Del articulo Valor diagnóstico de la imagen histeroscópica en el cáncer de endometrio
Ginecología y Obstetricia Clínica 2003;4(4):212-215
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La histeroscopia es un procedimiento sencillo que puede realizarse de forma ambulatoria. Nos permite visualizar la cavidad endometrial, obtener material para diagnóstico y, en algunos casos, realizar el tratamiento. Una de sus indicaciones es la metrorragia postmenopáusica. Ésta se puede deber a una causa benigna, como el pólipo endometrial, pero en un número no despreciable de pacientes se diagnosticará un cáncer de endometrio. Clark TJ, et al. Aportan una incidencia de cáncer de endometrio del 3,9% (95% CI, 3,7%-4,2%) de las histeroscopias realizadas por metrorragia. El diagnóstico definitivo lo aportará la anatomía patológica, pero a veces la imagen histeroscópica ya puede ser sospechosa de un proceso maligno. Nuestro estudio pretende determinar el valor diagnóstico de la imagen histeroscópica en el cáncer de endometrio.
Objetivo
Determinar la correlación entre la imagen histeroscópica y el diagnóstico anatomopatológico definitivo de la pieza quirúrgica.
Material y métodosEs un estudio retrospectivo de 43 mujeres (edad media 62 años, rango 30-87 años) con cáncer de endometrio sometidas a tratamiento quirúrgico a las que, previamente a este, se les realizó una histeroscopia con suero fisiológico. La principal indicación de ésta fue la metrorragia y/o la presencia de un engrosamiento de la línea endometrial.
Resultados
El síntoma de consulta más frecuente fue la metrorragia postmenopáusica (35/43 pacientes). El 79% (34/43) tenían un grosor endometrial medido por ecografía transvaginal superior a 5mm. Destacan 3 pacientes que se hallaban asintomáticas. Entre los antecedentes personales más frecuentes destacaron la obesidad (31/43), la hipertensión arterial (22/43) y la diabetes (13/43). Un total de 15 pacientes tenían antecedentes familiares de neoplasia maligna. En 37/43 (86%) pacientes se observó una imagen anormal en la histeroscopia, siendo en 21 de ellas (48,8%) sugestiva de neoplasia endometrial antes de confirmar el diagnóstico anatomopatológico de la
biopsia realizada durante el procedimiento. En el resto de los casos la imagen histeroscópica fue sugestiva de pólipo endometrial (11/43) o de mioma (5/43). En 6 casos no se observó ninguna imagen anómala. La imagen histeroscópica antes de la biopsia tuvo una sensibilidad del 48,8% para el diagnóstico de un cáncer de endometrio. El diagnóstico definitivo fue confirmado siempre mediante biopsia dirigida o por el legrado practicado posteriormente a la histeroscopia. En los seis casos negativos el diagnóstico lo aportó el estudio anatomopatológico del legrado uterino. Al describir la localización de la imagen sospechosa, la neoplasia afectaba con mayor frecuencia a toda la cavidad endometrial (57,2%) seguida por el fundus uterino (42,8%). Sólo en un caso hubo una complicación durante la histeroscopia con perforación uterina que se resolvió con conducta expectante y tratamiento antibiótico.
Una vez realizada la estadificación posquirúrgica, se observó que la mayoría de los casos (31/43) se encontraban en el estadio I. El lavado peritoneal fue positivo en 3 casos cuyo estadio postquirúrgico fue Ic G2, III G1 y Ia G3.
DiscusiónEl cáncer de endometrio es el tumor maligno más frecuente del sistema genital femenino y ocupa el cuarto lugar entre las neoplasias que aquejan a la población de sexo femenino. Es más frecuente en mujeres postmenopáusicas, de raza blanca, obesas, con bajo nivel de actividad física, diabéticas e hipertensas. Uno o más de estos factores de riesgo se hallaban en la mayoría de nuestras pacientes. Alteraciones en hormonas endógenas del metabolismo (androstendiona, testosterona, estrona y estradiol) pueden proporcionar los principales enlaces entre los riesgos de cáncer endometrial, el exceso de peso y la inactividad física. Otros estudios afirman que el estado menopáusico es un factor pronóstico variable independiente en pacientes con estadios precoces de la enfermedad pero no en pacientes con estadios avanzados en las que se asocia a la obesidad. La metrorragia postmenopáusica es el síntoma más común en el cáncer de endometrio. En Estados Unidos el 5% de todas las visitas al ginecólogo se deben a la aparición de este síntoma. La ecografía transvaginal, la biopsia endometrial, la dilatación con legrado y la histeroscopia son los procedimientos que disponemos para el diagnóstico del cáncer de endometrio. En nuestra serie se realizó ecografía transvaginal e histeroscopia a todas las pacientes. La ecografía transvaginal es la prueba mayormente realizada como primer paso diagnóstico por ser bien
aceptada por parte de la paciente, sin riesgos y con un coste bajo. Hay autores que la consideran una buena herramienta como sceening del cáncer de endometrio ante una metrorragia postmenopáusica. El punto de corte para distinguir el grosor endometrial normal del patológico varía entre 3 mm y 7 mm.
El más aceptado en la literatura para definir un grosor dentro de la normalidad es menor o igual a 5 mm. Así, también lo expusieron en la Conferencia de Consenso de la Sociedad de Radiólogos en Ecografía celebrada en Washington en octubre del 2000. En nuestra serie el 79% de las mujeres tenían un grosor endometrial medido por ecografía superior a 5 mm. La sensibilidad de la ecografía transvaginal en el diagnóstico de cáncer de endometrio varía entre un 62% y un 100% y la especificidad entre un 46% y un 91%.
El examen histológico es el gold standard en el diagnóstico de la metrorragia causada por cambios endometriales malignos. El aspirado endometrial toma una muestra a ciegas sin poder visualizar la cavidad endometrial. Se han descrito un 30% de falsos negativos con este método, aunque hay autores que le atribuyen una sensibilidad de hasta el 86% (ej. con Pipelle). En un estudio retrospectivo realizado en nuestro centro con 82 pacientes (entre 1999-2000) que presentaban metrorragia postmenopáusica se obtuvo un porcentaje alto (57%) con respecto a que el aspirado endometrial no nos confirmó ningún diagnóstico. Al realizar la histeroscopia, en un 23% de estas pacientes se diagnosticó la presencia de pólipo endometrial. Realizar únicamente dilatación con legrado no reconoce cambios intrauterinos en aproximadamente del 5% al 15% de las pacientes. La histeroscopia es superior a la ecografía transvaginal y a la dilatación con legrado en el diagnóstico diferencial de patología intrauterina, ya sea hiperplasia, pólipos, miomas o cáncer de endometrio. Es importante realizar biopsias dirigidas ante cualquier lesión observada durante la realización de una histeroscopia ya sea diagnóstica o terapéutica. Esta biopsia nos proporcionará el diagnóstico definitivo cerca del 100% de los casos. En caso que el diagnóstico sea negativo para células malignas, muchas veces nos aportará información de la presencia de lesiones benignas como miomas o pólipos. Los falsos negativos en biopsia endometrial por cáncer son muy raros. En la literatura hallamos unas tasas de falsos negativos para la histeroscopia del 2%, una sensibilidad del 74% al 100% y una especificidad del 89% al 100%. Un resultado negativo en la histeroscopia reduce la probabilidad de cáncer al 0,6%. La sensibilidad de la imagen macroscópica obtenida por histeroscopia varía según diferentes estudios. Bedner R. calculó la sensibilidad diagnóstica en la imagen histeroscópica de varias lesiones. La concordancia de la imagen macroscópica con el informe anatomopatológico era variable según el tipo de lesión con un 90,9% en los miomas submucosos, un 86,9% en pólipos endometriales, un 25% en lahiperplasia endometrial y un 71,4% en los casos con carcinoma endometrial. En conclusión, la imagen histeroscópica no les proporcionaba suficiente información en el momento de diferenciar entre hiperplasia endometrial y carcinoma. Otros autores aportan estudios con una sensibilidad y especificidad de la imagen histeroscópica como predicción del cáncer de endometrio del 50% (similar a nuestro estudio) y 99,5% (p<0,01)>
ConclusiónLa sospecha de carcinoma de endometrio en la imagen macroscópica por histeroscópia tuvo una sensibilidad baja (48,8%). Sin embargo, sólo en 6 casos la histeroscopia fue negativa ya que en la mayoría de casos detectó una imagen anormal siendo la más frecuente el pólipo.
Aunque se le comentó que el tratamiento definitivo para esta patología era la histerectomía, se le ofrecieron tratamientos alternativos que podrían conservar la posibilidad de embarazos futuros. No estaba convencida de tomar otra vez acetato de megestrol ya que padeció aumento de peso y labilidad emocional la vez anterior. Tras comentarle los pocos datos disponibles sobre el dispositivo liberador de levonorgestrel para el tratamiento de la hiperplasia, la paciente se decidió por este tratamiento.
