PERFORACION UTERINA IATROGÉNICA RESULTANTE EN UNA HERNIA DE RICHTER

PERFORACION UTERINA IATROGÉNICA RESULTANTE EN UNA HERNIA DE RICHTER: UNA RARA COMPLICACION DEL LEGRADO
Del articulo IATROGENIC UTERINE PERFORATION RESULTING IN RICHTER`S HERNIA:A RARE COMPLICATION OF DILATATION AN CURETTAGE
Gynecologcical Surgery vol 8, numero 1, Febrero 2011, pp 107-109

INTRODUCCIÓN
El legrado uterino es un procedimiento diagnostico y terapéutico bastante común en la practica gineco-obstetrica. Este procedimiento se socia a una serie de complicaciones como sangrado, perforación, infección y adherencias intrauterinas. La tasa total de perforación para abortos del primer trimestre se situa alrededor del 0,8-1,3 por 1000 según distintos autores. Presentamos una rara complicación de la perforación iatrogénica del utero debido al legrado dando como resultado una hernia de Richter, que requiso una resección del intestino delgado afectado. Hasta donde sabemos este es el primer caso publicado en la literatura.

CASO CLINICO
Mujer de 32 años que acude a la clínica con sangrado genital persistente desde el parto de una niña de 2706 gr dos semanas antes. La paciente recibió tratamiento con ergometrina durante 1 semana, a pesar del tratamiento persistía el sangrado. La ecografía vaginal mostró engrosamiento endometrial de 15,3 mm. Con la sospecha de pólipo placentario, la paciente fue sometida a legrado uterino por aspiración. El procedimiento curso sin incidencias pero 2 horas tras el procedimiento, la paciente comenzó a sentir un dolor abdominal severo cuando se encontraba aun en el área de recuperación. La laparoscopia exploradora revelo una perforación uterina con un segmento de intestino delgado parcialmente herniado en el área de perforación. Se consulto al cirujano general y el segmento de intestino delgado se redujo del área de perforación uterina (aproximadamente 1x1 cm de tamaño). La perforación uterina se reparó. La zona de intestino delgado afectada se localizaba aproximadamente a 90 cm de la valvula ileocecal. Se observaba un área circular isquémico en el borde antimesentérico. El intestino delgado afectado se reseco. El postoperatorio transcurrió sin incidencias.

DISCUSION
La hernia de Richter se define como: “hernia abdominal en la cual solo una parte del la circunferencia intestinal es atrapada en el orificio herniario”. Suele evolucionar de una manera rápida a la estrangulación y la perforación.
En 1606, Fabricius Hildanus describió el caso de una mujer de 63 años que sufrió una hernia inguinal derecha; posteriormente la enfermedad se complico con una perforación intestinal y la subsecuente fístula enterocutanea; afortunadamente, la fístula enterocutanea cerro espontáneamente a los 2 meses y la mujer se recuperó completamente. Esta es probablemente la primera descripción de una hernia de Richter en la literatura. Con el avance de la cirugía laparoscópica y el uso de puertos mayores (10 mm o más) se están publicando un incremente de hernias de Richter en el punto de punción, de todas formas, la hernia de Richter es raramente citada en la literatura ginecológica.
A pesar de una búsqueda extensa en la literatura medica, solo se pueden encontrar escasos casos de perforación iatrogénica del útero asociada a herniación interna del intestino delgado. El legrado uterino es un procedimiento común en la práctica ginecológica. Según algunos autores, la inexperiencia del cirujano es uno de los factores de riesgo para la perforación uterina. La verdadera tasa de complicaciones del legrado uterino esta subestimada. Cuando la perforación iatrogénica y la herniación del intestino ocurren simultáneamente, el diagnostico puede establecerse rápidamente por el hallazgo ecográfico de una asa intestinal dentro de la cavidad uterina; en los casos más severos, el intestino delgado herniado puede incluso hallarse prolapsado en vagina o vulva. De cualquier forma, cuando el agujero de perforación es pequeño, solo una parte de la circunferencia del intestino puede atraparse en el orificio herniario, haciendo el diagnóstico muy difícil.

CONCLUSION
Los médicos que realizan legrados uterinos deben estar pendientes de cualquier dolor abdominal inusual tras el procedimiento, porque la detección y el manejo precoz de esta patología son la base para evitar resultados desastrosos tras la perforación uterina iatrogénica.

Pilimiction: Patognomonico de los Dermoides

del articulo Pilimiction: A Diagnostic Symptom Of Ovarian Dermoid Cyst

The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics 2006 : Volume 6 Number 1

Introduccion
Los quistes dermoides del ovario representan una patología frecuente. El retraso en un tratamiento adecuado puede dar lugar a varias complicaciones. Un quiste dermoide ovárico adherido a la vejiga urinaria que expulse contenido del mismo, como pelos (pilimiction) es una complicacion rara.

Caso clinico
Mujer de 29 años de edad, casada, que acude con cuadro de disuria y poliuria y con la expulsión de pelos y de una orina turbia. No presentaba ningun trastorno menstrual salvo dismenorrea leve ocasionalmente. Sus antecedentes clinicos no eran relevantes. El examen pélvico mostraba una masa anexial izquierda, no dolorosa de 4 cm de diametro con escasa movilidad. Las investigaciones de rutina estaban dentro de los limites de la normalidad. La ecografia mostro una masa moderadamente ecogénica de 42 x 32 mm adherida a la cara postero-superior de la vejiga. Se observaban depositos ecogénicos en la vejiga. El ovario derecho asi como el utero eran normales. No se realizo TAC abdominopelvico debido a que la paciente no se pudo permitir el gasto económico de la prueba.
La cistoscopia reveló una lesion proliferativa de aproximadamente 3-4 cm de tamaño cubierta por pelos en la pared vesical posterolateral. Se tomo biopsia de la base de la lesion que reveló hiperplasia reactiva
Se realizo una exploracion quirurgica con incisión en linea media infraumbilical. Tras la apertura vesical se hallo una masa recubierta de pelos que se vio que comunicaba con la masa anexial izquierda. Se procedio a realizar una ooferectomia izquierda con reseccion de la pared vesical adyacente al dermoide. La vejiga se cerro en dos capas. Se dejo tras la intervención cateter de Foley y drenaje retropubico. La paciente presento un postoperatorio favorable. El resultado histopatologico dio como resultado el de teratoma con estructuras ectodermicas (piel y anejos), mesodermicas (fibrocolageno y cartílago) y endodermicas (elementos glandulares y neurogliales)

Discusion
Los quistes dermoides ováricos son generalmente lesiones benignas, que aparecen sobre todo en edad reproductiva, pero que pueden observarse tambien en niñas y en menopausicas. Los quistes dermoides constituyen el 10-15% de todos los quistes ovaricos. Raramente representan un problema diagnostico o terapéutico.
Dentro de las complicaciones publicadas, la ruptura espontanea dentro de la vejiga urinaria es una de las mas infrecuentes. Fue descrita por primera vez por Wallace en 1700. Hasta la aparicion de la cistoscopia, el diagnostico se basaba en la historia clínica, el examen físico y la existencia de pimiction (expulsión de pelos durante la miccion), hematuria o piuria o cualquier componente de un quiste dermoide en orina. Otras complicaciones como peritonitis quimica y melanosis peritoneal debido a la ruptura intraperitoneal de un dermoide son tambien raras. Aunque hay casos publicados de manejo laparoscopico de esas patologías, casos como el que aquí presentamos son poco probable que puedan solucionarse por laparoscopia. Si se presenta una mujer con pilimiction, debe considerarse signo patognomonico de un quiste dermoide

Absceso ovárico primario en el embarazo

Del articulo Primary Ovarian Abscess in Pregnancy

JK Science Vol 6, Nº1, January-March 2004

El absceso ovárico primario en relación con el embarazo es una circunstancia muy rara. Un retraso en el diagnostico y en el tratamiento puede ser de resultados funestos tanto para la madre como para el feto. Las pruebas de imagen actuales como la ecografía y la RMN pueden ayudar a conseguir un diagnóstico precoz.
Describimos el caso de un absceso ovárico primario asintomático en un embarazo a termino diagnosticado accidentalmente durante la cesárea.

CASO CLINICO
Primigesta de 29 años con un primer control en la clínica a las 9 semanas de gestación. En la eco de segundo nivel de las 16 semanas se apreció una masa anexial derecha de 6x6 sin otros hallazgos y un feto acorde sin malformaciones evidentes. Se le aconsejó cirugía para la exéresis de la masa que la paciente rechazó, tuvo controles gestacionales periódicos y el curso del embarazo fue normal hasta llegar a término sin sintomatología de fiebre o dolor abdominal. No tenia antecedentes que sugiriesen TBC, EPI, apendicitis, cirugía abdominal o pélvica previa, diverticulitis o tonsilitis. Los controles ecográficos a las 28 y 34 semanas revelaron una masa abdominal de igual tamaño. A las 40 semanas se le planteó una inducción electiva debida al desarrollo de una hipertensión gestacional.
Al ingreso la tensión era de 140/100 mmHg. Útero acorde a edad gestacional con presentación cefálica frecuencia cardiaca de 146 lat/min. El examen mostraba cérvix desfavorable con BISHOP 4. Se realizó preparación cervical con gel de dinoprostona y posteriormente goteo de oxitocina a las 6 horas. Se desarrolló bradicardia fetal y la paciente fue sometida a cesárea de emergencia bajo anestesia general. Dio a luz a una niña de 3,5 Kg con APGAR 7/10, no se apreció meconio ni circular de cordón.
El examen intraoperatorio reveló un absceso ovárico enquistado en el lado derecho de 10x10 cm que se extendía entre ambas hojas del ligamento ancho. La trompa derecha era normal. El absceso de pared se rompió durante el proceso de disección, drenando aproximadamente entre 25-30 ml de pus maloliente. Se remitió la pared del quiste para estudio anatomopatológico y el pus para microbiológico. Tanto el ovario izquierdo como la trompa izquierda eran normales. Se realizó exéresis del ovario derecho seguido de lavado abdominal con salino y se dejó drenaje. Durante el postoperatorio se instauró tratamiento antibiótico intravenoso (Cefotaxina y amikacina). El postoperatorio transcurrió sin incidencias. Fue dada de alta al 10º dia postoperatorio.
El examen histopatológico de la pieza quirúrgica se informó como absceso crónico con ooforitis. Los cultivos del liquido purulento fueron positivos para Proteus vulgaris.

DISCUSIÓN
Las masas anexiales durante el embarazo que requieren intervención quirúrgica aparecen con una frecuencia que varia entre 1:81 a 1:2500nacidos vivos. La exéresis quirúrgica se recomienda para cualquier masa mayor de 6 cm de diámetro que persista durante el segundo trimestre a menos que se sospeche que corresponda a un mioma. Las publicaciones acerca de abscesos pélvicos durante el embarazo son raras. Son habitualmente unilaterales y se ven con más frecuencia durante el primer trimestre.
El absceso ovárico corresponde a la infección primaria del parenquima ovárico, un hecho completamente diferente de los abscesos tubo-ováricos. Los abscesos tubo-ováricos afectan al ovario secundariamente por diseminación desde la trompa afecta. La primera vez que se describió el absceso ovárico fue por Atkien en 1869. Black presentó una serie con 42 casos en 1936. Wetchler y Dunn han descrito 120 casos en la literatura desde 1985.
La etiología de los abscesos ováricos durante el embarazo es incierta y probablemente diferente de la etiología en estado no gestante. La infección ascendente es la vía más importante en la no gestante. Las barreras a la infección ascendente durante el embarazo incluyen: tapón mucoso, bolsa integra y decidua cubriendo los ostium tubáricos. Friedman y Bobrow han propuesto 4 mecanismos para la infección ovárica durante el embarazo:
-Diseminación hematógena como en la TBC pélvica
-Diseminación linfática desde vagina y cérvix
-Infección de quistes de ovario preexistentes
-Reactivación de infección postaborto crónica
Algunos casos de abscesos ováricos han sido descritos relacionados con situaciones no ginecológicas como una apendicitis perforada o una diverticulitis o secundaria a infecciones distantes como en las tonsilitis, fiebre tifoidea, parotiditis y TBC. La asociación de absceso ovárico y DIU ha sido documentada y algunos pueden ser debidos a Actinomyces. También puede ser secundaria a la infección de un quiste dermoide, cistoadenoma seroso o quiste simple de ovario. El absceso ovárico es también una complicación conocida de la punción folicular ocurriendo entre un 0,2 y 2,2% de los casos. Es difícil de establecer el mecanismo exacto de desarrollo en nuestro caso. Durante la laparotomía, no se apreciaba diseminación de la infección desde órganos adyacentes como origen de la infección. No se pudo establecer ni salpingitis previa ni quiste previo o tumoración preexistente. Por lo tanto, el mecanismo probable en nuestro caso puede ser la reactivación de una enfermedad anexial preexistente o la diseminación desde una infección distante.
Las mujeres con abscesos ováricos durante el embarazo pueden presentarse con un amplio abanico de síntomas clínicos. Una mujer con un absceso ovárico roto se presentará con síntomas de peritonitis difusa. Un absceso no roto es más difícil de diagnosticar debido a la variedad de síntomas. El síntoma más frecuente de presentación es el dolor abdominal. El dolor difuso abdominal bajo puede empeorar a dolor severo asociado a anorexia, nausea y vómito en caso de rotura. La febrícula es el síntoma de presentación en el 50% de los casos. La tasa de pérdida fetal es del 50%
Un retraso en el diagnóstico puede asociarse a riesgo de muerte materna y puede ser perjudicial para le feto. Sorprendentemente nuestra paciente no tuvo síntomas hasta llegar a término. Las modalidades no invasivas de diagnóstico incluyendo Eco y RMN pueden ayudar en un diagnostico temprano de esta patología.
Los abscesos no rotos deben ser tratados con antibióticos de amplio espectro intravenoso con efecto sobre Gram +, Gram – y anaerobios durante al menos 72 horas antes de la intervención. Los abscesos rotos necesitan un abordaje quirúrgico para minimizar los problemas. Ya que la mayoría de las pacientes son jóvenes, se debe intentar cirugía conservadora si la patología se limita a un ovario.El drenaje quirúrgico del absceso ovárico y la cirugía conservadora bajo cobertura antibiótica es lo recomendado durante el embarazo, aunque no existe consenso sobre el manejo de las pacientes. La tasa de fertilidad tras absceso ovárico es relativamente mejor que cuando se compara con los abscesos tubo-ováricos debido a la no afectación de la mucosa tubárica

Gossypiboma: material textil quirúrgico retenido

del articulo Gossypiboma revisited: a case report and review of the literature

Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh 43, December 1998, 417—418

El Gossypiboma o material textil quirúrgico retenido es una entidad rar que se debe evitar. En este caso se presenta como una masa abdominal crónica que simulaba un tumos primario intestinal.

CASO CLINICO
Mujer de 28 años que se presenta con cuadro de dolor recurrente a nivel suprapúbico. Había sido sometida a cesárea 6 meses antes. El examen físico rebelaba una masa abdominal palpable que se extendía desde pelvis hasta por encima del ombligo. El útero aparecía sensible y abultado y no existía evidencia de masas anexiales.
La paciente presentó un episodio inicial de dolor abdominal a las 4 semanas posparto y la ecografía realizada en ese momento fue básicamente normal. La ecografía pélvica en este segundo episodio mostraba una gran masa quística a la derecha de la línea media que media 10x7x11 cm con una ecogenicidad interna ondulada e irregular. La variación de la dirección de la sonda demostraba una estructura interna laminada con sombra acústica posterior variable.
Los marcadores tumorales ováricos CEA y CA 125 eran ambos normales. La paciente se sometió a intervención quirúrgica con diagnóstico de presunción de tumor ovárico. En la laparotomía, se apreció una gran masa firmemente adherida a la parte terminal del intestino delgado y al colon derecho con reacción ganglionar evidente. El útero y ovarios asi como la vesícula eran normales. Pensando que la masa podía ser maligna, fue movilizada y resecada en bloque, requiriendo disección del ileon afectado así como de parte del colon derecho. La incisión de la masa tras la resección reveló alrededor de 2 litros de liquido seropurulento amarillo y un paño utilizado de taponamiento durante la laparotomía adherido a la pared interior de la cavidad del absceso formado. La evolución posquirúrgica fue favorable y la paciente fue informada de la naturaleza de la masa.

DISCUSIÓN
El Gossypiboma o material textil quirúrgico retenido (Gossypium: del latin algodón; Boma: del Kishwahili escondrijo) aunque poco común es una situación que tiende a ocultarse. Existe un incremento en su reconocimiento debido al influjo de pacientes procedente de países donde no existe una normativa común en cuanto al material textil quirúrgico y a la necesidad de portar tiras radioopacas.
La presentación puede ser aguda o relativamente tardía. Las agudas habitualmente presentan un curso séptico con formación de abscesos o granulomas. Las presentaciones tardías pueden ser meses o incluso años tras la cirugía, con formación de adherencias y encapsulación. La mayoría se presentan como una masa o una obstrucción intestinal subaguda, aunque muy raramente pueden dar lugar a una fístula, perforación o incluso extrusión.
El diagnóstico se hace generalmente por una Rx simple que mostrará el patrón espiral típico de las tiras radioopacas. La desintegración y fragmentación el material radioopaco puede ocurrir con el pasar del tiempo. En este caso hay que remarcar la importancia del uso de las técnicas de imagen convencionales como primera línea en la investigación del dolor de origen ginecológico. La practica standart entre los ginecólogos es usar la ecografía como la primera herramienta de investigación y en este caso una simple Rx abdominal habría hecho el diagnostico y habría evitado la resección intestinal.
La eco de los paños quirúrgicos retenidos puede presentar muy diferentes patrones, con una estructura ecogénica ondulada dentro de una masa quística y con sombra acústica posterior que varia según la dirección del sonido. En nuestra paciente, el diagnóstico de presunción de carcinoma ovárico se basó en una incorrecta interpretación de los hallazgos ecográficos.
El TAC puede mostrar gas atrapado entre las fibras del paño quirúrgico, calcificación en la pared de la cavidad en casos de larga evolución y un realce del contraste del borde. Todos estos hallazgos pueden ser indistinguibles de los de otro absceso intraabdominal. Generalmente la RMN muestra una masa con variación en la intensidad de la señal dependiendo de la cantidad de liquido y proteínas acumuladas. La cápsula tiende a tener baja intensidad de señal tanto en T1 como en T2.
La prevención del Gossypiboma es mejor que el tratamiento. Durante la laparotomía debe examinarse el abdomen en búsqueda de taponamientos retenidos, instrumentos y compresas, especialmente cuando los taponamientos se usan en zonas alejadas de aquellas de la cirugía principal. Es más fácil que ocurra, por ejemplo, cuando se coloca un taponamiento en el cuadrante superior izquierdo tras la movilización de la flexura esplénica durante una resección anterior baja.
La revisión de la hoja operatoria de la cesárea y la discusión con el cirujano no aclaró como se quedó el taponamiento. Probablemente se utilizó durante el cierre y no se contabilizó en el contaje de material. La mayoría de los casos de gossypiboma publicados tienen contaje de material correcto. Esto da importancia a las guías de contaje de material quirúrgico establecidas por el colegio de cirujanos de Inglaterra, como el evitar el uso de taponamientos para el cierre de las fascias, que es lo que probablemente sucedió en esta paciente.
Se recomienda repetir los contajes cuando hay cambio en el personal de quirófano. La Rx en situaciones especiales como los politraumatizados también deben tenerse en cuanta especialmente cuando se precisa de varios especialistas y cuando se realizan varios procedimientos.
Si el diagnóstico es precoz, la resolución guiada por eco (con drenaje percutaneo del absceso) o incluso por laparoscopia son posibles. Las consecuencias medicolegales son de extrema importancia.

Lesion Intestinal en Laparoscopia Ginecológica

del articulo Bowel Injury in Ginecologic Laparoscopy

Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 10(1):9-13, Feb 2003

Introducción
La prevalencia estimada de lesiones intestinales (LI) durante la laparoscopia ginecológica (LG) es de 1/286-1/3333 procedimientos. Pese a que el riesgo parece bajo, se trata de una complicación potencialmente fatal.
La correcta evaluación de las LI requiere grandes relevamientos multicéntricos. Los autores identificaron 6 relevamientos de gran envergadura y 3 bases de datos de LI producidas durante la LG. El propósito del presente estudio fue revisar dichos informes para establecer la prevalencia, causas, manejo y resultados de las LI.

Diseño del estudio
De los 6 revisados, uno era un estudio prospectivo; 2, parcialmente prospectivos y parcialmente retrospectivos, y 3, totalmente retrospectivos; 5 de ellos eran nacionales y uno multinacional e involucraba 53 países.

Prevalencia
Los datos combinados mostraron que las laparoscopias diagnóstica (LapD) y de mínima intervención (LapMI) (por ejemplo, la esterilización tubárica) se asocian con 0.08% de riesgo, mientras que las laparoscopias operatorias de mayor envergadura (LapO) conllevan un riesgo de 0.33%. Los estudios finlandeses mostraron una tasa de prevalencia de 0.04% y 0.18%, respectivamente, para las LapD y LapMI, y para las LapO, respectivamente.

Factores causales y circunstanciales
Lesiones durante el acceso abdominal
La frecuencia de LI durante el acceso abdominal varía notablemente entre las distintas fuentes consultadas de acuerdo con el diagnóstico, o según se trate de procedimientos menores o mayores. La mayoría de los procedimientos de una revisión holandesa fueron LapD o LapMI, mientras que en un estudio francés la mayoría de los procedimientos eran LapO.
La frecuencia también variaba significativamente de acuerdo con la experiencia de los cirujanos. Según una investigación del ISGE, ocurrían 5 veces más LI cuando los cirujanos realizaban menos de 100 laparoscopias al año. Sin embargo, aun en los casos de cirujanos experimentados, ocurrían LI tan frecuentemente durante el acceso abdominal como durante los procedimientos quirúrgicos en sí, lo que indica que el acceso abdominal conlleva un riesgo propio.
Las LI que ocurren durante el acceso abdominal son causadas por la aguja de Veress, por las cánulas primaria y secundarias y -ocasionalmente- por las pinzas de sujeción o las sondas.
De acuerdo con un estudio que abarcó un gran número de casos, el 32% de las lesiones gastrointestinales ocurrieron durante la colocación de la aguja de Veress (11% de los casos), por la cánula umbilical (16%), y por la cánula suprapúbica (5%). Las LI provocadas por la aguja de Veress son generalmente menos graves que las producidas por la cánula, pero también es probable que exista un subregistro al respecto. En un caso, la LI tenía 1.2 cm de diámetro, y había sido provocada -probablemente- al mover la aguja con el fin de confirmar que ésta se encontraba libre en la cavidad abdominal.
Las LI provocadas por la inserción de la cánula requieren una reparación formal por laparotomía o laparoscopia, mientras que las producidas por la aguja de Veress pueden resolverse de modo conservador. El estudio holandés señaló 3 casos de lesión gástrica provocada por la aguja de Veress, que fueron tratados de modo expectante sin efectos adversos. El informe finlandés señaló 2 lesiones estomacales producidas por la misma aguja: una de ellas requirió una laparotomía inmediata para suturar la perforación; el otro paciente fue colocado en observación y no requirió cirugía. El estudio ISGE informó LI por aguja en 7 mujeres, las cuales fueron tratadas de modo expectante sin complicaciones en 4 casos, fue necesario efectuar laparotomía y cierre simple de lesiones en los otros 3.

Factores predisponentes
El análisis de 62 LI ocurridas en 56 pacientes mostró que 37 mujeres (66.1%) tenían antecedentes de apendicectomías (8), laparotomías de Pfannenstiel (16), laparotomías medianas infraumbilicales (8) y cirugías laparoscópicas (7).

Laparoscopia operativa
La cantidad de LI disminuyó en relación inversa con la experiencia del cirujano, en el informe francés. La adquisición de experiencia en la adhesiolisis de las adherencias mejoró las estadísticas al respecto.
Es claro que el riesgo de LI se relaciona con el tipo de procedimiento laparoscópico. En el estudio francés, el incremento estadísticamente significativo de la proporción de LapO más complejas (histerectomías, tratamientos de trastornos del piso pelviano y de lesiones endometriósicas retroperitoneales) durante el segundo período del estudio fue el principal motivo que originó el cambio en los tipos de complicaciones. Las lesiones urológicas aumentaron significativamente en el segundo período, mientras que las LI disminuyeron significativamente.

Retraso en el diagnóstico y mortalidad
En el estudio prospectivo holandés se diagnosticaron 22 (76%) LI, que fueron tratadas durante la laparoscopia. Ocurrieron 7 casos (24%) en los cuales el diagnóstico fue efectuado posteriormente, desarrollándose cuadros de abdomen agudo o subagudo, y una muerte por este motivo. Estas cifras son acordes a las del estudio ISGE, el cual informó retraso en el diagnóstico en 7/45 (15%) pacientes. El diagnóstico se demoró en 18/46 (42%) LI, pero éstas incluyeron 26 mujeres con fístulas colovaginales. En contraste, el primer estudio finlandés, que incluyó principalmente LapD y LapMI, informó que 25/26 (96%) lesiones de intestino delgado no fueron diagnosticadas durante la laparoscopia primaria. El tiempo promedio desde la LI hasta el diagnóstico, en el caso de lesiones provocadas por la aguja o la cánula, fue de 1.3 días, y en las lesiones por electrocoagulación de 10.4 días.
El diagnóstico tardío de las LI es una causa mayor de sepsis y mortalidad. En forma combinada, el estudio holandés y el ISGE señalaron 14 casos (18%) de diagnóstico tardío, con tasas de mortalidad del 21%. Un gran estudio acerca de LI por cánulas informó retraso en el diagnóstico en el 10% de 629 de tales lesiones, con tasas de mortalidad del 21%.
Es probable que las lesiones más graves y las muertes por diagnóstico tardío de LI hayan sido subinformadas.

Prevención y tratamiento
Los factores que aumentan el riesgo de LI son los antecedentes de laparotomías, la obesidad o la extrema delgadez de la pared, el efectuar varios intentos para insertar la aguja de Veress o la cánula, y las cirugías que involucran enterolisis y adhesiolisis. Las recomendaciones incluyen la preparación preoperatoria intestinal en pacientes con factores predisponentes, la aplicación de una prueba de control para la aguja de Veress, tales como el colgar una gota o la técnica de aspiración. Se recomienda en los casos de riesgo efectuar laparoscopias abiertas, aunque no se halló reducción de la tasa de LI en varias series retrospectivas con esta técnica. Además, este procedimiento conlleva desventajas importantes como la fuga de C02. La calidad del neumoperitoneo ejerce un efecto directo sobre la exposición del campo quirúrgico y, por ende, sobre la calidad de las maniobras quirúrgicas y la seguridad del paciente. Sin embargo, la laparoscopia abierta puede reducir el riesgo de LI no diagnosticadas.
Pueden utilizarse sitios alternativos de acceso, como el punto de Palmer, ubicado a 3 cm por debajo del arco costal, en la línea medio-clavicular izquierda; este sitio suele encontrarse libre de adherencias derivadas de cirugías ginecológicas. La cavidad peritoneal puede ser inspeccionada en el área umbilical con un miniscopio introducido a través de la aguja de Veress e insertada por el punto de Palmer, para identificar la presencia de adherencias y para introducir la cánula transumbilical bajo control visual. Con esta técnica se detectaron adherencias importantes, con riesgo potencial de LI, en 7% de los pacientes que tenían cicatrices horizontales previas, y en el 31% de las que tenían laparotomías medianas.
El cirujano debería sospechar la existencia de LI cuando se efectúen adhesiolisis extensas. Ante una mínima duda, debe efectuarse una adecuada exploración abdominal, y pruebas para verificar la filtración de contenido intestinal.
Cada lesión provocada por la aguja debería ser inspeccionada cuidadosamente.

Conclusiones
El cirujano laparoscopista debería tener siempre en mente el riesgo de LI y las graves consecuencias de un diagnóstico tardío. La inmediata reparación mediante laparoscopia o laparotomía reduce las posibilidades de complicaciones a largo plazo y de acciones médico-legales. Deberían sospecharse LI no diagnosticadas cuando el posoperatorio del paciente no mejora con el transcurso de los días

Fusion Labial

del articulo Labial Fusion. A Rare Complication Of Cronic Graft-Versus-Host Disease

Obstetrics and Gynecology vol 112. No2, Part 2, August 2008

El trasplante alogènico de células madre es un tipo de tratamiento que esta aumentando en su uso para el tratamiento de enfermedades malignas y no malignas de la médula asi como para el tratamiento de enfermedades autoinmunes. Puede verse afectado por la enfermedad crónica de injerto contra el huésped , que aparece en un 30-50% de los trasplantes con concordancia HLA y en un 60-70% de las veces en la que no existe dicha concordancia. La enfermedad de injerto contra el huésped aguda se trata con inmunosupresores. Frecuentemente la enfermedad crónica tiene un establecimiento insidioso durante varias semanas o meses, variando de moderada a severa y se maneja con agentes inmunosupresores. La piel, boca, ojos, hígado e intestinos son los órganos más frecuentemente involucrados en la enfermedad crónica de injerto contra el huésped. Comparado con los pacientes que reciben trasplante de médula, los que reciben células madre periféricas pueden tener mayor afectación de piel, vulva y vagina.
Cuando se afecta el tracto genital inferior en la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH), esta puede añadir una morbilidad importante que afecte a la calidad de vida de la paciente. Spinelli demostró una afectación del tracto genital en aproximadamente un 25% de las pacientes con rechazo crónico, la mayoría de las veces con manifestaciones como erosiones y fisuras y una pequeña proporción desarrollan cicatrices vaginales que habitualmente precisan cirugía. Las cicatrices vulvares son menos frecuentes en la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH) y pueden llegar a producir fusión labial. El hipoestronismo causado por el fallo ovárico inducido por la quimioterapia y la enfermedad de rechazo crónico pueden causar dolor o irritación vulvar o vaginal, que en la afectación vulvar se diferencian por el color que es sonrosado en el hipoestronismo y eritematoso en la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH). Aquí describimos el caso de una paciente que desarrolló fusión labial debido al hipoestronismo y a la afectación vulvar de la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH) tras recibir células madre.

CASO CLINICO
Mujer de 22 años con historia de Sarcoma de Ewing tratada con radioterapia y quimioterapia y que desarrollo un síndrome mielodisplásico que progresó rápidamente a leucemia mieloide aguda. Recibió quimioterapia adicional y radioterapia seguida de trasplante de células madre de donante. Había tenido la menarquia a los 13 años. Los ciclos eran normales antes del diagnostico de Sarcoma de Ewing pero quedó amenorreica durante el primer mes de tratamiento con Qt debido a un fallo ovárico prematuro. Utilizaba ACHO como tratamiento hormonal sustitutivo.
Aproximadamente a los 9 meses del trasplante, la paciente desarrolló enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH) que afectaba a piel, ojos, boca y articulaciones. Ella consulto a su medico por prurito vulvar, se diagnostico de infección vulvar y fue tratada con fluconazol, posteriormente solicito atención en un centro terciario cuando ya fue incapaz de introducirse un tampón. Nunca había tenido relaciones sexuales.
El examen ginecológico revelaba fusión de los labios menores en la zona anterior, desde clítoris hasta el meato uretral, así como en la zona posterior, dejando solamente una apertura de 1 cm para uretra y vagina. El labio menor derecho estaba completamente desaparecido y el labio menor izquierdo desplazado hacia el lado derecho por una adherencia firme. Como las adherencias eran firmes y extensas, no se pudo realizar examen con espéculo y se decidió un manejo quirúrgico junto con terapia médica prequirúrgica. La RMN demostró un útero normal así como ovarios normales sin patología significativa.
Tras 2 semanas de tratamiento tópico con crema de estrógenos, la paciente se sometió a cirugía. En el examen BAG, la adherencia a nivel de la horquilla vulvar era más delgada, pero la adherencia entre los labios menores permanecía sin cambios. Se realizo disección de la fusión labial y las superficies mucosas se cerraron con una sutura continua de vicryl 3-0. El examen vaginal revelaba una mucosa pálida, poco rugosa aunque de aspecto normal sin adherencias vaginales. La citología cervical era normal. Postquirurgicamente la paciente continuo con aplicación diaria de estrógenos y crema de hidrocortisona ocasionalmente en casos de prurito.
A los 3 meses de la cirugía, la paciente comentó nuevamente que era incapaz de introducirse un tampón por el dolor. En el examen ginecológico los labios presentaban un área de apertura de aproximadamente 3-4 cm pero se habían fusionado a nivel del clítoris. La presión de una adherencia que presentaba a nivel de la horquilla le provocaba un intenso dolor. Se prescribieron dilatadores cubiertos con esteroides tópicos y estrógenos, tras un par de semanas la paciente era capaz de insertarse un tampón sin dificultad.

COMENTARIOS
Las cicatrices vulvares y la fusión labial es una complicación incomun de la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH) en mujeres con trasplante de células madre. Al igual que las fusiones labiales observadas en niñas y en pacientes postmenopausicas, muchas pacientes con la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH), presentan hipoestronismo y pueden responder al tratamiento con estrógenos tópicos. De cualquier forma, cuando las adherencias son firmes y obstruyen la uretra o la apertura vaginal, habitualmente se precisa de terapia quirúrgica además del tratamiento tópico.
La enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH), a nivel vulvovaginal habitualmente se presenta en pacientes con afectación cutánea y mucosa, especialmente la mucosa oral y los ojos. Los síntomas son generalmente infravalorados por las pacientes así como por los propios profesionales. Spinelli demostró manifestaciones genitales de la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH), en el 73% de las pacientes con afectación multiorgánica. En nuestro centro, hemos observado que las mujeres sometidas a trasplante de células madre y que tienen otras zonas de afectación, tienen afectación vulvar de la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH) en el 96,2%La fusión labial de ECIH, especialmente la que interfiere con las relaciones sexuales es poco común pero se sabe que es una de las manifestación a nivel genital. Se debe realizar examen ginecológico a todas las mujeres con síntomas vulvovaginales tras trasplante de células madre, especialmente porque esos síntomas pueden indicar la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH). Las cicatrices vaginales y la fusión labial interfieren con las relaciones sexuales. La detección precoz de la afectación y la implantación de un tratamiento precoz con estrógenos + corticoides pueden ser muy útiles en el tratamiento de la afectación vulvar y pueden prevenir la necesidad de cirugía

Lesion Accidental de la Arteria Uterina Durante Histeroscopia

del articulo Incidental Uterine Artery Transection at Operative Hysteroscopy

Journal of Gynecologycal Surgery vol 24 , nº2, 2008 pp 89-91


INTRODUCCION
La perforación uterina y la realización de una falsa vía durante la histeroscopia quirúrgica se ha reportado entre un 1,3 y 1,8% de los procedimientos. Las lesiones de las paredes laterales son las más sangrantes. En este articulo se describe el caso de una falsa vía que produjo la sección de la arteria uterina

CASO CLINICO
Mujer de 76 años con historia de metrorragia posmenopáusica de 1 mes de evolución que se sometió a evaluación histeroscópica. La paciente padecía fallo cardiaco congestivo en grado leve e insuficiencia coronaria acompañada de arritmias supraventriculares, por lo que tomaba warfarina. La ecografía transvaginal mostraba una cavidad uterina irregular , con endometrio engrosado sugerente de pólipo endometrial. Un intento previo de realizar una biopsia endometrial fue fallido debido a la estenosis severa del orificio cervical externo. En el examen bajo anestesia general, la vagina y el cervix eran atróficos, el orificio cervical externo estenótico y el útero pequeño y difícilmente palpable debido a la obesidad de la paciente. Se dilató el cervix bajo control ecográfico y se introdujo un histeroscopio diagnóstico de 4 mm utilizando suero salino como medio de distensión. Se apreció un pólipo de 2 cm intracavitario. Se retiró el histeroscopio diagnostico y se dilató el cerviz con tallos de Hegar para facilitar la inserción del resectoscopio ( Olympus OES 4000 histeroresectoscopio, Hamburgo, Alemania) pareció que se había creado una falsa vía durante la dilatación cervical a nivel de la pared lateral derecha. La visión era dificultosa debida a las zonas de sangrado producidas en la falsa vía. Usando coagulación bipolar se realizo hemostasia bajo visión directa. De todas formas la visión inicial no era óptima, por lo que paso desapercibida la lesión de la arteria uterina que posteriormente fue reconocida. Tras conseguir la hemostasia se accedió a la cavidad uterina mediante visión directa con el histeroscopio como se hizo antes de la dilatación cervical. Como no se apreciaba más sangrado, se completó el procedimiento con la exéresis del pólipo. Las constantes fueron normales durante la operación y el postoperatorio fue favorable.

DISCUSIÓN
La asociación de sangrado posmenopáusico en paciente anciana con hallazgos ecográficos sospechosos y estenosis cervical severa presenta un reto técnico. En pacientes septuagenarias con sangrado posmenopáusico, la proporción de estas que presentan un cáncer de endometrio supera el 30%, lo que obliga a un diagnóstico histeroscópico. Aunque los procedimientos histeroscópicos conllevan un riesgo inherente, se ha observado que la mayoría de las perforaciones se producen durante la dilatación cervical. Algunos estudios han demostrado que la administración de misoprostol intravaginal previo a la histeroscopia reduce esta complicación.
En este caso, la falsa vía a través del cérvix ocurrió mientras se redilataba el cerviz estenótico previo a la introducción del resector. El sangrado derivado del las fibras estenosadas se coaguló con energía bipolar. Parece muy poco probable que la arteria uterina se seccionara durante la dilatación ya que los dilatadores son romos y los vasos “tienden a apartarse”. Es más razonable asumir que la energía bipolar secciono el vaso durante la coagulación.

CONCLUSIONES
Una búsqueda en PubMed con los términos histeroscopia, arteria uterina y falsa vía no mostró ninguna referencia de lesión de la arteria uterina durante la histeroscopia. Es probable que esas lesiones hayan sucedido alguna vez y que se hayan solucionado con histerectomía. Este caso describe la lesión de la arteria uterina por electrocirugía

Embolia Gaseosa Durante Histeroscopia

Del articulo Probable Gas Embolism During Operative Hysteroscopy Caused By Products Of Combustion
Canadian Journal of Anestesia 2002 / 49:10/ pp 1044-1047

El embolismo gaseoso durante la histeroscopia quirúrgica es una entidad rara con una incidencia en torno al 10%. La incidencia real no se conoce con exactitud, pero los resultados catastróficos se observaron en 3 de cada 17000 actuaciones. El gas que produce la embolia puede ser el aire ambiente que entra en cavidad durante el procedimiento o bien las burbujas de aire que aparecen en el medio de distensión. Otras posibilidad es que el gas embolizante sea CO2 y CO como consecuencia de los productos de combustión del procedimiento quirúrgico.. En este caso describimos una situación de embolia gaseosa que pensamos que fue debido al gas producto de combustión

CASO CLINICO
Mujer de 50 años de edad y 76,5 Kg de peso con historia de menorragia que fue citada para histeroscopia, polipectomía y ablación endometrial en nuestra unidad de cirugía ambulatoria. Tenia historia de HTA tratada con Guinapril 10 mg/dia. Entre sus antecedentes quirúrgicos estaba hemorroidectomía y legrado previo. El EKG y el hemograma eran normales. Se realizo una premedicación con naproxeno 500 mg oral y cefazolina 1 gr / IV. Se realizó monitorización de EKG, TA, saturación de O2 y CO2. Se indujo la anestesia con Fentanyl, 350 mg de propofol y mascarilla laringea del 4. La anestesia se mantuvo con respiración espontánea de oxido nitroso, oxigeno y desfluorane. Se coloco a la paciente en litotomía cabeza abajo 20º antes de comenzar la cirugía. Los signos vitales de la paciente eran estables con saturación de O2 de 97-98% y CO2 de 44-48 mmHg. El cervix se dilató hasta Hegar del 10 sin dificultad y el último dilatador se dejo colocado hasta la inserción del resector de Storz de 10 mm. El medio de distensión utilizado era Cystosol (sorbitol 3% y manitol 0,5% en agua, Baxter) dispensado en bolsas de 3 litros y se utilizo una conexión en Y para permitir el intercambio de bolsa sin riesgo de que penetren burbujas de aire en el sistema. Las bolsas se colocan a 1 metro de altura con respecto a la paciente.
A los 15 minutos de la cirugía, se produjo un descenso brusco de la saturación de O2 a 87% y el carbónico al final de la espiración cayo de 46 a 27 mmHg. La paciente comenzó a desarrollar cianosis. La frecuencia respiratoria era de 11 a 12 respiraciones por minuto y el patrón respiratorio no mostraba signos de obstrucción. La frecuencia cardiaca subió de 66 a 77 latidos por minuto y la presión sanguínea subió de 88/53 a 94/63 mmHg.
Se informó inmediatamente al cirujano completando el procedimiento rápidamente y la paciente volvió a posición supina. Se inició la ventilación manual asistida con oxigeno. La auscultación pulmonar era clara y no se oyeron murmullos cardiacos. En menos de 5 minutos la saturación de O2 subió a 96%. En el control postanestésico, la paciente estaba consciente y orientada con TA 122/73 mmHg, 63 latidos por minuto, 18 respiraciones / minuto y SpO2 de 99%. Tras 4 horas de observación fue dada de alta.

DISCUSION
El embolismo pulmonar ocurre por múltiples causas: trombosis venosa, liquido amniótico, Grasa, tumores, cuerpos extraños y gases. Los gases son especialmente relevantes durante la anestesia como por ejemplo los émbolos de aire durante la cirugía y los de CO2 durante la laparoscopia. En este caso, creemos que el gas en forma de producto gaseoso de la combustión, fue la causa del embolismo pulmonar.
El embolismo gaseoso es una complicación de la histeroscopia que fue descrito por primera vez en 1985. Es una complicación fatal que puede acontecer en mujeres completamente sanas. En esta paciente, la caída brusca de la ETCO2 como de la SpO2, signos claros de embolismo pulmonar, sugirieron el diagnóstico. Como no existía un déficit claro en el balance de liquido usado para la distensión, ni signos sugerentes de sobrecarga hídrica, el síndrome TURP ( hiponatremia dilucional) fue descartado. También se descarto la obstrucción ventilatoria ya que el evento ocurrió de manera aguda y la paciente había estado respirando normalmente durante 15 minutos con la mascarilla laringea.
Para que ocurra una embolia gaseosa, tienen que darse ciertas circunstancias como bocas venosas abiertas en contacto con medio gaseoso y la zona de cirugía por encima del nivel del corazón, lo que crea un gradiente de presión. En el caso de la embolia gaseosa, existe un peligro añadido y es que las burbujas de aire pueden pasar a la circulación sistémica tanto a través de la vasculatura pulmonar como a trabes de un foramen oval permeable. Si esos émbolos paradójicos son relativamente insolubles (como el aire con un 80% de nitrógeno) pueden causar isquemia e infarto de órganos como corazón y sistema nervioso central.
Independientemente de la causa del embolo pulmonar, las consecuencias fisiopatológicas son bien conocidas. Cuando el émbolo alcanza la circulación pulmonar, inmediatamente se crean zonas pulmonares con cociente ventilación / perfusión aumentado (espacio alveolar muerto) lo que produce una disminución del carbónico al final de la espiración. El flujo sanguíneo de la arteria pulmonar es derivado entonces desde las zonas embolizadas hasta zonas no afectas haciendo que estas estén sobreperfundidas (tasa ventilacion/perfusion baja). Este shunt da como resultado hipoxemia y una disminución de la saturación de O2. La obstrucción mecánica del embolo produce una disminución en la precarga del VI lo que puede llegar a desembocar en hipotensión.
En este caso, el embolo gaseoso puede proceder de: 1- aire ambiental, si el cervix y el útero quedaron expuestos durante la dilatación, 2- burbujas de aire en el medio de distensión y 3- CO2, CO u otros gases productos de la combustión. Las bocas venosas abiertas pueden crearse durante la dilatación cervical, pudiendo ser debidas a falsas vías creadas a nivel del orificio cervical interno o bien a una penetración parcial a nivel del miometrio producida durante la dilatación forzada, entonces, el aire ambiental, el CO2 utilizado para la distensión o los productos gaseosos de combustión pueden alcanzar la circulación venosa. Cuando se dilata hasta 10 mm, el ultimo dilatador se deja colocado hasta que el resectoscopio esta listo para su inserción, lo que produce una exposición mínima del cervix y del utero al aire ambiental. La posibilidad de embolo de aire ambiental en este caso es rara.
Los productos gaseosos de combustión se producen durante la ablación endometrial siendo el CO2 el que se produce en mayor proporción. El CO2 aunque es altamente soluble y tiene un alto grado de seguridad, ha sido señalado por múltiples autores como el causante de la embolia gaseosa. Bradner utilizó el eco-doppler para diagnosticar el embolismo clínico y subclínico durante la histeroscopia con CO2. El trabajo concluia que los émbolos eran sobre todo de aire, ya que el simple gesto de purgar el histeroscopio antes de su inserción, eliminaba los émbolos que se detectaban con el doppler. Tras este estudio, Gorton sugirió que un medio de distensión liquido no se asociaba a riesgo de embolia con CO2 ya que es eliminado junto al liquido utilizado para la distensión. Pero dado que los gases producto de la combustión pueden acumularse y embolizar, el uso de un medio liquido no previene totalmente la compilación. La presión intrauterina aumenta a medida que el flujo entra, ayudando a la entrada de los gases de combustión en el sistema venoso. La embolia de CO2 se ha descrito como corta y pasajera ya que el CO2 es altamente soluble en sangre.
El tiempo de efectos adversos que padeció nuestra paciente esta en concordancia con la hipótesis de que los productos de combustión, particularmente el CO2, fueron los responsables de la embolia gaseosa. Según se desarrollaba la cirugía y los productos gaseosos se acumulaban, los vasos endometriales eran a la vez abiertos, abriéndose los canales venosos. La posición con la cabeza más baja y la presión intrauterina permitieron, debido a los gradientes de presión, que el gas acumulado entrase rápidamente en el sistema venoso. De cualquier forma, como el CO2 es altamente soluble en sangre, la ventilación pulmonar con oxigeno al 100% fue suficiente para mantener a la paciente hasta que el CO2 fue reabsorbido de la circulación pulmonar y se consiguió un cociente ventilación / perfusión normal.En resumen, presentamos el caso de una mujer de 50 años que sufre una probable embolia gaseosa durante una histeroscopia quirúrgica. Habiendo prestado cuidado en evitar una embolia de aire ambiente al dilatar el cervix y habiendo purgado el sistema para evitar las burbujas de gas en el medio de distensión, pensamos que los productos gaseosos de la combustión durante la cirugía junto con la apertura de los vasos venosos así como la posición con la cabeza más baja, crearon un ambiente propicio para que se produjera el embolismo gaseoso. La rápida recuperación de los signos vitales orientan a un gas altamente soluble , como es el CO2, como causante de la embolia.

Endometriosis de la Valvula de Bawin

Endometriosis de la Valvula de Bawin. Causa de Obstruccion Intestinal.
Revista electronica de Portales Médicos publicado 25/5/06

Introducción
La Endometriosis es una enfermedad enigmática y frecuente de la mujer durante su etapa reproductiva. Su incidencia oscila entre el 8 % al 15 %, pero menos del 1% se presenta con un cuadro de obstrucción intestinal aguda, involucrando la totalidad de la pared intestinal.
El Abdomen agudo oclusivo, hemorrágico e inflamatorio en pacientas con endometriosis, es uno de los más frecuente en la urgencia, confirmándose el diagnóstico certero mediante Laparotomía (diagnóstica – terapéutica). En casos excepcionales la Anatomía Patológica es el único procedimiento que confirma esta entidad.
Es mandatorio un prolijo y exhaustivo examen semiológico, para correlacionar la clínica con los antecedentes Ginecológicos en un intento de minimizar errores de interpretación.
La presentación como forma primaria de Endometriosis Intestinal de la válvula de Bawin es inusual, pero posible, por lo cual cirujanos y ginecólogos deben sospechar esta forma clínica de abdomen agudo, en este caso oclusivo.

Presentación del Caso
Mujer de 42 años con antecedentes de colon irritable, sin cirugías abdominales previas. Tuvo 2 partos normales (vaginales).
Dismenorrea y distensión abdominal coincidente con la menstruación de dos años de evolución, con 2 episodios sub-oclusivos, resueltos mediante tratamiento médico.
Ingresa por guardia con oclusión intestinal demostrada clínicamente (distensión abdominal, vómitos y falta de eliminación de gases y materia fecal) de más de 24 hs. de evolución. En la radiología directa de abdomen se observan niveles hidroaéreos correspondientes a intestino delgado; antecedente de colon por enema normal con 2 meses de anterioridad. Ecografía abdominal de dificultosa interpretación por la gran distensión debido a la presencia de abundante gas intestinal
Confirmada la oclusión intestinal por la clínica y radiología se decide la intervención quirúrgica, como urgencia programada.
Laparotomía exploradora mediana infraumbilical extendida 7cm. hacia arriba del ombligo: masa tumoral cilíndrica de 4 X 4cm. en unión ileocecal (válvula de Bawin), adherido al anexo uterino derecho que impresiona como Neoplasia ileocecal sin plano de separación entre ambas estructuras. No se observaron focos de endometriosis en peritoneo y pelvis. Se realizó Hemicolectomía derecha Oncológica, ante la posibilidad de un tumor ileocecal. Se extirpó con este mismo criterio masa anexial de 5 X 6cm., a continuación se realiza anastomosis circular monoplano ileo-transversa. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones recibiendo, el alta médica al sexto día.

Anatomía Patológica
Tumoración intestinal de la región ileocecal de 4X5 cm., severa estenosis, fibrosis y retracción. Se confirma endometriosis intestinal de la válvula de Bawin y compromiso de la totalidad de la pared, que provoca una obstrucción completa, “lesión blanca” de endometriosis. Se descarta la posibilidad de Neoplasia ileocecal mediante microscopía. No se observó el compromiso característico de focosendometriosicos en el anexo derecho. Intensa reacción inflamatoria y presencia de fibrosis con retracción en la luz intestinal. Se dificulta la individualización de la trompa y ovario debido a la existencia de la masa anexial. Endometriosis intestinal severa evolucionada.
Discusión
La endometriosis es una enfermedad crónica con una incidencia variable del 8 al 15 %en mujeres, en edad reproductiva. Su localización intestinal oscila entre el 3 al 37 % afectando en orden de frecuencia al recto, sigmoides, apéndice y región ileocecal ....
Los implantes superficiales son habituales, siendo poco frecuente la forma profunda 0,9 %; que compromete toda la pared intestinal como en el caso presentado.
La etiología de la endometriosis es aún desconocida. Se han postulado numerosas teorías acerca de su origen. A principios de la década de 1920 Sampson, postula la teoría de la menstruación retrógrada o el pasaje a través de las trompas de sangre menstrual,debido a que se ha observado la presencia de sangre (menstrual) en la cavidad abdominal en numerosas pacientes, cuando se les realizan videolaparoscopías. Para que esto suceda debe existiruna alteración inmunológica que permita la implantación de dicho tejido y su posterior crecimiento, sin ser reconocido el mismo como extraño y favorecer su desarrollo.
Otra teoría es aquella que sostiene que el tejido endometrial es distribuido a través de los vasos sanguíneos y linfáticos hacia el resto del organismo, esta hipótesis se denomina sanguínea o linfática.
El fundamento de la endometriosis peritoneal se explica por el siguiente mecanismo:
La migración del tejido endometrial a través de las trompas a la cavidad peritoneal con la presencia de glándulas y de estroma que se depositan sobre el mesotelio de la superficie peritoneal, la cual requiere de una solución de continuidad para que, luego por acción de las moléculas de adhesión (ICAM-1) y la proteólisis de la matriz extracelular por acción de metaloproteinasas consiga la implantación favorecidas por alteraciones inmunológicas y humorales locales Los factores angiogénicos: factor de crecimiento vascular (VEGF) y la interleuquina 8, favorecen la proliferación de vasos y una menor apoptosis del tejido endometrial se establecería así el desarollo y posterior diseminación a la cavidad peritoneal. Lo anterior configura la lesión roja endometriosica.Luego esta sufre sangrado con depósito de hemosiderina y reparación fibrótica conformando la lesión negra de la endometriosis.

Lesion Nervio Femoral por Laparoscopia

del articulo Femoral Nerve Injury After Gynecologic Laparoscopy

Journal of Minimally Invasive Gynecology (2008) 15, 105–107

Desde la primera histerectomía realizada totalmente por laparoscopia, la cirugía laparoscópica pélvica se realiza cada vez con más frecuencia, debido a las ventajas en la reducción del dolor postoperatorio, y la rápida vuelta a la actividad normal. Sin embargo, la laparoscopia también da lugar a complicaciones que son diferentes de las de laparotomía abierta. Las lesiones nerviosas durante la laparoscopia han sido descritas muy raramente, y casi siempre atribuidas a la posición incorrecta del paciente durante la anestesia. Un articulo comento la lesión del nervio femoral en una mujer que se sometió a una laparoscopia e histeroscopia conjuntas. La lesión del nervio se atribuyo al estiramiento o compresión, como consecuencia de la rotación lateral de cadera causada por la posición de litotomía dorsal. En la literatura inglesa, se han publicado otros 4 casos de lesión del nervio femoral causados por posición de litotomía durante la laparoscopia. Otro articulo describe un caso de lesión transitoria del nervio peroneal. Creemos que este es el primer informe de lesión nervio femoral durante la laparoscopia pélvica, causado no por la posición de litotomía, sino por trauma directo.

CASO CLINICO

Mujer de 36 años de edad, sin enfermedades neurológicas o metabólicas, que fue admitida en el hospital por dolor en el flanco izquierdo. Dos meses antes, había sido sometida a histerectomía abdominal y la colposuspensión Burch, por fibroleiomatosis uterina difusa, menometrorragias e incontinencia de esfuerzo. En el examen físico se apreciaba molestias a nivel hipogastrio y flanco izquierdo y puño percusión renal izquierda positiva (signo de Giordano). La ecografía transvaginal demostró una estructura hipoecogénica de 3 cm en el ovario izquierdo. Una segunda ecografía realizada el día después, confirmó la presencia de una estructura quística de 3,8 x 3,0 cm, con múltiples ecos en el ovario izquierdo, y reveló 3.8 cm de liquido en el Douglas. Debido a los hallazgos ecográficos y a la persistencia del dolor, la paciente fue sometida a una ovariectomía parcial izquierda bajo anestesia general. La paciente no estaba en posición de litotomía, sino en posición supina. Se inserto un trocar de Hasson infraumbilical y se realizo el neumoperitoneo. Se introdujeron dos trocares accesorios de 5 mm, bajo visión directa, a nivel de hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda. Se hallaron múltiples adherencias en la pelvis que afectaron parcialmente la visualización de la entrada de los trocares, y el ovario izquierdo estaba parcialmente oculto por densas adherencias entre el sigma y la pared abdominal. Había sangre libre en el saco de Douglas. Tras la adhesiolisis, se realizo una ovariectomía parcial por cuerpo luteo hemorrágico. El tiempo total de la intervención fue de 1 hora y 30 minutos.
Tras la cirugía laparoscópica, la paciente tenia dolor severo y parestesias desde la zona de inserción del trocar a la cara anteromedial del muslo izquierdo y zona medial de pierna y pie, así como debilidad. Se le comento a la paciente que los síntomas serian temporales y que no precisaban interconsulta con neurólogo o algún examen para clarificar el origen de los síntomas neurológicos. Fue dada de alta 4 dias más tarde.
Los síntomas neurológicos no mejoran en los siguientes meses. El examen neurológico revela disminución de la fuerza de extensión de la rodilla y parestesias en la ingle izquierda. El dolor era particularmente intenso a la palpación de la cicatriz de la inserción del trocar, produciendo parestesias a lo largo de las regiones superiores de la extremidad inferior izquierda.
El examen físico mostraba que la cicatriz de la inserción del trocar en la fosa iliaca izquierda estaba localizado justa cranealmente al canal inguinal, en la unión del tercio medio y externo. El reflejo patelar estaba disminuido en el lado izquierdo. La paciente era capaz de andar, aunque con claudicación, pero no era capaz de subir escaleras o conducir. El examen electromiográfico revelo una claudicación parcial del cuadriceps femoral causada por lesión del nervio femoral. El examen completo con RMN abdominal, así como la ecografía pélvica y de la cadera, no mostraron otra patología a parte del trauma durante la ovariectomia laparoscópica. En la última evaluación, a los 33 meses de la intervención, los síntomas sensoriales y motores aun persistían, con mínima mejoría. El cuadriceps femoral presenta disminución de masa muscular con 2 cm menos de perímetro que en origen.

DISCUSIÓN
El nervio femoral es la rama mas larga del plexo lumbar. Surge en el Psoas mayor de la unión de las ramas dorsales de la segunda a la cuarta vértebra lumbar. Aparece por el borde lateral del Psoas y discurre a lo largo del espacio entre el Psoas y el músculo iliaco. Posteriormente pasa bajo el ligamento inguinal con el iliopsoas, entrando en el muslo donde se divide en una rama anterior y otra posterior. En su curso abdominal, el nervio femoral da ramas motoras al iliaco y al pectíneo. La lesión del nervio femoral ha sido descrita en la literatura asociada a varios procedimientos quirúrgicos, como en la histerectomía laparotómica, trasplante renal, prostatectomía radical, By pass aortorenal y aortobifemoral, reseccion colon, rectopexia, simpatectomia lumbar, cateterizacion femoral y bloqueo de nervios inguinales. El mecanismo mas frecuente de lesión del nervio femoral tras procedimientos intraabdominales es la compresión por el separador. En otros casos, se ha atribuido a hematoma o isquemia como resultado de clamp aórtico. También se han descrito tras herniorrafia inguinal laparoscópica, debido a las grapas utilizadas para fijar las mallas y raramente se ha descrito tras laparoscopia ginecológica, casi siempre como compresión del nervio por la posición de litotomía.
La historia clínica de este caso asocia claramente la neuropatía femoral con la cirugía laparoscópica. En este caso, el mecanismo de lesión no puede ser atribuido a la posición incorrecta de la paciente ya que no estaba en posición de litotomía. Hasta donde sabemos , este es el primer caso descrito de lesión del femoral no debida a la posición de litotomía, sino a un trauma directo debido a la lesión del nervio femoral por la inserción del trocar secundario en la fosa iliaca izquierda. El sitio de inserción del trocar era el punto más doloroso y las parestesias en el territorio de innervación del nervio femoral era reproducidas al palpar dicha cicatriz
Ademas el trocar se había insertado justo craneal a el ligamento inguinal, en la unión del tercio medio con el lateral. El nervio inguinal pasa bajo el ligamento inguinal justo en esa zona, separado medialmente de la arteria femoral por una porción de psoas mayor, por lo tanto, en este caso, la lesión del nervio femoral puede adjudicarse a la lesión directa del nervio femoral por el trocar. A este nivel, la lesión del nervio femoral, puede afectar a la totalidad del nervio, como en este caso, o solo a una de sus ramas, dependiendo de lo alta de la división del nervio en sus ramas
Durante su trascurso a lo largo del abdomen, el nervio femoral se halla recubierto por la hojas posterior peritoneal hasta que pasa bajo el ligamento inguinal . En nuestro caso, las adherencias entre las hojas peritoneales anterior y posterior, aumentaron el riesgo de lesión nerviosa, obliterando el espacio de seguridad peritoneal entre la pared abdominal y el nervio femoral, causando un neumoperitoneo inadecuado y una mala visualización de la entrada del trocar.
La mayoría de las lesiones del nervio femoral descritas en la literatura fueron producidos por la compresión de los separadores o por posiciones incorrectas, y presentaban buena recuperación. Por el contrario la recuperación total de la lesión directa es muy difícil y en nuestro la irreversibilidad de la lesión concuerda con una lesión directa.Nuestro caso muestra como la inserción del trocar a nivel de la fosa iliaca hecho muy caudalmente puede producir un daño al nervio femoral, que discurre desde una posición posterio/profunda a anterior/superficial pasando bajo el ligamento inguinal. Esta región contiene otras estructuras anatómicas que pueden ser dañadas. Medial al nervio femoral estan la arteria iliaca externa y la vena. Lateral, cerca de la espina iliaca superior, esta el nervio femorocutaneo. Por lo tanto la inserción del trocar justo craneal al ligamento inguinal debería ser evitada. Por último, en este caso, los síntomas clínicos fueron subestimados, y el daño nervioso no fue diagnosticado durante la estancia de la paciente en el hospital. Médicos y cirujanos deben ser conscientes de la posibilidad de lesión iatrogénica del nervio como resultado de los procedimientos quirúrgicos vía abdominal o laparoscópica y deberían prestar especial atención a su diagnóstico precoz, ya que sólo la rehabilitación puede prevenir la atrofia muscular y otras complicaciones.

Edema vulvas tras laparoscopia e Icodextrina 4%

Del articulo Gross Vulvar Edema Alter Laparoscopic Instillation of 4% Icodextrin Solution
Journal of minimally invasive Gynecology vol 15, nº1, January-February 2008

Durante los últimos 4 o 5 años, ha aumentado la utilización de solución de Icodextrina al 4% para prevenir la formación de adherencias, ya que parece una medida con una buena relación cote-efectividad. Los efectos secundarios de la Icodextrina son reacción cutánea e hipersensibilidad, muy infrecuente y habitualmente leves. El edema vulvar tras su instilación, aunque raro, es muy incomodo para la paciente.

CASO CLINICO
Mujer de 17 años con cuadro de dolor pélvico crónico bilateral,. Había tenido varios episodios de enfermedad pélvica inflamatoria y estaba tomando tratamiento para la infección por Chlamidia. Aunque la eco transvaginal sugería hidrosalpinx bilateral, la laparoscopia diagnóstica demostró quistes ováricos bilaterales, por lo que fue sometida a quistectomía ovárica bilateral y a cromopertubación tubárica. Se realizaron 4 punciones, Una de10 mm para la óptica a nivel umbilical, otra también de 10 mm a nivel suprapúbico y otras dos de 5 mma nivel de ambas fosas iliacas. Los quistes ováricos se separaron del tejido ovárico sano, disecandose íntegros. Se realizo un lavado intraoperatorio con 1 L de solución Hartmann y posteriormente se instiló 1 L de solución de Icodextrina al 4% para prevenir la formación de adherencias. El postoperatorio inmediato fue favorable con alta ese mismo dia.
La paciente reingreso 36 horas tras la cirugía con un gran edema vivar, mayor en el lado izquierdo, dolor local y dificultad para andar o sentarse. NO afectaba a la micción. El examen inicial revelo edema vulvar bilateral profundo sin eritema ni adenopatias. No había evidencia de traumatismo o infección. L paciente estaba afebril.
Los diagnósticos diferenciales fueron edema por Icodextrina al 4%, Traumatismo (no había evidencia de lesión), alergia al latex (IgE especificos al latex eran negativos) e infección (leucocitos y PCR normales). Se instauro tratamiento con analgésico y se aplico hielo local. Se recomendó descanso en cama. La inflamación comenzó a disminuir en las horas posteriores, mejorando el disconfort y dándose de alta al dia siguiente.

DISCUSION
Los procedimientos laparoscópicos son conocidos por tener bajas tasas de complicaciones. Las complicaciones mayores incluyen perforación uterina, lesion de intestino, vejiga y vasos mayores, con la hemorragia subsecuente, que puede requerir laparotomía. La equimosis y el dolor a nivel del hombro, son complicaciones frecuentes que se resuelven espontáneamente.
Con el aumento de la cirugía mínimamente invasiva, las complicaciones raras de la laparoscopia se hacen mas evidentes. Igualmente esta aumentando el uso de sustancias de hidroflotación para reducir al mínimo la formación de adherencias. Parece existir una relación entre el edema vulvar y las soluciones para prevenir adherencias
El registro clínico para la evaluación del Adept llevado a cabo en 6 paises europeos, vigila el uso, aceptablidad y seguridad de la solución de Icodextrina al 4% para prevenir adherencias, ha descrito 10 casos de edema vulvar tras laparoscopia y 2 tras laparotomía. En 2882 pacientes sometidas a cirugía ginecológica. Además de los del registro, otros 2 casos más han sido descritos en la literatura.

El edema vulvar también se ha descrito relacionado con la administración de otras soluciones para lavado abdominal. En 1985, un estudio prospectivo de 234 pacientes sometidas a procedimientos ginecológicos y a las que se les administró dextrano 32%, aparecieron 18 casos (8%) de edema vulvar. Incluso una mayor proporción se le atribuyo al dextrano al 6%, siendo 6 de 32 pacientes (19%). Cuatro casos más, recientemente descritos se han asociado a la administración intraoperatoria de ringer lactato como sustancia de hidroflotación. Actualmente, debido a la falta de evidencia en prevenir adherencias o la alta frecuencia de complicaciones, ninguna de estas ultimas soluciones se administra para prevenir adherencias.
Es de interés recordar que el edema vulvar también puede asociarse a la presencia de liquido endógeno en cavidad abdominal. Tras los tratamientos de infertilidad en los que se desarrolla un síndrome de hiperestimulación ovárica, se han descrito 4 casos de edema vulvar postparacentesis. La ascitis quilosa como complicación de la cirugía laparoscópica, ha causado edema vulvar en 2 casos publicados. Hay también un caso unico de edema vulvar asociado a preeclampsia y otro a tratamiento tocolitico en pretermino.
La patogénesis del edema vulvar tras la laparoscopia es desconocido. La presencia de liquido en cavidad abdominal es muy probable que contribuya a su aparición. La infiltración del tejido adiposo vulvar causando expansión del volumen intersticial, es la explicación más razonable. Hay por lo menos 3 vias por las que el líquido puede escapar tras la laparoscopia. Cuando se abre el ligamento ancho durante la cirugía, el líquido puede encontrar su camino a lo largo del ligamento redondo hasta la pared pélvica y de ahí al labio a través del canal inguinal. Un remanente embriológico, el canal de Nuck, puede también permitir el paso de liquido hasta la vulva. Otra via más superficial, es por los puertos suprapúbicos y a través del tejido adiposo abdominal hasta zonas declives como la vulva.
La Icodextrina al 4% es un polimero de glucosa alfa 1-4 de 12.000 a 20.000 M de peso molecular que mantiene un reservorio de liquido en la cavidad abdominal durante 3-4 dias permitiendo la separación de las superficies peritoneales por hidroflotación. Se absorbe por los linfaticos y e metaboliza a glucosa.

CONCLUSIÓN
La administración de solución de Icodextrina al 4% está aumentando debido a la capacidad de disminuir la formación de adherencias. En estas circunstancias, los escasos efectos secundarios de reacción cutánea, hipersensibilidad y edema vulvar se irán haciendo más frecuentes. Aunque el edema vulvar es autolimitado y se resuelve en dias, es muy incomodo para la pacientes y en nuestro caso precisó de ingreso hospitalario. Las mujeres que se someten a laparoscopia y se les administra soluciones de hidroflotación deberían ser informadas de este posible efecto secundario. El reconocimiento temprano favorece el manejo, disminuye la ansiedad de la paciente y puede disminuir las asistencias hospitalarias posteriores.