Internacional Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 101 39-42
Nuevo foro sobre histeroscopia y malformaciones uterinas, se la primera en expresar tu opinion http://histeroscopia.foroactivo.com
Los defectos mullerianos se observan en el 3-5% de la población general, aunque la frecuencia aumenta hasta el 5 al 25% en mujeres con aborto espontáneo, aborto tardío y parto pretérmino.
Entre los distintos tipos de anomalías uterinas estructurales , el útero septo es la más frecuente (35%) con una incidencia del 1-2 % de la población general, mientras que en las mujeres con aborto de repetición es significativamente mayor (3.3%). El septo es el resultado de un fallo de reabsorción del tejido tras la fusión de los dos conductos mullerianos, que divide la cavidad uterina, mientras que la apariencia externa es de útero único. La ASRM clasifica los úteros septos como clase Va (útero septo completo) y Vb (septo parcial), el Vb corresponde al 65-70% de los casos. La presencia de septo se asocia a malos resultados reproductivos como infertilidad, alta incidencia de aborto precoz o tardío, patología obstétrica como parto pretérmino (causado generalmente por rotura prematura de membranas), presentaciones anormales y aumento de la tasa de cesáreas.
Debe indicarse tratamiento las mujeres con útero septo debido a su asociación con resultados reproductivos adversos y preferiblemente antes de cualquier complicación obstétrica, especialmente en mujeres con fertilidad en descenso (mayores de 35 años), problemas reproductivos (esterilidad de origen desconocido)y antes de emplear técnicas de reproducción asistida. La corrección quirúrgica se aplica principalmente como un procedimiento profiláctico para prevenir la alta incidencia de aborto espontáneo y de complicaciones durante el parto.
El tratamiento de los utero malformados se ha realizado clásicamente por laparotomía, bien por exéresis (Strassmann o Jones) o sección (Tompkins) del septo. De cualquier forma estas eran técnicas arriesgadas debido a las complicaciones y problemas derivados como disminución del tamaño de la cavidad uterina, formación de adherencias pélvicas e intrauterinas, sangrado intraoperatorio o parto con cesarea electiva.
Con la llegada de las histeroscopia quirúrgica y el abordaje transcervical, se ha simplificado el tratamiento del útero septo. En esos casos, la restauración de la cavidad uterina es adecuada, con tasa de embarazo del 85% y tasa de recién nacido a término del 60-75%. De cualquier forma, la técnica con resectoscopio se asocia a riesgo de complicaciones (perforación, hemorragia) y efectos secundarios (laceración, incompetencia cervical). Las innovaciones tecnológicas han permitido el desarrollo de dispositivos más sofisticados como los electrodos bipolares.
El propósito de este estudio es determinar la eficacia y seguridad de la metroplastia histeroscópica con Versapoint comparada con el resectoscopio para el tratamiento del útero septo y determinar la tasa de embarazo así como los resultados reproductivos tras ambos procedimientos.
Entre los distintos tipos de anomalías uterinas estructurales , el útero septo es la más frecuente (35%) con una incidencia del 1-2 % de la población general, mientras que en las mujeres con aborto de repetición es significativamente mayor (3.3%). El septo es el resultado de un fallo de reabsorción del tejido tras la fusión de los dos conductos mullerianos, que divide la cavidad uterina, mientras que la apariencia externa es de útero único. La ASRM clasifica los úteros septos como clase Va (útero septo completo) y Vb (septo parcial), el Vb corresponde al 65-70% de los casos. La presencia de septo se asocia a malos resultados reproductivos como infertilidad, alta incidencia de aborto precoz o tardío, patología obstétrica como parto pretérmino (causado generalmente por rotura prematura de membranas), presentaciones anormales y aumento de la tasa de cesáreas.
Debe indicarse tratamiento las mujeres con útero septo debido a su asociación con resultados reproductivos adversos y preferiblemente antes de cualquier complicación obstétrica, especialmente en mujeres con fertilidad en descenso (mayores de 35 años), problemas reproductivos (esterilidad de origen desconocido)y antes de emplear técnicas de reproducción asistida. La corrección quirúrgica se aplica principalmente como un procedimiento profiláctico para prevenir la alta incidencia de aborto espontáneo y de complicaciones durante el parto.
El tratamiento de los utero malformados se ha realizado clásicamente por laparotomía, bien por exéresis (Strassmann o Jones) o sección (Tompkins) del septo. De cualquier forma estas eran técnicas arriesgadas debido a las complicaciones y problemas derivados como disminución del tamaño de la cavidad uterina, formación de adherencias pélvicas e intrauterinas, sangrado intraoperatorio o parto con cesarea electiva.
Con la llegada de las histeroscopia quirúrgica y el abordaje transcervical, se ha simplificado el tratamiento del útero septo. En esos casos, la restauración de la cavidad uterina es adecuada, con tasa de embarazo del 85% y tasa de recién nacido a término del 60-75%. De cualquier forma, la técnica con resectoscopio se asocia a riesgo de complicaciones (perforación, hemorragia) y efectos secundarios (laceración, incompetencia cervical). Las innovaciones tecnológicas han permitido el desarrollo de dispositivos más sofisticados como los electrodos bipolares.El propósito de este estudio es determinar la eficacia y seguridad de la metroplastia histeroscópica con Versapoint comparada con el resectoscopio para el tratamiento del útero septo y determinar la tasa de embarazo así como los resultados reproductivos tras ambos procedimientos.
MATERIAL Y METODOS
63 mujeres con útero septo parcial fueron incluidas, los criterios de exclusión fueron enfermedades endocrinas, patología sistémica, enf. Infecciosas, infertilidad masculina, mioma uterino, enfermedad anexial, test de papanicolau patológico y parto previo. Todas las mujeres se sometieron a eco transvaginal y a histeroscopia diagnostica en consulta (histeroscopio de 2,9mm y con suero) para evaluar la morfología intrauterina y para excluir úteros bicornes.
Las participantes en el estudio se dividieron en dos grupos según el momento en el que acudieron a solicitar la cirugía: una mujer tratada con resectoscopio (grupo 1) se emparejo con 2 mujeres tratadas con Versapoint ( grupo 2). El grupo 1 quedó formado por 21 mujeres que se sometieron a resectoscopia con especulo, pozzi, dilatación con Hegar hasta 10, incisión del septo con resectoscopio con asa de Collins con monopolar a 80 watt de corte y glicina 1,5% como medio de distensión. En el grupo 2, 42 mujeres, sin dilatación cervical, histeroscopio de 5,2 mm y Versapoint y como medio de distensión , suero salino.
Usando el versapoint, se realizo exéresis del septo incidiendo primero en el lateral y después en la zona central, todas las pacientes estaban en fase proliferativa y todos los procedimentos se realizaron bajo anestesia general. El procedimiento se considera finalizado cuando se visualizaban las primeras fibras musculares rosadas. El tiempo quirúrgico se consideraba desde la colocación del espéculo (grupo 1) o desde la vaginoscopia (grupo 2) hasta que se completaba la resección, todos los procedimientos los realizó el mismo cirujano y no se administró antibiótico profiláctico.
Todas las pacientes fueron informadas del procedimiento y firmaron el consentimiento informado. Las intervenciones se realizaron en hospital de dia. A todas las pacientes se les realizo una histeroscopia diagnostica a los 2 meses.
63 mujeres con útero septo parcial fueron incluidas, los criterios de exclusión fueron enfermedades endocrinas, patología sistémica, enf. Infecciosas, infertilidad masculina, mioma uterino, enfermedad anexial, test de papanicolau patológico y parto previo. Todas las mujeres se sometieron a eco transvaginal y a histeroscopia diagnostica en consulta (histeroscopio de 2,9mm y con suero) para evaluar la morfología intrauterina y para excluir úteros bicornes.
Las participantes en el estudio se dividieron en dos grupos según el momento en el que acudieron a solicitar la cirugía: una mujer tratada con resectoscopio (grupo 1) se emparejo con 2 mujeres tratadas con Versapoint ( grupo 2). El grupo 1 quedó formado por 21 mujeres que se sometieron a resectoscopia con especulo, pozzi, dilatación con Hegar hasta 10, incisión del septo con resectoscopio con asa de Collins con monopolar a 80 watt de corte y glicina 1,5% como medio de distensión. En el grupo 2, 42 mujeres, sin dilatación cervical, histeroscopio de 5,2 mm y Versapoint y como medio de distensión , suero salino.
Usando el versapoint, se realizo exéresis del septo incidiendo primero en el lateral y después en la zona central, todas las pacientes estaban en fase proliferativa y todos los procedimentos se realizaron bajo anestesia general. El procedimiento se considera finalizado cuando se visualizaban las primeras fibras musculares rosadas. El tiempo quirúrgico se consideraba desde la colocación del espéculo (grupo 1) o desde la vaginoscopia (grupo 2) hasta que se completaba la resección, todos los procedimientos los realizó el mismo cirujano y no se administró antibiótico profiláctico.
Todas las pacientes fueron informadas del procedimiento y firmaron el consentimiento informado. Las intervenciones se realizaron en hospital de dia. A todas las pacientes se les realizo una histeroscopia diagnostica a los 2 meses.
RESULTADOS
La media de edad fue de 32.4 en el grupo 1 y 33.2 en el grupo 2. En el grupo 1, 10 (47,6%) eran nuligestas y 11 (52,4%) habian tenido aborto espontaneo. N el grupo 2, 23 (54,8%) eran nuligestas y 19 (45,2%) habian tenido aborto.
El tiempo quirúrgico fue de 20.5 para el grupo 1 y 15.4 para el grupo 2. La perdida hemática fue mínima. La laceración cervical complicó la metroplastia en 2 pacientes en el grupo 1 y fue necesaria la utilización de puntos de sutura. No hubo complicaciones intraoperatorias en el grupo 2. Ninguna de las mujeres presentó fiebre en el postoperatorio. La mayoría de las mujeres presento un spotting mínimo. Solo 1 paciente en el grupo 1 necesitó analgésico tras la cirugía y ninguna en el grupo 2.
La histeroscopia en consulta a los 2 meses de la intervención confirmó la exéresis completa del septo en 20 pacientes en el grupo 1y en 39 en el grupo 2. Un septo residual mayor de 1 cm se vio en 1 mujer en el grupo 1 y en 3 en el grupo 2, siendo quitado en un segundo tiempo quirúrgico. No se detectaron sinequias intrauterinas.
En el grupo 1 5 pacientes no desearon concebir por diversas razones, de las 16 que desearon concebir, 13 se quedaron embarazadas..De ellas 8 tuvieron un embarazo a término ( 4 partos y 4 cesareas) 2 parto pretérmino, dos abortos espontaneos en el primer trimestre y 1 aborto tardío por rotura prematura de membranas. En el grupo 2, 13 no desearon concebir y de las 29 que si quisieron, se quedaron embarazadas 23: 14 embarazos a termino (5 paros y 9 cesareas), 3 parto pretérmino y 6 abortos espontaneos n el primer trimestre. El tiempo medio entre embarazo y metroplastia fue de 14.1 meses en el grupo 1 y 11.6 en el grupo 2. Ninguna de las mujeres presento incompetencia cervical.
La media de edad fue de 32.4 en el grupo 1 y 33.2 en el grupo 2. En el grupo 1, 10 (47,6%) eran nuligestas y 11 (52,4%) habian tenido aborto espontaneo. N el grupo 2, 23 (54,8%) eran nuligestas y 19 (45,2%) habian tenido aborto.
El tiempo quirúrgico fue de 20.5 para el grupo 1 y 15.4 para el grupo 2. La perdida hemática fue mínima. La laceración cervical complicó la metroplastia en 2 pacientes en el grupo 1 y fue necesaria la utilización de puntos de sutura. No hubo complicaciones intraoperatorias en el grupo 2. Ninguna de las mujeres presentó fiebre en el postoperatorio. La mayoría de las mujeres presento un spotting mínimo. Solo 1 paciente en el grupo 1 necesitó analgésico tras la cirugía y ninguna en el grupo 2.
La histeroscopia en consulta a los 2 meses de la intervención confirmó la exéresis completa del septo en 20 pacientes en el grupo 1y en 39 en el grupo 2. Un septo residual mayor de 1 cm se vio en 1 mujer en el grupo 1 y en 3 en el grupo 2, siendo quitado en un segundo tiempo quirúrgico. No se detectaron sinequias intrauterinas.
En el grupo 1 5 pacientes no desearon concebir por diversas razones, de las 16 que desearon concebir, 13 se quedaron embarazadas..De ellas 8 tuvieron un embarazo a término ( 4 partos y 4 cesareas) 2 parto pretérmino, dos abortos espontaneos en el primer trimestre y 1 aborto tardío por rotura prematura de membranas. En el grupo 2, 13 no desearon concebir y de las 29 que si quisieron, se quedaron embarazadas 23: 14 embarazos a termino (5 paros y 9 cesareas), 3 parto pretérmino y 6 abortos espontaneos n el primer trimestre. El tiempo medio entre embarazo y metroplastia fue de 14.1 meses en el grupo 1 y 11.6 en el grupo 2. Ninguna de las mujeres presento incompetencia cervical.
DISCUSION
Se han propuesto múltiples explicaciones para explicar los efectos adversos del útero septo en el curso del embarazo. De cualquier forma, según la teoría más ampliamente aceptada, el septo se trata de un tejido fibroblástico con una vascularización inadecuada y unas relaciones alteradas entre los vasos endometriales y miometriales, lo que ejerce un efecto negativo en la placentación. En el pasado la corrección quirúrgica se realizaba por laparotomía. Este abordaje habitualmente producía una cavidad menor además de adherencias pélvicas; el parto mediante cesárea era siempre necesario. En cuanto a los resultados reproductivos, el porcentaje de éxito con las técnicas abdominales varían entre 67 y 80%, mientras que la metroplastia histeroscópica alcanza el 85% con menor riesgo de complicaciones intra o postquirúrgicas.
La metroplastia histeroscópica es simple y es un procedimiento mínimamente invasivo con mínima morbilidad, corta estancia hospitalaria, mínimo tiempo de recuperación, escasa necesidad de analgesia, menor intervalo antes de la concepción (3-6 meses), menor riesgo de rotura uterina y la posibilidad de parto vaginal. Por todo lo anterior, la metroplastia histeroscópica es la primera elección quirúrgica del útero septo.
Entre los diferentes instrumentos disponibles para la resección del septo , algunos autores proponen la metroplastia usando tijeras de 4 mm y monitorizando con eco en tiempo real, con tasas de embarazo del 91,7% y tasa de parto del 72,2%. Otros autores proponen el relector con tasas de embarazo entre 80-85% y parto del 81-89%, o microtijeras rígidas o laser con tasas similares al relector. Recientemente se ha introducido la energía bipolar, manteniendo los mismos resultados y disminuyendo los riesgos.
Inicialmente el éxito de la técnica histeroscópica era obtener una linea virtual entre los 2 ostium tubáricos y que el histeroscopia pudiera moverse con libertad desde un ostium hasta el otro. En los últimos años se han revisado varios estudios que demuestran que un mínimo septo menor de 1 cm tras la metroplastia no altera los resultados reproductivos y preserva la integridad anatómica y funcional del útero.
En el pasado la histeroscopia se combinaba con la laparoscopia para observar la morfología exterior uterina y para comprobar la integridad de la pared uterina durante el procedimiento, pero la literatura ha demostrado que esto no evita las complicaciones.
El control mediante ecografía ha demostrado que permite una buena visualización de las estructuras pélvicas y que permite determinar el limite externo (mayor de 1,2cm) permitiendo una resección completa, incluso más allá de los límites clásicos. Recientemente algunos histeroscopistas sugieren que la metroplastia puede ser realizada con energía bipolar (Versapoint) dando el mismo resultado, finalizando la reseccion cuando se visualizan las primeras fibras miometriales, en contraste con el tejido fibroso blanco.
Nosotros subrayamos la eficacia y seguridad del procedimiento con electrodo bipolar comparándolo con el resectoscopio. Los resultados reproductivos tras la metroplastia fueron 77% usando resectoscoio y 74% usando Versapoint. El tiempo quirúrgico fue significativamente menor en el grupo de Versapoint. En este estudio no se apreciaron adherencias en ninguno de los 2 grupos. Incluso si quedan áreas sin epitelio endometrial tras la metroplastia, la probable retracción del septo residual bajo la superficie del endometrio, previene el contacto entre las superficies dañadas y la formación de sinequias. En la histeroscopia de control, un septo residual de más de 1 cm se observo en una mujer en el grupo 1 y en 3 en el grupo 2.
La histeroscopia quirúrgica con Versapoint es un procedimiento más fácil y seguro que con resectoscopio. No requiere dilatación cervical que traumatiza el cervix e incrementa la posibilidad de incompetencia cervical posterior. Evita las laceraciones cervicales que pueden ocurrir durante la dilatación o resultantes de la excesiva tracción con las Pozzi. Más aun, en esas mujeres, la cavidad uterina es generalmente menor como resultado del septo o de la nuliparidad. Otra ventaja es que los electrodos bipolares permiten conseguir una mejor hemostasia debido al efecto de vaporización del tejido.
En conclusión, la metroplastia con Versapoint es una opción adecuada para la metroplastia histeroscópica, tiene la misma efectividad y puede ser utilizada en nulíparas, especialmente en las que tienen estenosis cervical.
Se han propuesto múltiples explicaciones para explicar los efectos adversos del útero septo en el curso del embarazo. De cualquier forma, según la teoría más ampliamente aceptada, el septo se trata de un tejido fibroblástico con una vascularización inadecuada y unas relaciones alteradas entre los vasos endometriales y miometriales, lo que ejerce un efecto negativo en la placentación. En el pasado la corrección quirúrgica se realizaba por laparotomía. Este abordaje habitualmente producía una cavidad menor además de adherencias pélvicas; el parto mediante cesárea era siempre necesario. En cuanto a los resultados reproductivos, el porcentaje de éxito con las técnicas abdominales varían entre 67 y 80%, mientras que la metroplastia histeroscópica alcanza el 85% con menor riesgo de complicaciones intra o postquirúrgicas.
La metroplastia histeroscópica es simple y es un procedimiento mínimamente invasivo con mínima morbilidad, corta estancia hospitalaria, mínimo tiempo de recuperación, escasa necesidad de analgesia, menor intervalo antes de la concepción (3-6 meses), menor riesgo de rotura uterina y la posibilidad de parto vaginal. Por todo lo anterior, la metroplastia histeroscópica es la primera elección quirúrgica del útero septo.
Entre los diferentes instrumentos disponibles para la resección del septo , algunos autores proponen la metroplastia usando tijeras de 4 mm y monitorizando con eco en tiempo real, con tasas de embarazo del 91,7% y tasa de parto del 72,2%. Otros autores proponen el relector con tasas de embarazo entre 80-85% y parto del 81-89%, o microtijeras rígidas o laser con tasas similares al relector. Recientemente se ha introducido la energía bipolar, manteniendo los mismos resultados y disminuyendo los riesgos.
Inicialmente el éxito de la técnica histeroscópica era obtener una linea virtual entre los 2 ostium tubáricos y que el histeroscopia pudiera moverse con libertad desde un ostium hasta el otro. En los últimos años se han revisado varios estudios que demuestran que un mínimo septo menor de 1 cm tras la metroplastia no altera los resultados reproductivos y preserva la integridad anatómica y funcional del útero.
En el pasado la histeroscopia se combinaba con la laparoscopia para observar la morfología exterior uterina y para comprobar la integridad de la pared uterina durante el procedimiento, pero la literatura ha demostrado que esto no evita las complicaciones.
El control mediante ecografía ha demostrado que permite una buena visualización de las estructuras pélvicas y que permite determinar el limite externo (mayor de 1,2cm) permitiendo una resección completa, incluso más allá de los límites clásicos. Recientemente algunos histeroscopistas sugieren que la metroplastia puede ser realizada con energía bipolar (Versapoint) dando el mismo resultado, finalizando la reseccion cuando se visualizan las primeras fibras miometriales, en contraste con el tejido fibroso blanco.
Nosotros subrayamos la eficacia y seguridad del procedimiento con electrodo bipolar comparándolo con el resectoscopio. Los resultados reproductivos tras la metroplastia fueron 77% usando resectoscoio y 74% usando Versapoint. El tiempo quirúrgico fue significativamente menor en el grupo de Versapoint. En este estudio no se apreciaron adherencias en ninguno de los 2 grupos. Incluso si quedan áreas sin epitelio endometrial tras la metroplastia, la probable retracción del septo residual bajo la superficie del endometrio, previene el contacto entre las superficies dañadas y la formación de sinequias. En la histeroscopia de control, un septo residual de más de 1 cm se observo en una mujer en el grupo 1 y en 3 en el grupo 2.
La histeroscopia quirúrgica con Versapoint es un procedimiento más fácil y seguro que con resectoscopio. No requiere dilatación cervical que traumatiza el cervix e incrementa la posibilidad de incompetencia cervical posterior. Evita las laceraciones cervicales que pueden ocurrir durante la dilatación o resultantes de la excesiva tracción con las Pozzi. Más aun, en esas mujeres, la cavidad uterina es generalmente menor como resultado del septo o de la nuliparidad. Otra ventaja es que los electrodos bipolares permiten conseguir una mejor hemostasia debido al efecto de vaporización del tejido.
En conclusión, la metroplastia con Versapoint es una opción adecuada para la metroplastia histeroscópica, tiene la misma efectividad y puede ser utilizada en nulíparas, especialmente en las que tienen estenosis cervical.
4 comentarios:
Muy buen trabajo, gracias por la traducción. Será posible que suban el paper original?? o enviarlo si es que uno lo quisiera revisar??. Gracias, suerte, sigan con el aporte.
gracias muy bien explicado,sobre todo para mujeres q no tenemos ni idea q es un utero septo. y mas cuando los medicos dicen q el utero septo no tiene nada q ver para los abortos repetitivos de una mujer. ahora con este estudio completo me doy cuenta lo equivocados q estan; y como este es mi caso luchare para estar en el porcentaje de los embarazos terminados favorablemente.
segun una ecografia tengo un septo de 8,8 mm pero en la resonancia no se pudo ver nada.quisiera saber si este es chico o es como para operarlo?
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