Nueva revista sobre histeroscopia

Estimados compañeros:
Desde el equipo de Hysteroscopy Newsletter, nos complace comentaros que ya está disponible el primer número de nuestra nueva publicación. Sorprender hoy en día con publicaciones médicas es algo prácticamente imposible, pero nuestra ilusión y nuestra inquietud por profundizar en el conocimiento de la histeroscopia, hará que la lectura de esta publicación despierte su interés.
Hysteroscopy Newsletter es un espacio de debate abierto a todos los profesionales que quieran aportar sus conocimientos e incluso sus dudas. Hysteroscopy Newsletter es una ventana abierta al mundo de la histeroscopia. En definitiva se trata de una publicación realizada por ginecólogos para ginecólogos.

Esperamos que verdaderamente sea de vuestro agrado


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Bridas, sinequias y Tabiques

Brida amniotica, sinequia uterina y tabiques müllerianos: etiopatogenia, diagnostico diferencial y pronostico

Rev Argentina de ultrasonido 2007 vol 6 Nº1

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IntroducciónLa visualización de reflexión de membranas intrauterinas, descritas en forma genérica como “bandas amnióticas”, es una condición relativamente frecuente durante el examen ultrasonográfico rutinario (incidencia 1:200),1 que requiere de un buen diagnóstico diferencial para no crear un estado de innecesaria inquietud y angustia en médicos y pacientes.
En efecto, hemos notado que la inapropiada terminología empleada lleva a confundir condiciones absolutamente benignas, sin riesgo de daño fetal, con un síndrome que puede implicar malformaciones muy llamativas, graves e incluso letales.Creemos que el término banda amniótica, usado en el idioma español para describir la reflexión anormal de membranas y bandas fibrosas intrauterinas, debe evitarse en nuestro medio, ya que su traducción literal al idioma inglés (amniotic band) es usado para nominar al síndrome de brida amniótica. Por lo tanto, lo apropiado sería referirnos a: 1) bridas amnióticas; 2) adherencias intrauterinas que condicionan tanto las sinequias como la llamada “sábana amniótica”, y 3) tabiques uterinos secundarios a anomalías müllerianas
El propósito de este trabajo es revisar las principales características de cada una de estas condiciones,como así también su etiopatogenia, diagnóstico diferencial y pronóstico.

Síndrome de bridas amnióticasEste síndrome ha recibido múltiples denominaciones, las que incluyen complejo ADAM (Amniotic Deformities,Adhesion, Mutilation), secuencia de disrupción amniótica, secuencia de brida amniótica, bandas de constricción congénitas, bandas de Streeter y constricciones anulares congénitas, entre otras. Se presenta con una incidencia que varía entre 1:1200 a 1:15000 nacimientos, sin predilección por sexo ni raza, y parece no tener predisposición familiar ni riesgo de recurrencia.
En Latinoamérica se ha estimado que su prevalencia es de 1:11200 nacimientos.
Básicamente esta condición consiste en un conjunto de malformaciones fetales asociadas con bandas fibrosas que parecen atrapar o estrangular diferentes partes fetales, ocasionando deformaciones, amputaciones y disrupciones.La mayoría de los fetos afectados presentan múltiples anomalías y aunque algunas lesiones son características, ningún caso presenta todas las lesiones simultáneamente ni hay dos casos con lesiones idénticas. Las lesiones más características son las constricciones anulares de extremidades,asociadas o no a la presencia de restos de bridas, siendo también frecuentes las amputaciones de extremidades o dedos y seudosindactilia.En un tercio de los casos hay lesiones craneo-faciales, típicamente
cefalocele asimétrico, deformidades nasales,fisuras de labio y paladar de gran extensión, en las que muchas veces es posible identificar las adherencias fibrosas respectivas.7-10 Las manifestaciones viscerales son infrecuentes pudiendo encontrarse gastrosquisis,extrofia vesical y otros defectos de la pared abdominal.

La etiología aún no ha sido completamente aclarada. La primera teoría fue propuesta por Montgomery en 1832, quien atribuyó dichas constricciones y demás alteraciones fetales a procesos de origen inflamatorio. La teoría más aceptada hasta este momento fue desarrollada por Torpin en 1965,quien describió sus estudios de 30 años realizados en distintas placentas y anexos embrionarios, que dio cuenta de tres casos en los que al distender la cavidad amniótica en un tanque de agua descubrió el amnios retraído, la cavidad coriónica distendida y múltiples bridas fibrosas entre ambos; al examinar al recién nacido se encontró con las lesiones características. Esta teoría el rol mecánico de la brida en la amputación. Tadmor
y col describen el caso de un embarazo de 21 semanas con edema bilateral de extremidades inferiores fetales y anillo de constricción abajo de las rodillas. Se confirmó la disminución de los flujos arteriales en ambas extremidades mediante ultrasonido Doppler color. El seguimiento reveló compromiso progresivo de las extremidades inferiores, ocasionando amputación en una extremidad y necrosis del pie de la otra. Singhal y cols describen el caso de una embarazada que consultó por sangrado vaginal y expulsión de masa orgánica que asemejaba un pie fetal a las 32 semanas. El examen ultrasonográfico mostraba ausencia de pie derecho, oligoamnios y restricción del crecimiento fetal. En el nacimiento se evidenció ausencia de pie derecho, extremidad inferior izquierda con banda de constricción sobre el tobillo y amputación parcial de tres dedos de la mano derecha. Resulta inusual que, pese al alto número de fetos afectados con bandas amnióticas y lesiones transversales de extremidades, éste sea uno de los pocos casos documentados en los cuales fue posible identificar la extremidad amputada. Esto último sugiere que la gran mayoría de las lesiones transversales ocurren en etapas precoces de la gestación y son sólo unas pocas las que ocurren en el segundo y tercer trimestre de la gestación, y que potencialmente sean susceptibles de intervenirse in utero. Otro caso bien documentado es el de Sentilhes y col en el que se comunica el diagnóstico prenatal de brida amniótica adherida al pie derecho con edema distal y alteración del flujo distal a la obstrucción, asociado a sindactilia de mano izquierda a las 24 semanas. Se realizó fetoscopía en la semana 28 en un afán de liberar la brida, fracasando el procedimiento por problemas técnicos. Se realizó cesárea a las 32 semanas por ruptura de membranas, confirmándose el anillo constrictor en pierna derecha con gran linfedema secundario, además de sindactilia en mano y pie izquierdos, y anillos constrictores en dedos de mano derecha. El examen de la placenta confirmó la presencia de brida amniótica adherida a amnios retraído formando una vaina en la base del cordón y corion denudado. El recién nacido fue sometido a una cirugía que recuperó totalmente la extremidad, lo que también hace cuestionar el rol de la cirugía fetoscópica intrauterina en estos casos. Por último, Mukul y Linn comunicaron el caso de un feto de 24 semanas con alteraciones posturales importantes,
deformidad espinal y extremidades en flexión en que se describen múltiples bridas intrauterinas asociadas a sinequias posteriores a la ablasión endometrial, una de ellas adherida a la extremidad inferior derecha. Al nacer, a las 27 semanas, el recién nacido presentaba artrogriposis, y la extremidad inferior derecha es descrita como fría, cianótica, sin pulsos distales y con áreas de constricción denudada de piel y necrosis.

Sinequias intrauterinas y sábana amniótica
Las sinequias intrauterinas son adherencias fibrosas o cicatrizales que aparecen como consecuencia de legrados, abortos, endometritis o cirugías uterinas. Fueron
descritas por Asherman en 1950 como una causa de defectos en la cavidad endometrial observados mediante histerografía, pudiendo corresponder a procesos extensos que lleven incluso a amenorrea. Las reflexiones del corion y amnios sobre una sinequia uterina pueden observarse como una banda a través de la cavidad. Típicamente consta de una base amplia en su origen en la pared del útero, que se va adelgazando hasta la punta en su extremo libre
que provoca una indentación en el saco gestacional. Los hallazgos ultrasonográficos fueron
originalmente descritos por Mahony y col, quienes analizan siete casos entre las 13-34 semanas de los que sólo una paciente fue referida por la sospecha de brida amniótica, y en el resto el hallazgo fue incidental. Este mismo grupo expande las observaciones a 17 casos de pacientes referidas por supuesto síndrome de bridas amnióticas, de las cuales todas tenían
sinequias uterinas. Ellos fueron los primeros en utilizar el término sábana amniótica (amniotic sheet) para describir la imagen particular en que una sinequia en corte transversal se observa englobada por el amnios y corion, similar a la relación del peritoneo y mesenterio con el intestino. Esta imagen de banda ondulante con una imagen ovalada en su extremo libre,
que corresponde a la sinequia propiamente tal, ha sido nominada por nuestro grupo como el “signo del espermio”.

Posteriormente Finberg comunica 28 casos adicionales de sinequia uterina entre los que encuentra que un 78% de las pacientes tenía antecedente de legrado uterino y un porcentaje significativamente mayor de cesáreas debido a distocias de presentación. Además, menciona la distinción de doble capa de amnios y corion en la sinequia y sábana amnió tica, a diferencia de las bridas amnióticas en las que sólo se observa una capa única (amnios). Esto fue confirmado por Stamm y cols, quienes analizaron histológicamente 11 casos de sábana amniótica, comprobando la presencia de doble capa de amnios y corion en todas ellas. Otros autores proponen el uso del ultrasonido Doppler color para distinguir membranas de exclusivo origen fetal (bridas amnióticas o membranas divisorias en embarazos múltiples) de aquellas que tienen tejido materno en su interior (tabiques y sinequias). Estos autores mencionan en conjunto tres casos en que al detectar un vaso en su interior con pulso arterial concordante con la frecuencia cardíaca materna, concluyeron que se trataba de un tejido de origen materno, por tanto de una sinequia uterina. Nuestra experiencia es concordante con estos hallazgos, confirmando que el uso del ultrasonido Doppler color es de alta utilidad en el diagnóstico diferencial, ya que las bridas son completamente avasculares. La sinequia y la sábana amniótica no representan riesgo alguno para el feto, ya que su extremo libre está recubierto por amnios, sin contacto con partes fetales. En el examen ultrasonográfico puede observarse absoluta libertad de movimientos a uno y otro lado de la reflexión amniótica. Hacia el final del embarazo
puede que la sinequia no sea observada debido al desplazamiento que sufre secundario al crecimiento uterino y del feto. En aquellos casos en que la sinequia se localiza en la región inferior del útero, existe mayor riesgo de distocia de presentación en el momento del parto.

Tabiques müllerianosLa fusión normal de los conductos de Müller sucede en la semana 16 del desarrollo embrionario.
La alteración de este desarrollo puede llevar a la duplicación total o parcial de los órganos genitales internos. Una alteración distinta es la falta de reabsorción del tabique uterino medio, ya sea total o parcial, dando origen al útero tabicado o septado (malformación uterina clase V de la American Fertility Society). El hallazgo de un tabique parcial de origen mülleriano en el examen ultrasonográfico no debiera acarrear confusiones diagnósticas debido a su típica localización en el fondo uterino, su base más ancha que su extremo libre y que no tiene ningún contacto con el feto. Así mismo, estos tabiquesno ocasionan la formación de sábanas amnióticas yen su interior es posible identificar flujos vascularesde origen materno

Otros diagnósticos diferenciales

Dentro de las reflexiones intrauterinas hay que considerar otras causas de distinto origen que las anteriormente mencionadas. Entre ellas se encuentran el desprendimiento amnio-corial,28-35 el embarazo extraamniotico y las membranas de los embarazos múltiples.En ocasiones, un embarazo gemelar que resulte en un aborto retenido también puede confundirse con membranas intrauterinas, pero en general su diagnóstico diferencial es fácil.En relación a estas últimas dos condiciones que involucran gestaciones múltiples, remitiremos al lector a textos clásicos, ya que su diagnóstico diferencial no debeocasionar mayor problema. Antes de la semana 14 la separación entre el amnios y corion es normal. Estas membranas se fusionan entre la semana 14 y 16, obliterando el espacio extracelómico entre ellas. Cusick y col35 estudiaron la prevalencia de separación amnio-corial en 506 embarazos normales entre la semana 14 y 21, encontrando este hallazgo en un 64% de los casos a las 14 semanas, en un 35% a las 15 semanas, en un 19% a las 16 semanas, en un 5% a las 17 semanas, en un 3% a las 18 semanas y en ningún caso después de las 19 semanas. Ultrasonográficamente se caracteriza por la presencia de una membrana única y delgada que flota libremente alrededor del feto. Externamente se observa un espacio anecogénico, a diferencia del hematoma subcoriónico en que la membrana es gruesa y el hematoma causa efecto de masa al exterior del saco. La persistencia de esta separación después de la semana 17se ha asociado a un mal resultado perinatal. Bromley y cols comunicaron 15 casos de separación amnio-corial, definidos como aquel que involucra las tres caras del saco amniótico, con feto vivo, recolectados durante siete años. Encontraron un alto porcentaje de resultado perinatal adverso tal como síndrome de Down (20%), muerte fetal (20%), parto pretérmino (33%) y restricción del crecimiento fetal (18%). En estudios recientes, este hallazgo se ha asociado a la realización de procedimientos intrauterinos previos, como amniocentesis y cirugía intrauterina. Otra causa poco frecuente es la extrusión completa del feto hacia la cavidad coriónica en ausencia de síndrome de banda amniótica, lo que se conoce como embarazo extraamniótico. En forma característica, la totalidad de la membrana amniótica rodea el cordón umbilical. Este evento seguramente se produceen etapas tardías de la gestación, ya que el feto no desarrolla adherencias anormales al corion.

ConclusiónEl término genérico de bandas amnióticas ha sido utilizado en nuestro medio para describir estructuras lineales intrauterinas durante el embarazo. Sin embargo, consideramos que este término, que no distingue etiología, puede llevar tanto a pacientes como médicos a una percepción errada y alarmista de la situación del embarazo en particular. Es un término especialmente inapropiado en el idioma español, ya que la literatura anglosajona refiere como amniotic band al síndrome de bridas amnióticas, el que tiene consecuencias muy adversas para el feto, en contraposición a las benignas e inocentes sinequias y sábanas amnióticas. Por tanto, creemos imprescindible la distinción ultrasonográfica de estas entidades y el correcto empleo de la nomenclatura, que una vez conocidas no debieran ofrecer gran dificultad diagnóstica.

GUIA PRÁCTICA PARA EL MANEJO DE LAS SINEQUIAS INTRAUTERINAS

GUIA PRÁCTICA PARA EL MANEJO DE LAS SINEQUIAS INTRAUTERINAS

ASOCIACION AMERICANA DE LAPAROSCOPISTAS GINECOLÓGICOS

FUENTE WWW.HISTEROSCOPIA.ES

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Las adherencias intrauterinas son una causa conocida de amenorrea secundaria desde finales del siglo 19. Asherman describió la situación tras el embarazo dándole el nombre. El termino síndrome de Asherman y el de adherencias intrauterinas son habitualmente indistinguibles, aunque el síndrome requiere una constelación de signos y síntomas (en este caso dolor, alteraciones menstruales y problemas de fertilidad) asociados a la presencia de adherencias intrauterinas. La presencia de adherencias intrauterinas sin sintomatología debe describirse como adherencias intrauterinas asintomáticas o sinequias.

Esta guía de práctica clínica se basa en búsqueda bibliográfica en diferentes bases médicas y no se limito a búsquedas en ingles, sino que se adjuntaron artículos de relevancia publicados en otros idiomas.

DIAGNÓSTICO

En mujeres con sospecha de adherencias intrauterinas, el examen clínico habitualmente no revela anomalías. El sondaje transcervical a ciegas puede revelar obstrucción cervical a nivel del orificio cervical interno. La histeroscopia se ha establecido como la prueba estandart para el diagnóstico de las adherencias intrauterinas. Comparada con las pruebas radiológicas y siempre que se pueda acceder a la cavidad uterina, la histeroscopia confirma con mayor precisión, extensión y características morfológicas de las adherencias así como la calidad del endometrio restante. Nos ofrece una visión a tiempo real de la cavidad, permitiendo una descripción exacta de la localización y grado de las adherencias, clasificación y posibilidad de tratamiento.

La histerosalpingografía con contraste tiene una sensibilidad de entre 75 a 81%, especificidad del 80% y valor predictivo positivo del 50% comparándola con la histeroscopia para el diagnóstico de las adherencias intrauterinas. La alta tasa de falsos positivos (mayor de un 39%) limita su uso, además no es capaz de detectar la fibrosis endometrial. La histerosonografía o ecografía con infusión salina se observo que era tan efectiva como la histerosalpingografía en varios estudios, mostrando ambas una sensibilidad del 75% y valor predictivo del 43% para la sonohisterografía y de un 50% para la histerosalpingografía, comparadas con la histeroscopia. La eco transvaginal tiene una sensibilidad del 52% y una especificidad del 11% cuando se compara con la histeroscopia. La eco 3D puede ser más útil en la valoración de las adherencias intrauterinas, con una sensibilidad de entorno al 87% y una especificidad del 45%. La resonancia magnética nuclear no ha sido completamente evaluada y no puede por tanto ser recomendada.



RECOMENDACIONES CLINICAS SOBRE DIAGNÓSTICO

1-La histeroscopia es el método más especifico para el diagnostico de las adherencias intrauterinas y debe ser la prueba de elección cuando este disponible. Nivel de evidencia B

2-Si no esta disponible, la histerosalpingografía y la sonohisterografía son alternativas razonables. Nivel B


CLASIFICACION
La clasificación de las adherencias intrauterinas es útil debido a que el pronóstico se relaciona con la severidad de la enfermedad. Se han propuesto distintas clasificaciones para el síndrome de Asherman, cada una de las cuales incluyen la histeroscopia para determinar las características de las adherencias. Hasta la fecha no tenemos datos comparativos de las distintas clasificaciones.


RECOMENDACIONES CLÍNICAS SOBRE LA CLASIFICACIÓN

1-Las adherencias intrauterinas deben ser clasificadas porque es un dato pronóstico en relación con la fertilidad. Nivel B

2- Los diferentes sistemas de clasificación establecen comparaciones entre estudio difíciles de interpretar. Esto puede reflejar deficiencias inherentes a los diferentes sistemas de clasificación. Consecuentemente, en el momento actual no puede recomendarse ningún sistema de clasificación. Nivel C

MANEJO

Debido a que las adherencias intrauterinas no son una patología vital, el tratamiento debe considerarse solo cuando existen signos o síntomas de dolor, alteración menstrual (incluyendo hematometra), infertilidad o abortos de repetición. La cirugía es el tratamiento estandart en el síndrome de Asherman, no existiendo posibilidad tratamiento médico. No hay estudios randomizados que comparen la realización de tratamiento con la actitud expectante u otro tipo de tratamiento que no sea quirúrgico. El principal objetivo de la intervención es restituir el volumen y la forma de la cavidad uterina y permitir la comunicación entre la cavidad y el canal cervical por un lado y ambos ostium por otro. Los objetivos secundarios incluyen el tratamiento de los síntomas asociados (incluyendo la infertilidad) y prevenir la recurrencia de las adherencias.

Manejo expectante
Los pocos datos existente acerca del manejo expectante fueron publicados en 1982 y demostraron la reanulación de la menstruación en un 78% de las pacientes en un periodo de unos 7 años y tasas de embarazo de un 45%.

Sondaje cervical

La estenosis cervical sin daño de la cavidad uterina o del endometrio ha sido tratada con sondaje cervical con o sin control ecográfico. Todos los datos disponibles son de antes de que se utilizara la adhesiolisis histeroscópica con visión directa y se publicaron casos de perforación uterina mediante el sondaje a ciegas. Por lo tanto, esta técnica tiene un papel limitado.


Dilatación y legrado
La dilatación y legrado fue ampliamente usado antes del uso de la histeroscopia, publicándose datos de vuelta a menstruaciones normales de un 84%, embarazo en un 51%, abortos en un 25% y embarazos a término en un 55% parto prematuro en un 9% y embarazos complicados con placenta acreta en un 9%. La severidad de las adherencias en este grupo es desconocida, aunque pensamos que eran sobre todo moderadas. Con la disponibilidad de la histeroscopia, no debe realizarse la dilatación + legrado ya que no dan un diagnostico exacto y la clasificación no es posible.

Histeroscopia

El tratamiento histeroscópico permite la lisis de las adherencias intrauterinas bajo visión directa y con magnificación. La distensión uterina que se requiere para la histeroscopia, puede, por si misma, romper las adherencias leves, y puede usarse una disección roma usando solo la punta del histeroscopio. Cuanto más laterales sean las adherencias y más fibrosas sean, mas difícil es la disección y mayor es el riesgo de complicaciones como la perforación uterina. Tanto la electrocirugía monopolar y bipolar, asi como el laser Nd-YAG se han descrito como técnicas usadas para la lisis de las adherencias bajo visión directa con las ventajas de un corte preciso y una buena hemostasia. Las desventajas incluyen un potencial daño visceral si se produce la perforación uterina, lesión endometrial que predispone a la recurrencia de las adherencias intrauterinas, coste y el grado de dilatación cervical que se requiere para la introducción del relector. Ninguna de esas técnicas se ha comparado con cualquiera de las otras, por lo que no hay evidencia en cuanto a que una técnica sea superior a las demás.

Otras técnicas histeroscópicas
Otras técnicas se han descrito para el tratamiento de las adherencias intrauterinas severas cuando la técnica histeroscópica típica de lisis por visión directa no es posible o segura. La técnica de “scoring miometrial” se ha descrito como efectiva para la creación de una cavidad en mujeres con adherencias intrauterinas severas. En esta técnica, se realizan entre 6-8 incisiones profundas de unos 4 mm usando electrocirugía con un asa de Collins desde el fundus hasta el cervix. Esas incisiones permiten una ampliación de la cavidad uterina. Se ha publicado un éxito anatómico en un 71% de una serie pequeña de pacientes y en un 51,6% de otra, consiguiéndose embarazo en 3 de 7 mujeres (42,9%) y en 12 de 31 (38,7%) respectivamente.


Técnicas adicionales para la histeroscopia
La disección roma de las adherencias severas guiada fluoroscopicamente ha sido descrita usando con histeroscopia una aguja Tuohy bajo anestesia general. Esta técnica es cara, expone a la paciente a radiaciones y es técnicamente difícil. Sus ventajas son el uso de un histeroscopio romo, reduciendo el riesgo de perforación uterina y reduciendo el riesgo de lesión visceral en caso de que se produzca esa perforación debido a que no se usa electrocirugía. Se ha descrito una técnica similar de manera ambulatoria usando anestesia local aunque solo se ha mostrado útil en el caso de adherencias leves.

La eco transvaginal se ha descrito útil para guiar la lisis histeroscópica de las adherencias intrauterinas. Las ventajas de la técnica incluyen la naturaleza no invasiva de la ecografía, aun así se han publicado datos de perforación uterina de un 5%. La realización de una laparoscopia en el mismo tiempo quirúrgico se ha utilizado para ayudar a la sección histeroscopica de las adherencias intrauterinas permitiendo además la inspección de los órganos pélvicos. Otra técnica descrita para el tratamiento de las adherencias intrauterinas con obliteración de la cavidad es el uso de dilatadores dirigidos desde el canal cervical hacia los dos ostium, creando dos divisiones laterales y un septo central fibroso, que es posteriormente dividido transcervicalmente mediante técnica histeroscópica y bajo guía laparoscópica. Se ha publicado una pequeña serie de 6 pacientes, con 2 casos de perforación uterina y hemorragia importante en otra. Las 6 mujeres tuvieron recuperación de la cavidad, con 5 embarazos en 4 de las mujeres, de los cuales llegaron a termino 4. Independientemente de los aparentemente buenos resultados en cuanto a la fertilidad, con tan pocos datos disponibles y con tan alta morbilidad, esta técnica no puede ser recomendada.

Métodos no histeroscópicos para el tratamiento de las adherencias intrauterinas

La realización de una laparotomía con una histerotomía y posteriormente una disección roma de las adherencias utilizando el dedo o una legra ha sido un tratamiento tradicional para las adherencias intrauterinas severas. La revisión de 31 casos y una serie de pacientes tratadas utilizando esta técnica demostró tasas de embarazo de 16 de 31 (52%), con 11 niños vivos (38%) entre los que se incluían 8 que parieron a término. De las 16 mujeres que se quedaron embarazadas, la placenta fue acreta en 5 (31%). En la práctica actual, esta técnica es poco usada reservándose solo para casos muy severos en los que otras técnicas no son posibles.


Tratamientos accesorios

Barrera Física

La inserción de un DIU supone una barrera física entre las paredes uterinas,, separando las capas tras la lisis de las adherencias intrauterinas. Un estudio de clase I, examino el usa del DIU tras la adhesiolisis histeroscópica, se compararon dos grupos, en ambos se puso DIU, uno de los grupos se sometió a una reintervención precoz a la semana y a ambos grupos se les administro terapia estro-progestagénica. No hubo diferencias en las tasas de embarazo ni de recién nacido vivo. No existía grupo control. Ni el DIU cooper ni el T se recomendaban debido a sus propiedades inflamatorias y a su pequeña superficie. El asa de Lípez se consideró el DIU de elección. En otro pequeño estudio randomizado, se comparo la inserción de DIU postoperatorio más terapia hormonal con la terapia hormonal sola.. No se hallaron diferencias significativas en cuanto a la reformación de adherencias. El riesgo de infección cuando se introduce un DIU inmediatamente tras la adhesiolisis se estima en un 8% y se ha publicado algún caso de perforación durante la inserción.

El uso de una sonda de Foley de 3 a 10 dias tras la lisis de las adherencias intrauterinas tambien se ha demostrado que actua como barrera intrauterina. Un estudio no randomizado comparo el uso de una sonda de Foley pediátrica intrauterina durante 10 dias en 59 pacientes con la inserción de un DIU durante 3 meses en 51 pacientes. Hubo menos infecciones en el grupo de la sonda de Foley y una menor tasa de recurrencia de adherencias intrauterinas demostrada por histerosalpingografía. Aunque la amenorrea persistió en un 19% de las mujeres del grupo de Foley y en un 38% de el grupo de D IU. , la tasa de fertilidad fue relativamente bajo en ambos grupos con un 34% y un 28% respectivamente. En un estudio de 25 mujeres con adherencias de moderada a severas, el uso de un injerto de amnios sobre la sonda de Foley previno la recurrencia de adherencias en el 52% de las mujeres, aunque no se publicaron datos sobre fertilidad y complicaciones.

Se han publicado los beneficios de distintas barreras antiadherenciales basadas en el acido hialurónico tras el tratamiento de las adherencias intrauterinas. Existe un estudio clase I de 150 mujeres que se sometieron a legrado por aspiración tras aborto, 50 de ellas fueron seleccionadas para recibir un tratamiento antiadherencial (Seprafilm; Genzyme corp. Cambridge) y las otras 100 sirvieron de grupo control. En el grupo de antiadherencial, 32 de 32 pacientes se quedaron embarazadas en los 8 primeros meses tras la intervención comparadas con 34 de 56 (54%) en el grupo control. Las adherencias reaparecieron en el 10% de las que recibieron el antiadherencial y en el 50% del grupo control. No se describieron efectos adversos en el grupo de antiadherencial.

El gel de acido hialurónico puede también ser útil para prevenir las adherencias intrauterinas debido a su alta sensibilidad y a su permanencia prolongada sobre la superficie dañada. En un estudio randomizado de 84 mujeres, el gel de acido hialurónico (Hyalobarrier gel; FAB-Fidia, Abano-Terme) se compararon con un grupo sin administración de terapia posquirúrgica. Los estudios ecográficos posquirúrgicos demostraron que las paredes de la cavidad uterina permanecían separadas durante al menos 72 horas. En la eco de control a los 3 meses de la intervención, la reaparición de las adherencias intrauterinas era sustancialmente menor en las pacientes que recibieron el antiadherencial comparado con el grupo control (14% frente a 32%).


Tratamientos hormonales
El tratamiento posquirúrgico con terapia estrogénica (dosis diaria oral de 2,5 mg de estrógeno equino conjugado con o sin oposición progestagénica durante 2 ó 3 meses) ha sido descrito tras el tratamiento quirúrgico de las adherencias intrauterinas. No se han realizado estudios comparativos investigando la dosis, via de administración o combinación de hormonas. Un estudio no randomizado demostró que el tratamiento hormonal solo es tan efectivo como el tratamiento hormonal + DIU.


Tecnicas para aumentar flujo vascular endometrial

Varios estudios han descrito el uso de medicación como la aspirina, nitroglicerina y sildenafil para incrementar la perfusión vascular del endometrio y facilitar el embarazo. De todas formas, el número de mujeres tratadas con esta terapia es pequeño y debido de que esa indicación no esta contemplada, no deben usarse fuera de estrictos protocolos de investigación.


Terapia antibiótica

No hay datos que avalen el uso de antibióticos antes, durante o tras el tratamiento quirúrgico del síndrome de Asherman. Los protocolos del colegio Americano de Obstetricia y Ginecología sobre el uso de antibióticos en procedimientos ginecológicos no recomiendan su uso para histeroscopias diagnosticas ni quirúrgicas. Existe de todas formas un riesgo teórico de infección secundaria y se ha propuesto que la infección puede ser causa de adherencias intrauterinas. Esto ha lleva do a numerosos cirujanos a tratar a las pacientes que se someten a una adhesiolisis con antibióticos tanto pre como intraoperatorios y algunos continúan con terapia posquirúrgica. Hasta el momento no existe evidencia en contra del uso de antibióticos tras esta cirugía.


GUIA CLINICA SOBRE TRATAMIENTO

1-Parece razonable ofrecer un tratamiento expectante como una alternativa a la cirugía en determinadas mujeres con adherencias intrauterinas. Nivel C

2-No hay evidencia que avale el uso del sondaje cervical a ciegas. Nivel C

3-No hay evidencia que avale el uso de dilatación y legrado. Nivel C

4-La histeroscopia es el tratamiento de elección para las adherencias intrauterinas sintomáticas. Nivel C

5-La visualización directa de la cavidad uterina con la histeroscopia junto con alguna herramienta para la adhesiolisis es el tratamiento de elección para las adherencias intrauterinas. Nivel B

6-Ante la presencia de adherencias muy extensas o densas, el tratamiento debe realizarse por un histeroscopista experto en alguno de los métodos descritos. Nivel C

7-No existe evidencia acerca de que la adhesiolisis histeroscópica guiada por técnicas de imagen externas o por laparoscopia prevenga la perforación uterina o mejore los resultados clínicos; de cualquier forma, como técnica utilizada en determinadas pacientes, puede minimizar las consecuencias si se produce una perforación uterina. Nivel B

8-La laparotomía debe reservarse como última linea de tratamiento cuando la técnica histeroscópica es inapropiada o no consigue reestablecer la anatomía intrauterina. Nivel C

9-Debido a su efecto supresor o inflamatorio sobre el endometrio, ni los DIU liberadores de progesterona, ni lo T ni los de Cooper deben usarse tras la cirugía de las adherencias intrauterinas. Nivel C

10- Hay pocos datos que avalen los beneficios de usar un cateter de Foley o un DIU tras la adhesiolisis. Existe un potencial incremento de las tasas de infección y ninguna de las técnicas debe recomendarse para su uso de rutina. Nivel C

11-Métodos de barrera como el ácido hialurónico y el gel de ácido hialurónico parecen reducir el riesgo de recurrencia de las adherencias y pueden ser beneficiosos tras el tratamiento de las adherencias intrauterinas. Hasta el momento el efecto sobre las tasas de embarazo es desconocido, por lo que no debería usarse fuera de estrictos protocolos de investigación. Nivel A

12-La terapia hormonal posquirúrgica usando estrógenos con o sin progesterona, puede reducir la recurrencia de las adherencias intrauterinas. Nivel B

13- La medicación para mejorar el flujo vascular del endometrio no debería usarse fuera de estrictos protocolos de investigación. Nivel C

14- No existe evidencia ni a favor ni en contra del uso pre, intra o posquirúrgico de antibióticos en la adhesiolisis de las adherencias intrauterinas. Nivel C


RECOMENDACIONES POSTQUIRURGICAS

La tasa de recurrencia de las adherencias intrauterinas es de 1 de cada 3 mujeres en los casos de adherencias leves a moderadas y de 2 de cada 3 mujeres en casos de mujeres con adherencias severas

Por lo tanto, independientemente de la intervención quirúrgica usada, se aconseja la reevaluación de la cavidad uterina a los 2 ó 3 ciclos tras la cirugía. Los métodos ambulatorios incluyen la histeroscopia y la histerosalpingografía.

RECOMENDACIONES TRAS TRATAMIENTO
1-Se recomienda la reevaluación de la cavidad uterina tras el tratamiento de las adherencias intrauterinas. Nivel B

RECOMENDACIONES FUTURAS

Existe una falta de datos de calidad en el campo de las adherencias intrauterinas. Se sabe que la técnica quirúrgica puede ser difícil de investigar, de cualquier forma, se proponen las siguientes recomendaciones para el futuro

1-Estudios randomizados sobre el uso de antibióticos intra y posquirúrgicos y su relación con la cirugía y los resultados de fertilidad

2-Estudios randomizados sobre el uso de terapia hormonal y su relación con la cirugía y los resultados de fertilidad

3-Estudios randomizados sobre métodos barrera (DIU, Foley y barreras químicas) y su relación con la cirugía y los resultados de fertilidad

Se esta de acuerdo en que un sistema de clasificación universal puede ser beneficioso para el desarrollo de estudios futuros, aunque dadas las limitaciones de las clasificaciones actuales, parece difícil que se consiga.

Sindrome de Asherman

del articulo Factors affecting reproductive outcome of hysteroscopic adhesiolysis for Asherman’s
syndrome
Fertility and Sterility in press 2007

http://www.histeroscopia.es/AshermanWeb.htm

El síndrome de Asherman ha sido descrito y estudiado desde hace mas de 1 siglo. Esta enfermedad ocurre principalmente como consecuencia de un trauma sobre la cavidad endometrial gestante o no, y las pacientes habitualmente presentan hipo o amenorrea, infertilidad y abortos de repetición. Múltiples estudios han reportado los resultados reproductivos tras el tratamiento del síndrome de Asherman, pero muy pocos han analizado estos resultados acorde a distintos tipos de presentación, la severidad de las adherencias, el patrón menstrual tras la cirugía y si las adherencias recurren o no tras la cirugía. Este estudio retrospectivo analiza los resultados de la adhesiolisis histeroscòpica en 85 mujeres con síndrome de Asherman que tenían historia de infertilidad o abortos de repetición. Se analizaron los posible factores que afectaban a los resultados reproductivos, el patrón menstrual antes y tras la cirugía, la severidad de la enfermedad y la recurrencia de las adherencias. También se evaluó el tiempo entre tratamiento y concepción. MATERIAL Y METODOS Estudio realizado en el Fuxing Hospital en Beijing Hospital entre enero 98 a junio 05 sobre un total de 122 con Asherman que presentaron historia de infertilidad o aborto de repetición Antes del tratamiento todas las pacientes se sometieron a estudio preoperatorio, ecografía, control de temperatura, histerosalpingografía y análisis de semen a la pareja. Analítica hormonal con eje gonadal al 5º día del ciclo. Cualquier paciente con otra causa de esterilidad como análisis de semen anormal, fallo ovárico (FSH mayor 40 U/l) o stop bilateral de ambas trompas , fueron excluidas. También se descartaron 9 casos de TBC endometrial diagnosticados por histología. Había 36 casos en los que no se pudo confirmar la permeabilidad tubárica previa a la histeroscopia, en esas pacientes se realizo laparoscopia al tiempo de la adhesiolisis. De esas, 32 tenían permeabilidad tubárica y 4 stop bilateral que fueron excluidas. En total se incluyeron en el estudio 85 mujeres.

CLASIFICACION

Todos los casos fueron diagnosticados por histeroscopia y clasificados acorde a la clasificación de la ESGE

PROCEDIMIENTO
Las adherencias fueron removidas histeroscópicamente con la misma técnica usando electrodo o asa bajo visión directa. La energía de corte y coagulación se estableció a 80w y 60w respectivamente. Como medio de distensión se uso glucosa al 5% o manitol. En caso de adherencias en el canal cervical, se usaron dilatadores de Hegar para explorar y dilatar el canal cervical de manera ecoguiada. Posteriormente se realizo la lisis de las adherencias. En la mayoría de los casos, se incidió primero la adherencia central, actuando posteriormente sobre las laterales. La ecografía abdominal guiaba a la histeroscopia en la cavidad uterina, especialmente cuando las adherencias obliteraban la cavidad.
Al final del procedimiento un DIU-T se insertaba en la cavidad y se iniciaba tratamiento hormonal con estradiol valerato 4 mg/dia durante 22 días añadiendo acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia en los últimos 10 días. A los 3 meses se realizaba histeroscopia diagnostica en fase proliferativa inicial a aquellas pacientes que menstruaban. En las 11 pacientes que permanecían en amenorrea se volvió a realizar histeroscopia diagnostica. Si ocurría nueva formación de adherencias se realizaba una nueva adhesiolisis y un nuevo DIU se insertaba en la cavidad reiniciando el tratamiento hormonal. En caso de ausencia de adherencias en la histeroscopia second-look , el proceso se daba por terminado. Posteriormente se controlaban el patrón menstrual, el tiempo hasta concebir y los resultados reproductivos.

RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DE LAS PACIENTES
La edad de las pacientes variaba entre 22 y 43 años (31.1 de media). De ellas 6 (7,1%) tenían historia de legrado puerperal, 13 (15,3%) de legrados por aborto, 36 (42,4%) interrupción del embarazo, 5 (5,9%) legrado ginecológico, 4 (4,7%) cirugía histeroscópica, 1 (1,2%) resección de septo abdominal y las 20 restante (323,5%) no tenían explicación clara para la ocurrencia de adherencias.
Entre las 85 mujeres, 72 tenían historia de infertilidad con más de un año, incluyendo infertilidad primaria en 14 casos y secundaria en 58. 13 tenian aborto recurrente. 62 de ellas tenían poca cantidad de regla con amenorrea en 33 e hipomenorrea en 29, de estas 62 mujeres, 15 tenían dolor pélvico cíclico.
La duración del seguimiento vario entre 1 y 8 años, con media en 3,9. Se realizaron un total de 109 adhesiolisis en las 85 pacientes. 64 tuvieron solo un procedimiento, 19 tuvieron 2 y 2 mujeres más de dos intervenciones. Las complicaciones quirúrgicas incluyeron una perforación uterina (0.9%) y falsa via en 3 (2,8%), todas se reconocieron durante la intervención y no requirieron tratamiento especifico. 61 de las pacientes tuvieron second-look histeroscópica a los 3 meses tras la cirugía, entre ellas 22 tuvieron tercera y cuarta histeroscopia de control

PATRON MENSTRUAL TRAS CIRUGÍA
Tras la cirugía histeroscòpica, 11 quedaron amenorreicas, 23 hipomenorreicas y 51 experimentaron menstruaciones normales. Las anormalidades menstruales mejoraron en 46 pacientes (74,2%), paradójicamente, en 4 casos se apreció una disminución de la cantidad de regla tras la cirugía.
La proporción de mujeres con amenorrea, hipomenorrea y periodos normales antes y después de la cirugía fue de 33/29/23 y 11/23/51 respectivamente. En cuanto a la relación entre la tasa de embarazo y el patrón menstrual, se observó que no había asociación significativa con el patrón menstrual previo a la adhesiolisis, pero sin con el patrón tras la cirugía, así en las mujeres con amenorrea tras tratamiento, la tasa de embarazo fue significativamente menor que en aquellas que continuaban teniendo regla (18,2% frente a 50%)

HISTEROSCOPIA SECOND-LOOK
En la histeroscopia second-look no se aprecio que se reprodujeran las adherencias en aquellas que las tenían leves previa a la cirugía. Las tasas de reformación en aquellas con adherencias moderadas o severas fueron 16,7% y 41,9% respectivamente. El análisis de los resultados mostró que la tasa de gestación en mujeres con reaparición de adherencias en la second-look fue significativamente menor que en aquellas con cavidad normal (11,8% frente a 59,1%).

EMBARAZO Y RESULTADOS REPRODUCTIVOS
Entre las 85 mujeres m, 39 (45,9%) quedaron embarazadas. Ninguna de las mujeres entre 40 y 43 años a la edad de la cirugía quedaron embarazadas tras la misma. De los 39 embarazos, 25 (64.1%) tuvieron niño vivo, 8 (20,5%) tuvieron aborto espontáneo y a 5 (12,8%9 se les perdió durante el seguimiento. Un embarazo terminó en aborto voluntario a las 7 semanas por deseo materno. Entre las 25 mujeres con niño vivo, 5 tuvieron placenta anormal. Dos mujeres que tenían adherencias severas en la primera histeroscopia, tuvieron histerectomía obstétrica debido a placenta acreta y hemorragia incontrolable. 3 mujeres con adherencias moderadas en la primera histeroscopia, requirieron extracción manual de la placenta. No hubo evidencia de DIR en este estudio. Entre las mujeres con historia de infertilidad (72) hubo 31 embarazos (43,1%). Entre las mujeres con aborto de repetición (13) hubo 8 embarazos (61,5%). El 87% de los embarazos ocurrieron en los primeros 2 años tras la cirugía.

FACTORES QUE AFECTAN AL EMBARAZO.
1) Patrón menstrual previo a cirugía: las tasas de embarazo en mujeres con amenorrea, hipomenorrea y regla normal antes de la cirugía fueron 39,4%, 48,3% y 52,2% respectivamente
2) Patrón menstrual tras cirugía: las tasas de embarazo en mujeres con amenorrea, hipomenorrea y regla normal tras cirugía fueron 18,2%, 34,8% y 56,9& respectivamente
3) Severidad de las adherencias antes de la cirugía: la tasa de embarazo en mujeres con adherencias leves, moderadas y severas antes de la cirugía fueron 64,7%, 53,6% y 32,5% respectivamente
4) Reformación de adherencias: entre los 17 casos en los que se vio reaparición de adherencias en la histeroscopia second-llok, solo hubo 2 embarazos (11,8%). Entre las 44 mujeres con cavidad normal en la histeroscopia second-look, hubo 26 (59,1%)

DISCUSIÓN
CLASIFICACION Y SELECCIÓN DE CASOS
En este estudio se analizaban los resultados de 25 adhesiolisis histeroscópicas por Sdme de Asherman. Aunque hay otras series en la literatura, es difícil comparar directamente los resultados por varios factores. Primero, la clasificación de la severidad de las adherencias no es uniforme, incluso cuando se reconoce que los resultados del tratamiento dependen de la severidad de la enfermedad. Segundo, muy pocos autores presentan los resultados del tratamiento relacionado con el síntoma de presentación, algunas mujeres presentan hipo o amenorrea, otras infertilidad y otras aborto de repetición, es posible que el síntoma de presentación pueda afectar a los resultados. Tercero, en cuanto a los resultados reproductivos, muchos artículos los presentan simplemente como tasa de embarazo, sin referencia a la duración del seguimiento ni a la tasa de embarazo acumulada.
En el presente estudio primero se ha clasificado la severidad del síndrome siguiendo la clasificación de la ESGE versión 1995. Segundo se han estudiado los resultados reproductivos solo de las mujeres que tenían fallo reproductivo, bien infertilidad, bien aborto de repetición. No se han incluido mujeres que simplemente presentaban hipo o amenorrea, ya que los deseos reproductivos en este grupo difieren de aquellos que han experimentado infertilidad o abortos de repetición. Por ultimo en el estudio de mujeres con infertilidad, hemos excluido a las parejas con otros factores adicionales de infertilidad ya que indudablemente pueden afectar a los resultados

PATRON MENSTRUAL Y TASA DE CONCEPCIÓN
Se ha reportado que la vuelta de la menstruación tras tratamiento histeroscópico varia entre 52,4% al 88,2%. En este estudio fue de 74,2%. Además hallamos que el patrón menstrual antes de la cirugía histeroscòpica no parecía tener relación pronostica en la tasa de concepción. En contraste, el patrón menstrual tras la cirugía parecía tener importancia significativa en el pronostico, con tasa de embarazo del 18,2% en mujeres con amenorrea, 34,8% con hipomenorrea y 56,9% con periodos normales. No son hallazgos sorprendentes ya que es la función endometrial (reflejada en la regla) lo verdaderamente importante en determinar los resultados

REAPARICIÓN DE ADHERENCIAS
Es bien conocido que las adherencias intrauterinas tienen alta tasa de reaparición tras la cirugía (3,1%-23,5%), especialmente en casos severos (20%-62,5%). Se han usado varios métodos para prevenir la reaparición como DIU, foley intracavitario, acido hialuronico y tratamiento hormonal. La inserción de DIU ha sido propugnado por varios autores como un método efectivo para prevenir la formación de adherencias. Farmi describió que la terapia estro-progestagénica incrementaba significativamente el grosor endometrial.
La mayoría de estudios utilizan la HSG para comprobar la cavidad tras la cirugía, método que no es muy efectivo para detectar las adherencias intrauterinas. Se ha reportado que la sensibilidad de la HSG en detectar adherencias intrauterinas varia entre 75 y 79%, mientras que el valor predictivo positivo es tan bajo como un 43%. En este estudio se uso histeroscopia second-look, que puede confirmar la presencia, extensión y grado de las adherencias así como la calidad del endometrio

ADHERENCIAS PREVIO CIRUGÍA
En el presente estudio, se observo que la severidad de las adherencias intrauterinas previa a la adhesiolisis no parece afectar la tasa de concepción tras la cirugía. La tasa de embarazo en mujeres con adherencias leve, moderada y severa fua 64,7%, 53,6% y 32,5% respectivamente

EMPEORAMIENTO TRAS CIRUGÍA
Es conocido que la adhesiolisis histeroscópica mejora los resultados clínicos, pero no siempre es así, se aprecia que en una pequeña proporción de casos, alrededor del 5%, el flujo menstrual disminuye tras la cirugía. Es importante destacar que aunque el 86,9% tienen mejoría en la histero de second-look, el 11,5% tienen hallazgos similares y un 1,6% presentan perores resultados.

RESULTADOS OBSTETRICOS
En esta serie, la tasa d embarazo tras histeroscopia quirúrgica fue de 45,9% y la tasa de RN vivo fue de 64,1% (similar a otras serie descritas). Hay también una alta tasa de aborto 20,5%. También es interesante destacar que la tasa de parto pretérmino fue de 17,9%, mientras que en la literatura hallamos tasas entre 25 a 50%. Esas tasas sugieren que los embarazos tras adhesiolisis por Sdme de Asherman deberían ser considerados de alto riesgo para parto prematuro.

INTERVALO EMBARAZO
En el análisis de tasa de embarazo acumulado entre second-look y embarazo, 23 embarazos ocurrieron en el año posterior al tratamiento y 34 en los 2 posteriores. Es interesante remarcar que la tasa de embarazo acumulada es diferente para mujeres que presentaban aborto de repetición de las que presentaban infertilidad

FACTORES QUE AFECTAN AL EMBARAZO
Dos factores afectan significativamente la tasa de concepción tras adhesiolisis histeroscópica: el patrón menstrual tras el tratamiento y la reformación de adherencias


CONCLUSIÓN
En este estudio se analizan los resultados reproductivos de la adhesiolisis histeroscópica en mujeres con síndrome de Asherman que presentan infertilidad o aborto de repetición. La tasa general de embarazo tras tratamiento fue de 45,9%. Las mujeres con reglas normales tras la cirugía y las mujeres con cavidad normal en la second-look tenían mas posibilidades de concebir que aquellas que continuaban con hipo o amenorrea o que desarrollaban recurrencia de las adherencias