Conización por asa de diatermia

CONIZACION POR ASA DIATERMICA (LEEP)

Información Para Pacientes
© 2005, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology

¿Que es la Conizacion por Asa Diatermica?
La conizacion por asa diatermica es conocida tambien por sus siglas en ingles (Loop Electro Excision Procedure, o LEEP). Este es un procedimiento quirurgico relativamente sencillo que se utiliza en el diagnostico y tratamiento del cervix (la parte de la matriz que podemos ver en la vagina) cuando la prueba de Papanicolaou es anormal. La operacion se conoce tambien bajo otros nombres, tales como Escisión por Asa Diatermica de la Zona de Transformación, Escisión por Asa Diatermica del Cervix, y Biopsia mediante Conizacion por Asa Diatermica del Cervix. En este procedimiento se utiliza un alambre muy delgado en forma de asa conectado a un generador de corriente electrica de alta frecuencia, lo cual permite eliminar con gran precision el area afectada en el cervix. Debido a esta alta precision, y al diámetro reducido del alambre utilizado, el daño
causado a los tejidos normales que rodean el area afectada es minimo. Los vasos sanguineos se coagulan simultaneamente, reduciendo o evitandose asi el sangrado producido por el procedimiento.

El Procedimiento de Conizacion por Asa Diatermica

Se recomienda que no se lleve a cabo esta operacion durante la menstruación de modo que el cervix pueda ser visualizado claramente. Esto tambien permite determinar mejor si el sangrado observado al terminar la misma pudiese ser excesivo. Es posible que se le administre un analgesico antes del procedimiento. Se le llevara a la sala de examen, y se sostendran sus piernas sobre unos estribos. Luego se colocara un especulo vaginal al igual que se hace para la toma de la muestra de Papanicolaou. Se le administrara anestesia local (similar a la utilizada en la consulta del dentista). Es posible que sienta calambres similares a los de la menstruación mientras se le administra la anestesia. A veces se sienten palpitaciones, y tambien podrian temblarle las piernas. Todos estos síntomas son normales, y ocurren como consecuencia de los medicamentos administrados. Luego se aplica una solucion al cervix para identificar el area anormal que debera ser removida. Podra escuchar un sonido parecido al de una aspiradora que es causado por el instrumento que se utiliza para evacuar el humo que pueda producirse. Tambien notara un zumbido cuando se active el generador de corriente.
Es sumamente importante que no se mueva usted mientras escuche este sonido. Es natural que sienta calambres, pero si siente un dolor punzante notifique inmediatamente a la persona que esta practicando el procedimiento. El procedimiento en si toma solo unos segundos, pero controlar el sangrado podria tomar varios minutos adicionales. Con frecuencia se aplica entonces una pasta verdosa llamada solucion de Monsel para controlar el sangrado, la cual podria causar un flujo vaginal oscuro por varios dias. Al terminar el procedimiento se retirara el especulo vaginal.

Riesgos de la conizacion por asa diatermica (LEEP)
Los riesgos y las complicaciones asociadas con la conizacion por asa diatermica son poco frecuentes e incluyen:
• Sangrado abundante (mas que una menstruación normal)
• Sangrado con coagulos
• Calambres abdominales severos
• Fiebre
• Flujo o deshecho maloliente (distinto al olor caracteristico producido por el procedimiento y la solucion de Monsel)
• Persistencia de la anormalidad tratada
• Estrechez del orificio del cuello uterino
• Infeccion
• Cortadura y quemadura accidental de tejido normal adyacente (podrian ocurrir si la paciente se mueve durante el procedimiento)

Beneficios de la conizacion por asa diatermica o LEEP
El beneficio principal de la conizacion por asa diatermica consiste en que es un procedimiento minimamente doloroso que sin embargo permite remover eficazmente el tejido anormal para que sea examinado cuidadosamente por un patologo especialista. En realidad, son muy pocos los riesgos asociados con este procedimiento, y en general no se requiere hospitalizacion.

Instrucciones luego del procedimiento

Su seguimiento es muy importante. Puede anticipar un poco de sangrado luego del mismo, tambien calambres leves, y un flujo vaginal oscuro. Debe llamar a la clinica inmediatamente si nota cualquiera de los siguientes sintomas:
1. Sangrado mayor que el de una menstruación normal, o sangrado excesivo con coagulos.
2. Dolores abdominales severos.
3. Fiebre que sobrepase los 101 grados F.
4. Es bastante comun que note un flujo vaginal un poco maloliente, pero si nota pus, o si le preocupa la naturaleza del flujo, debe consultar a su proveedor de servicios de salud.

Si nota usted alguno de estos síntomas fuera de las horas de consulta normales o durante
el fin de semana, debe llamar o acudir a la Sala de Urgencias (Sala de Emergencia) si estima usted que es algo urgente.

No debe levantar objetos pesados (de mas de 15 lbs.)
No debe tener relaciones sexuales por un periodo de cuatro semanas.
Si es necesario puede tomar Motrin para calmar los calambres que pueda sentir.
No debe usar tampones sanitarios durante las primeras 4 semanas luego del procedimiento.
No debe colocar nada dentro de la vagina, a menos de que sea por instrucciones de su proveedor de servicios de salud (por ejemplo: una crema vaginal).
No debe darse duchas o lavados vaginales.

Laser en Histeroscopia

Laser Hysteroscopy
Manual of Clinical Hysteroscopy
Capitulo 9

Nuevo foro sobre histeroscopia , se la primera en expresar tu opinion http://histeroscopia.foroactivo.com

Sin lugar a dudas, la introducción del láser en medicina ha facilitado muchos procedimientos quirúrgicos, especialmente cuando se usa en la endoscopia. De los láser disponibles, el del CO2 ha sido el mas usado por los ginecólogos sobre todo en la laparoscopia. El láser de CO2 es muy versátil y puede introducirse a través de los endoscopios evitando así punciones adicionales en el abdomen. La penetración en el tejido se consigue bastante bien y lo que ves es lo que consigues, ya que su efecto puede aplicarse con precisión sin daño termal masivo por difusión a las estructuras circundantes. De todas formas su uso precisa de endoscopios con espejos especiales, no coagula los vasos demasiado bien y no puede ser usado en medio liquido debido a la ausencia de penetración en los fluidos. Por esas razones, el láser de CO2 no es útil en la histeroscopia. El útero se distiende con medios líquidos y si se utilizasen gases como el CO2 como medio de distensión, el humo generado no podría ser evacuado sin colapsar la cavidad uterina.
Afortunadamente están disponibles los láser de fibra óptica cuyas pequeñas fibras pueden utilizarse en medio líquido, como el Nd:YAG, el de Argon y el KTP-532. Recientemente han aparecido otros láser como el de holmiun-YAG y el de Orbium-YAG que son excelentes coaguladores capaces de penetrar más que el de CO2. El hecho de que esos nuevos láser puedan ser activados a través de la cirugía con medio liquido como distensión los convierten en una alternativa útil en la cirugía histeroscópica.

El láser Nd:YAG ha sido el más utilizado en histeroscopia, especialmente en la ablación endometrial y con las nuevas fibras, en el tratamiento del septo uterino y de las adherencias intrauterinas. Debido a que las fibras no son conductoras, la cavidad puede distenderse con fluidos con electrolitos lo que añade un factor extra de seguridad evitando la sobrecarga hídrica. Esos láser son atraídos por los pigmentos y son reflejados por lo que el cirujano debe evitar gafas protectoras o unos filtros especiales para prevenir el daño en la retina. Las fibras más comúnmente utilizadas son no coaxiales o descubiertas que transmiten el efecto del Nd:YAG penetrando unos 4-5 mm de profundidad y debido al efecto lateral de este láser formando cráteres en el tejido. Este es un láser coagulador y es más útil en la ablación endometrial. Las fibras talladas concentran la energía del láser dependiendo de la forma de la punta. Una punta cónica convierte el láser en un bisturí luminoso reduciendo la quemadura y el daño termal, mientras tanto la punta de bola puede usarse para la coagulación.
Los láser de Argon y el KTP-532 son menos usados en ginecología. Pueden penetrar 1-2 mm en el tejido y producen menos quemadura que el láser Nd:YAG. Pueden usarse en contacto con el tejido o pueden activarse sin estar en contacto con el mismo y cambiar la propiedad coagulante o cortante según la distancia al tejido.

APLICACIONES CLINICAS
Los procedimientos histeroscópicos mas frecuentemente realizados con los láser de fibra óptica son la ablación endometrial y la exéresis de miomas submucosos. La ablación endometrial requiere el uso del láser Nd:YAG debido a su capacidad de coagulación profunda (4-5mm), su difusión lateral y su penetración a través de los fluidos. Aunque pueden usarse fibras descubiertas para la ablación endometrial, esas fibras no pueden usarse para intervenciones más delicadas que requieran una disección controlada y una destrucción mínima del tejido, especialmente lateral. Las fibras descubiertas pueden usarse durante la exéresis de los miomas pediculados para seccionar el pedículo a la altura de la pared uterina. Además, la morceración de los grandes miomas fundicos puede realizarse utilizando la misma técnica y, ocasionalmente, la miolisis del tejido miomatoso intramural puede realizarse con fibras afiladas que pueden penetrar en el tejido.
En cuanto a los pólipos, el tratamiento consiste en su exéresis una vez que se ha determinado su localización, usando tijeras histeroscópicas o láser para los pediculados o el resector para los sesiles. De cualquier forma, el láser es una herramienta muy cara para la exéresis de un simple pólipo.
Para controlar y concentrar el láser en la punta de la fibra, esas fibras se construyen con distintas formas, con punta cónica afilada para un corte preciso y punta redondeada para la coagulación. Esos láser no precisan de canales coaxiales para la refrigeración, excepto en las punta de zafiro que están unidas a la fibra de láser por férulas metálicas que requieren un enfriamiento continuo mediante gases o fluidos para evitar su calentamiento. El uso de CO2 para enfriar la punta de zafiro puede resultar en un embolismo gaseoso letal debido a la necesidad de altos flujos (500-1000 ml/min) que se requieren para un enfriamiento efectivo. La punta de zafiro nunca debe usarse dentro de la cavidad uterina, ni siquiera con fluidos enfriantes que se mezclen con el medio de distensión, ya que incrementarían la presión intrauterina predisponiendo a la sobrecarga hídrica.
Aunque el láser puede usarse para tratar otras patologías como el septo, adherencias intrauterinas y pólipos, su uso es bastante restringido. Los pólipos no requieren tratamiento con láser y su coste supera los beneficios. El septo uterino particularmente ancho, puede tratarse con las fibras afiladas que reducen tanto la cicatriz periférica como el daño al endometrio sano circundante. De cualquier forma, este tipo de energía debe usarse con las mismas precauciones que cuando dividimos el septo con electrocirugía. La potencia del láser en corte y coagulación, evita el sangrado, pero no permite la observación de las pequeñas arteriolas del miometrio subyacente. Por lo tanto, Debe tenerse especial cuidado en evitar una penetración inadvertida en la pared miometrial.
Las adherencias intrauterinas también pueden tratarse utilizando fibras afiladas para la división electiva de dichas adherencias. De todas formas se debe tener en cuenta la posibilidad de dañar el endometrio circundante y utilizar solo fibras afiladas. Cuando se usa el láser para tratar las adherencias intrauterinas, particularmente las localizadas lateralmente a nivel de los ostium y las paredes laterales, el histeroscopio flexible quirúrgico presenta ciertas ventajas ya que el láser puede dirigirse perpendicularmente, permitiendo una focalización directa y precisa del láser sobre la zona a tratar. Esto puede ser más dificultoso cuando se usan los histeroscopios rígidos.
Cuando se usa el láser para procedimientos quirúrgicos, los líquidos utilizados para la distensión deben contener electrolitos. Debido a que esos procedimientos pueden ser largos, es importante tener un control del balance hídrico. Si el balance excede los 1500 ml, especialmente en pacientes con disminución de la diuresis, deben administrarse diuréticos para prevenir la sobrecarga hídrica.
CONSIDERACIONES PRACTICAS
De los diferentes láser de fibra óptica disponibles, el coaxial y aquellos que requieren refrigeración continua, especialmente los de punta de zafiro como los que se usan en gastrenterología y cirugía ortopédica no deben usarse en la cavidad uterina. La necesidad de refrigeración mediante gas o líquido hace a esos láser potencialmente peligrosos. En particular el aire, CO2 o nitrógeno nunca deben usarse en la cavidad uterina.
Los láser que pueden usarse en la histeroscopia son aquellos con puntas talladas, bien afilados o cónicos, para corte o coagulación. Esos láser permiten una aplicación más precisa según los requerimientos y no precisan enfriamiento continuo. Se debe seleccionar la fibra adecuada y la potencia de trabajo, tanto el cirujano como los ayudantes deben estar provistos de gafas protectoras y el láser debe ser probado antes de su utilización en la paciente. El pedal de activación solo debe ser utilizado por el cirujano y no por los ayudantes y solo deben usarse histeroscopios con sistema de flujo continuo para evitar la sobrecarga hídrica. El láser debe estar en Stad By cuando no esta en uso. Solo deben usarse fluidos con electrolitos con una cuidadosa monitorización del balance hídrico.Mientras que el uso histeroscópico del láser ha decrecido y ha sido sustituido por la electrocirugía, se ha testado una nueva tecnología láser para el tratamiento de la menorragia. El Gynelase, diodo láser de 21w simplifica los grandes aparatajes de los láser previos y ofrece una alternativa razonable para la ablación endometrial empleando una luz láser que difunde a la totalidad de la cavidad uterina. Deben seguirse las mismas precauciones de selección, preparación y seguimiento de esos pacientes que cuando se emplean otras técnicas de ablación.

Neumotorax Catamenial

del articulo Neumotorax Catamenial

agradecimientos al Dr Pablo Moreno de la Santa. Sociedad Gallega Patologia Respiratoria

Desde la primera descripción por Maurer y colaboradores en 1958, se han publicado 229 casos de una presentación particular de neumotórax espontáneo recurrente en mujeres. Aunque la variabilidad en el curso clínico crea conflictos a la hora de definir una teoría etiológica, todos los casos publicados demuestran una coincidencia sincrónica con el ciclo menstrual. No todos los ciclos menstruales cursan con neumotórax, pero cada episodio de neumotórax catamenial (NTC) se asocia con la menstruación.

HISTORIA CLÍNICA
En Julio del 2004, una mujer sana de 42 años, grávida 1/para 1, no fumadora, acude a urgencias por un episodio de dolor en hemitórax derecho y dificultad respiratoria de pocas horas de evolución, se realiza una radiografía simple de tórax que muestra un neumotórax espontáneo derecho masivo. Se encuentra en el primer día de la menstruación. Se realiza una pleurotomía derecha con aspiración y el pulmón expande. La evolución fue satisfactoria y la paciente fue dada de alta con una radiografía de tórax normal. A nivel ambulatorio se realizó una TAC de tórax que presentaba pequeñas bullas apicales bilaterales de pequeño tamaño, siendo el resto del estudio normal.
En Octubre del 2004 acudió de nuevo a urgencias por episodio de dificultad respiratoria y dolor en hemitórax derecho, coincidiendo de nuevo con la menstruación. Se realizó una radiografía de tórax que mostraba un neumotórax derecho. Se realizó una video-toracoscopia apreciándose múltiples perforaciones (1 - 3 mm) en la parte tendinosa del diafragma. Se practicó una resección en cuña de la porción apical del lóbulo superior derecho así como una pleurodesis apical por abrasión pleural. La región diafragmática se biopsió y se realizó una cauterización de la zona afectada. Después de la operación no se apreciaron fugas aéreas, y la paciente tuvo una recuperación normal. Desde su recuperación la paciente ha permanecido asintomática. El examen histológico confirmó el implante endometrial en el diafragma y fibrosis y congestión del parénquima de la cuña pulmonar.

DISCUSIÓN
Se presenta el caso de una mujer joven con una historia de neumotórax espontáneos asociados con la menstruación. La clave patológica fueron las múltiples perforaciones diafragmáticas con implantes endometriales. Existen varias hipótesis para explicar los más de 200 casos aparecidos en la literatura en las últimas cuatro décadas sin que exista un criterio común. Hasta la fecha se han publicado 229 casos de NTC, el pico de incidencia se encuentra entre la tercera y cuarta década, un o dos décadas después que los neumotórax idiopáticos espontáneos por rotura de bullas subpleurales. El retraso en su aparición probablemente se deba al tiempo necesario para el desarrollo de una cantidad significativa de endometriosis y a la necrosis por repetición de los ciclos menstruales. La media de neumotórax antes del tratamiento definitivo fue de 5 episodios (varias publicaciones hablan de hasta 30 episodios de neumotórax), el 79% de las mujeres fueron tratadas quirúrgicamente, el 21% no recibieron tratamiento quirúrgico. El 91,7% de las pacientes presentaron un neumotórax derecho, y en 73 pacientes se diagnosticó endometriosis torácica (ET). Se realizó una pleurodesis, sola o combinada con otros procedimientos en 81 casos. La cirugía sobre el diafragma se practicó en 54 pacientes y en 6 pacientes se realizó una exploración quirúrgica solamente. Entre los 28 pacientes en los que se realizó una pleurodesis (abrasión pleural, pleurectomía o pleurodesis con talco) el intervalo libre de recurrencia fue de 61 meses. Ente las 15 mujeres en las que se realizó una resección diafragmática (con o sin pleurodesis), el intervalo de tiempo libre de recurrencia fue de 23,6 meses. Maurer1 y colaboradores fueron los primeros en asociar NTC con la endometriosis al encontrar implantes endometriales erosivos epifrénicos, definiendo una serie de criterios para el diagnóstico del NTC. La endometriosis afecta al 15% de todas las mujeres con la menstruación, mayoritariamente con manifestaciones pélvicas. Se ha publicado una asociación significativa entre ET y NTC: NTC representa la causa más común de manifestación del síndrome de ET (73%). En ocasiones la manifestación clínica es una hemoptisis o la presencia de nódulos pulmonares. En la literatura, 43 (18.8%) mujeres con NTC tenían endometriosis pélvica diagnosticada en base a la clínica o a la histología. Entre todos los casos explorados quirúrgicamente, la ET se confirmó en 73 pacientes (52.1%) de los cuales 32 (22.5%) tenían endometriosis diafragmática exclusivamente. El mecanismo de la implantación, para explicar la endometriosis, puede ser debido a una regurgitación retrógrada de tejido endometrial durante la menstruación. El tejido endometrial circula siguiendo las agujas del reloj en el líquido peritoneal dentro de la cavidad abdominal, descendiendo por la gotiera izquierda produciendo implantes pélvicos y ascendiendo por la gotiera derecha produciendo implantes diafragmáticos, lo que explica que la incidencia de NTC derechos sea mucho mayor.
Lillington y colaboradores describen el término de neumotórax catamenial. Ellos proponen un modelo en el cual la expansión del tejido endometrial intraparenquimatoso subpleural durante la menstruación podría provocar una obstrucción valvular de la vía aérea causando una rotura alveolar.
Con respecto a la etiología del NTC, la hipótesis más razonable consiste en la erosión o trasgresión del diafragma como barrera anatómica por tejido endometrial, el tejido endometrial puede acumularse en el lado peritoneal del diafragma y atravesarlo a través de canales microscópicos, perforaciones congénitas o por invasión. Una vez acumulado en el espacio subdiafragmático derecho las células atraviesan el diafragma por medio de una acción proteolítica activa o por lavado a través de lesiones del diafragma. En cualquier mujer con neumotórax espontáneos recurrentes, debe realizarse una historia ginecológica y una evaluación del ciclo menstrual. La pleurodesis médica con talco sin evaluación video-toracoscópica debe evitarse. Muchas mujeres con neumotórax catameniales no tienen diagnóstico porque las lesiones pueden pasar desapercibidas.
Cuando se sospeche un neumotórax catamenial, el método de exploración preferido debe ser la videotoracoscopia. Si es posible, debe realizarse al comienzo de la menstruación para permitir la máxima visibilidad de los potenciales implante endometriales. El diafragma debe ser explorado en su totalidad. Todas las lesiones sospechosas deben ser resecadas o eliminadas incluso con plicatura del diafragma y se recomienda realizar una pleurodesis mecánica. En caso de recurrencia, se debe remitir para estudios ginecológicos, ya que un alto porcentaje tienen endometriosis pélvica. El tratamiento hormonal es una opción terapéutica secundaria, especialmente cuando se considere una enfermedad sistémica.

Absceso ovárico primario en el embarazo

Del articulo Primary Ovarian Abscess in Pregnancy

JK Science Vol 6, Nº1, January-March 2004

El absceso ovárico primario en relación con el embarazo es una circunstancia muy rara. Un retraso en el diagnostico y en el tratamiento puede ser de resultados funestos tanto para la madre como para el feto. Las pruebas de imagen actuales como la ecografía y la RMN pueden ayudar a conseguir un diagnóstico precoz.
Describimos el caso de un absceso ovárico primario asintomático en un embarazo a termino diagnosticado accidentalmente durante la cesárea.

CASO CLINICO
Primigesta de 29 años con un primer control en la clínica a las 9 semanas de gestación. En la eco de segundo nivel de las 16 semanas se apreció una masa anexial derecha de 6x6 sin otros hallazgos y un feto acorde sin malformaciones evidentes. Se le aconsejó cirugía para la exéresis de la masa que la paciente rechazó, tuvo controles gestacionales periódicos y el curso del embarazo fue normal hasta llegar a término sin sintomatología de fiebre o dolor abdominal. No tenia antecedentes que sugiriesen TBC, EPI, apendicitis, cirugía abdominal o pélvica previa, diverticulitis o tonsilitis. Los controles ecográficos a las 28 y 34 semanas revelaron una masa abdominal de igual tamaño. A las 40 semanas se le planteó una inducción electiva debida al desarrollo de una hipertensión gestacional.
Al ingreso la tensión era de 140/100 mmHg. Útero acorde a edad gestacional con presentación cefálica frecuencia cardiaca de 146 lat/min. El examen mostraba cérvix desfavorable con BISHOP 4. Se realizó preparación cervical con gel de dinoprostona y posteriormente goteo de oxitocina a las 6 horas. Se desarrolló bradicardia fetal y la paciente fue sometida a cesárea de emergencia bajo anestesia general. Dio a luz a una niña de 3,5 Kg con APGAR 7/10, no se apreció meconio ni circular de cordón.
El examen intraoperatorio reveló un absceso ovárico enquistado en el lado derecho de 10x10 cm que se extendía entre ambas hojas del ligamento ancho. La trompa derecha era normal. El absceso de pared se rompió durante el proceso de disección, drenando aproximadamente entre 25-30 ml de pus maloliente. Se remitió la pared del quiste para estudio anatomopatológico y el pus para microbiológico. Tanto el ovario izquierdo como la trompa izquierda eran normales. Se realizó exéresis del ovario derecho seguido de lavado abdominal con salino y se dejó drenaje. Durante el postoperatorio se instauró tratamiento antibiótico intravenoso (Cefotaxina y amikacina). El postoperatorio transcurrió sin incidencias. Fue dada de alta al 10º dia postoperatorio.
El examen histopatológico de la pieza quirúrgica se informó como absceso crónico con ooforitis. Los cultivos del liquido purulento fueron positivos para Proteus vulgaris.

DISCUSIÓN
Las masas anexiales durante el embarazo que requieren intervención quirúrgica aparecen con una frecuencia que varia entre 1:81 a 1:2500nacidos vivos. La exéresis quirúrgica se recomienda para cualquier masa mayor de 6 cm de diámetro que persista durante el segundo trimestre a menos que se sospeche que corresponda a un mioma. Las publicaciones acerca de abscesos pélvicos durante el embarazo son raras. Son habitualmente unilaterales y se ven con más frecuencia durante el primer trimestre.
El absceso ovárico corresponde a la infección primaria del parenquima ovárico, un hecho completamente diferente de los abscesos tubo-ováricos. Los abscesos tubo-ováricos afectan al ovario secundariamente por diseminación desde la trompa afecta. La primera vez que se describió el absceso ovárico fue por Atkien en 1869. Black presentó una serie con 42 casos en 1936. Wetchler y Dunn han descrito 120 casos en la literatura desde 1985.
La etiología de los abscesos ováricos durante el embarazo es incierta y probablemente diferente de la etiología en estado no gestante. La infección ascendente es la vía más importante en la no gestante. Las barreras a la infección ascendente durante el embarazo incluyen: tapón mucoso, bolsa integra y decidua cubriendo los ostium tubáricos. Friedman y Bobrow han propuesto 4 mecanismos para la infección ovárica durante el embarazo:
-Diseminación hematógena como en la TBC pélvica
-Diseminación linfática desde vagina y cérvix
-Infección de quistes de ovario preexistentes
-Reactivación de infección postaborto crónica
Algunos casos de abscesos ováricos han sido descritos relacionados con situaciones no ginecológicas como una apendicitis perforada o una diverticulitis o secundaria a infecciones distantes como en las tonsilitis, fiebre tifoidea, parotiditis y TBC. La asociación de absceso ovárico y DIU ha sido documentada y algunos pueden ser debidos a Actinomyces. También puede ser secundaria a la infección de un quiste dermoide, cistoadenoma seroso o quiste simple de ovario. El absceso ovárico es también una complicación conocida de la punción folicular ocurriendo entre un 0,2 y 2,2% de los casos. Es difícil de establecer el mecanismo exacto de desarrollo en nuestro caso. Durante la laparotomía, no se apreciaba diseminación de la infección desde órganos adyacentes como origen de la infección. No se pudo establecer ni salpingitis previa ni quiste previo o tumoración preexistente. Por lo tanto, el mecanismo probable en nuestro caso puede ser la reactivación de una enfermedad anexial preexistente o la diseminación desde una infección distante.
Las mujeres con abscesos ováricos durante el embarazo pueden presentarse con un amplio abanico de síntomas clínicos. Una mujer con un absceso ovárico roto se presentará con síntomas de peritonitis difusa. Un absceso no roto es más difícil de diagnosticar debido a la variedad de síntomas. El síntoma más frecuente de presentación es el dolor abdominal. El dolor difuso abdominal bajo puede empeorar a dolor severo asociado a anorexia, nausea y vómito en caso de rotura. La febrícula es el síntoma de presentación en el 50% de los casos. La tasa de pérdida fetal es del 50%
Un retraso en el diagnóstico puede asociarse a riesgo de muerte materna y puede ser perjudicial para le feto. Sorprendentemente nuestra paciente no tuvo síntomas hasta llegar a término. Las modalidades no invasivas de diagnóstico incluyendo Eco y RMN pueden ayudar en un diagnostico temprano de esta patología.
Los abscesos no rotos deben ser tratados con antibióticos de amplio espectro intravenoso con efecto sobre Gram +, Gram – y anaerobios durante al menos 72 horas antes de la intervención. Los abscesos rotos necesitan un abordaje quirúrgico para minimizar los problemas. Ya que la mayoría de las pacientes son jóvenes, se debe intentar cirugía conservadora si la patología se limita a un ovario.El drenaje quirúrgico del absceso ovárico y la cirugía conservadora bajo cobertura antibiótica es lo recomendado durante el embarazo, aunque no existe consenso sobre el manejo de las pacientes. La tasa de fertilidad tras absceso ovárico es relativamente mejor que cuando se compara con los abscesos tubo-ováricos debido a la no afectación de la mucosa tubárica

Gossypiboma: material textil quirúrgico retenido

del articulo Gossypiboma revisited: a case report and review of the literature

Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh 43, December 1998, 417—418

El Gossypiboma o material textil quirúrgico retenido es una entidad rar que se debe evitar. En este caso se presenta como una masa abdominal crónica que simulaba un tumos primario intestinal.

CASO CLINICO
Mujer de 28 años que se presenta con cuadro de dolor recurrente a nivel suprapúbico. Había sido sometida a cesárea 6 meses antes. El examen físico rebelaba una masa abdominal palpable que se extendía desde pelvis hasta por encima del ombligo. El útero aparecía sensible y abultado y no existía evidencia de masas anexiales.
La paciente presentó un episodio inicial de dolor abdominal a las 4 semanas posparto y la ecografía realizada en ese momento fue básicamente normal. La ecografía pélvica en este segundo episodio mostraba una gran masa quística a la derecha de la línea media que media 10x7x11 cm con una ecogenicidad interna ondulada e irregular. La variación de la dirección de la sonda demostraba una estructura interna laminada con sombra acústica posterior variable.
Los marcadores tumorales ováricos CEA y CA 125 eran ambos normales. La paciente se sometió a intervención quirúrgica con diagnóstico de presunción de tumor ovárico. En la laparotomía, se apreció una gran masa firmemente adherida a la parte terminal del intestino delgado y al colon derecho con reacción ganglionar evidente. El útero y ovarios asi como la vesícula eran normales. Pensando que la masa podía ser maligna, fue movilizada y resecada en bloque, requiriendo disección del ileon afectado así como de parte del colon derecho. La incisión de la masa tras la resección reveló alrededor de 2 litros de liquido seropurulento amarillo y un paño utilizado de taponamiento durante la laparotomía adherido a la pared interior de la cavidad del absceso formado. La evolución posquirúrgica fue favorable y la paciente fue informada de la naturaleza de la masa.

DISCUSIÓN
El Gossypiboma o material textil quirúrgico retenido (Gossypium: del latin algodón; Boma: del Kishwahili escondrijo) aunque poco común es una situación que tiende a ocultarse. Existe un incremento en su reconocimiento debido al influjo de pacientes procedente de países donde no existe una normativa común en cuanto al material textil quirúrgico y a la necesidad de portar tiras radioopacas.
La presentación puede ser aguda o relativamente tardía. Las agudas habitualmente presentan un curso séptico con formación de abscesos o granulomas. Las presentaciones tardías pueden ser meses o incluso años tras la cirugía, con formación de adherencias y encapsulación. La mayoría se presentan como una masa o una obstrucción intestinal subaguda, aunque muy raramente pueden dar lugar a una fístula, perforación o incluso extrusión.
El diagnóstico se hace generalmente por una Rx simple que mostrará el patrón espiral típico de las tiras radioopacas. La desintegración y fragmentación el material radioopaco puede ocurrir con el pasar del tiempo. En este caso hay que remarcar la importancia del uso de las técnicas de imagen convencionales como primera línea en la investigación del dolor de origen ginecológico. La practica standart entre los ginecólogos es usar la ecografía como la primera herramienta de investigación y en este caso una simple Rx abdominal habría hecho el diagnostico y habría evitado la resección intestinal.
La eco de los paños quirúrgicos retenidos puede presentar muy diferentes patrones, con una estructura ecogénica ondulada dentro de una masa quística y con sombra acústica posterior que varia según la dirección del sonido. En nuestra paciente, el diagnóstico de presunción de carcinoma ovárico se basó en una incorrecta interpretación de los hallazgos ecográficos.
El TAC puede mostrar gas atrapado entre las fibras del paño quirúrgico, calcificación en la pared de la cavidad en casos de larga evolución y un realce del contraste del borde. Todos estos hallazgos pueden ser indistinguibles de los de otro absceso intraabdominal. Generalmente la RMN muestra una masa con variación en la intensidad de la señal dependiendo de la cantidad de liquido y proteínas acumuladas. La cápsula tiende a tener baja intensidad de señal tanto en T1 como en T2.
La prevención del Gossypiboma es mejor que el tratamiento. Durante la laparotomía debe examinarse el abdomen en búsqueda de taponamientos retenidos, instrumentos y compresas, especialmente cuando los taponamientos se usan en zonas alejadas de aquellas de la cirugía principal. Es más fácil que ocurra, por ejemplo, cuando se coloca un taponamiento en el cuadrante superior izquierdo tras la movilización de la flexura esplénica durante una resección anterior baja.
La revisión de la hoja operatoria de la cesárea y la discusión con el cirujano no aclaró como se quedó el taponamiento. Probablemente se utilizó durante el cierre y no se contabilizó en el contaje de material. La mayoría de los casos de gossypiboma publicados tienen contaje de material correcto. Esto da importancia a las guías de contaje de material quirúrgico establecidas por el colegio de cirujanos de Inglaterra, como el evitar el uso de taponamientos para el cierre de las fascias, que es lo que probablemente sucedió en esta paciente.
Se recomienda repetir los contajes cuando hay cambio en el personal de quirófano. La Rx en situaciones especiales como los politraumatizados también deben tenerse en cuanta especialmente cuando se precisa de varios especialistas y cuando se realizan varios procedimientos.
Si el diagnóstico es precoz, la resolución guiada por eco (con drenaje percutaneo del absceso) o incluso por laparoscopia son posibles. Las consecuencias medicolegales son de extrema importancia.

Fistula Vesico-uretro-Vaginal Complicada

Del articulo Complicated Vesico-Urethravaginal Fistula

J Turkish-German Gynecology Association vol 9(4):2008

Introducción
El manejo de las fístulas uretrovaginales y de las fístulas vesicovaginales complicadas representan un gran reto. La fístulas uretrovaginales y las vesicovaginales complicadas se encuentran con muy poca frecuencia en los paises desarrollados. Se consideran fístulas complicadas las fístulas mayores de 3 cm, las asociadas a radioterapia o malignidad, las que afectan al trígono, el cuello vesical o la uretra. La simple reparación anatómica de esas fístulas no da resultados prometedores y debe evitarse. Presentamos el caso de una fístula uretrovesicovaginal amplia de 15 años de evolución que se reconstruye mediante escisión de la fístula, reparándola con un colgajo de pared vaginal lateral y reforzándola con un colgajo Martius.

Caso Clínico
Mujer de 50 años, grávida 5 , para 4 que acudió por perdida continua de orina. Sus partos tuvieron lugar en casa y posteriormente comenzó con la pérdida de orina. En el examen físico, presentaba una fístula que afectaba al cuello de la vejiga y a casi la totalidad de la uretra, respetando unos pocos milímetros de uretra distal. La pielografía intravenosa reveló una pequeña vejiga contraída y la fístula. El sistema urinaria superior incluido los uréteres era normal. La paciente se sometió a corrección quirúrgica bajo anestesia general. Se introdujo un catéter de Foley desde el defecto a la base vesical y el balón se rellenó con 15 ml de suero fisiológico. Otro catéter se paso a través del meato remanente. Un colgajo vaginal con pedículo vascular se preparo al lado derecho y el tracto fistuloso fue incidido.. La base vesical se cerró con una sutura continua. Se realizó una incisión sobre el lado mayor derecho para la preparación del colgajo Martius y posteriormente se realizo el túnel para llevar el tejido subcutáneo a la vagina. La creación de este tunel se realizó con cuidado para proteger el aporte vascular del colgajo vaginal.. Se utilizó un catéter para realizo un tubo con el colgajo vascular, llevando posteriormente este catéter a la base de la vejiga. La anastomosis de la base vesical, el colgajo vaginal y el meato externo remanente se realizó con sutura de poliglactina. Previamente el colgajo Martius preparado previamente se colocó sobre la anastomosis.. El catéter se mantuvo durante 1 mes. La evolución posquirúrgica fue favorable.

Discusión
Aunque las fístulas uretrovaginales son raras en los países desarrollados, son una complicación frecuente del trauma obstétrico en los países en vías de desarrollo. También pueden aparecer tras operaciones que afecten a la uretra y la vagina como la diverticulectomía uretral o la reparación de la pared vaginal anterior, fracturas pélvicas, patología maligna vaginal o uretral (especialmente tras la radioterapia) y operaciones radicales como el Wertheim.
La vía de abordaje convencional para reparar las fístulas uretrovaginales es la transvaginal, usando frecuentemente un colgajo Martius para reforzar la reparación. Cuando el defecto es grande, las alternativas de tratamiento son limitadas. McKinney uso un colgajo libre de labio menor para tratar una gran fístula uretrovaginal. El papel de los autotrasplantes de mucosa oral se limitan a la reconstrucción uretral y la posibilidad de usarlos en las fístulas uretrovaginales no esta aun demostrado. . Se ha descrito que las fístulas uretrovaginales complejas pueden repararse por un colgajo muscular de los rectos anteriores.
Las fístulas que son inaccesibles desde la vagina puede requerir abordaje abdominal. El tratamiento laparoscopio de las fístulas vesicovaginales es otra opción útil, eficaz y mínimamente invasiva. Recientemente, el abordaje laparoscópico asistido por robotica se ha mostrado como una opción viable para una reparación exitosa de la fístula vesicovaginal.
Los resultados publicados de la reparación de la fístula uretrovaginal son limitados. Blaivas reviso los resultados en 24 mujeres con defectos del cuello cervical y uretrales. Con una tasa de éxito del 79% tras la cirugía inicial. Lee también describió una tasa de éxito del 92% tras la primera cirugía y del 100% tras la segunda. Goodwin y Scarino publicaron una tasa de éxito del 70% tras la primera intervención.Cada fístula es única y requiere un abordaje individualizado: es difícil describir un standart en la reparación de las fístulas. De cualquier forma, la clave para una reparación exitosa y evitar la tensión y el utilizar una técnica cuidadosa. Los autores creen que los procedimientos de continencia deben evaluarse y planearse tras la corrección de las fístulas complejas. Los grandes defectos que afectan a la base de la vejiga pueden ser reparados por la técnica previamente descrita. El colgajo de Martius sobre la anastomosis refuerza esta y puede contribuir a la continencia de la paciente.

deciduosis apendicular

del articulo DECIDUOSIS APENDICULAR COMO CAUSA DE ABDOMEN AGUDO EN EL EMBARAZO
MEDICINA (Buenos Aires) 2001; 61: 185-186

La reacción decidual ectópica extrauterina durante el embarazo es habitualmente asintomática y se la encuentra incidentalmente en tejidos abdominales extirpados quirúrgicamente, solo en raras ocasiones puede manifestar síntomas que varían de acuerdo con la localización.
La localización apendicular con clínica de abdomen agudo es excepcional, se han descripto algunos casos en el primer o segundo trimestre del embarazo. Comunicamos un caso de deciduosis apendicular con clínica de abdomen agudo durante el tercer trimestre del embarazo, el cuadro abdominal remitió luego de realizarse la apendicectomía.

Caso clínico
Mujer primigesta de 20 años de edad que, cursando 36 semanas de embarazo, consultó por fiebre, vómitos y dolor abdominal generalizado, doce horas después en un parto normal nace una niña. Por persistir los síntomas un día después del parto fue intervenida quirúrgicamente realizándose apendicectomía. El apéndice cecal medía 7.5 cm de longitud por 0,7 cm de diámetro mayor, con la serosa sectorialmente engrosada, despulida y congestiva. Microscópicamente se observó en sub-serosa grupos de células deciduales de citoplasmas amplios, granulares y de límites netos con núcleos redondos y centrales. Había también pequeños focos de necrosis e infiltrado inflamatorio agudo en la superficie de la serosa. El proceso se acompañaba de pequeños focos de hemorragia. La inmunomarcación (técnica de Estreptavidina- Biotina) fue positiva para vimentina en forma difusa en las células deciduales y desmina sólo en alguna de ellas, negativa para citoqueratinas, antígeno de membrana epitelial y antígeno carcinoembrionario. Los síntomas abdominales desaparecieron y, al tercer día de la cirugía, la paciente presentó insuficiencia respiratoria requiriendo asistencia respiratoria mecánica durante un día. Se interpretó el cuadro como insuficiencia cardíaca asociada a miocardiopatía periparto, el ecocardiograma informó hipocontractilidad miocárdica generalizada, función sistólica de ventrículo izquierdo deprimida con fracción de eyección del 37%. Se trató con enalapril y furosemida con mejoría de la sintomatología y normalización del ecocardiograma en los diez días posteriores. No presentó alteraciones en los examenes de laboratorio y las ecografías y TAC abdominal y pelvianas.

Discusión
La reacción decidual ectópica o deciduosis es un fenómeno fisiológico del embarazo, que se produce por metaplasia de células pluripotenciales del mesénquima subcelómico inducida por la progesterona. Se han descripto algunos casos no asociados al embarazo que se creen causados por una sustancia similar a la progesterona derivada de la corteza suprarrenal. La presencia de decidua ectópica debe ser diferenciada de procesos inflamatorios inespecíficos, histiocitosis, malacoplaquia, mesotelioma peritoneal, carcinoma indiferenciado y sarcoma. Por inmunohistoquímica las células deciduales reaccionan fuertemente con vimentina corroborando su origen estromal del endometrio y focalmente con desmina, indicando probablemente una capacidad de diferenciación.La decidua ectópica ha sido descripta en ovarios, cuello uterino, superficie serosa uterina, peritoneo, diafragma, hígado, bazo, trompas de Falopio, pelvis renal y ganglios linfáticos pelvianos. La deciduosis es habitualmente asintomática, pero ocasionalmente puede presentar manifestaciones relacionadas al sitio de localización.
Se han comunicado siete casos de deciduosis apendicular con clínica de apendicitis aguda durante el primer y segundo trimestres del embarazo, durante el tercer trimestre se han descripto casos asociados a hemorragia peritoneal, probablemente debido a la gran vascularización presente en dichos focos decidualizados1. En los casos que se presentan como apendicitis aguda se atribuyó la irritación peritoneal a factores mecánicos, el endometrio aumenta durante el primer trimestre del embarazo en respuesta al aumento gradual de estrógenos y se cree que la decidua ectópica podría responder en forma similar, o a factores humorales ya que la decidua contiene grandes concentraciones de prostaglandinas que actúan como un potente estimulante muscular. Una excesiva secreción de fosfatasa ácida microsomal por las células deciduales podría aumentar la síntesis de prostaglandinas produciendo contracción de la pared muscular del apéndice.
En síntesis, se trata de una deciduosis apendicular con abdomen agudo durante el tercer trimestre del embarazo cuyos síntomas remitieron completamente luego de la apendicectomía.

Lesion Intestinal en Laparoscopia Ginecológica

del articulo Bowel Injury in Ginecologic Laparoscopy

Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 10(1):9-13, Feb 2003

Introducción
La prevalencia estimada de lesiones intestinales (LI) durante la laparoscopia ginecológica (LG) es de 1/286-1/3333 procedimientos. Pese a que el riesgo parece bajo, se trata de una complicación potencialmente fatal.
La correcta evaluación de las LI requiere grandes relevamientos multicéntricos. Los autores identificaron 6 relevamientos de gran envergadura y 3 bases de datos de LI producidas durante la LG. El propósito del presente estudio fue revisar dichos informes para establecer la prevalencia, causas, manejo y resultados de las LI.

Diseño del estudio
De los 6 revisados, uno era un estudio prospectivo; 2, parcialmente prospectivos y parcialmente retrospectivos, y 3, totalmente retrospectivos; 5 de ellos eran nacionales y uno multinacional e involucraba 53 países.

Prevalencia
Los datos combinados mostraron que las laparoscopias diagnóstica (LapD) y de mínima intervención (LapMI) (por ejemplo, la esterilización tubárica) se asocian con 0.08% de riesgo, mientras que las laparoscopias operatorias de mayor envergadura (LapO) conllevan un riesgo de 0.33%. Los estudios finlandeses mostraron una tasa de prevalencia de 0.04% y 0.18%, respectivamente, para las LapD y LapMI, y para las LapO, respectivamente.

Factores causales y circunstanciales
Lesiones durante el acceso abdominal
La frecuencia de LI durante el acceso abdominal varía notablemente entre las distintas fuentes consultadas de acuerdo con el diagnóstico, o según se trate de procedimientos menores o mayores. La mayoría de los procedimientos de una revisión holandesa fueron LapD o LapMI, mientras que en un estudio francés la mayoría de los procedimientos eran LapO.
La frecuencia también variaba significativamente de acuerdo con la experiencia de los cirujanos. Según una investigación del ISGE, ocurrían 5 veces más LI cuando los cirujanos realizaban menos de 100 laparoscopias al año. Sin embargo, aun en los casos de cirujanos experimentados, ocurrían LI tan frecuentemente durante el acceso abdominal como durante los procedimientos quirúrgicos en sí, lo que indica que el acceso abdominal conlleva un riesgo propio.
Las LI que ocurren durante el acceso abdominal son causadas por la aguja de Veress, por las cánulas primaria y secundarias y -ocasionalmente- por las pinzas de sujeción o las sondas.
De acuerdo con un estudio que abarcó un gran número de casos, el 32% de las lesiones gastrointestinales ocurrieron durante la colocación de la aguja de Veress (11% de los casos), por la cánula umbilical (16%), y por la cánula suprapúbica (5%). Las LI provocadas por la aguja de Veress son generalmente menos graves que las producidas por la cánula, pero también es probable que exista un subregistro al respecto. En un caso, la LI tenía 1.2 cm de diámetro, y había sido provocada -probablemente- al mover la aguja con el fin de confirmar que ésta se encontraba libre en la cavidad abdominal.
Las LI provocadas por la inserción de la cánula requieren una reparación formal por laparotomía o laparoscopia, mientras que las producidas por la aguja de Veress pueden resolverse de modo conservador. El estudio holandés señaló 3 casos de lesión gástrica provocada por la aguja de Veress, que fueron tratados de modo expectante sin efectos adversos. El informe finlandés señaló 2 lesiones estomacales producidas por la misma aguja: una de ellas requirió una laparotomía inmediata para suturar la perforación; el otro paciente fue colocado en observación y no requirió cirugía. El estudio ISGE informó LI por aguja en 7 mujeres, las cuales fueron tratadas de modo expectante sin complicaciones en 4 casos, fue necesario efectuar laparotomía y cierre simple de lesiones en los otros 3.

Factores predisponentes
El análisis de 62 LI ocurridas en 56 pacientes mostró que 37 mujeres (66.1%) tenían antecedentes de apendicectomías (8), laparotomías de Pfannenstiel (16), laparotomías medianas infraumbilicales (8) y cirugías laparoscópicas (7).

Laparoscopia operativa
La cantidad de LI disminuyó en relación inversa con la experiencia del cirujano, en el informe francés. La adquisición de experiencia en la adhesiolisis de las adherencias mejoró las estadísticas al respecto.
Es claro que el riesgo de LI se relaciona con el tipo de procedimiento laparoscópico. En el estudio francés, el incremento estadísticamente significativo de la proporción de LapO más complejas (histerectomías, tratamientos de trastornos del piso pelviano y de lesiones endometriósicas retroperitoneales) durante el segundo período del estudio fue el principal motivo que originó el cambio en los tipos de complicaciones. Las lesiones urológicas aumentaron significativamente en el segundo período, mientras que las LI disminuyeron significativamente.

Retraso en el diagnóstico y mortalidad
En el estudio prospectivo holandés se diagnosticaron 22 (76%) LI, que fueron tratadas durante la laparoscopia. Ocurrieron 7 casos (24%) en los cuales el diagnóstico fue efectuado posteriormente, desarrollándose cuadros de abdomen agudo o subagudo, y una muerte por este motivo. Estas cifras son acordes a las del estudio ISGE, el cual informó retraso en el diagnóstico en 7/45 (15%) pacientes. El diagnóstico se demoró en 18/46 (42%) LI, pero éstas incluyeron 26 mujeres con fístulas colovaginales. En contraste, el primer estudio finlandés, que incluyó principalmente LapD y LapMI, informó que 25/26 (96%) lesiones de intestino delgado no fueron diagnosticadas durante la laparoscopia primaria. El tiempo promedio desde la LI hasta el diagnóstico, en el caso de lesiones provocadas por la aguja o la cánula, fue de 1.3 días, y en las lesiones por electrocoagulación de 10.4 días.
El diagnóstico tardío de las LI es una causa mayor de sepsis y mortalidad. En forma combinada, el estudio holandés y el ISGE señalaron 14 casos (18%) de diagnóstico tardío, con tasas de mortalidad del 21%. Un gran estudio acerca de LI por cánulas informó retraso en el diagnóstico en el 10% de 629 de tales lesiones, con tasas de mortalidad del 21%.
Es probable que las lesiones más graves y las muertes por diagnóstico tardío de LI hayan sido subinformadas.

Prevención y tratamiento
Los factores que aumentan el riesgo de LI son los antecedentes de laparotomías, la obesidad o la extrema delgadez de la pared, el efectuar varios intentos para insertar la aguja de Veress o la cánula, y las cirugías que involucran enterolisis y adhesiolisis. Las recomendaciones incluyen la preparación preoperatoria intestinal en pacientes con factores predisponentes, la aplicación de una prueba de control para la aguja de Veress, tales como el colgar una gota o la técnica de aspiración. Se recomienda en los casos de riesgo efectuar laparoscopias abiertas, aunque no se halló reducción de la tasa de LI en varias series retrospectivas con esta técnica. Además, este procedimiento conlleva desventajas importantes como la fuga de C02. La calidad del neumoperitoneo ejerce un efecto directo sobre la exposición del campo quirúrgico y, por ende, sobre la calidad de las maniobras quirúrgicas y la seguridad del paciente. Sin embargo, la laparoscopia abierta puede reducir el riesgo de LI no diagnosticadas.
Pueden utilizarse sitios alternativos de acceso, como el punto de Palmer, ubicado a 3 cm por debajo del arco costal, en la línea medio-clavicular izquierda; este sitio suele encontrarse libre de adherencias derivadas de cirugías ginecológicas. La cavidad peritoneal puede ser inspeccionada en el área umbilical con un miniscopio introducido a través de la aguja de Veress e insertada por el punto de Palmer, para identificar la presencia de adherencias y para introducir la cánula transumbilical bajo control visual. Con esta técnica se detectaron adherencias importantes, con riesgo potencial de LI, en 7% de los pacientes que tenían cicatrices horizontales previas, y en el 31% de las que tenían laparotomías medianas.
El cirujano debería sospechar la existencia de LI cuando se efectúen adhesiolisis extensas. Ante una mínima duda, debe efectuarse una adecuada exploración abdominal, y pruebas para verificar la filtración de contenido intestinal.
Cada lesión provocada por la aguja debería ser inspeccionada cuidadosamente.

Conclusiones
El cirujano laparoscopista debería tener siempre en mente el riesgo de LI y las graves consecuencias de un diagnóstico tardío. La inmediata reparación mediante laparoscopia o laparotomía reduce las posibilidades de complicaciones a largo plazo y de acciones médico-legales. Deberían sospecharse LI no diagnosticadas cuando el posoperatorio del paciente no mejora con el transcurso de los días

Endometritis Xantogranulomatosa

del articulo Endometritis Xantogranulomatosa

Revista española de Patologia 2004, vol 37 Nº4 419-422

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INTRODUCCIÓNLa endometritis xantogranulomatosa es una entidad rara. Se describe un caso de endometritis xantogranulomatosa en una mujer postmenopaúsica de 74 años, que se presenta clínicamente como un piometra.

MATERIAL Y MÉTODOS
Mujer de 74 años, que es remitida a la consulta de ginecología para el estudio de una masa sólido-quística en la fosa ilíaca izquierda detectada casualmente en una ecografía abdominal que se había realizado para el estudio de una microhematuria. Una TAC abdómino-pélvica revela una colección líquida en la cavidad endometrial y un aumento del tamaño del cérvix sugestivo de neoplasia cervical. En una ecografía transvaginal se ve un útero con contenido líquido y con un endometrio engrosado. La exploración física muestra unos genitales externos, vagina y cérvix atróficos, y un pequeño pólipo endocervical. Se extirpa el pólipo endocervical y se realiza una biopsia endometrial, de la que se obtiene un material de coloración blanquecino-amarillenta y consistencia blanda. Se envía una muestra del mismo para cultivo, que resulta negativo. Ocho días después de la biopsia endometrial acude al servicio de urgencias por presentar flujo vaginal purulento. Tras el diagnóstico histológico de endometritis xantogranulomatosa se inicia tratamiento antibiótico con ciprofloxacina. Se repiten la ecografía vaginal y la biopsia endometrial a los dos y a los tres meses de la biopsia inicial, obteniéndose los mismos resultados. Nueve meses después de la última biopsia endometrial, la paciente tiene la misma imagen ecográfica.

RESULTADOSLas tres biopsias endometriales muestran hallazgos histológicos similares. Se observan
abundantes detritus celulares, correspondientes a la colección líquida de la cavidad endometrial, y fragmentos de un tejido inflamatorio constituido por sábanas de histiocitos espumosos, algunos de ellos cargados con hemosiderina, entremezclados con linfocitos, células plasmáticas, escasos leucocitos polimorfonucleares, y células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño en relación con agujas de colesterol. También se observan numerosos granulomasbien definidos constituidos por células epitelioides y células gigantes multinucleadas, sin evidencia de necrosis. Las tinciones de PAS y Ziehl-Neelsen son negativas.

DISCUSIÓN
La endometritis xantogranulomatosa es una entidad rara. Otros términos utilizados en los
casos publicados han sido piometra con reacción masiva de células espumosas, endometritis histiocítica, pseudotumor inflamatorio xantogranulomatoso, granuloma de colesterol y granuloma histiocítico con ceroide. Macroscópicamente es una lesión típicamente amarilla, friable, que puede asemejarse a un carcinoma. Microscópicamente se caracteriza por el reemplazamiento del endometrio por sábanas de histiocitos espumosos, que pueden contener o no hemosiderina y/o ceroide, entremezclados con cantidades variables de linfocitos, células plasmáticas, polimorfonucleares, células gigantes multinucleadas y agujas de colesterol. Las células histiocíticas pueden infiltrar dentro del miometrio.
No se han encontrado descritos granulomas en ninguno de los artículos de endometritis xantogranulomatosa revisados. Ladefoged y Lorentzen los describen en un caso de inflamación xantogranulomatosa afectando al parametrio derecho, trompa y ovario. Los granulomas uterinos son raros. Pueden ser focales, es decir, localizados en un único foco, o más raramente difusos. Los granulomas focales están marcadamente asociados a procedimientos quirúrgicos previos. Los granulomas difusos pueden representar una reacción local sin causa obvia o bien estar asociados a enfermedades granulomatosas sistémicas o a enfermedades infecciosas, especialmente a la tuberculosis. En el caso que se presenta no existen antecedentes quirúrgicos, la tinción de Ziehl-Neelsen es negativa, y la paciente no tiene síntomas constitucionales, por lo que los granulomas se encuadran en el contexto de la inflamación xantogranulomatosa. La endometritis xantogranulomatosa puede presentarse de forma aislada o acompañada de la inflamación xantogranulomatosa de las trompas y/o ovarios. El diagnóstico diferencial de la endometritis xantogranulomatosa hay que establecerlo con la malacoplaquia, el carcinoma endometrial y la reacción estromal de células espumosas.
El diagnóstico histopatológico de malacoplaquia requiere la presencia de cuerpos de Michaelis-Gutmann. La endometritis xantogranulomatosa puede semejar un carcinoma endometrial, por el aspecto macroscópico de un tejido amarillento friable, por el reemplazamiento del endometrio por sábanas de células, y por la extensión al miometrio que se produce a veces. Además la endometritis xantogranulomatosa puede estar asociada a un carcinoma de endometrio, por lo que un diagnóstico de endometritis xantogranulomatosa plantea más que excluye la posibilidad de un carcinoma. También hay que diferencia la endometritis xantogranulomatosa de la reacción estromal de células espumosas asociada a menudo con un carcinoma endometrial o con una hiperplasia endometrial, a veces con pólipos endometriales, y ocasionalmente con el endometrio proliferativo normal.
La mayoría de los casos de endometritis xantogranulomatosa publicados se han presentado clínicamente como un hematometra o piometra senil benigno, en mujeres postmenopaúsicas. Ocho pacientes tienen asociado un carcinoma endometrial y 6 de ellas han sido irradiadas previamente a la cirugía. Una paciente presenta un carcinoma de cérvix recidivado, tratado con radioterapia dos años antes. El piometra senil benigno es un síndrome clínico raro, más frecuente en mujeres postmenopaúsicas, cuya principal manifestación clínica es un flujo vaginal purulento o hemorrágico, ocasionalmente seroso, con o sin agrandamiento del útero. Puede haber asociado dolor abdominal o de la parte inferior de la espalda, pero generalmente no hay fiebre ni otras manifestaciones sistémicas de infección. No se considera que represente una infección, sino la acumulación de detritus como consecuencia de una estenosis cervical y/o una pérdida del tono y contractilidad del útero senil. En el 20-22% de los casos está asociado a carcinoma de endometrio. También puede estar asociado a otros trastornos uterinos y cervicales benignos. La histopatología típica del piometra senil benigno comprende atrofia endometrial, inflamación aguda y crónica y fibrosis miometrial. El tratamiento de elección es la dilatación y el drenaje, y la monitorización regular después del tratamiento inicial para detectar enfermedad persistente y recidivante, que ocurre en el 33% de los casos. Parece que la endometritis xantogranulomatosa es una expresión morfológica rara del piometra senil benigno. La inflamación xantogranulomatosa es probablemente una respuesta macrofágica a los detritus necróticos y hemorrágicos retenidos, comparable a la descrita en otros órganos como el riñón y la vesícula biliar. Por tanto, se consideran factores contribuyentes para el desarrollo de una endometritis xantogranulomatosa la inflamación, la necrosis tisular, la hemorragia y la obstrucción con estenosis

Diagnostico Inusual de Bicorne Unicollis

del articulo An Unusual Diagnosis Of a Bicornuate Unicollis Uterus
Gynecologycal Surgery 2008 5:57-60

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Nulípara de 28 años que acude a urgencias con cuadro de dolor severo y episodio de sangrado vaginal. Fue diagnosticada al nacimiento de ausencia de cubito y radio izquierdos y durante su infancia de dextrocardia, hipotiroidismo y agenesia renal izquierda, tenia antecedentes de cirugía ortopédica y plástica en su brazo izquierdo. Había tenido una menarquia normal y las revisiones ginecológicas previas también eran normales. Comenzó a sufrir un dolor pélvico que iba empeorando con perdida vaginales purulentas el día anterior. La paciente estaba hemodinamicamente estable y presentaba test de gestación positivo., el examen con espéculo era muy doloroso y no se podia visualizar el cérvix. El examen digital revelaba una masa de pared fina dentro de la vagina delante del cérvix. Fue ingresada y se le administró tratamiento analgésico y cobertura antibiótica por una posible infección pélvica, se le solicitaron pruebas de imagen para determinar el origen de la masa. El examen ecográfico reveló un útero bicorne y dos colecciones liquidas de 3x4 cm que se pensó que eran abscesos sin relación con patología anexial. El primero se localizaba en la zona proximal izquierda del cérvix y el otro como localización paravesical a nivel vaginal en zona alta anterior. No se apreciaban masas anexiales ni liquido libre en Douglas. El TAC reveló útero bicorne con dos abscesos paracervicales izquierdos de 3-4 cm. No estaba claro si había uno o dos cérvix debido a la distorsión anatómica causada por los abscesos.
Se le informó de la conveniencia de realizar una histeroscopia y laparoscopia para el diagnóstico exacto del tipo de malformación que presentaba y para evaluar las opciones de manejo con evacuación de los abscesos. Hasta ese momento se pensaba que tenia útero didelfo con hemivagina ciega. El examen bajo anestesia general reveló una gran masa quística vaginal de 4-5 cm y salida de pus a través de una fístula de la cara anterior de vagina que no correspondía a esa masa principal. Entonces se hizo el diagnostico de piocolpos pero era imposible determinar la relación anatómica con el útero. La laparoscopia reveló un útero bicorne con largos cuernos iguales ambos en forma y volumen. Los cuernos presentaba una zona de unión en la parte inferior. El ovario izquierdo presentaba un cuerpo luteo y el derecho era normal, al igual que ambas trompas. No se apreciaban signos de EPI, endometriosis, adherencias o sangre en Douglas. La histeroscopia confirmo la existencia de 1 cérvix, una especie de istmo común y dos cavidades separadas, ambos ostium fueron visualizados y el endometrio aparecía normal. Una vez observado que el piocolpos paracervical era prácticamente independiente se realizó drenaje marsupialización por vía vaginal y se tomó una biopsia de la pseudocápsula. La incisión y drenaje de la cara anterior de la vagina trató exitosamente la segunda colección purulenta. El estudio anatomopatológico descartó malignidad y excluyó que fuera remanente de los conductos de Wolf. La paciente se recuperó sin complicaciones en 2 dias. El dolor desapareció inmediatamente en el primer dia postoperatorio. Se prescribió amoxi-clavulánico durante 5 dias.

DISCUSIÓNLas malformaciones mullerianas pueden sorprender al ginecólogo. El útero bicorne unicollis es el tipo más común después del septo y se produce debido a un defecto de fusión de los conductos mullerianos durante la embriogénesis. La incidencia exacta del útero bicorne es desconocida y es difícil de establecer debido a que muchas mujeres con esta patología no son diagnosticadas, especialmente si son asintomáticas o no están embarazadas. La incidencia general de malformaciones uterinas se estimó que están entre 0,5 y 4%. El útero bicorne representa mas del 25% de las malformaciones Mullerianas. De cualquier forma este tipo de malformación uterina se diagnostica en el contexto de un aborto tardio, dismenorrea o retraso de la menarquia. Es importante diagnosticar la presencia de un septo vaginal si es que existe y a menudo se asocia a agenesia renal ipsilateral. Nosotros sabiamos que le faltaba el riñón izquierdo y la masa estaba localizada en el lado izquierdo. El septo puede producir una hemivagina ciega que cuando posee cérvix puede dar lugar a un hemato o piocolpos. Esto es más frecuente en casos de úteros didelfos cuando uno de los úteros drena a una hemivagina ciega. En este caso ni existía hemivagina ciega ni dos cérvix. El diagnostico de piocolpos aislado con útero bicorne se realizo durante la evaluación quirúrgica.

DIAGNOSTICO
El diagnostico de una malformación debe ser un proceso sistemático y completo. Existen distintas clasificaciones para definir las malformaciones uterinas, siendo las más usadas las de la Asociación Americana de Fertilidad (AFS) y la de Musset en Europa. El útero bicorne corresponde a la clase IV de la AFS. Para diagnosticar adecuadamente las malformaciones mullerianas se pueden utilizar distintas técnicas de imagen. El útero bicorne unicolli se puede apreciar con la ecografía, siendo preferible realizarla durante la segunda fase del ciclo debido a que el grosor endometrial es mayor y facilita el diagnóstico. El útero didelfo es el que se ve con más facilidad. Los miomas y otras masas pueden confundirse con anomalías mullerianas. La eco 3D puede ayudar al diagnostico. La RMN es la prueba más útil para distinguir entre las distintas malformaciones uterinas. La visualización cuidadosa permite diferenciar entre útero didelfo, bicorne y septo.

Para el Bicorne, la RMN muestra dos cuernos uterinos divergentes con una distancia intercornual aumentada mayor de 4 cm, separados por tejido miometrial. Tanto la RMN como la ecografía permiten la valoración de anomalías del tracto urinario. La histerosalpingografia HSG puede contribuir al diagnóstico dando una imagen indirecta del interior de la cavidad uterina, aunque en algunas ocasiones la diferencia entre bicorne y septo son difíciles de establecer. Las características del útero bicorne son: escotadura en fondo de mas de 1 cm, separación de los cuernos uterinos con ángulo intercornual de mas de 60º y más de 4 cm de distancia entre los extremos endometriales distales en eco y en HSG. Mientras que la eco y la RMN son superiores en evaluar la anatomía del cérvix, cuerpo uterino y vagina, la HSG es útil en evaluar la permeabilidad tubárica, las adherencias intrauterinas y los septos.
De cualquier forma el diagnóstico definitivo se hace por laparoscopia e histeroscopia. La histeroscopia puede diagnosticar la existencia de un septo y evaluar la cavidad uterina, el endometrio y los ostium. En nuestro caso fue una parte esencial para el diagnóstico de útero bicorne ya que apreciamos el istmo común y visualizamos los cuernos separados. La laparoscopia es esencial para evaluar la forma externa del útero y los anejos, la existencia de endometriosis asociada y permite la realización de una cromo para evaluar la permeabilidad tubárica.

MANEJO
La clara explicación y descripción de la malformación es esencial para que la paciente comprenda el manejo terapéutico y los riesgos. Los dibujos y las imágenes son de gran valor para las pacientes. Puntos como tratamiento conservador o radical, riesgos quirúrgicos, dificultades y endometriosis asociada deben ser discutidos antes de la intervención. De cualquier forma, el abordaje depende de la habilidad y la experiencia del cirujano. En Nuestro caso, el manejo conservador del piocolpos fue considerado en primera estancia, aunque la evacuación quirúrgica no es la mejor opción debido al alto riesgo de recurrencia. La mayoría de los artículos publicados son series de casos y pocos estudian a largo plazo el pronóstico del tratamiento quirúrgico. La marsupialización es exitosa y no se han descrito casos de recurrencia. Interesantemente el epitelio de la hemivagina puede padecer una metaplasia en los años posteriores. En cuanto al pronóstico de embarazo, para le bicorne unicollis, las tasas de embarazo espontáneo son similares a las del útero normal. Las complicaciones obstétricas asociadas al bicorne son más frecuentes como presentación anormal, parto prematuro y CIR, así como un incremento en tasas de aborto (1º y 2º trimestre)

CONCLUSIÓN
El útero bicorne unicollis es una de las malformaciones uterinas más frecuentes. Pocos casos se han publicado con un piocolpos paracervical como síntoma de presentación. Las técnicas de imagen prequirúrgicas incluyen ecografía y RMN, necesarias para la evaluación de la malformación. Deben llevarse a cabo esfuerzos por un tratamiento conservador.