histerectomía mas doble anexectomía, con alto porcentaje de mejoria al anular el influjo hormonal de los ovarios y al anular el organo proveedor de reflujo endometrial a la cavidad pélvica, sin embargo, la toma de esta decision no es fácil, especialmente en pacientes jovenes. Especialmente importante es informar de que la histerectomía sin anexectomía, aunque puede ser un procedimiento que mejore la calidad de vida y disminuya sus sintomas deja la posibilidad de continuar con dolor hasta en el 62% de los casos, mientras que solo un 10% quedaran sintomaticas cuando además se realiza la doble anexectomía.

Por otra parte el 31% de pacientes en las que se deja tejido ovárico requeriran una nueva cirugia en el transcurso de su vida, mientrás que solo sucederá en el 3.7% de aquelas en las que se remuevan ambas gónadas.

En los raros casos en los que la enfermedad sea inoperable o cuando el riesgo quirurgico excede los beneficios, necesitamos retornar al manejo médico con las limitaciones ya descritas.

Se ha sugerido que el MIRENA podria tener un papel importante en estas pacientes. En 197 se publicó una serie de casos de pacientes con diagnostico de adenomiosis en quienes se controló la menorragia y la dismenorea con MIRENA, con este trabajo se abrio la puerta para la aplicación en endometriosis

Este articulo reporta la evolucion de la sintomatologia de una paciente con endometriosis manejada con MIRENA en quien no fue posible llevar a cabo una cirugía definitiva.

DESCRIPCIÒN DEL CASO

Mujer de 38 años con 2 hijos que consulta por cuadro de dolor intenso, en ambas fosas iliacas de larga evolución. Dismenorrea incapacitante, asociada a vómito, diarrea y dispareunia. Habia recibido múltiples tratamientos con AINE, analgésicos y espasmolíticos sin mejoría. UN año antes, en una intervencion quirurgica los cirujanos describieron endometriosis y sindrome adherencial pelvico. El examen vaginal evidenció utero en ante, fijo, levemente dolorosos a la movilizacion. La eco transvaginal mostro masas quisticas complejas de 5 cm de diametro en ambos ovarios, multiloculadas de aspacto endometrioma. Los marcadores tumorales fueron negativos. Se programó laparoscopia la cual determinó imposibilidad de realizar anexohisterectomía abdominal por lo que se decidio iniciar tratamiento médico con 150 mg de acetato de medroxiprogesterona IM, al mes de tratamiento y tras no haber obtenido mejoría se le propuso tratamiento con MIRENA. En las revisiones al mes, 3 y 6 meses, la paciente refirió mejoría total de sus síntomas y dijo sentirse satisfecha con su tratamiento.

DISCUSION

El papel de MIRENA en el tratamiento de la endometriosis parece ser prometedor. Se han publicado varias series de casos demostrando mejoría de los sintomas dolorosos tras la aplicación de este implante endouterino. Estos trabajos han evidenciado altos niveles de satisfaccion.

Uno de los estudios demostro la disminución estadisticamente valorable del tamaño de nodulos endometriosicos presentes en el tabique rectovaginal de pacientes en quienes se hizo el diagnostico y el seguimiento por medio de ecografia transrectal. Otro articulo demostro la disminución estadisticamente significativa de la dismenorrea y mayores niveles de satisfaccion en el grupo de pacientes en quienes se aplicó un dispositivo MIRENA tras cirugía laparoscopica conservadora de endometriosis cuando se comparó con pacientes en quienes no se utilizó el endoceptivo.

El seguimiento de una cohorte de pacientes con endometriosis y endoceptivo liberador de levonorgestrel demostró una adhesion al tratamiento del 56% a los 3 años.

Un ensayo clinico controlado y aleatorizado reporto una disminución estadisticamente significativa y comparable de los sintomas dolorosos de la enfermedad cuando uno de los grupos fue manejado con MIRENA y el otro con analogos GnRH.

Hay múltiples hipótesis de como MIRENA puede mejorar la endometriosis en cuanto a sus sintomas, entre estas estan efecto del levonorgestrel sobre receptores de estrogenos de los focos induciendo en ellos una reaccion pseudodecidual; efecto directo sobre el endometrio induciendo atrofia o hipotrofia con amenorrea; inhibición de los mediadores inflamatorios en la pelvis y disminución del flujo sanguineo pélvico con lo que mejora la hiperhemia y la congestión del peritoneo generados por la endometriosis.

El reporte de resultados satisfactorios con MIRENA en una pacientes con pelvis congelada abre una nueva puerta al tratamiento de mujeres con contraindicacion para cirugia, en aquellas que no esten seguras de un procedimiento quirurgico agresivo o en aquellas en las que los riesgos superen los beneficios.

Sindrome de Allen-Masters

del articulo Masters Allen Syndrome: a review
Digestive Diseases and Sciences vol 52, nº8 august 2007

Allen y Master en su articulo de 1955 definieron la laceración traumática de las estructuras de soporte uterino como un sindrome caracterizado por la rotura de la hoja posterior del ligamento ancho con movilidad anormal del cervix. Desde su definición inicial, un elevado nuemro de autores han definido y redefinido esta entidad buscando una explicacion lógica a los sintomas, que incluyen dispareunia y dolor pélvico agudo o crónico.
Debido a la rara ocurrencia de esta enfermedad y a las escasas referencias en la literatura, es importante conocerla como entidad individual que debe ser incluida en el diagnostico diferencial del dolor pelvico
25 pacientes con dolor pelvico crónico fueron estudiadas por de Brux, la imagen clásica de rotura del ligamento ancho se halló en 17. Igualmente Lawry presento una serie de 23 pacientes con sintomas como dispareunia, dolor pélvico y a nivel lumbar sin signos de inflamacion peritoneal en ninguna de las pacientes.
La laceración traumática ha sido documentada durante las relaciones sexuales dando lugar a dolor pelvico severo, tambien se ha relacionado con partos traumáticos. Lewis reporto un caso de sindrome de Allen-Masters que se presento con un cuadro de dolor abdominal agdo por el que se sometio a laparotomia exploradora, durante la misma se aprecio un asa estrangulada de intestino a traves del defecto y que requirio reseccion ( nota del traductor a la atención de Isidoro: esto es lo que se conoce como hernia de Allen-Masters, tratare de localizar y traducir este articulo).
Este articulo presenta el caso inusual de una mujer que se presento con signos de irritación peritoneal a nivel de FID y fue manejada como caso de apendicitis.

CASO CLINICO
Mujer de 28 años G6P1 que acude a urgencias con cuadro de dolor abdominal de 2 dias de duración, la paciente describe el dolor como severo, fijo sin irradiación, lacerante y localizado en FID. Presenta nausea y leve anorexia, sin vómitos ni cambios en el hábito intestinal. Antecedente de cerclaje durante el embarazo. Ultima regla una semana antes del ingreso
Paciente afebril con constantes vitales normales, IMC 29. Exploración física en la que destaca abdomen no distendido con dolor a la palpación profunda y al rebote en FID y con defensa abdominal acompañante. El examen pélvico no muestra signos de enfermedad pélvica inflamatoria. Examen rectal normal. El resto del estudio incluia analitica de sangre completa con leucocitosis y test de gestación negativo. Rx de abdomen con patron inespecífico. Al presentar cuadro compatible con apendicitis aguda se sometio a cirugia para proceder a apendicectomia laparoscopica.
Laparoscopia con trocar de Hasson y dos punciones accesorias de 5 mm a nivel linea media suprapubica y FII. La paciente en trendelembrug con el lado derecho levemente elevado para facilitar la vision del apendice. Se identifico el ciego y se siguio la tenia Colli caudalmente hasta la base del apendice. Se uso una pinza atraumatica para coger la base del apendice que aunque mostraba un aspecto normal, se decidio resecar para evitar confusiones en el futuro. La visualización de la cavidad evidencio congestión pélvica bilateral con laceracion de la hpja posterior del ligamento ancho. El examen de las trompas y ovario fue normal.
Este caso de Allen-Master es diferente en su presentacion a la mayoria ya que no existia historia de traumatismo previo. Igualmente esta paciente no presentaba dolor pelvico cronico o dispareunia, que se considera parte esencial del sindrome.





CONCLUSION
El sindrome de laceracion fue descrito por Allen y Master en 1955. La sintomatologia asociada consta de dolor pelvico cronico y dispareunia, de cualquier forma pueden aparecer signos de irritación peritoneal. Este cuadro aunque poco comun debe estar presente como diagnostico diferencial en mujeres con cuadro de dolor a nivel de FID y sin hallazgos de la cauda en la exploración quirúrgica.

enlace video apendicectomia laparoscopica: http://www.youtube.com/watch?v=iaNLzSPqHJM

Polipos endometriales y embarazo en infertiles

del articulo Location of endometrial polyp and pregnancy rate in infertility patients

Fertility and Sterility Article in press, Corrected Proof, Available online 24 September 2007

Mas informacion sobre polipos en

http://www.histeroscopia.es/Polipo.htm

Los pólipos endometriales son una entidad clínica comun que puede causar infetilidad. La ecografia puede detectar las anomalias endometriales y diagnosticar los pólipos. Se ha reportado presencia de pólipos entre un 15 a 24% de mujeres infértiles. Más aun, las tasas de embarazo aumentan del 23% al 65% tras la polipectomía. El carcinoma a veces se encuentra en pólipos endometriales. En vista de los datos anteriores, parece lógico plantear la histeroscopia como parte de la evaluación de las pacientes infertiles cuando se sospeche pólipo por ecografía.

Hasta donde conocemos este es el primer estudio que describe la localización de los pólipos y las tasas de embarazo tras cirugía. Además este articulo reporta la frecuencia de hiperplasia endometrial en pacientes con pólipos endometriales.

MATERIAL Y METODOS

Desde junio del 2005 hasta junio del 2006, se realizaron histeroscopias diagnósticas ambulatorias en el Reproductive Center of Denentoshi (Kanayama, Japan) a 230 mujeres infértiles en las que se sospechaba pólipo endometrial por eco. Todas las pacientes habian sido sometidas a un estudio basico de fertilidad que incluia HSG (histerosalpingografia) y tets sanguineo. Las causas de infertilidad eran disfunción de fase lutea (progesterona a mitad de fase menor de 10 ng/ml), factor masculino y etiologia desconocida.

Los datos recabados de las pacientes incluian edad, valores de estrogenos y progesterona a mitad de fase lutea, grosor endometrial y tamaño del polipo por eco. La cavidad endometrial se dividio en 5 zonas: ostium tubaricos, cara anterior, cara posterior, cara lateral y multiple. Múltiple se definió como la presencia de 3 ó más pólipos en más de dos localizaciones. Todas las cirugias se realizaron por el mismo cirujano.

Todas las pacientes recibieron anestesia general y los pólipos fueron extraidos con pinzas o mediante legrado, se realizo una segunda histeroscopia para detectar si pudiese haber quedado algun pólipo remanente. El diagnóstico se realizo por estudio histológico y se realizó seguimiento durante 6 meses. El tratamiento tanto pre como postquirurgico incluia inducción de la ovulación, inseminación artificial y soporte de la fase lutea. Todas las pacientes recibieron identico tratamiento. El embarazo se comprueba por aumento de la HCG asi como por la presencia de saco gestacional por eco.

RESULTADOS

La edad de las pacientes fue de 35 mas/menos 2.9 años, con duracion de infertilidad de 3.65 mas/menos 2.6 años.

El grosor endometrial hallado fue de 12.1 mas/menos 3.1 y el tamaño medio de los polipos de 9.4 mas/menos 2.5 milimetros por eco. La tasa de embarazo fue de 31.7% y la media de tiempo desde cirugia hasta embarazo de 4.5 mas/menos 2.8 meses. Se hallo hiperplasia endometrial benigna en 6.9% de las pacientes.

La localización de los pólipos fue como sigue: ostium tubaricos 8.3%, pared anterior 15.2%, pared posterior 31.7%, pared lateral 9.1% y múltiple 35.7%. En casos de pólipo unico el 50% se localizaban en cara posterior. No se hallo diferencia en cuanto al tamaño del pólipo en nninguna de las 5 localizaciones. Las tasas de embarazo tras polipectomia segun localizacion fueron ostium 57.1%, , pared anterior 14.8%, pared posterior 28.5%, pared lateral 18.8% y múltiple 40,3%. Excluyendo los pólipos múltiples, las tasas de embarazo para polipos del area del ostium , son significativamente mayores que para otras localizaciones.

DISCUSION

La presencia de pólipos endometriales no supone un riesgo para la salud y generalmente se encuentran al realizar revisiones de rutina. De cualquier forma lo pólipos no pueden ser pasados por alto en los estudios de infertilidad. Se ha descrito que la tasa de detección de pólipo es alta con eco transvaginal, utilizando esta prueba como inicial para seleccionar a las pacientes que se someteran a histeroscopia. Recientemente se ha utilizado la sonografia tridimensional. Un articulo reciente demuestra que una alta proporción de pólipos expresan aromatasa, tambien se ha descrito que las pacientes con endometriosis tienen una alta frecuencia de polipos endometriales. Perez-Medina et al. describieron que la realización de polipectomia histeroscopica previa a inseminación es un procedimiento altamente efectivo.

Se ha revisado el tamaño del pólipo en relacion con las tasas de embarazo. Los polipos endometriales pequeños (menor 2 cm) no disminuyen las tasas de embarazo, de cualquier forma si se ha observado un aumento en las tasas de aborto. Isikoglu observo que los pólipos endometriales menores de 1,5 cm no afectan a los resultados de la FIV-ICSI. De cualquier manera hay una diferencia estadisticamente significativa entre mujeres qe se sometieron a polipectomia histeroscopica previa a FIV y las que no.

Entre las pacientes con pólipos endometriales, se halló hiperplasia endometrial en el 11,9% y otro estudio hallo carcinoma endometrial en el 3.9% de las pacientes menopausicas con polipo endometrial. Todos nuestros casos de hiperplasia endometrial presentaba polipos multiples.

Hasta donde sabemos, solo Shokeir et al. Tienen un articulo acerca de la localización de los pólipos. En este articulo la mayoria de los polipos se hallaban en el area del ostium. Hasta donde sabemos no hay articulos que correlaciones la localizacion y la tasa de embarazo.

Podemos sopechar que los polipos en le area del ostium pueden dificultar el paso del esperma o de los embriones, lo que puede hacer posible que disminuya la fertilidad en estos casos, mas como efecto fisico que como alteracion funcional. El tamaño del pólipo carece relativamente de importancia cuando lo comparamos con la localización, asi cuando los pólipos se localizan cerca de los ostium, es prudente quitarlos. La histeroscopia es un procedimiento util que puede usarse de rutina en la evaluacion de la paciente infertil cuando se sospecha un polipo endometrial