Ectopico Bilateral

del articulo Simultaneous Bilateral Tubal Pregnancy after In Vitro Fertilization and Embryo Transfer
Taiwan Journal Obstetrics and Gynecology September 200 vol 47 No·3

Es bien sabido que los embarazos ectópicos ocurren con más frecuencia tras la FIV y técnicas similares. Se han argumentado múltiples teorías acerca de la implantación ectópica tras la transferencia de embriones. Dentro de los factores potenciales se incluyen la posibilidad de inyección directa de embriones en la trompa de Falopio, contracciones uterinas provocadas por el catéter de transferencia y el volumen de medio de transferencia. Steptoe y Edwards publicaron el primer caso de FIV que concurrió en gestación ectópica. La alta incidencia de ectópico asociado a FIV-TE continua siendo un problema, pero el embarazo ectópico bilateral simultaneo continua siendo una rareza.
Presentamos el caso de una mujer de 27 años sometida a FIV con embarazo ectópico bilateral y ausencia de embarazo intrauterino tras transferencia de 3 embriones.

CASO CLINICO
Paciente de 27 años con historia de 6 años de infertilidad. Había sido tratada con inductores de la ovulación e inseminación con semen de la pareja en 3 ocasiones sin resultado positivo. Previo a acudir a nuestro centro de reproducción, una histerosalpingografía demostraba trompas permeables y una buena cavidad uterina. La determinación hormonal basal era normal y la ecografía transvaginal mostraba ovarios poliquísticos bilaterales y útero normal al tercer día del ciclo. El análisis del semen de la pareja mostraba oligoteratoastenospermia (8.000.000 con buena movilidad 25% y morfología normal en el 1%)
La paciente se sometió a dos ciclos de FIV sin resultado. En su tercer ciclo recibió un protocolo largo de agonista GnRH desde la mitad de la fase lutea `previa seguido de FSH recombinante y HCG desde el tercer día del ciclo menstrual. El desarrollo folicular fue seguido por estradiol plasmático y control ecográfico folicular desde el 6º dia del ciclo. En el dia 12 cuando el nivel de estradiol era de 1,896pg/mL se le administraron 10.000 UI de HCG IM. Se procedió a la punción folicular a las 36 horas bajo control ecográfico obteniendo 7 oocitos. Se procedió a ICSI y 3 embriones D3 fueron transferidos usando un catéter Wallace. La fase luteo se mantuvo con HCG. A los 32 dias tras la transferencia, acudió a nuestro centro aquejada de dolor abdominal y sangrado genital. La ecografía transvaginal revelo un embarazo ectópico de 30x16mm que contenía un embrión con un CRL de 4mm y con MC positivos alojado en la trompa derecha y un segundo ectópico de 28x17 alojado en la trompa izquierda. El nivel de BetaHCG era de 3,091 UI/L . Se realizo una laparoscopia confirmando el diagnostico de embarazo ectópico bilateral. Ambos estaban íntegros y localizados en la zona itsmico-ampular. Se realizo una salpingostomía bilateral y legrado. El postoperatorio transcurrió sin incidencias. El examen anatomopatológico revelo vellosidades coriales y tejido placentario en ambas trompas, lo que concuerda con el diagnostico de ectópico bilateral. El resultado del legrado revelaba el signo de Arias-Stella sin vellosidades coriales.

DISCUSION
Múltiples factores de riesgo están asociados al embarazo ectópico, incluyendo factor tubárico (salpingitis, cirugía tubárica, esterilización, ectópico previo) anomalías del cigoto, factor ovárico, hormonas exógenas y adherencias pélvicas. El ectópico tubárico tras FIV-TE esta claramente documentado, pero el ectópico bilateral solo se ha descrito en pocas ocasiones.
El incremento de riesgo de ectópico tras FIV-SE TE ha confirmado en varios estudios. Marcus y Brinsden publicaron 6 ectópicos bilaterales entre 135 ectópicos tras FIV-TE. La técnica de transferencia de embriones, el número y l calidad de los embriones transferidos, la situación pélvica y tubárica, el ambiente hormonal y la superfecundación son factores de riesgo bien conocidos. Un medio de transferencia excesivo o una inserción incorrecta del cateter pude llevar a una dispersión embrionaria llamado efecto “spray and Drift”. El volumen del medio de transferencia se sabe que es uno de los factores relacionados con el ectópico tras FIV-TE. Lee et al recomiendan que el volumen de medio de transferencia no debe superar los 20 nl. También parece razonable afirmar que independientemente el mecanismo relacionado, el riesgo será mayor si se transfiere un mayor número de embriones. En los pocos casos publicados de ectópico bilateral tras FIV-TE, se transfirieron más de dos embriones. Además, una producción hormonal anormal y/o la administración exógena de hormonas puede tener su importancia en favorecer el ectópico. Esto puede ser debido al efecto relajante de la fibra muscular lisa de la progesterona. Hay también múltiples publicaciones que sugieren que el uso de análogo GnRH puede asociarse a mayor tasa de ectópicos en pacientes sometidas a FIV-TE.
La técnica más importante para el diagnóstico del ectópico es la ecografía transvaginal de alta resolución. Generalmente, si el nivel sérico de betaHCG es mayor de 1500-2000 UI/L sin saco gestacional intrauterino, la paciente es catalogada como embarazo ectópico. La ausencia de embarazo intrauterino con niveles de betaHCG en aumento se correlaciona con un embarazo de curso anormal, pero no distingue entre aborto y ectópico. Cuando el valor inicial de la betaHCG es bajo, puede usarse la determinación seriada de betaHCG para determinar cuando un embarazo es viable o cuando se resuelve espontáneamente.
El aumento mínimo de un embrazo viable de la betaHCG es del 53% en 2 dias y el descenso mínimo en un aborto espontáneo se cifra entre un 21-35% en dos dias dependiendo desnivel inicial. Un aumento o descenso de betaHCG menor de estos valores es sugestivo de embarazo ectópico. El 90,9 % de los ectópicos pueden ser adecuadamente diagnosticados usando una ecografía transvaginal previa a la cirugía.
Esta paciente no presentaba historia de cirugía o ectópico previo. Un nivel alto de estradiol (1896 pg/mL) en el dia de la administración de la HCG y el soporte de la fase lutea con HCG pueden considerarse factores de riesgo. Se transfirieron 3 embriones, sin dificultad a la hora de insertar el cateter de Wallace en la cavidad y con una cantidad de medio de transferencia adecuada. Se piensa que la causa más probable relacionada con el ectópico bilateral en este caso fue el efecto “spray”.
Con respecto al tratamiento quirúrgico del ectópico, los beneficios de la salpinguectomía con respecto a la salpingostomía son inciertos. En m en edad reproductiva con embarazos tubáricos, se prefiere la salpingostomía. La salpinguectomía es un mejor tratamiento para mujeres con trompas severamente dañadas, ectópico recurrente en la misma trompa, sangrado incontrolable tras la salpingostomía, embarazos tubáricos grandes (mayor de 5 cm) embarazos heterotópicos y para mujeres con sus deseos genesicos cumplidos. En este caso, tras el hallazgo ecográfico, se practicó una salpingostomía bilateral ya que ninguna de las trompas estaba severamente dañada y eran menores de 5 cm. Desafortunadamente, la salpingostomía bilateral no puede prevenir totalmente los embarazos ectópicos subsecuentes.
Debido a que las mujeres sometidas a FIV tienen alto riesgo de ectópico, el screening con ecografía transvaginal y determinación de betaHCG es obligatorio. Aunque la incidencia de ectópico bilateral no es alta, tanto ecografistas como cirujanos deben examinar ambas trompas cuando se diagnostica un ectópico, especialmente en pacientes sometidas a FIV.

Ectopico apendicular secundario

Del articulo Secondary Abdominal Appendicular Ectopic Pregnancy
The Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14: 516-517

La inflamación, abcesificación y rotura del apéndice son frecuentes y son causas que se saben que pueden afectar a las fimbrias y favorecer el embarazo ectópico. Hay varios casos publicados de ectópico y apendicitis coincidentes pero solo 1 de implante secundario del ectópico en el apéndice. Nosotros presentamos otro caso de embarazo abdominal secundario implantado en el apéndice tras aborto tubárico derecho

CASO CLINICO
Mujer de 35 años, 1 parto y 2 abortos previos, que acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal vómito. Había tenido un parto vaginal hacia 9 años y no había utilizado método anticonceptivo posteriormente ni había consultado por su infertilidad secundaria. 5 semanas antes de la presentación había sido sometida a control en otra clínica donde se había sospechado embarazo ectópico, sus síntomas en ese momento eran escaso sangrado genital y dolor abdominal, en la eco transvaginal no se apreció saco gestacional intrauterino; el resultado de la toma endometrial demostró vellosidades coriónicas sugestivas de embarazo intrauterino por lo que fue dada de alta con diagnostico de aborto. Ella no recordaba la fecha de su último periodo pero no había presentado sangrado tras el legrado.
Al ingreso en nuestro hospital el test de gestación era positivo y el examen abdominal revelaba defensa abdominal. El examen físico demostró frecuencia cardiaca normal y tensiones normalizadas. No se pudo realizar el examen vaginal debido al cuadro de dolor. La ecografía transvaginal mostró una masa compleja en el fondo de saco de Douglas junto a liquido libre y ausencia de saco intrauterino. Se hizo el diagnostico de embarazo ectópico.
Se realizó una laparoscopia y se aprecio hemoperitoneo de 1500 ml, tras la aspiración de la sangre la trompa derecha se vio distendida y azulada con sangrado a nivel de la fimbria sugestivo de aborto tubárico reciente. Dado que la trompa izquierda era normal, se realizó salpinguectomía derecha. A las 4 horas de la cirugía la paciente presentaba un sangrado importante por el puerto umbilical con taquicardia. Se realizó una laparotomía por sangrado de origen desconocido. Se vio una masa en el fondo de saco de Douglas dependiente de la punta del apéndice y que estaba sangrando. El apéndice en si presentaba un aspecto normal. Se realizo una apendicectomía no apreciándose otra causa de sangrado en la laparotomía. Tras transfusión de 3 unidades de sangre, la paciente fue dada de alta al 5º día. El estudio histológico de la trompa reveló un pequeño número de vellosidades coriales junto con sangre, lo que era sugestivo de aborto tubárico derecho. Igualmente la histología del apéndice reveló un nódulo de 3 cm en su punta formado por hematoma organizado y tejido de granulación. Entre los restos organizados había un pequeño número de vellosidades coriales necróticas.

DISCUSIÓN
Los embarazos abdominales ocurren con una frecuencia de 1/10.000 embarazos constituyendo el 1,3% de todos los ectópicos. Se dividen en primarios y secundarios. Los embarazos abdominales secundarios pueden ser difíciles de diagnosticar y habitualmente requieren de laparotomía para su resolución. La mortalidad materna en ectópicos abdominales es 7,7 veces mayor que para otros ectópicos y 90 veces mayor que en embarazos intrauterinos. Dependiendo del sitio de implantación, los ectópicos abdominales pueden presentar síntomas gastrointestinales y el sangrado genital puede estar ausente. El embarazo raramente asienta en los órganos abdominales superiores aunque se han publicado casos en el hígado y en el bazo. En la pelvis se han descrito en epiplón, cara posterior uterina y ligamento uterosacro.
Los secundarios son con mas frecuencia los más frecuentes derivando de abortos tubáricos, rotura de la trompa o, mas raramente, de rotura uterina con implantación secundaria en el interior del abdomen. Si existe hemoperitoneo y no se visualiza el embarazo en la pelvis, hay que buscarlo por todo el abdomen. Como vemos en este caso es esencial buscar el tejido coriónico implantado en la pelvis y abdomen en casos de aborto tubárico o de ectópico roto. Este caso muestra claramente la necesidad de un lavado completo y de una visualización cuidadosa para comprobar que todo el tejido corial se ha extraído de la pélvis y así evitar la implantación secundaria. Hay casos publicados de ectópico y apendicitis coincidente y debido a la estrecha relación entre tropa derecha y apéndice, es de buena práctica visualizar rutinariamente el apéndice, en especial en ectópicos derechos

Adherencias perihepáticas en gestación ectópica

Del articulo Incidence Of Perihepatic Adhesions in Ectopic Gestation

Obstetrics and Gynecology vol 92, nº6, DEC 98

El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis se describió originalmente por salpingitis secundaria a infección gonocócica, pero las investigaciones posteriores demostraron una asociación con Chlamydia Trachomatis. Actualmente la Chlamydia sobrepasa al gonococo como principal agente etiológico. El tratamiento antibiótico elimina la fiebre y el dolor en hipocondrio derecho, así como las molestias perihepáticas, aun así, en algunos casos quedan adherencias perihepáticas residuales.
Múltiples investigadores han descrito síndrome de Fitz-Hugh-Curtis sin historia de enfermedad pélvica inflamatoria o enfermedades de transmisión sexual y hay casos descritos de adherencias perihepáticas sin historia de síntomas coincidentes con Fitz-Hugh-Curtis. Aunque la incidencia del síndrome es desconocida, la asociación de salpingitis y embarazo ectópico es bien conocida. Por lo tanto uno debería esperar que las mujeres con embarazo ectópico tengan un alto riesgo de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis coincidente y por lo tanto esperar una mayor incidencia de adherencias perihepáticas en este grupo.
El propósito de este estudio era determinar la incidencia de adherencias perihepáticas en pacientes sometidas a cirugía por embarazo ectópico y compararla con la incidencias de las sometidas a bloqueo tubárico por laparoscopia con el propósito de diseñar un estudio prospectivo de población similar.

MATERIAL Y METODOS
Se revisaron los casos de las mujeres sometidas a laparoscopia o laparotomía por embarazo ectópico y las de aquellas sometidas a bloqueo tubárico entre mayo 93 y marzo 96 en el Hermman Hospital de Houston. Uno de los autores estaba interesado en las adherencias perihepáticas y pidió en 1993 a los residentes que explorasen el hipocondrio derecho de las pacientes sometidas a cirugía pélvica y que apuntaran los resultados en la historia clínica.
Se tomaron también muestras para estudio de Neisseria y Chlamydia y datos como edad, raza, paridad, historia de DIU, cirugía abdominal, EPI o enfermedad de transmisión sexual. Cualquier evidencia de HPV, displasia cervical, herpes o trichomona fue anotada, al igual que todas las adherencias perihepáticas, abdominales y pélvicas.
El test de Fisher se uso para evaluar las diferencias entre los casos y los controles en frecuencia de variables cualitativas.

RESULTADOS
Hubo 150 mujeres que se sometieron a laparoscopia o laparotomía por ectópico (grupo de estudio) y 222 que tenían bloqueo tubárico (control). Las historias que no tenían los datos completos o claros fueron excluidos, así como las historias de las mujeres con colecistectomía. Al final entraron en el estudio 97 casos en el grupo de estudio y 116 en el control.
La media de edad fue 29 años (17-40) para el grupo estudio y 30 (21-43) para el control. La media de embarazo a término fue de 1 para el grupo estudio y 2 para el control. Hubo diferencias significativas entre los dos grupos en múltiples variables, incluyendo la historia de EPI. En el grupo de estudio, 54 mujeres tenían adherencias en una o más de las tres localizaciones (perihepáticas, abdominales o pélvicas) comparadas con 36 en el grupo control. Significativamente había más mujeres en el grupo de estudio que tenían adherencias perihepáticas o pélvicas. El numero de mujeres con adherencias abdominales no difería significativamente en los dos grupos. La incidencia de adherencias perihepáticas fue del 14% en el grupo de estudio comparado con un 3% en el grupo de control. Cuando se combinan ambos grupos, 18 pacientes tenían adherencias perihepáticas y las pacientes con embarazo ectópico eran 3.9 veces mas proclives a tener adherencias perihepáticas que aquellas sin ectópico.
De las 18 mujeres con adherencias perihepáticas, 13 (10 del grupo estudio y 3 del control) tenían historia de EPI y 4 ( 2 de cada grupo) no. No había diferencias significativas en el numero de pacientes que tenían infección gonocócica o por Chlamydia. Ninguna paciente tenia historia de HIV, hepatitis B o C, linfogranuloma venéreo y ninguna tenia historia de dolor en hipocondrio derecho

DISCUSIÓN
El diagnóstico de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis puede hacerse basándose solo en los hallazgos clínicos, pero la presencia de adherencias perihepáticas visualizadas durante la exploración quirúrgica se ha considerado confirmatorio. En 274 mujeres con EPI aguda confirmada por laparoscopia, Onsrud describió una incidencia de 13,8% y en 124 tratadas por EPI aguda, Semchyshyn halló que el 12% tenían adherencias perihepáticas. La incidencia en esos dos artículos es parecida a nuestro 14%. En un estudio retrospectivo de Grossman 27% de 55 pacientes con hidrosalpinx tenían adherencias sugestivas de Fitz-Hugh-Curtis.
En el único articulo que encontramos de Fitz-Hugh-Curtis y ectópico, los autores evaluaron prospectivamente los Ac antichlamydia en mujeres con ectópico y describieron una incidencia de adherencias perihepáticas del 34%. En otro estudio prospectivo, Amin-Hanfani investigo a 100 mujeres que se sometieron a BTB por laparoscopia, el 17% tenían adherencias perihepáticas comparadas con sólo un 3% en nuestro grupo control, aunque sus criterio fueron similares a los nuestros, su población no fue descrita con detalle y puede diferir de la nuestra.
Hay casos publicados de adherencias perihepáticas en circunstancias inusuales. Gordon describió adherencias perihepáticas en pacientes tratadas con anfotericina B durante 2 meses por candidiasis hepática focal, la paciente había recibido quimioterapia por leucemia aguda. Kabberj trato una enfermedad poliquística hepática con apertura de los quistes por vía laparoscópica, tras esta cirugía se desarrollaron adherencias.
En el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, las adherencias son generalmente indoloras. En un caso publicado el dolor era severo y persistente a pesar de una terapia antibiótica adecuada, durante la laparoscopia se realizó la lisis de las adherencias resolviéndose el dolor completamente. Foster describió un caso de hemoperitoneo tras un trauma mínimo en paciente con Fitz-Hugh-Curtis. Hay un caso de perihepatitis , adherencia y ascitis en una mujer con infección por Chamydia. Hay dos casos de peritonitis difusa y ascitis crónica como parte de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. 2 casos de obstrucción de intestino delgado secundaria a las “cuerdas de violín” han sido descrito.
No siempre es necesaria la lisis de las adherencias. En mujeres con historia de EPI, ectópico o ambas, se debe preguntar acerca de cuadro de dolor en hipocondrio derecho de larga evolución. En nuestra experiencia, hay una mejoría significativa del cuadro de dolor tras la lisis de las adherencias en pacientes sintomáticas
Nuestro estudio tiene un valor limitado debido al pequeño numero de pacientes y a diseño retrospectivo. En el momento actual, el significado de las adherencias perihepáticas aisladas en ausencia de cirugía o salpingitis permanece poco claro. No se sabe como compromete a la fertilidad.

Ectopico Cervical

Del articulo Cervical Ectopic Pregnancy: Surgical or Medical Treatment
GynecologicalSurgery (2007) 4 117-121
El embarazo ectópico continua siendo un problema importante con mas de 10000 casos diagnosticados anualmente en Reino Unido. La incidencia esta alrededor del 1% de todos lo embarazos. El embrazo cervical es uno de los ectópicos mas raros que supone menos del 1% de todos los ectópicos. Los ectópicos cervicales son especialmente temidos debido a su relación con sangrados masivos y alto riesgo de histerectomía de urgencia y transfusiones de sangre. . En el pasado, la histerectomía era la única opción posible debido a la hemorragia masiva e incontrolable. En la actualidad, debido a la ecografía transvaginal, ha mejorado la precisión en el diagnostico de embarazo ectópico cervical.
Actualmente, sobre el 90% de los ectópicos pueden ser visualizados por ecografía, esto significa que los embarazos ectópicos pueden ser diagnosticados en estadios mas iniciales, cuando la mujer aun esta asintomática. Por tanto, puede ser apropiado el tratamiento medico con metotrexate o KOH en vez del tratamiento quirúrgico. Aun no hay un tratamiento de elección, especialmente para los ectópicos cervicales más avanzados aun no se ha establecido un “Gold Standard”. Nosotros describimos el caso de una nulípara con ectópicos cervical en semana 12+3. Se utilizaron una combinación de medidas conservadoras que incluían procedimientos médicos y quirúrgicos. Se discute acerca de las opciones terapéuticas disponibles para el manejo de los ectópicos cervicales en pacientes hemodinámicamente estables.

CASO CLINICO
Nulípara de 31 años que acude por sangrado vaginal y dolor abdominal. La edad gestacional estimada era de 9+5 semanas según su ultima regla y se diagnostico de amenaza de aborto. La paciente se derivo a nuestra institución para valoración. En la eco transvaginal inicial se aprecio que presentaba un embarazo cervical en semana 12+3. En su historia clínica no había antecedentes de instrumentación cervico-uterina ni de otros factores de riesgo para embarazo ectópico. Excepto el dato de moderado sangrado genital, no se obtuvo otra información relevante en la exploración con especulo o del examen físico. En la ecografía se aprecio una cavidad uterina vacía con endometrio decidualizado. Aproximadamente a 1 cm del orificio cervical externo, se aprecio un embrión con actividad cardiaca positiva con CRL de 64 mm (acorde a 12+4). El corion frondoso estaba localizado en la zona superior, justo por debajo del OCI. La paciente fue ingresada en observación y se discutieron las opciones terapéuticas.
El nivel inicial de Beta-HCG era desconocido. Se discutieron los posibles tratamientos con la paciente. Debido al aumento del sangrado genial se opto por el tratamiento quirúrgico. Por lo tanto se le administraron prostaglandinas (Gemeprost) via vaginal para la preparación cervical y posteriormente se realizo dilatación mas legrado. Durante la extracción del producto de concepción se produjo un sangrado masivo de aproximadamente 3 litros y que preciso la transfusión de 8 unidades de concentrado de hematíes inicialmente y posteriormente mas concentrados de plasma fresco, concentrado de hematíes y plaquetas. El hematocrito posquirúrgico fue de 20%.

Durante la intervención se introdujo un taponamiento medicado con prostaglandinas y posteriormente el sangrado profuso se controlo con la inserción de un catéter de Foley intracervical. El catéter se retiro a las 24 horas y nuevamente apareció un sangrado abundante procedente del sitio de implantación a nivel cervical, por lo que fue preciso un nuevo taponamiento.
Los niveles de Beta-HCG bajaron de 9448 MUI/ml en el 4º dia tras legrado a 682 MUI/ml en el día 14. La paciente fue dada de alta y controlada de forma ambulatoria.. En el dia 37 debido a la persistencia de valores de Beta-HC en 86 MUI/ml se administraron 50 mg IV de metotrexate. Posteriormente los niveles de Beta-HCG descendieron progresivamente. Actualmente, dos años después de ese episodio, la paciente esta nuevamente embarazada con gestación única intrauterina.

DISCUSION
El embarazo ectópico cervical es una complicación rara que acarrea un riego considerable de morbi-mortalidad materna debido a la hemorragia severa. El aumento en la precisión diagnostica en la eco transvaginal ha contribuido a que muchos casos de ectópico se diagnostiquen antes de ser clínicos. . La identificación del ectópico cervical se basa en un alto grado de sospecha clínica confirmándose con la ecografía. Estos hallazgos ecográficos incluyen útero vacio y saco gestacional rellenando el canal cervical. E diagnostico diferencial se realiza con un saco gestacional intrauterino en el proceso de ser expulsado de la cavidad uterina. La principal diferencia entre esas situaciones clínicas es que en el ectópico cervical el orificio cervical interno esta cerrado, mientras que en el aborto a nivel cervical, este esta abierto. Si existe alguna duda se aconseja la realización de una RMN
Lo esencial en el diagnostico precoz del embarazo ectópico cervical es que permite la planificación de procedimientos mas conservadores en aquellas pacientes que deseen mantener su fertilidad. Para la conservación del útero se han descrito varias opciones terapéuticas que incluyen la ligadura de los vasos sanguineos o la embolización arterial, el uso de un catéter de Foley para taponar el endocérvix tras la dilatación y legrado, el cerclaje cervical y el mnejo médico con agentes citotóxicos.
Una revisión de la literatura muestra que el tratamiento estándar actual en ectópicos cervicales asintomático es el metotexate combinado con feticidio intraamniotico en el caso de embarazo con latido positivo. Persiste aun la controversia con respecto al tratamiento medico o quirúrgico. Se han hecho múltiples intentos por identificar lo factores que puedan predecir el éxito tanto del tratamiento medico como el quirúrgico.
Los factores de riesgo para el fracaso del tratamiento medico conservador son primero un nivel sérico de Beta-HCG mayor de 10.000 MUI/ml y la presencia de actividad cardiaca positiva se ha visto que se asocia a mayor posibilidad de fallo del tratamiento medico. Hung ha añadido dos factores pronósticos más que son más de 9 semanas de gestación y más de 10mm de CRL
Esta paciente estaba asintomática y comenzó con dolor abdominal y moderado sangrado vaginal. Al existir posibilidad de mala respuesta al tratamiento medico, se decidió tratamiento quirúrgico conservador. La realización de dilatación y legrado provoco un sangrado masivo y la posibilidad de realización de transfusión inmediata fue fundamental para la paciente. De acuerdo con Mitra, pensamos que los cervicales de hasta 10 semanas pueden ser tratados con éxito con tratamiento medico. Mas aun, en fetos con actividad cardiaca positiva, parece que al inyección intraamniotica y/o intrafetal de MTX o CLK es necesaria para parar la actividad cardiaca fetal e inducir la reabsorción del embarazo. Frates describe el uso de CLK intraamniotico o intrafetal como agente único en los ectópicos cervicales iniciales.
Generalmente la necesidad de tratamiento quirúrgico primario en los ectópicos cervicales aumenta con la edad gestacional avanzada. En esta circunstancia la hemorragia vaginal es el principal problema. Para un manejo seguro del ectópico cervical deben recalcase ciertos aspectos: en pacientes asintomaticas con ectópico cervical primario un manejo medico conservador con metotrexate o CLK es siempre una opción terapéutica. En cualquiera de las fases del tratamiento debe tenerse disponible una buena cantidad de sangre en previsión. Las medidas locales o sistémicas para conseguir la hemostasia como taponamiento cervical con Foley, embolización de vasos pélvicos o ligadura quirúrgica de las ramas cervicales de la uterina deben estar disponibles, asi como la posibilidad de realizar una laparotomía.
En resumen, no hay guías de actuación disponibles, por lo tanto cada caso debe ser manejado individualmente teniendo en cuenta las diferentes modalidades de tratamiento.

Embarazo ectopico primario tras FIV donante

Del articulo Primary Ovarian Pregnancy After Donor Embryo Transfer
JSLS (2006) 10: 70-73

El embarazo ovárico primario es una forma rara de ectópico. La incidencia de POP (Primary Ovarian Pregnancy) natural varia entre 1:60000 a 1:1500 embarazos, suponiendo el 3,3% de todos los ectópicos. Desde la publicación de la primera FIV que resulto en embarazo ectópico, la relación entre FIV y ectópico ha sido bien estudiada. A pesar del aumento de la incidencia de ectópico en los ciclos de FIV, el POP es aun una entidad rara. Tras ciclo de FIV, la prevalencia de embarazo ovárico se ha establecido en un 0,3%, lo que representa el 6% de los ectópicos tras FIV. Los 3 POP descritos lo fueron tras FIV-ICSI. Aun no se han descrito asociados a transferencia de embriones de donante.En este articulo se comenta un caso de POP tras transferencia de embrión de donante. Este caso es único ya que la implantación ovárica ocurrió tras la supresión ovárica en vez de tras la estimulación.

CASO CLÍNICO
Mujer de 39 años nuligesta. En el examen inicial se apreció un septo vaginal transverso (que se resecó) y un mioma subseroso de 1,5 cm. El estudio posterior con histeroscopia e histerosalpingografía demostraron una cavidad uterina normal y permeabilidad tubárica.
El marido habia sido diagnosticado de azoospermia y había sido sometido a 2 biopsias testiculares sin resultado. A la pareja se le ofreció IAD o FIV con semen de donante, opciones que fueron rechazadas. Eligieron la transferencia con embrión de donante. Se sometió a la paciente a supresión ovárica con protocolo largo con acetato de buserelina y valerato de estradiol. Se transfirieron 5 embriones de donante, uno de ellos en estadio de 2 celulas. Se inicio tratamiento con progesterona micronizada y estradiol tras la transferencia.

Se realizo un seguimiento de los niveles de beta-HCG. El valor inicial fue solo de 5 UI/L en el dia 14 postransferencia, incrementándose a 11,27,47 y 653 UI/L en los días 16,18,20 y 27 respectivamente. La eco en el día 27 no ostro imagen intrauterina y los anejos eran normales. Se repitió la eco 8 días más tarde, después de que la paciente presentara sangrado vaginal y aumento de los niveles de beta-HCG, se apreciaron anejos normales y un coagulo intrauterino. En el día 40, los niveles de beta-HCG alcanzaron 4811UI/L, en ese momento se realizo una ecografía en la que se aprecio una estructura sólida ecogénica con refuerzo vascular de 1,5 x 1,5 x 1,4 cm a nivel ovario izquierdo sugestiva de ectópico ovárico primario. La paciente eligió tratamiento quirúrgico por lo que se realizo una laparoscopia en el día 41 postransferencia. En la intervención tanto el útero como ambas trompas aparecian normales, el ovario izquierdo se veía aumentado a expensas de una masa heterogénea de 3x2 cm consistente en vesículas hemorragicas azuladas con una superficie externa lisa. Esta zona fue disecada cuidadosamente utilizando bipolar y tijeras, consiguiéndose su exéresis intacta y se extrajo usando endobag. El estudio histopatológico confirmo la presencia de tejido corial asociado a tejido ovárico. El ovario derecho era normal. Se observo una pequeña cantidad de liquido seroso en Douglas. El producto de legrado dio como resultado endometrio proliferativo sin tejido corial. La paciente presento un postoperatorio favorable dándose de alta el mismo día. El seguimiento de los niveles de beta-HCG disminuyeron de manera adecuada negativizandose a los 19 días tras la cirugía.

DISCUSIÓN
Aunque es un fenómeno raro, el ectópico ovárico primario es una complicación importante asociada a FIV-TE. Se conoce poco acerca de su verdadera incidencia o de los factores de riesgo. Los factores teóricos que favorecen la implantación ovárica incluyen la disminución de la contractilidad tubárica como resultado de niveles altos de progesterona de3bido a múltiples cuerpos luteos, hipervascularización ovárica tras la hiperestimulación, distensión excesiva de la cavidad endometrial durante la transferencia, alto numero de embriones transferidos y transferencia de blastocisto.
En contraste, el ciclo de FIV con embriones de donante requiere supresión ovárica, lo que elimina la mayor parte de los factores de riesgo. Probablemente en nuestro caso, el alto numero de embriones transferidos sea la posible explicación para la implantación ovárica. Curiosamente, el ovario en le que mas veces se encuentra el ectópico ovárico es el izquierdo, dejando abierta la pregunta acerca del mecanismo exacto de migración embrionaria.
Ya que la existencia de ectópico ovárico es difícil de predecir, su diagnostico temprano es fundamental en pacientes sometidas a FIV. De hecho, mas del 50% de los ectopicos ovárico primarios se identifican en fase asintomática, lo que evita complicaciones como el hemoperitoneo. Aunque no es especifico para el ectópico ovárico, un aumento anormalmente bajo de los niveles de beta-HCG ayuda en la sospecha inicial de implantación anormal. El uso de la ecografía transvaginal, ha mejorado el diagnostico de ectópico ovárico. La imagen inicial de ectópico ovárico puede esconderse tras los múltiples cuerpos luteos de la hiperestimulación. Los hallazgos ecográfico diagnósticos son la visualización de estructuras gestacionales y la presencia de latido embrionario en el ovario. La sospecha puede establecerse al apreciar una imagen hiperecogenica con refuerzo vascular en el ovario y liquido libre peritoneal.El manejo laparoscópico con reseccion del ectópico ovárico y preservación del ovario remanente es el tratamiento de elección. Para evitar errores diagnósticos, se aconseja un estudio intraoperatorio durante la intervención. Además, un manejo medico con metotrexate es una alternativa a la cirugía y una buena opcion para el tratamiento de tejido trofoblastico persistente tras la reseccion laparoscópica

Embarazo Cornual tratado por histeroscopia

Del articulo Cornual Pregnancy sucessfully treated by suction curettage and operative hysteroscopy

BJOG december 2003 vol 110 pp 1132-1134

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Mujer de 36 años G3P0 remitida a las 7 semanas de amenorrea porque en la eco transvaginal se apreciaba saco gestacional lateralizado, lo que hacia sospechar embarazo cornual derecho. Ambos ovarios se apreciaban normales y no había masas anexiales ni liquido libre en Douglas El nivel plasmático de BHCG era de 9237 mUI/ml y el examen físico era normal. Había sufrido dos ectópicos previos en la trompa derecha que habían sido tratados con metotrexate IV. Posteriormente una laparoscopia diagnostica y una histeroscopia demostraron normalidad en utero y anejos y una HSG demostró permeabilidad tubárica bilateral.
Tras 3 dias de manejo expectante, el nivel de BCHG fue de 14934 mUI/ml y se detecto actividad cardiaca con ecografía. Al 10º dia del ingreso el nivel e BHCG ascendió a 48944 mUI/ml. La eco transvaginal revelo un endometrio de 2.7 mm de grosor rodeando al saco. En este punto, a las 8 semanas de gestación, se revisaron las opciones terapéuticas y se intento un tratamiento quirúrgico.
Bajo anestesia general, la histeroscopia diagnostica confirmo el diagnostico. Unas pinzas de Pozzi se aplicaron para traccionar del cervix y alinear el útero. Se dilato el cerviz con dilatadores de Hegar y se realizo un legrado por aspiración cuidadoso. Los restos gestacionales restantes se extrajeron usando el resectoscopio de Storz bajo control laparoscópico y ecográfico. Se uso solución de Sorbitol/Manitol como medio de distensión usando un manguito de presión a 100 mmHg. Durante los 20 minutos de procedimiento, el input total de liquido fue de 2500 y el output de 2400 ml. El generador de electrocirugía fue establecido en 90w de corte y 70w de coagulación. Se reseco la totalidad del endometrio cornual derecho. Los vasos sangrantes se coagularon con bola. El sangrado vaginal fue mínimo tras el procedimiento. La laparoscopia mostró un útero aumentado de tamaño, móvil y con la región cornual derecha distorsionada. Ambas trompas y ovarios se vieron normales y no se vio sangre en el Douglas
Dado el aspecto normal de la trompa izquierda y su historia obstétrica, se realizo salpinguectomía laparoscópica derecha para evitar futuros ectópicos. La perdida sanguínea estimada fue menor de 100cc. La paciente tuvo un postoperatorio favorable y estuvo sangrando después de dos dias, cuando s realizo una eco transvaginal que mostró una cavidad uterina normal y los niveles de BHCG disminuyeron a 7427 mUI/ml. El estudio anatomopatológico demostró embarazo cornual. Tanto en la revisión al mes como a los 3 meses, l paciente estaba asintomático y no se apreciaron signos en ecografía ni en histeroscopia de embarazo cornual previo.

DISCUSION
El embarazo cornual es raro y potencialmente peligroso en el que no se ha establecido aun el tratamiento apropiado. Las actuales opciones conservadoras varían desde el tratamiento laparoscópico con o sin cornuostomía a tratamiento medico usando metotexate. La cirugía del embarazo cornual se asocia a un riesgo aumentado de hemorragia severa. También se ha propuesto la cauterización de los vasos uterinos ascendentes o el uso de spray azul de fibrina. La salpinguectomía total no siempre evita el embarazo cornual, en nuestro caso se realizo para evitar el riesgo de un nuevo embarazo tubárico.
Hasta donde conocemos, este es el primer caso exitoso de legrado por aspiración seguido de resección histeroscópica de un embarazo cornual. Hasta la fecha, hay un solo caso descrito de legrado por aspiración y metotrexate fallido seguido de resección histeroscópica de un embarazo cornual de 8 semanas. La histeroscopia también ha sido descrita 2 veces para el ectópico cervical. El tratamiento conservador con aspiración y reseccion histeroscópica tiene múltiples ventajas: procedimiento expeditivo, evidencia inmediata de éxito o fracaso y preservación de la integridad uterina y fertilidad. El metotrexate combinado con mifepristone se ha usado para el ectopico y era una alternativa, pero el mifepristone no esta actualmente disponible en Italia y había una alta posibilidad de fallo usando metotrexate solo con los niveles plasmáticos elevados de BHCG
El diagnostico ecográfico temprano permite realizar el procedimiento mientras la paciente esta estable. No sabiamos si podría realizarse con sangrado abundante o en situación hemodinámica inestable. En contra de lo que promulgan Sanz y Verosko, nosotros recomendamos la realización bajo control laparoscópico, lo que hace que si se produce rotura uterina o sangrado, se pueda realizar hemostasia inmediatamente.
El legrado por aspiración seguido de reseccion histeroscópica parece ser una opción segura y efectiva para pacientes con embarazo cornual temprano y que deseen preservar su fertilidad. Si no es posible realizar el legrado, el tratamiento previo con metotrexate parece jugar un papel importante en el éxito de la resección histeroscópica

Salpinguectomia con trocar unico

del articulo One trocar salpinguectomy for the treatment of tubal pregnancy; a marionette like technique

BJOG: october 2005 vol 112 pp 1417-1419

En los ultimos años los avances en el material laparoscópico y la mejoría del nivel quirúrgico se han unido para mostrar las ventajas de la laparoscopia sobre la cirugía abierta. Para optimizar los beneficios de la cirugia mínimamente invasiva, los cirujanos tratan de reducir el trauma sobre la pared abdominal disminuyendo tanto el tamaño de los puertos como el número de ellos y se han buscado rutas alternativas para la extracción de las piezas, sobre todo via vaginal, evitando asi aperturas vaginales mayores.

Los estudios clínicos comparativos de técnicas mínimamente invasivas con las técnicas laparoscópicas clásicas han demostrado disminución del dolor postquirúrgico, menor tiempo de recuperación y mejores resultados cosméticos sin una demanda técnica excesiva. El avance en resultados esteticos asociado con esas técnicas minimamente invasivas es especialmente apreciado por las mujeres jovenes.

TECNICA

Desde diciembre del 2003 a agosto del 2004, las pacientes que se presentaban con embarazo ectópico y hemodinámicamente estables se sometieron a salpinguectomía laparoscópica con esta técnica. Los ectópicos accidentados, la cirugía pélvica previa y el tamaño del ectópico NO se consideraron criterios de exclusión. Todos los procedimientos se realizaron por el Dr. Fabio Ghezzi bajo anestesia general. No se administró antibioterapia profiláctica. Tras la creación del neumo, se introdujo óptica con puerto quirúrgico de 10mm (óptica angulada) en punción umbilical. La pelvis era examinada para confirmar el diagnóstico de ectópico. Un manipulador uterino se introducía en todos los casos para favorecer la exposición adecuada de los órganos pélvicos.

Se inserta una sutura de 90 cm con aguja recta via percutanea unos 3 cm sobre la sínfisis del pubis en la linea media. Cuando la punta de la aguja aparece en la cavidad abdominal, se dirige en direccion a la trompa afectada con unas pinzas de 5 mm introducidas a traves del canal operatorio. Entonces se pasa la aguja a traves de la seromuscular tubárica distalmente a la zona de implantación gestacional, volviendo a salir por pared abdominal cercana al punto de entrada.

Tirando de los extremos del hilo, el cirujano es capaz de desplazar la trompa medialmente "como una marioneta" permitiendo la realizacion de la salpinguectomía. La rama arterial de la ovárica que irriga la trompa es coagulada y cortada, realizando posteriormente el mismo procedimiento a traves del mesosalpinx hasta la zona itsmica. La coagulación y corte del tejido se realiza utilizando pinzas bipolares de 5 mm y tijeras a traves del canal operatorio. Una vez que la trompa ha sido seccionada, permanece sujeta a la pared anterior por el hilo de sutura, unas bolsas de extraccion con una cuerda de 40 cm de longitud se utilizan para la extracción de la misma. La bolsa es enrrollada y metida con pinzas a traves del canal operatorio, manteniendo el extremo del hilo fuera del abdomen. La trompa, sujeta por el hilo, es entonces colocada facilmente en la bolsa de extracción. Posteriormente se saca el laparoscópio y la bolsa se extrae a traves de la incisión umbilical.

RESULTADOS

Un total de 10 pacientes se sometieron a salpinguectomía por ectópico usando esta técnica. La edad gestacional media fue de 7 sem y 2 dias (5.6-10.2). 3 pacientes tenian el ectópico accidentado. Todos los casos fueron resueltos satisfactoriamente con esta técnica no requiriendo reconversión a laparotomía. No hubo dificultades durante la introducción de la sutura. El ectópico fue facilmente expuesto en todos los casos utilizando la sutura y sin necesidad de pinzas adicionales. El tiempo quirurgico vario de 15 a 37 minutos con media de 27 min. La pieza se extirpó sin dificultad en todos los casos. Todas las pacientes fueron dadas de alta el dia de la intervención o el siguiente.

DISCUSION

La salpinguectomía laparoscópica fue el primer procedimiento laparoscópico descrito y aun se mantiene como de elección en el tratamiento radical del ectópico tubárico. La técnica estandart utiliza dos trocares accesorios.

Este trabajo muestra que la salpinguectomía laparoscópica puede ser realizada segura y fácilmente utilizando la técnica de puerto único. El uso de una sutura percutanea ha sido descrita para fijar la vesicula en la colecistectomia laparoscópica con 2 puertos. Evitando una incision adicional, aunque pequeña, se tienen ventajas en terminos de dolor postquirurgico, seguridad y satisfaccion de las pacientes.

La razon de ser de la cirugía mínimamente invasiva es que la mayoría de la morbilidad, stress y dolor asociado con la cirugía es debido al trauma de los puertos de acceso. El entusiasmo de los resultados de muchos procedimimientos laparoscópicos y la innovación en el instrumental han llevado a muchos cirujanos a refinar la técnica para pasar de cirugía mínimamente invasiva a cirugia "casi" sin cicatrices.

La mayoría de las complicaciones de la cirugía laparoscópica ocurren no solo durante la entrada incial, sino durante la introducción de los puertos auxiliares. La lesión de los vasos epigástricos inferiores debido a la inserción de los puertos auxiliares ha sido frecuentemente descrita. Esta complicación se evita completamente con la técnica de punción unica. Mas alla, la herniacion a traves del trocar y la infección puede ocurrir en trocares de hasta 5 mm. Finalmente una reducción en el dolor postquirurgico se ha demostrado tanto al disminuir el tamaño de los trocares como el numero de ellos

La única limitación para la realización de esta técnica es la presencia de adherencias pélvicas que impidan el acceso al ectópico tubárico, en esos casos, se reuieren trocares adicionales para la realizacion de adhesiolisis