Endometriosis de la Valvula de Bawin

Endometriosis de la Valvula de Bawin. Causa de Obstruccion Intestinal.
Revista electronica de Portales Médicos publicado 25/5/06

Introducción
La Endometriosis es una enfermedad enigmática y frecuente de la mujer durante su etapa reproductiva. Su incidencia oscila entre el 8 % al 15 %, pero menos del 1% se presenta con un cuadro de obstrucción intestinal aguda, involucrando la totalidad de la pared intestinal.
El Abdomen agudo oclusivo, hemorrágico e inflamatorio en pacientas con endometriosis, es uno de los más frecuente en la urgencia, confirmándose el diagnóstico certero mediante Laparotomía (diagnóstica – terapéutica). En casos excepcionales la Anatomía Patológica es el único procedimiento que confirma esta entidad.
Es mandatorio un prolijo y exhaustivo examen semiológico, para correlacionar la clínica con los antecedentes Ginecológicos en un intento de minimizar errores de interpretación.
La presentación como forma primaria de Endometriosis Intestinal de la válvula de Bawin es inusual, pero posible, por lo cual cirujanos y ginecólogos deben sospechar esta forma clínica de abdomen agudo, en este caso oclusivo.

Presentación del Caso
Mujer de 42 años con antecedentes de colon irritable, sin cirugías abdominales previas. Tuvo 2 partos normales (vaginales).
Dismenorrea y distensión abdominal coincidente con la menstruación de dos años de evolución, con 2 episodios sub-oclusivos, resueltos mediante tratamiento médico.
Ingresa por guardia con oclusión intestinal demostrada clínicamente (distensión abdominal, vómitos y falta de eliminación de gases y materia fecal) de más de 24 hs. de evolución. En la radiología directa de abdomen se observan niveles hidroaéreos correspondientes a intestino delgado; antecedente de colon por enema normal con 2 meses de anterioridad. Ecografía abdominal de dificultosa interpretación por la gran distensión debido a la presencia de abundante gas intestinal
Confirmada la oclusión intestinal por la clínica y radiología se decide la intervención quirúrgica, como urgencia programada.
Laparotomía exploradora mediana infraumbilical extendida 7cm. hacia arriba del ombligo: masa tumoral cilíndrica de 4 X 4cm. en unión ileocecal (válvula de Bawin), adherido al anexo uterino derecho que impresiona como Neoplasia ileocecal sin plano de separación entre ambas estructuras. No se observaron focos de endometriosis en peritoneo y pelvis. Se realizó Hemicolectomía derecha Oncológica, ante la posibilidad de un tumor ileocecal. Se extirpó con este mismo criterio masa anexial de 5 X 6cm., a continuación se realiza anastomosis circular monoplano ileo-transversa. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones recibiendo, el alta médica al sexto día.

Anatomía Patológica
Tumoración intestinal de la región ileocecal de 4X5 cm., severa estenosis, fibrosis y retracción. Se confirma endometriosis intestinal de la válvula de Bawin y compromiso de la totalidad de la pared, que provoca una obstrucción completa, “lesión blanca” de endometriosis. Se descarta la posibilidad de Neoplasia ileocecal mediante microscopía. No se observó el compromiso característico de focosendometriosicos en el anexo derecho. Intensa reacción inflamatoria y presencia de fibrosis con retracción en la luz intestinal. Se dificulta la individualización de la trompa y ovario debido a la existencia de la masa anexial. Endometriosis intestinal severa evolucionada.
Discusión
La endometriosis es una enfermedad crónica con una incidencia variable del 8 al 15 %en mujeres, en edad reproductiva. Su localización intestinal oscila entre el 3 al 37 % afectando en orden de frecuencia al recto, sigmoides, apéndice y región ileocecal ....
Los implantes superficiales son habituales, siendo poco frecuente la forma profunda 0,9 %; que compromete toda la pared intestinal como en el caso presentado.
La etiología de la endometriosis es aún desconocida. Se han postulado numerosas teorías acerca de su origen. A principios de la década de 1920 Sampson, postula la teoría de la menstruación retrógrada o el pasaje a través de las trompas de sangre menstrual,debido a que se ha observado la presencia de sangre (menstrual) en la cavidad abdominal en numerosas pacientes, cuando se les realizan videolaparoscopías. Para que esto suceda debe existiruna alteración inmunológica que permita la implantación de dicho tejido y su posterior crecimiento, sin ser reconocido el mismo como extraño y favorecer su desarrollo.
Otra teoría es aquella que sostiene que el tejido endometrial es distribuido a través de los vasos sanguíneos y linfáticos hacia el resto del organismo, esta hipótesis se denomina sanguínea o linfática.
El fundamento de la endometriosis peritoneal se explica por el siguiente mecanismo:
La migración del tejido endometrial a través de las trompas a la cavidad peritoneal con la presencia de glándulas y de estroma que se depositan sobre el mesotelio de la superficie peritoneal, la cual requiere de una solución de continuidad para que, luego por acción de las moléculas de adhesión (ICAM-1) y la proteólisis de la matriz extracelular por acción de metaloproteinasas consiga la implantación favorecidas por alteraciones inmunológicas y humorales locales Los factores angiogénicos: factor de crecimiento vascular (VEGF) y la interleuquina 8, favorecen la proliferación de vasos y una menor apoptosis del tejido endometrial se establecería así el desarollo y posterior diseminación a la cavidad peritoneal. Lo anterior configura la lesión roja endometriosica.Luego esta sufre sangrado con depósito de hemosiderina y reparación fibrótica conformando la lesión negra de la endometriosis.

Inversio Uterina no Puerperal

Del articulo Nonpuerperal Uterine Inversion Associated With an Inmature Teratoma
Obstetrics and Gynecology vol 110, N2, part 2 August 2007

La inversión uterina no puerperal es rara, difícil de diagnosticar preoperatoriamente y parece asociarse a procesos malignos en mujeres jóvenes. Describimos un caso de inversión no puerperal en una adolescente asociada a un teratoma inmaduro

CASO
Mujer de 15 años que se presenta con sangrado uterino anormal y dolor. Presentaba hemoglobina de 5,5 mgr/dl y hematocrito del 18,8% así como un test de embarazo negativo. Su historia clínica incluía un aborto espontáneo 6 meses antes de su hospitalización, cuando la salida de tejido de cartílago fue interpretado como producto de aborto a pesar de tener un test de gestación negativo. No se realizo ningún otro procedimiento en ese momento aunque se le indico la píldora para tratar el sangrado vaginal que presentaba. La eco al ingreso demostró un útero de 13 x 6,9 x 7,6 con material heterogéneo entre un endometrio engrosado de 2,9 cm. Basándose en la historia de la paciente y en la ecografía se realizo el diagnostico de retención de producto de concepción llevando a la paciente a quirófano para exploración bajo anestesia general, dilatación y legrado.
El examen bajo anestesia general demostró una masa simulando endometrio y un tejido necrótico adherente con pequeños fragmentos de cartílago a nivel de vagina. La masa aparecía protuyendo a través del cervix dilatado sin objetivarse fundus y fue diagnosticada de inversión uterina no puerperal. Se realizo el legrado y e resultado anatomopatológico fue de miometrio con producto de concepción. Se administro nitroglicerina para intentar la reposición uterina utilizando la punta del dedo. La reposición no fue posible y se realizo una laparotomía que demostró una inversión uterina y trompas y ovarios dentro de la depresión creada por la inversión. Se intento el procedimiento de Hungtington de reposición que consiste en una tracción bilateral de los ligamentos redondos y fallo. Finalmente la maniobra de Haultain fue efectiva al incidir la pared uterina posterior en la zona de mayor grosor en el sitio de inversión y al traccionar posteriormente la zona invaginada con pinzas combinando la tracción con presión del fondo uterino desde abajo. El defecto uterino resultante de la incisión se corro usando sutura reabsorbible.
La evolución posquirúrgica fue favorable y el estudio anatomopatológico revelo un teratoma uterino inmaduro de alto grado. La paciente se derivo al servicio de oncológica ginecológica para el seguimiento posterior.

COMENTARIOS
La revisión del OVID desde 1996 a junio 2006 y la de Pubmed en las mismas fechas utilizando el concepto “inversión uterina” revelo un articulo publicado en el Gynecology Oncology en junio 2006 que describía 139 casos de inversión uterina no puerperal desde 1887 a octubre del 2004 además de la re4ferencia a otros 10 casos más. En general se presenta por encima de los 45 años y relacionado con miomas uterinos en el 85% de los casos. Otras causas incluyen sarcomas, cáncer endometrial y pólipos. Las pacientes suelen debutar con sangrado genital excesivo, que puede conducir a anemia y a la necesidad de transfusión, así como dolor pélvico, presión y disconfort abdominal. Un mecanismo de producción propuesto es que el tumor distiende la cavidad uterina, lo que irrita al útero que tiende a contraerse para expulsar el tumor, produciéndose la inversión.
Aunque es una entidad difícil de diagnosticar prequirurgicamente, la ecografía puede descubrirla. Desafortunadamente, debido a la rareza de la patología, generalmente la inversión uterina pasa desapercibida hasta el momento de la cirugía a no ser que exista un alto grado de sospecha. En nuestra paciente, en una visión retrospectiva de las imágenes parecía apreciarse una protuberancia en el cervix y en la zona superior de la vagina en el corte longitudinal lo que concuerda con la inversión uterina. El corte transversal revela una imagen en Diana o en “donut” en relación con la inversión de órganos tubulares, donde el miometrio exterior normal rodea al endometrio ecogénico interior. En el útero esta apariencia puede simular una hiperplasia endometrial o un carcinoma endometrial. La RMN juega un papel importante en el diagnostico de la inversión uterina.
Del total de 149 casos de inversión uterina no puerperal publicadas, solo 3 lo han sido en menores de 45 años. Lupovitch publico un caso de una chica de 26 años con un sarcoma endometrial diagnosticado previo a la cirugía en el que se hallo una inversión uterina no puerperal en el momento de la histerectomía radical. Case publicó una inversión en una chica de 21 años con un rabdomiosarcoma que se sometió al procedimiento de Haultain y posteriormente a una histerectomía debido a la rápida progresión de la enfermedad. Finalmente hay otro caso publicado en 1924 de una chica de 15 años con quiste Mulleriano que se trató con eversión, debido a cuando se publicó no se pudo confirmar la patología. Nuestro caso es el único en el que la inversión se asocia a un teratoma inmaduro del útero. Estos casos avalan la teoría de que la inversión uterina no puerperal en menores de 45 años se asocia a malignidad.En conclusión, la inversión uterina no puerperal en menores de 45 años es muy rara y se asocia a problemas malignos. Se requiere un alto grado de sospecha para un diagnóstico precoz y existen distintos procedimiento para solucionarla que preservan la fertilidad.

Cerclaje Abdominal Laparoscopico

Del libro Atlas of Operative Laparoscopy and Hysteroscopy
Capitulo 36 Laparoscopic Abdominal Cerclage

INTRODUCCION

La pérdida recurrente del embarazo del segundo trimestre debido a la imposibilidad del cervix de mantener el embarazo se conoce como incompetencia cervical. Característicamente se asocia a dilatación indolora del cervix sin contracciones uterinas. Las membranas protuyen en vagina y se rompen, llevando a una expulsión rápida e indolora del feto. En muchos casos hay una historia clara de lesión traumática del cervix como en los casos de parto traumático o procedimientos quirúrgicos sobre el cervix, de alteraciones congénitas como anomalías uterinas o exposición a dietilbestrol. Se piensa que esta incompetencia se debe a una perdida de fuerza del tejido cervical, bien congénito o adquirido, que da como consecuencia la imposibilidad de mantener el embarazo. Es muy difícil determinar la incidencia de la insuficiencia cervical ya que no existen criterios diagnósticos claros, de todas formas se puede diagnosticar en un 0,1 a 1% de todos los embarazos y en un 8% de las mujeres con perdidas repetidas de embarazos en el segundo trimestre.
El tratamiento consiste en la colocación de una sutura anudada alrededor del cervix. El método convencional se realiza vía vaginal. Fue descrito por primera vez por Lash y Lash en 1950 quienes realizaron la sutura en mujeres no embarazadas. El procedimiento se realizaba tras incidir la pared vaginal y rechazar la vejiga cranealmente, se coloca la sutura bajo la pared vaginal, alrededor del cervix y a la altura del orificio cervical interno, 5 mujeres fueron sometidas a esta técnica previa al embarazo de las que 3 concibieron. Mc Donald en 1957 describió una sutura anudada alrededor del cervix sin esconder la sutura bajo la pared vaginal. Aunque no hay estudios randomizados, la evidencia clinica sugiere que el cerclaje cervical disminuye la tasa de perdidas del segundo trimestre.
En una pequeña proporción de mujeres no es posible realizar el cerclaje cervical via vaginal. Para solucionar este problema, varios autores han abogado por el cerclaje abdominal. Sus indicaciones son cervix acortado, imposibilidad de una correcta aplicación de la sutura o cuando el cerclaje vaginal ha fallado previamente.

CERCLAJE ABDOMINAL
En la mayoría de mujeres que requieren un cerclaje, este puede realizarse vía vaginal. En aquellas con cervix extremadamente corto, deformado, cicatricial o ausente, no puede realizarse el cerclaje por esta vía teniendo que realizarse por vía abdominal. Benson y Durjee describieron el primer cerclaje abdominal en 1965. La mayoría de las series realizan el cerclaje al final del primer trimestre, aunque también se ha realizado preconcepcionalmente y muchos autores le suponen distintos beneficios sobre colocarlo durante el embarazo. Groom publico que el cerclaje preconcepcional abdominal se asociaba a tasa de supervivencia fetal del 100% para embarazos que superaban las 1 semanas de gestación, comprado con tasa de supervivencia fetal preoperatorio del 12%. Anthony describió que este procedimiento aumentaba la tasa de éxito durante el embarazo del 16% al 86,6%. En una revisión de 111 pacientes la tasa de éxito fue de 89% comparada con solo 19% antes del cerclaje abdominal.
El procedimiento se realiza bajo anestesia a través de una incisión suprapúbica transversa. Se incide el peritoneo a nivel de la plica vesicouterina rechazando la vejiga caudalmente. Se identifican los vasos uterinos desplazándolos lateralmente, colocando entonces una sutura alrededor del cervix a la altura del orificio cervical interno. La sutura se anuda en la cara posterior para poder quitarla mediante colpotomía posterior en caso de que sea necesario. Se cree que el emplazamiento alto del cerclaje por vía abdominal comparado con la vaginal conduce a mejores resultados. Las ventajas potenciales de la vía abdominal incluyen colocación alta de la sutura, no desplazamiento de la misma, evita cuerpos extraños en la vagina que pueden predisponer a infecciones ascendentes y parto prematuro y posibilita dejar la sutura entre embarazos.
Hasta hace poco el cerclaje abdominal requería laparotomía. Los vasos uterinos deben ser disecados del cervix para permitir la inserción medial de la sutura. La técnica es mas dificultosa que la vía vaginal y puede producir sangrado excesivo de los vasos uterinos. La trasiluminación de los vasos uterinos y sus ramas así como la colocación de la sutura a través del espacio avascular del tejido paracervical medial a los vasos han sido propuestos. La manipulación excesiva del útero puede llevar a la perdida del embarazo.
Las contraindicaciones del cerclaje abdominal son similares a las de la via vaginal, incluyendo prolapso de bolsa, bolsa rota, infección intrauterina, muerte fetal, sangrado vaginal y enfermedades que condiciones la vida materna. Las indicaciones específicas para el cerclaje abdominal son: acortamiento congénito o ausencia del cervix, cervix ampliamente amputado, con cicatrices marcadas, defectos profundos o cerclaje vaginal previo fallido.

CERCLAJE ABDOMINAL LAPAROSCOPICO
Es un abordaje menos agresivo. Tiene la ventaja del procedimiento laparoscópico incluyendo la corta estancia, menor dolor y recuperación más rápida. Puede realizarse con una mínima manipulación uterina y una mínima disección. En vez de traccionar de los vasos uterinos y crear una ventana en el ligamento ancho, hemos observado que el uso de un dispositivo de sutura laparoscópico, atravesando el ligamento ancho medial a los vasos uterinos (Endoclose, Tyco, UK) facilita el procedimiento sin necesidad de disecar los vasos uterinos. El resultado es similar al cerclaje abdominal.

La mayoría de casos de cerclaje abdominal han sido realizados durante el embarazo, generalmente después de las 10 semanas de gestación. El cerclaje abdominal por laparotomía y laparoscopia han sido realizados en gestantes y o gestantes. En la embarazada el tamaño del útero y los riesgos potenciales para el feto pueden ser un problema. Algunos autores proponen el cerclaje antes del embarazo. En las pacientes en las que esta claramente establecido que necesitan un cerclaje abdominal, el realizar el procedimiento previo al embarazo presenta varias ventajas como la disminución de los riesgos maternos y fetales, facilidad en la exposición y sangrado mínimo.

ASPECTOS SOBRE CERCLAJE ABDOMINAL EN NO EMBARAZADAS
Un aspecto sobre el cerclaje abdominal en las no embarazadas es la posibilidad de concebir tras el mismo, en pacientes con traquelectomía radical laparoscópica y cerclaje profiláctico, la tasa de embarazo fue del 55% a los 36 meses de seguimiento. Uno de los aspectos teóricos con respecto al cerclaje en la no embarazada es cuando la paciente se queda embarazada y sufre un aborto. En estos casos el cervix puede ser fácilmente dilatado hasta Hegar n8 pudiendo realizarse el legrado en presencia del cerclaje, otra alternativa es retirar el cerclaje por laparoscopia. En casos de embarazos por encima de la semana 24, claramente necesitan paro por cesárea.

TECNICA DEL CERCLAJE ABDOMINAL LAPAROSCOPICO

Se realiza bajo anestesia general y con la paciente en posición de litotomía. En la no embarazada se coloca un manipulador uterino. Se realiza la laparoscopia de manera habitual utilizando dos trocares auxiliares en ambas fosas iliacas. En las embarazadas, dependiendo de la altura del útero, los trocares secundarios se colocan mas altos que en las no embarazadas y bajo visión directa, habitualmente por encima desnivel del fundus uterino
En el peritoneo nivel de la plica vesicouterina se inyecta solución salina para facilitar la disección de la vejiga del cervix. Nosotros identificamos los vasos uterinos pero no los disecamos. El cerclaje se realiza utilizando mersilene 5 mm. Primeramente se prepara la sutura retirando las agujas de los extremos. La longitud adecuada es de 15 cm. Esta cinta se introduce en cavidad abdominal y se coloca detrás del útero. Un dispositivo de sutura Endoclose se introduce vía suprapúbica. Su punta se dirige al istmo medial a los vasos uterinos, el ligamento cardinal y el cuerpo uterino son atravesados, obsrvandose la punta por la hoja posterior del ligamento ancho justo sobre la inserción del ligamento uterosacro. La punta de la cinta se coge con el dispositivo, traccionando anteriormente. El procedimiento se repiten el lado opuesto. Los dos extremos de Jacinta se anudan utilizando dos porta laparoscópicos, en la cara anterior con un nudo cuadrado que se asegura con un segundo nudo. L cinta sobrante se corta. La presencia del manipulador uterino evita el estrangulamiento cervical. La cavidad se irriga con salino y se confirma la hemostasia.
SUMARIO
En mujeres con cervix extremadamente corto, cicatricial o ausente es necesario el cerclaje abdominal. Habitualmente se realiza por laparotomía. El cerclaje abdominal laparoscópico es una técnica menos invasiva que puede reemplazar a la técnica laparotómica. Debe realizarse por cirujanos laparoscopistas con experiencia en sutura laparoscópica. La disección de los vasos merinos no es imprescindible, no se precisa hospitalización y se asocia a menor dolor y a mejor recuperación.
En pacientes en las que la necesidad de un cerclaje abdominal es clara, realizar el procedimiento previo al embarazo presenta ciertas ventajas, entre las que se incluyen disminución de riesgos para la madre y el feto, fácil manipulación uterina y mínimo sangrado. El cerclaje abdominal laparoscópico es igual o mejor que el laparotómico.

Criopreservación de tejido ovárico

del capitulo Ovarian Tissue Cryopreservation

An atlas of Gynecologic Oncology

Los avances en los regímenes de tratamiento del cáncer usando radio y quimioterapia, así como el trasplante de médula ósea, dan como resultado tasas de cura por encima del 90% para determinados canceres. Esta mejora, se acompaña de perdida de fertilidad y de menopausia precoz en muchas mujeres que superan su enfermedad. La criopreservación y trasplante ovárico es una de las opciones para mantener la fertilidad en estas mujeres. El descubrimiento de los modernos criopreservantes y los progresos en las técnicas de criopreservación, permiten la congelación exitosa de gametos, embriones y tejido ovárico. De cualquier forma, existen aun mejores que conseguir en la revascularización de los tejidos ya que tras el autotrasplante aproximadamente 2/3 de la reserva ovárica se pierda durante la fase isquémica inicial tras el injerto.

CRIOPRESERVACION DEL TEJIDO OVARICO
La criopreservación del tejido ovárico para un trasplante futuro se puede realizar en pacientes con cáncer así como por otras patologías benignas donde bien por radioterapia, quimioterapia o cirugía se puede producir fallo ovárico
PREPARACION DEL TEJIDO OVARICO
A no ser que exista contraindicación, el tejido ovárico se obtiene por laparoscopia. En mujeres adultas, generalmente realizamos una ovariectomía para obtener una buena reserva de folículos primordiales. Sin embargo, en niñas, con una biopsia cortical amplia puede ser suficiente ya que sus ovarios contienen un numero de folículos mucho mayor que el de las mujeres adultas. El ovario completo o las piezas corticales se extraen por laparoscopia usando una óptica de 5 mm umbilical y dos trocares auxiliares en ambas fosas iliacas de 5 y 12 mm. No se recomienda el uso de electrocauterio para evitar el daño en la corteza ovárica que contiene los folículos. La trompa ipsilateral se deja intacta para permitir que ocurra un embarazo espontáneo en caso de que se realice un trasplante ortotópico en el futuro. Se utiliza una bolsa para extraer el ovario a través de la punción de 12 mm, el trocar es retirado la bolsa se extrae a través de la incisión, en algunas ocasiones debe ser ampliado para sacar ovarios grandes

PROCESAMIENTO DEL TEJIDO OVÁRICO
El objetivo de procesar el tejido ovárico antes de la criopreservación es obtener piezas de ovario lo suficientemente pequeñas y delgadas como para permitir una buena impregnación de los criopreservantes. La muestra una vez obtenida se transporta al laboratorio en hielo con medio Leibovitz L-15. En caso del ovario completo, este se abre en dos a lo largo del hilio separando la corteza de la zona medular. Este paso se realiza porque los folículos primordiales se hallan en la porción cortical y la porción medular puede disminuir la impregnación del criopreservante. La corteza entonces se divide en tiritas de 10x5x1 mm usando un bisturí. La preparación se realiza en una campana de flujo laminar manteniéndose en el medio durante todo el proceso. Las piezas corticales se colocan posteriormente en crioviales con 1,5 ml de solución para congelación de ovarios (1,5 M 1,2 propanediol + 20% de suero de la paciente + 0,1M sucrosa en medio Leibovitz L-15)
CRIOPRESERVACIÓN Y DESCONGELACIÓN
Los crioviales se mantienen en hielo durante 30 minutos para estabilizar los crioconservantes. La criopreservación se lleva a cabo utilizando un protocolo de congelación lento. Las piezas son congeladas en un primer paso a –7ºC y posteriormente a –140ºC en nitrógeno liquido. La descongelación se realiza con un protocolo rápido en baño a 30ºC seguido de lavado en gradientes descendentes de criopreservante.

TÉCNICAS DE TRASPLANTE OVÁRICO
Antes de realizar el trasplante debe tenerse en mente el riesgo de portar alguna célula metastásica y la decisión de realizar el trasplante ovárico debe ser consensuada. Por ejemplo, el riesgo de afectación ovárica es mayor en pacientes con leucemia y neuroblastoma que en pacientes con linfoma o tumor de Wilms.
El trasplante puede realizarse utilizando una localización ortotópica o heterotópica. En el trasplante ortotópico, el tejido se deposita en la fosa ovárica. Aunque en teoría pueden conseguirse embarazos espontáneos, el procedimiento es técnicamente mas dificultoso y cuando hay riesgo de afectación del tejido ovárico por el cáncer, parece menos recomendable depositar el tejido ovárico retroperitonealmente. En el heterotópico, el tejido se deposita en un lugar distinto de la foseta ovaica, se realiza con anestesia local y el seguimiento es mas fácil que en los ortotópicos, sin embargo siempre se precisa de una FIV para concebir. En caso de recurrencia del cáncer, la exéresis del tejido se realiza con más facilidad. El riesgo así como las implicaciones de la recurrencia del cáncer en la zona del trasplante son desconocidas

TRASPLANTE PÉLVICO ORTOTOPICO
Tras descongelar y el lavado, las tiritas de ovario se chocan en una placa de Petri con medio de transporte y se transporta en hielo a quirófano, una vez allí, se utiliza un vicryl 6-0 para unir las tiritas de ovario pasando la aguja entre la corteza y el estroma con microscopio de microcirugía. Se crean varias cuerdas dependiendo del numero de tiritas de ovario. Esas cuerdas se fijan posteriormente sobre un surgicel. Posteriormente se fija una sutura de vicryl 0 en el ápex y en la base. Mientras tanto, la paciente es anestesiada y se realiza una laparoscopia con 3 punciones. Utilizando disección roma se crea un bolsón en la fosa ovárica posterior al ligamento ancho, superior al ureter e inferior a los vasos iliacos. El injerto se introduce por un trocar de 13 mm suprapubiso anterogradamente, volviendo a introducir el trocar por su puerto. Tirando del

extremo de la sutura el injerto cae a cavidad abdominal. El extremo de la sutura se introduce en el bolsón, aproximadamente 1 cm sobre el uréter y la aguja se pasa a través del peritoneo a cavidad abdominal. Tracionando de esta sutura, el injerto se coloca dentro del bolsón. Posteriormente la sutura de la base se pasa por el borde superior. El injerto se fija a la pared pélvica traccionando de esta sutura. Si hay muchas piezas ováricas, se puede crear otro injerto que se colocara superior y caudal al primero. Por ultimo, el peritoneo se cierra con puntos sueltos. La base de surgicel también es incluida en la sutura mientras se cierra el peritoneo para evitar desplazamientos. A la paciente se le administran 150 UI/dia de FSH durante 7 dias al igual que 80mr de aspirina también durante 7 dias comenzando la terapia hormonal en las primeras 48 horas tras el trasplante ya que se piensa que este tratamiento puede favorecer la neoangiogenesis.

TRASPLANTE HETEROTOPICO EN ANTEBRAZO
Tras la descongelacion y el lavado, las tiritas corticales ováricas se colocan en medio Invitrogen cat 41061-029 con 20% de suero de la propia paciente y 10 .g/ml de cefocetan y se mantiene en hielo. Posteriormente cada tirita se ensarta con Vicryl 4-0 como se describió previamente, se corta la aguja y las tiritas corticales se dejan en medio del hilo hasta que la zona de trasplante este preparada. Para crear un bolson bajo la piel del antebrazo se realiza una incisión transversa de 1 cm sobre el músculo braquioradial unos 5 cm bajo la fosa antecubital. Si existe interés estético, la incisión puede hacerse mas medialmente. Se crea un bolsón entre la fascia y el tejido subcutáneo utilizando disección roma ya que es una zona relativamente vascularizada, debe tenerse cuidado para evitar sangrados y como el tejido ovárico adquirirá su vascularización de estos vasos, debe evitarse una cauterización excesiva.
Tras la creación del bolsón, el extremo libre de la sutura se coge con una sutura reutilizable. La aguja semicircular con longitud de cuerda de 25-38mm se inserta tan lejos como sea posible del bolsón subcutáneo, pasando se a través de la piel y la pieza a injertar se coloca en el bolsón tirando de esta sutura. Debe tenerse especial cuidado en colocar las tiritas con la zona cortical hacia arriba. Se retira la aguja y el extremo libre de la sutura se mantiene con una pinza de mosquito. El propósito principal de esta técnica es guiar la colocación de las tiritas y evitar que se monten una sobre otra mas que asegurar su sitio. Dependiendo de la longitud del antebrazo de la paciente, se pueden chocar entre 5 y 15 tiritas. Posteriormente se corta la sutura y se cierra la piel aplicando un vendaje no compresivo para no disminuir el flujo sanguíneo. 75UI/dia de FSH se inyectan directamente en el injerto durante 7 días comenzando el día de la cirugía. El antebrazo es inmovilizado durante 72 horas para evitar el desplazamiento de los injertos con los movimientos musculares. Además se administran 80 mg/dia de aspirina durante 7 días y se inicia el reemplazo hormonal en las 48 horas tras el trasplante. El funcionamiento ovárico se establece generalmente a los 3 meses

Ectopico apendicular secundario

Del articulo Secondary Abdominal Appendicular Ectopic Pregnancy
The Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14: 516-517

La inflamación, abcesificación y rotura del apéndice son frecuentes y son causas que se saben que pueden afectar a las fimbrias y favorecer el embarazo ectópico. Hay varios casos publicados de ectópico y apendicitis coincidentes pero solo 1 de implante secundario del ectópico en el apéndice. Nosotros presentamos otro caso de embarazo abdominal secundario implantado en el apéndice tras aborto tubárico derecho

CASO CLINICO
Mujer de 35 años, 1 parto y 2 abortos previos, que acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal vómito. Había tenido un parto vaginal hacia 9 años y no había utilizado método anticonceptivo posteriormente ni había consultado por su infertilidad secundaria. 5 semanas antes de la presentación había sido sometida a control en otra clínica donde se había sospechado embarazo ectópico, sus síntomas en ese momento eran escaso sangrado genital y dolor abdominal, en la eco transvaginal no se apreció saco gestacional intrauterino; el resultado de la toma endometrial demostró vellosidades coriónicas sugestivas de embarazo intrauterino por lo que fue dada de alta con diagnostico de aborto. Ella no recordaba la fecha de su último periodo pero no había presentado sangrado tras el legrado.
Al ingreso en nuestro hospital el test de gestación era positivo y el examen abdominal revelaba defensa abdominal. El examen físico demostró frecuencia cardiaca normal y tensiones normalizadas. No se pudo realizar el examen vaginal debido al cuadro de dolor. La ecografía transvaginal mostró una masa compleja en el fondo de saco de Douglas junto a liquido libre y ausencia de saco intrauterino. Se hizo el diagnostico de embarazo ectópico.
Se realizó una laparoscopia y se aprecio hemoperitoneo de 1500 ml, tras la aspiración de la sangre la trompa derecha se vio distendida y azulada con sangrado a nivel de la fimbria sugestivo de aborto tubárico reciente. Dado que la trompa izquierda era normal, se realizó salpinguectomía derecha. A las 4 horas de la cirugía la paciente presentaba un sangrado importante por el puerto umbilical con taquicardia. Se realizó una laparotomía por sangrado de origen desconocido. Se vio una masa en el fondo de saco de Douglas dependiente de la punta del apéndice y que estaba sangrando. El apéndice en si presentaba un aspecto normal. Se realizo una apendicectomía no apreciándose otra causa de sangrado en la laparotomía. Tras transfusión de 3 unidades de sangre, la paciente fue dada de alta al 5º día. El estudio histológico de la trompa reveló un pequeño número de vellosidades coriales junto con sangre, lo que era sugestivo de aborto tubárico derecho. Igualmente la histología del apéndice reveló un nódulo de 3 cm en su punta formado por hematoma organizado y tejido de granulación. Entre los restos organizados había un pequeño número de vellosidades coriales necróticas.

DISCUSIÓN
Los embarazos abdominales ocurren con una frecuencia de 1/10.000 embarazos constituyendo el 1,3% de todos los ectópicos. Se dividen en primarios y secundarios. Los embarazos abdominales secundarios pueden ser difíciles de diagnosticar y habitualmente requieren de laparotomía para su resolución. La mortalidad materna en ectópicos abdominales es 7,7 veces mayor que para otros ectópicos y 90 veces mayor que en embarazos intrauterinos. Dependiendo del sitio de implantación, los ectópicos abdominales pueden presentar síntomas gastrointestinales y el sangrado genital puede estar ausente. El embarazo raramente asienta en los órganos abdominales superiores aunque se han publicado casos en el hígado y en el bazo. En la pelvis se han descrito en epiplón, cara posterior uterina y ligamento uterosacro.
Los secundarios son con mas frecuencia los más frecuentes derivando de abortos tubáricos, rotura de la trompa o, mas raramente, de rotura uterina con implantación secundaria en el interior del abdomen. Si existe hemoperitoneo y no se visualiza el embarazo en la pelvis, hay que buscarlo por todo el abdomen. Como vemos en este caso es esencial buscar el tejido coriónico implantado en la pelvis y abdomen en casos de aborto tubárico o de ectópico roto. Este caso muestra claramente la necesidad de un lavado completo y de una visualización cuidadosa para comprobar que todo el tejido corial se ha extraído de la pélvis y así evitar la implantación secundaria. Hay casos publicados de ectópico y apendicitis coincidente y debido a la estrecha relación entre tropa derecha y apéndice, es de buena práctica visualizar rutinariamente el apéndice, en especial en ectópicos derechos

Manejo Endoscopico de los Miomas

Del articulo Endoscopic Management of Uterine Fibroids
Best Practice and Reseach vol 22 No 4 707-716 . 2008

Los miomas uterinos son los tumores benignos más frecuentes en mujeres en edad reproductiva. Representan un crecimiento anormal de las células musculares lisas. Un estudio demostró que hasta un 25% de las mujeres cuentan síntomas clínicos causados por el mioma. Aun así, la mayoría de miomas se descubren accidentalmente durante una ecografía de rutina o durante la cirugía pélvica por otra indicación. De hecho más del 50% de las mujeres tienen miomas. Habitualmente son asintomáticos y no precisan de tratamiento alguno salvo los controles periódicos.
Los síntomas más comunes son sangrado uterino excesivo y dolor pélvico. Otros síntomas incluyen abortos repetidos y parto prematuro. Los grandes miomas uterinos, especialmente los localizados junto al segmento uterino, pueden causar hidronefrosis. Este capitulo revisa los diferentes métodos de manejo endoscópico, sus limitaciones y complicaciones.

MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Los cirujanos laparoscopistas vienen realizando la miomectomía por laparoscopia desde hace aproximadamente dos décadas. En un estudio randomizado que compara la miomectomía por laparoscopia y por laparotomía, Seracchioli demostró menor morbilidad y una mejor recuperación en el grupo de laparoscopia. Las tasas de concepción, aborto, parto pretérmino y cesárea fueron similares. La incidencia de rotura uterina tras miomectomía también fue similar. Los malos datos iniciales de rotura uterina tras miomectomía laparoscópica podrían ser debidos a un cierre inadecuado o a un uso excesivo de electrocoagulación. Otro estudio randomizado demostró que la tasa de recurrencia de los miomas tras miomectomía laparoscópica fue del 27% comparado con un 23% tras laparotomía. Comparada con la laparotomía, la miomectomía laparoscópica tiene la ventaja del tamaño de las incisiones, de la corta estancia hospitalaria, de menor dolor posquirúrgico, rápida recuperación y la evaluación de los órganos intraabdominales. De cualquier forma la miomectomía laparoscópica es uno de los procedimientos quirúrgicos más difíciles donde el cierre por capas y a hemostasia cuidadosa son importantísimos.
La selección de pacientes y la experiencia del cirujano especialmente en sutura laparoscópica juegan un papel importante en el éxito del procedimiento. La mayoría de cirujanos laparoscopistas tienen su propio criterio para la realización de la miomectomía laparoscópica, nuestro criterio es mioma menor de 15 cm y no más de tres miomas mayores de 5 cm. En pacientes con miomas que exceden los criterios anteriores, utilizamos análogos de la GnRh durante 3 meses con dosis mensual. Este tratamiento mejora el estado hematológico de la mujer con anemia y reduce el tamaño del útero y de los miomas, facilitando la miomectomía por laparoscopia. Aun así, el uso de GnRh puede asociarse a la pérdida del plano quirúrgico, dificultando la enucleación del mioma. En general nosotros no usamos análogos de GnRh.
La técnica consta de 3 pasos: exéresis del mioma, reconstrucción uterina y extracción del mioma de la cavidad abdominal
1.El miometrio que rodea al mioma se infiltra con una solución diluida de vasopresina (20 unidades en 100 ml de salino) para disminuir el sangrado. Antes de administrar la solución, se avisa al equipo de anestesistas, ya que aunque es ciertamente raro, puede aparecer arritmia cardiaca o infarto de miocardio. Posteriormente se realiza una incisión de la serosa y del miometrio. Los autores han descubierto recientemente que los vasos arteriales viajan diagonalmente a la superficie del mioma, sin patrón predominante en el caso de los miomas fúndicos. Esto sugiere que independientemente de la dirección de la incisión en el miometrio, los vasos arteriales pueden dañarse. La dirección de la incisión depende de las preferencias del cirujano.
2.Los autores utilizan gancho unipolar o un electrodo fino “needloe electrode”. Una vez localizado el plano de clivaje, se extrae el mioma realizando una enucleación completa. La sutura la realizan utilizando PDS. Si se abre cavidad, el endometrio se sutura con sutura continua 3-0. El miometrio se sutura en varias capas utilizando 1-0 y la serosa utilizando 3-.
3.En vez de sacar el mioma por colpotomía posterior, los autores utilizan morceración por el puerto lateral. Tras finalizar el procedimiento, se realiza lavado y hemostasia cuidadosa. El electrocauterio debe utilizarse con cautela. La necrosis mi9ometrial extensa puede debilitar el endometrio y predispone a dehiscencia miometrial o a rotura durante el parto.

MIOMECTOMÍA LAPAROSCOPICA ASISTIDA
Este procedimiento es similar al laparoscópico salvo que la sutura y la extracción del mioma se realizan por laparotomía. Los autores de este método comentan que permite el tacto del útero, facilitando la sutura y la extracción del mioma. Hasta la fecha no hay estudios randomizados que comparen la miomectomía laparoscópica con la asistida. Nosotros no realizamos el procedimiento.

MIOMECTOMÍA VS EMBOLIZACIÓN
En la pasada década, la embolización de la arteria uterina ha sido utilizada como una alternativa a la histerectomía. La embolización produce reducción del tamaño del mioma y una mejoría en el sangrado uterino excesivo, disminuyendo la necesidad de histerectomía. Un estudio randomizado que compara el tratamiento quirúrgico de los miomas por laparotomía y la embolización de la arteria uterina, revelan una calidad de vida similar al año del procedimiento. Como es de esperar, la cirugía puede asociarse a complicaciones en el postoperatorio o en relación con la anestesia, por otro lado, las complicaciones en el grupo de embolización tienden a aparecer meses tras el procedimiento. En el grupo de embolización, aproximadamente el 10% requieren otro procedimiento, incluyendo histerectomía, en el primer año de seguimiento.
Hasta la fecha se han publicado menos de 150 casos de embarazo tras embolización. Los estudios muestran que la tasa de aborto es mayor tras la embolización (17-30%) que tras miomectomía (15%). Esto puede ser debido a mayor edad en el grupo de mujeres con embolización. La tasa de pretérmino es también mayor tras embolización (16-22%) que tras miomectomía (3%). En dos estudios publicados, la tasa de hemorragia posparto fue de 18%, esta alta tasa puede deberse a placentación anormal o a cierto grado de acretismo. Otro aspecto importante en la embolización es una disminución en la reserva ovárica y un fallo ovárico prematuro en mujeres de 40 años. Nosotros no recomendamos la embolización para mujeres que deseen preservar su fertilidad; las mujeres sintomáticas con miomas subserosos o intramurales obtienen más beneficios con la miomectomía.
La embolización puede ofrecerse a mujeres con alto riesgo quirúrgico como mujeres con laparotomías previas múltiples o con multitud de miomas que impidan técnicamente la realización de la miomectomía. La histerectomía es una opción razonable para el resto, incluyendo aquellas que prefieren un tratamiento definitivo sin tener que preocuparse de la posibilidad de repetir el procedimiento. Tanto la miomectomía cono la histerectomía pueden realizarse por técnicas mínimamente invasivas.

TERMOLISIS LAPAROSCOPICA
La termolisis laparoscópica o miolisis es un procedimiento en el que un electrocoagulador bipolar de 10cm, electrodo unipolar o el láser son utilizados para coagular el mioma. Lo que se pretende es una disminución en el tamaño del mioma por destrucción central. Un estudio observacional demostró una disminución de miomas menores de 5 cm en un 52.2% de las pacientes y una reducción en el tamaño en el 76%. Los síntomas asociados al mioma desaparecieron en el 86% a los 6 meses del tratamiento. El problema es que este procedimiento se asocia a una alta posibilidad de formación de adherencias. Además se han descrito roturas uterinas.

CRIOMIOLISIS LAPAROSCOPICA
En vez de utilizar calor, la criomiolisis se realiza utilizando nitrógeno liquido u otro gas para congelar el tejido miomatoso. El procedimiento es llevado a cabo insertando el dispositivo en el mioma y reduciendo la temperatura local a –90ºC. Esto crea una bola de hielo de 3,5 a 5 cm que destruye el mioma y produce una reacción hialina. Zupi encontró una reducción en el tamaño del mioma de más del 50% con el consiguiente alivio de los síntomas. Los datos en cuanto a eficacia y seguridad de la técnica son aun insuficientes. Se han publicado casos de fallo renal por la liberación de mioglobina. Otras complicaciones incluyen fiebre, necesidad de transfusión (20%) y conversión a histerectomía

LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA
Reconocido el éxito de la embolización de la arteria uterina, algunos autores comenzaron a realizar la ligadura de la arteria uterina por laparoscopia. Los resultados son similares. La ventaja principal de este procedimiento es evitar el riesgo de embolización de otros órganos, además se asocia a menor dolor tras el procedimiento: la ligadura de la uterina por laparoscopia es un procedimiento que conlleva los riesgos de la laparoscopia y de la anestesia genera. Se ha descrito parálisis temporal del nervio obturador. Se esta investigando un prometedor procedimiento que consiste en la oclusión temporal de la arteria uterina utilizando un clamp colocado vía transvaginal y eco-doppler guiado sin necesidad de laparoscopia.

HISTERECTOMÍA LAPAROSCOPICA
Se estima que en USA se realizan unas 600.000 histerectomías anuales, siendo las causas más frecuentes los miomas y el sangrado uterino anormal. El propósito de la histerectomía laparoscópica es reducir la morbilidad que ocurre en la laparotomía. Puede ser total o supracervical, siendo esta ultima apropiada para patología benigna como los miomas. Este procedimiento se asocia a menor complicaciones urológicas. Nosotros preferimos la total, especialmente en pacientes con citología anormal. En general las mujeres con úteros mayores de 16 semanas de tamaño no son candidatas a la histerectomía laparoscópica. De cualquier forma, cada cirujano debe poner su límite basado en su experiencia. En vez del tamaño, el acceso a los vasos uterinos dicta la posibilidad de la vía laparoscópica y a veces esto solo puede determinarse intraoperatoriamente.

MIOMECTOMÍA HISTEROSCOPICA
Las lesiones intrauterinas que mas comúnmente causan sangrado excesivo son los pólipos endometriales y los miomas submucosos. Los miomas submucosos pueden contribuir a la infertilidad y en los abortos. La clasificación más ampliamente utilizada fue la desarrollada por la SEGE. Esta clasifica los miomas en tipo 0, cuando esta totalmente localizado en cavidad endometrial, Tipo I cuando mas del 50% esta en cavidad y tipo II, cuando lo esta menos del 50%. En la mayoría de los casos, la exéresis del mioma submucoso se asocia a una mejoría del sangrado uterino. En un estudio, el 9,7% de las pacientes requirieron otro procedimiento en los 5 años siguientes si el útero era de tamaño normal y había 2 o mas miomas. Hart hallo resultados similares cuando el útero era de tamaño normal y el mioma era tipo 0 ó I y menor de 3 c.
Antes de realizar la cirugía debe evaluarse por eco transvaginal la localización y el tamaño de los miomas. Nosotros administramos de rutina una dosis única de GnRh 4 semanas antes del procedimiento para facilitar la visualización histeroscòpica. Cuando el mioma es mayor de 3 cm se administra o una dosis trimestral o 3 dosis mensuales para reducir el tamaño del mioma. Con este tratamiento raramente se precisa repetir el procedimiento. Nosotros no realizamos preparación prequirúrgica cervical. Algunos autores realizan preparación con tallos de laminaria par facilitar la dilatación. Otra opción es el uso de misoprostol oral o vaginal 12-24 horas antes de la cirugía. Esto no es útil en postmenopausicas que por el contrario si se benefician de dosis bajas de estrógenos.
Se realiza utilizando un resectoscopio bajo anestesia general o espinal. El resectoscopio se introduce en cavidad uterina utilizando una solución de glicina al 1,5% para distensión e irrigación. Nosotros utilizamos una bomba de infusión que permite monitorizar el balance de fluidos. Usando un asa unipolar de 90º, este se coloca distal en el mioma y es traído en dirección hacia el cerviz. Los miomas grandes son resecados sistemáticamente hasta que se lega al pedículo. Utilizamos corte a 100w y coagulación a 50w. El asa debe visualizarse durante el procedimiento para evitar perforación uterina o dañar el endometrio sano. El sangrado se controla con una suave aplicación del electrodo. En general el sangrado es mínimo y no precisa de otra actuación
La exéresis de los miomas tipo II presenta cierta dificultad y la exéresis completa se consigue en el 50% de los caos, de todas formas, la exéresis de solo la parte intrauterina conlleva la disminución del sangrado uterino. Además la parte residual puede sufrir una regresión espontánea sin necesidad de cirugía adicional. Un mioma tipo II grande puede ser abordado por laparoscopia. La complicación más importante es la sobrecarga de fluido y el disbalance hidroelectrolitico que puede llevar a edema cerebral, pulmonar, coagulopatía e incluso la muerte. La monitorización del balance de liquidos es obligatoria. Nosotros administramos rutinariamente furosemida 10 mg/IV si el déficit supera los 750 ml. El proceso debe terminarse si se superan los 1000 ml. Otras posible complicaciones son la laceración cervical, quemaduras genitales, sangrado y perforación uterina. La incidencia de perforación es menor del 1%. Si la perforación ocurre con el electrodo activado, se debe realizar una laparoscopia para evaluar la integridad de las vísceras abdominales. En presencia de sangrado uterino excesivo insertamos un balos intrauterino para taponamiento, también puede usarse un Foley con 30 ml de salino que se evalúa a las 2-3 horas.

VAPORIZACIÓN HISTEROSCOPICA
Se realiza produciendo surcos a lo largo de la superficie del mioma con un electrodo con corte a 150-200 w. El examen histopatológico esta limitado debido a la necrosis tisular. Es una técnica muy poco usada

MIOMECTOMÍA Y ABLACIÓN ENDOMETRIAL
La ablación endometrial a la vez que la miomectomía puede contemplarse en mujeres con sangrado uterino excesivo y en aquellas que no deseen fertilidad futura. En un articulo publicado, el procedimiento combinado se asocia con control del sangrado del 95,9% mientras que en el grupo de solo miomectomía la tasa era del 84,4%. Incluso en casos con resección incompleta del mioma, el control tras tratamiento combinado se conseguía en el 92,3% mucho mayor que en el grupo de solo miomectomía 70,4%

CONCLUSIONES
La mayoría de los miomas pueden ser manejados por endoscopia, tanto por laparoscopia como por histeroscopia. La miomectomía laparoscópica debe realizarse por cirujanos con experiencia en sutura. Es crucial suturar la incisión adecuadamente, los errores en la sutura pueden asociarse a rotura uterina. Debido al alto riesgo de aborto, parto pretérmino y sangrado posparto tras embolización de la arteria uterina, la miomectomía es el mejor tratamiento para mujeres sintomáticas con mioma que deseen preservar su fertilidad. El tratamiento de las mujeres con miomas submucosos es la miomectomía histeroscòpica. Es el procedimiento para mujeres con sangrado uterino excesivo, infertilidad o abortos de repetición. El balance hídrico debe monitorizarse adecuadamente.

Pólipos endometriales

PÓLIPOS ENDOMETRIALES             
Hoja Informativa Para Pacientes                     
(fuente HTTP://www.histeroscopia.es)

Infomación más precisa, interesante SOLO para médicos en www.hysteroscopy.info !!


¿Qué SON LOS POLIPOS ENDOMETRIALES?Son tumores benignos originados en la superficie que tapiza la cavidad uterina (endometrio), con muy bajo potencial de malignidad, son generalmente de pequeño tamaño y de crecimiento lento, aunque pueden llegar a ocupar toda la cavidad endometrial. Pueden afectar a la fertilidad. Los mas frecuentes son los localizados en el fondo uterino.

¿Qué FRECUENCIA TIENEN?
La incidencia se estima en aproximadamente un 10% de las mujeres. En pacientes infértiles, se han publicado cifras aun mayores que varian entre un 15 a 24% .

¿Qué SINTOMAS PRODUCE?
La mayoria de los pólipos, debido a su pequeño tamaño, son asintomáticos. Dentro de los que producen síntomas, uno de los mas caracteristicos es su tendencia a producir sangrado intermenstrual o durante las relaciones sexuales, tambien pueden aumentar la cantidad de regla o afectar a la fertilidad. Los polipos con un crecimiento excesivo pueden llegar a salir de la cavidad endometrial a traves del cervix.

¿Cómo SE DIAGNOSTICAN?
Habitualmente se diagnostican tras sospecharlos por los síntomas que producen o durante una exploración rutinaria, la pruebainicial en el diagnostico es la ecografia transvaginal, especialmente si se realiza durante la primera fase del ciclo, es decir, antes de la ovulación. El diagnostico definitivo se realiza mediante sonohisterografia y sobre todo mediante la histeroscopia.

¿Cómo AFECTAN A LA FERTILIDAD?
Los pólipos no pueden ser pasados por alto en los estudios de infertilidad y aunque hay discusión en cuanto a que polipos afectan a la fertilidad en relación a su tamaño y
localización, se ha observado que la tasa de embarazo espontaneo aumenta desde un 23% a un 65% tras la realización de la polipectomía, además hay datos significativos que hablan de mejores tasas de embarazo en mujeres que se sometieron a polipectomia histeroscópica antes de la fecundacion in Vitro con respecto a las que no lo hicieron.

¿Qué TRATAMIENTO TIENEN?El tratamiento de eleccion es el quirurgico mediante la histeroscopia, esta prueba, además del diagnóstico preciso, permite la extirpación completa del pólipo y su extracción para su estudio. La polipectomía histeroscópica es una técnica habitualmente sencilla en manos experimentadas, se realiza habitualmente de manera ambulatoria bien sin anestesia, con anestesia local o general, dependiendo del tamaño y localización del pólipo.

¿Y TRAS LA POLIPECTOMÍA?Normalmente la recuperación después de la polipectomía histeroscópica es muy rápida, si se ha realizado una histeroscopia sin anestesia o con anestesia local, la vuelta a la actividad normal es prácticamente inmediata, algunas mujeres manchan un poco tras la prueba o pueden llegar a tener molestias “como de regla”. Si es con anestesia general se precisa de una corta estancia hospitalaria

Fuente http://www.histeroscopia.es

Cuerpos extraños en histeroscopia

Del articulo Extraccion de Cuerpos Extraños Intrauterios
Rev Obstet Ginecol Venez 2007;67(4):233-237


INTRODUCCIÓN
Aunque la primera histeroscopia se realizó hace más de 100 años, no fue sino en la década de los 60, cuando se comenzó a integrar a las herramientas de trabajo del ginecólogo. Esta técnica permite la evaluación directa de la cavidad endometrial, y es indispensable para el diagnóstico de enfermedades neoplásicas del endometrio en estadios iniciales, y en aquellas pacientes que en la posmenopausia presentan sangrado uterino. Además se puede utilizar para el diagnóstico y tratamiento de patologías proliferativas benignas como pólipos, miomas, sinequias, estudio de la mujer con problemas de fertilidad, extracción de dispositivos intrauterinos con hilos perdidos, y extracción de cuerpos extraños, evaluación, diagnóstico y tratamiento en pacientes con sangrado uterino anormal.
La presencia de cuerpos extraños en la cavidad endometrial, representa un hallazgo poco común, pero que eventualmente se puede presentar en pacientes de cualquier edad, desde niñas, hasta mujeres de edad avanzada. La histeroscopia ofrece la posibilidad de realizar el diagnóstico una vez que se sospecha la presencia del elemento extraño en la cavidad, y permite su extracción. Encontramos seis casos de cuerpos extraños en la cavidad endometrial, visualizados por histeroscopia, en la población evaluada a lo largo de los últimos diez años en la Unidad de Histeroscopia del Hospital Universitario de Caracas.


MÉTODOS
Es un estudio descriptivo y retrospectivo. El universo del presente estudio estuvo constituido por todas las pacientes que fueron evaluadas en la unidad de histeroscopia del Hospital Universitario de Caracas. Dentro de este grupo se seleccionaron las pacientes que con la ultrasonografía transvaginal revelara la posible presencia de cuerpo extraño intracavitario, o que por antecedentes al interrogatorio, refirieron esta posibilidad. Se identificaron seis casos, tres de ellos asociados a sangrado uterino anormal, y tres asintomáticas. Se utilizó histeroscopio rígido marca Intermed® de 4 mm oblicua de 30º, con camisa diagnóstica de 5,3 mm de diámetro, para la histeroscopia diagnóstica. En la extracción de los cuerpos extraños encontrados se utilizó: camisa de flujo continuo de 7 mm, instrumentos mecánicos con diámetros menores a 2,3 mm, como pinzas de prensión, pinzas de biopsia y tijeras. En cuatro casos se requirió el apoyo del anestesiólogo, quien a través de una sedación simple endovenosa, nos permitió efectuar el procedimiento evitando la molestia de las pacientes, y dos casos toleraron el procedimiento sin anestesia. Los procedimientos fueron realizados en el quirófano de endoscopia ginecológica del servicio de ginecología. Se realizó la descripción histeroscópica de la canal endocervical y de la cavidad endometrial, tras la identificación del cuerpo extraño, se llevó a cabo la extracción utilizando la camisa de flujo continuo 7 mm, y pasando a través de él una pinza de prensión, con la cual se logró la extracción completa y satisfactoria del mismo.
Caso 1
Paciente 65 años de edad, V gestas, IV paras y I aborto, posmenopáusica desde los 50 años de edad sin terapia hormonal actual, quien durante la realización de citología exfoliativa de control, durante la introducción del hisopo para muestra de endocérvix, el algodón del mismo quedó retenido en cavidad uterina de forma inadvertida. La paciente acude tres meses después al control ginecológico, se realizó ultrasonido transvaginal, donde se evidenció imagen hipoecoica intracavitaria, sugestiva de pólipo endometrial, razón por la cual fue referida a la Unidad de Histeroscopia del Hospital Universitario de Caracas. Se realizó evaluación de la cavidad por vía histeroscópica, se identificó el elemento extraño, resultando tratarse de una pieza algodón y se extrajo satisfactoriamente con pinza de prensión.
Caso 2
Paciente de 35 años de edad, II gestas, I para, I aborto, con sangrado uterino intermenstrual. Se realiza ultrasonido (US) transvaginal (TV) encontrándose imagen hiperrefringente intracavitaria; se procede a realizar histeroscopia diagnóstica, evidenciando múltiples estructuras de aspecto óseo, las cuales fueron extraídas por esta vía en su totalidad. Se envían para estudio anatomopatológico y lo describen como metaplasia ósea.
Caso 3
Paciente de 32 años, II gestas, I para, quien posterior a interrupción voluntaria de embarazo de 9 semanas en un ambiente no hospitalario y sin asistencia médica, realizan maniobras abortivas. Presenta siete días después, sangrado genital abundante, dolor pélvico, se indica ultrasonido transvaginal, donde se evidencia imagen intracavitaria hiperrefringente lineal, que parece corresponder a dispositivo intrauterino normo-inserto. Se realiza histeroscopia diagnóstica, y se evidencia cuerpo extraño que posterior a su extracción, se comprueba se trata de fragmento de madera usado para la maniobra abortiva clandestina.
Caso 4
Paciente de 26 años, II gestas, I cesárea, en estudio por infertilidad secundaria de única unión, con antecedente de obstrucción tubárica bilateral diagnosticada por histerosalpingografía, quien posterior a canalización tubárica retrógrada (fimbrias) con catéteres de anestesia peridural, vía laparoscópica, realizada por especialista en una institución privada, y los cuales serían posteriormente extraídos en un segundo tiempo por vía vaginal a ciegas. Es referida por la imposibilidad de lograr dicha extracción en forma satisfactoria, sólo lográndose obtener uno de los catéteres bajo este método, en vista de la dificultad para localizar el segundo catéter, refieren a la paciente a nuestra Unidad, para su extracción vía histeroscópica, la cual se realiza de forma exitosa
Caso 5
Paciente de 42 años de edad, quien es referida por su médico tratante a nuestra institución para la extracción del dispositivo intrauterino (DIU) quien posterior a intento de extracción del mismo (asa de Lippes) utilizando una cureta de Novak, no lo logra y se produce fragmentación del mismo, obteniendo sólo parte del dispositivo. Cinco años después de este procedimiento, la paciente refiere metrorragia tipo mancha, se realiza ecosonograma transvaginal evidenciándose dos imágenes hiperrefringentes intracavitarias separadas una de la otra. Al evaluar por vía histeroscópica en la unidad, se aprecian dos fragmentos del dispositivo intrauterino de aproximadamente 1,5 cm cada uno, los cuales son removidos de la cavidad con la pinza de prensión en su totalidad.
Caso 6
Paciente 57 años, III gestas, III paras, posmenopáusica desde los 48 años de edad, sin terapia hormonal, quien es referida por su médico tratante para extracción de DIU intracavitario cuyos hilos no se observan en orificio cervical externo. Se realiza ecosonograma transvaginal, se evidencia patología endometrial, con imagen isoecoica al miometrio de 21 x 18 mm de diámetro, con áreas de calcificación, se concluye como mioma submucoso calcificado, no se aprecia dispositivo durante el estudio de ultrasonido. Al realizar histeroscopia diagnóstica, se aprecia lesión intracavitaria compatible con mioma submucoso tipo O que ocupa aproximadamente 80 % de la cavidad, y dispositivo incluido dentro del mioma, ameritando realizar miomectomía con resectoscopio de energía bipolar (Versapoint®) para lograr la extracción del mioma y del cuerpo extraño con éxito.

DISCUSIÓN
Un examen valioso para evaluar la cavidad endometrial es la histeroscopia. Existen descripciones en la literatura acerca de cuerpos extraños en vagina y cavidad uterina hallados por esta técnica, entre estos se encuentran: fragmentos de dispositivos intrauterinos, suturas no reabsorbibles de cirugías obstétricas previas, papel higiénico en niñas, metaplasia ósea, tallos de laminaria (5-10). En nuestra experiencia en los últimos cinco años en la Unidad de Histeroscopia del Hospital Universitario de Caracas, los hallazgos de cuerpos extraños intracavitarios son poco comunes, entre ellos encontramos: fragmentos de hueso (metaplasia ósea), catéteres, porciones de algodón, fragmento de madera y partes de asa de Lippes.
El hallazgo de un asa de Lippes incluido en un mioma submucoso tipo O, es poco frecuente, esta experiencia sólo ha sido publicada previamente por Miranda y col. y por Espósito y col. , quienes
describieron asa de Zipper dentro de un mioma en 1973. La interrogante que surge a través de estos casos es, ¿qué habrá ocurrido primero? ¿La inserción del DIU y posterior crecimiento del mioma alrededor de él? ¿ O el mioma ya ocupaba la cavidad endometrial y posteriormente incluyó al DIU a su núcleo? Parece que la hipótesis más aceptada sea la primera, debido a los hallazgos histológicos encontrados en el trabajo de Miranda y col. Lo importante de este caso, no es sólo su singularidad, sino el alcance que tiene la técnica histeroscópica para la resolución de la patología, de una forma segura, y a través de una invasión mínima. La metaplasia ósea, es una patología poco frecuente. Thaler citado por Ombelet en 1923, realiza la primera descripción de cartílago a nivel endometrial. Existen en la literatura varias publicaciones donde relacionan el hallazgo de metaplasia ósea a sangrado posmenopáusico y a problemas de fertilidad, y descripciones de casos aislados asociados a abortos previos. En cuanto a las causas de esta entidad. Hay autores que plantean que se debería a una “calcificación y osificación distrófica” de tejido fetal residual posaborto. El embarazo tendría al menos 12 semanas de gestación, por ser el momento que ocurre la osificación endocondral. Aún se desconoce su fisiopatología, sin embargo, se piensa que se origina de tejido ovular o fetal residual de abortos incompletos o legrados uterinos insuficientes, que posteriormente con el paso del tiempo se calcifican, originando el aspecto de fragmentos óseos a la histeroscopia.
Tras descartar las causas más frecuentes de sangrado genital anormal, debemos tomar en cuenta la posibilidad de cuerpos extraños en cavidad uterina. La histeroscopia ha demostrado ser una técnica eficaz para la extracción de cuerpos extraños de vagina y cavidad endometrial.

CONCLUSIONES
La histeroscopia es la herramienta indispensable para la evaluación de la cavidad endometrial, y en especial en los casos en los que se sospecha la presencia de un cuerpo extraño intracavitario, a pesar de ser un hallazgo poco frecuente. La histeroscopia permite el diagnóstico y tratamiento del problema de una forma rápida y segura.

Retencion Hueso Fetal Intrauterino

Del articulo
Secondary infertility caused by the retention of fetal bones after an
abortion: a case report

Journal Medical Case Report 2008 2:208

Nuevo foro sobre histeroscopia , se la primera en expresar tu opinion http://histeroscopia.foroactivo.com

Introducción
Desde 1973 se han realizado alrededor de 38 millones de abortos legales en EEUU. Aproximadamente el 90% de esos abortos fueron realizados en chicas entre 15 y 34 años de edad. Todos los estudios realizados a gran escala muestran que los abortos legales son procedimientos extremadamente seguros con mortalidad de 0-0,7/100.000. Las complicaciones precoces debidas a hemorragia, perforación uterina o lesión cervical están entre 0,01% y 1,16%. Pueden aparecer complicaciones relacionadas con abortos previos como el Síndrome de Asherman. Debido a que el 50% de los abortos se realizan en mujeres jóvenes, pueden llegar a desarrollar problemas de fertilidad en el futuro causados por los abortos. Describimos un caso raro de infertilidad secundaria debido a una retención prolongada de hueso intrauterino tras dilatación y legrado. Se han publicado distintos artículos de retención prolongada de hueso fetal de hasta 23 años tras el aborto, tanto en los espontáneos como en los inducidos. La mayoría de las pacientes presentan dismenorrea, sangrado uterino disfuncional, dolor pélvico, dispareunia, perdidas hematinas vaginales o incluso la salida espontánea de los huesos fetales. El caso se descubre mediante el examen ecográfico vaginal, la histerosalpingografía y, en particular, con la histeroscopia. En nuestro caso, el unico síntoma era la infertilidad secundaria.
Caso ClinicoMujer de 32 años de edad con infertilidad secundaria. Solo tenia un embarazo previo, hacia 8 años que finalizo a las 12 semanas. El control de fertilidad mostraba un ciclo menstrual regular sin curva bifásica de toma de temperatura. El estudio de semen de la pareja era normal. La ecografía transvaginal mostró un útero normal en tamaño y forma, sin formaciones miomatosas pero con un endometrio irregular ecogénico. La laparoscopia no mostró signos de patología en las trompas ni síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Durante la histeroscopia, se evidencio un síndrome de Asherman que fue tratado con adhesiolisis y un dispositivo intrauterino por un periodo de 3 meses. Tras la extracción del DIU, se realizó una histerosalpingografía que no demostró patología alguna. La paciente fue tratada con 6 ciclos de citrato de clomifeno en los que no se consiguió embarazo. Posteriormente se sometió a 3 ciclos de FIV en los que tampoco se consiguió embarazo. La causa del problema parecía estar en un factor endometrial. Se sometió ma una segunda histeroscopia durante la cual se apreciaron estructuras irregulares, sospechosas de ser huesos fetales, que fueron extraídas. Los estudios histopatológicos confirmaron que las estructuras extraídas eran 5fragmentos óseos. Dos meses después, una segunda histeroscopia mostró una cavidad uterina normal con línea endometrial normal.
Dos meses tras la segunda histeroscopia, mientras esperaba a lista de FIV, quedó embarazada espontáneamente de gemelos. Dio a luz a dos niños sanos.
Discusión
Todos los años se realizan multiples abortos. Aunque es un procedimiento extremadamente seguro, pueden aparecer complicaciones. Este caso muestra una causa rara de infertilidad secundaria debido a una retención prolongada de huesos fetales y donde la paciente no tenía síntomas de dolor, sangrado vaginal o perdidas hemáticas. Además, este caso muestra que la fertilidad puede incrementarse tras la exéresis de los huesos fetales, ya que tras la exéresis, esta paciente se quedó embarazada espontáneamente. Como en otros casos publicados, esto sugiere que la presencia de huesos fetales en la cavidad uterina puede actuar como un DIU. En un articulo publicado, una mujer tuvo un emberazo espontáneo tras la exéresis de huesos fetales de 15 años de evolución. El diagnostico puede establecerse al observar un defecto de rellenado en la HSG, un área ecogénica en la eco transvaginal o por visualización directa en la histeroscopia.
Cuando los fragmentos están profundos en el endometrio pueden pasar desapercibidos en la histeroscopia siendo el único indicador el área ecogénica endometrial en la ecografía.
Conclusión
Recomendamos la ecografía transvaginal o la histeroscopia en todas las pacientes con historia de infertilidad secundaria tras aborto, independientemente del tiempo transcurrido desde entonces. Se espera una alta tasa de éxito tras la exéresis de los fragmentos óseos.

Ovarios en Rosario

Del articulo Rosary Ovaries

American Journal Obstetrics and Gynecology 2008;199:93

Caso clinico

Mujer de 13 años de edad, postpuber, que se presenta con historia de dolor en cuadrante inferior derecho de 4 dias de evolución. La paciente tenía estadio 4 de Tanner de desarrollo mamario y de vello púbico, tuvo su menarquia a los 9 años de edad. Tenía ciclos regulares de 28 dias. Durante una apendicectomía laparoscópica, se identificó una malformación ovárica desconocida: ambos ovarios estaban divididos en bolas que daban aspecto de rosario a lo largo del ligamento ovárico. Se apreciaban 6 estructuras ováricas en el lado derecho y 5 en el izquierdo, con diametros entre 5 y 15 mm. La masa más inferior era un quiste anexial izquierdo de 10mm. No se apreció ovario normal, pero tanto el útero como las trompas presentaban un aspecto normal.

Conclusiones

La paciente se recuperó rapidamente de la apendicectomía y el examen anatomopatológico confirmo el diagnóstico de apendicitis aguda. Se realizó un estudio genético con resultado de cariotipo 46 xx. Los test endocrinos basales fueron normales con los siguientes resultados: hormona antimulleriana: 8.43 ng/ml, FSH 4.7 UI/ml, LH 3.6 UI/l; estradiol 16 pg/ml; androstendiona 1,5ng/ml y testosterona total 27 ng/dl. La RMN confirmó un útero de tamaño normal y la ausencia de ovarios normales. Una imagen coronal T2 de RMN demostró folículos ováricos con apariencia normal. No se apreciaron teratomas o formaciones ováricas.

Los ovarios accesorios, los quistes multiloculares o los dermoides multiples son elementos importantes en el diagnostico diferencial. Debido a que no se identificaron ovarios normales durante la laparoscopia, los ovarios accesorios fueron descartados. Además, la RMN mostró folículos ováricos de apariencia normal y excluyó la posibilidad de quiste dermoide. En la visita de seguimiento un año despues, la paciente continuaba teniendo ciclos típicos de 28 dias y los resultados de los test endocrinos permanecian normales.

Hasta donde sabemos, esta malformación ovárica nunca ha sido descrita y su significado es desconocido. El desarrollo del ovario normal pasa por diferentes fases, incluyendo la migración de las células germinales desde el saco de Yolk; diferenciación de las celulas germinales; y el descenso de los ovarios a lo largo del gubernaculum. Quizas esta malformación este asociada a una migración anormal de las células germinales o de las gónadas fetales a lo largo del gubernaculum. Tambien puede deberse a una organizacion anormal del tejido conectivo (tunica albuginea) que cubre el ovario justo por debajo de la superficie del epitelio.

Decidimos no biopsiar el tejido ovarico es ese momento. La paciente actualmente no tiene sintomas endocrinos, de desarrollo o ginecologicos. De cualquier forma, la laparoscopia se repetira en un futuro si se desarrolla algun desorden endocrino o si algun examen ecografico demuestra alguna patología anexial