Progresión de Hiperplasia Endometrial Atipica

Progresión of Atypical Endometrial Hyperplasia to Adenocarcinoma
Obstetrics and Gynecology vol 111, No2, Part 2, February 2008, 547-549

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El cancer endometrial es el cancer ginecológico mas frecuente en EUU con una estimación de 40.000 casos en 2007. El 75% de los canceres endometriales son endometrioides. Este es el tipo celular que tambien se encuentra en las lesiones hiperplasicas precancerosas del endometrio. La histerectomía es el tratamiento recomendado tanto para la hiperplasia endometrial atípica como para el adenocarcinoma endometrial. Mientras que la mayoría de los canceres endometriales ocurren en mujeres postmenopausicas, entre un 2-14% de los casos aparecen en mujeres menores de 40 años, preservar la fertilidad es una p`rioridad para esas pacientes. En esos casos se han utilizados progestagenos como el acetato de medroxiprogesterona y el acetato de megestrol para tratar la hiperplasia endometrial atípica y el adenocarcinoma endometrial con cierto grado de éxito. Más recientemente el DIU liberador de levonorgestrel (LNG) Mirena se ha sugerido como alternativa con menos efectos secundarios que el tratamiento oral. Describimos el caso de una infértil con hiperplasia endometrial atípica que progresó a adenocarcinoma endometrial grado I durante los 6 meses que tuvo un dispositivo liberador de LNG.

CASO CLINICOMujer de 41 años, nulipara, remitida a clinica de reproducción con diagnóstico de infertilidad primaria . Antecedente de ovarios poliquisticos con insulinoresistencia, hipertensión, hiperlipemia y obesidad (IMC 33). Varios años antes, habia sido sometida a resección histeroscòpica de pólipos endometriales y se habia hallado hiperplasia endometrial compleja sin atipia. Tras 6 meses de tratamiento hormonal oral con megace, una toma endometrial guiada por histeroscopia no mostró evidencia de hiperplasia residual.
Posteriormente asumimos sus controles y tratamos su infertilidad con un ciclo de FIV-TE. Este ciclo fue fallido y la paciente estaba planteándose someterse a la transferencia de embriones congelados cuando se observó por ecografía la recurrencia de sus pólipos endometriales. Se canceló la transferencia y se realizó una segunda polipectomía histeroscòpica con muestra endometrial y legrado, El estudio anatomopatológico reveló hiperplasia endometrial compleja con atipia. Aunque se le comentó que el tratamiento definitivo para esta patología era la histerectomía, se le ofrecieron tratamientos alternativos que podrían conservar la posibilidad de embarazos futuros. No estaba convencida de tomar otra vez acetato de megestrol ya que padeció aumento de peso y labilidad emocional la vez anterior. Tras comentarle los pocos datos disponibles sobre el dispositivo liberador de levonorgestrel para el tratamiento de la hiperplasia, la paciente se decidió por este tratamiento.
A los 3 meses de la inserción, la paciente fue citada en consulta de seguimiento, presentaba reglas escasas y no padecia efectos secundarios. La eco transvaginal mostraba una linea hiperecogenica endometrial de 9 mm de grosor. Si el grosor endometrial tras los 3 mreses hubiese sido menor, el plan era volver a biopsiar el endometrio tras retirar el dispositivo. Como el grosor era mayor de los esperado, la decisión fue dejar el dispositivo 3 meses más y volver a evaluar ecograficamente en 3 meses. Desafortunadamente la nueva medida ecográfica revelo una linea endometrial de 12mm a pesar de que la paciente comentaba reglas escasas. Se realizó biopsia con Pipelle con Diu inserto, el resultado anatomopatológico reveló un adenocarcinoma grado 1. La paciente fua sometidfa a histerectomía mas doble anexectomía + estadiaje como se recomendó por nuestros oncólogos. El estudio de la pieza revelo un adenocarcinoma endometrial estadio Ib grado 1. El postoperatorio cursó sin complicaciones.

COMENTARIOS
En pacientes con deseo futuro de fertilidad y con diagnostico de hiperplasia endometrial atípica o cancer endometrial grado I, son necesarias alternativas terapéuticas a la histerectomía. Los progestagenos orales se han estudiado y han demostrado ser seguros y se barajan como una alternativa efectiva. Randall y Kurman evaluaron el tratamiento con progesterona oral en 17 mujeres observando regresión histológica completa de la hiperplasia atípica en 16 de las 17. En otro estudio, 13 mujeres entre 23 y 40 años con diagnostico de carcinoma endometrial gado I fueron tratadas duarante al menos 3 meses con progesterona oral y seguidas durante 18 meses, el tiempo medio de respuesta para una regresión completa fue de 3,5 meses, 6 de las 13 tuvieron recurrencia de la enfermedad de las cuales 3 tuvieron una regresión histológica completa tras un segundo ciclo de progesterona.
Mientras que la progesterona oral puede ser util en la mayoria de los casos de hiperplasia epitelial atípica, los efectos secundarios indeseables asi como el interrogante en cuanto a la dosis adecuada en las mujeres obesas indujeron la necesidad de contar con un sistema de liberación local. Un estudio siguió a 8 mujeres con hiperplasia atípica que fueron tratadas con el sistema de liberación de LNG durante 12 meses, el tiempo de seguimiento se estableció entre 14 y 90 meses demostrando regresión completa en todas salvo en 1 de las pacientes (Maturitas 2007; 57: 210-3)
Otros casos publicados sugieren que el Mirena no es exitoso en el tratamiento de esas lesiones precancerosas y cancerosas. En un estudio publicado, el Mirena fue utilizado para tratar a una paciente con hiperplasia endometrial atípica y a otras 2 con adenocarcinoma debido al alto riesgo quirúrgico que presentaban, el dispositivo se mantubo durante 6 meses y durante el seguimiwento se observó regresión completa de la paciente con hiperplasia pero persistencia en las pacientes con adenocarcinoma. Una serie distinta que evaluó 18 meses de Mirena usado como tratamiento para el cancer inicial observó que una paciente tuvo regresión histológica completa mientras que las otras 3 tuvieron enfermedad persistente a los 6-12 y 18 meses.
Describimos el caso de una mujer infértil y obesa con ovarios poliquisticos en la que una biopsia histeroguiada durante la polipectomía mostró hiperplasia endometrial atípica. A pesar del tratamiento con Mirena durante 6 meses, el seguimiento reveló progresión de su lesión a adenocarcinoma endometrial grado I. Aunque otros estudios han mostrado resultados prometedores para el tratamiento de la hiperplasia atípica con el Mirena en pacientes con deseos de preservar la fertilidad, en este caso la lesion aparentemente progreso a lesión canceroda.
Sin duda, los dispositivos liberadores juegan un papel importante en el tratamiento de las hiperplasias epiteliales atípicas y quizas en los carcinomas bien diferenciados, especienmente en aquellas pacientes que son malas candidatas a la cirugía o con deseo de fertilidad futura. En el momento actual no existen estudios randomizados que comparen el Mirena con la terapia via oral para el tratamiento de esas lesiones. Debido a que la incidencia de la obesidad continua aumentando y que cada vez más mujeres de edad se someten a tratamientos de fertilidad, existe un incremento en los diagnosticos de hiperplasia endometrial y carcinoma en pacientes como la nuestra. Asi, mientras que el Mirena demuestra ser una opción de tratamiento viable para estas pacientes y más estudios demuestran su eficacia en el tratamiento de la hiperplasia endometrial atípica, nosotros no podemos recomendar su uso para el tratamiento de estas lesiones.

Mirena y utero bicorne

del articulo Treatment of menorrhagia with two levonorgestrel intra-uterine systems in congenital uterine anomalies

Gynecological Surgery 2008 5:55-56

Presentamos una serie de tres casos consecutivos de pacientes con anomalía uterina y tratadas con dispositivo intrauterino de levonorgestrel (Mirena) como tratamiento de la menorragia, las 3 pacientes habian intentado algún tratamiento médico previo, pero querian más eficacia y deseaban mantener su utero.

Paciente 1

Mujer de 29 años de edad que en la ecografía transvaginal mostró un septo uterino. No se apreciaban miomas y el endometrio a nivel de ambos cuernos era lineal. El septo se extendía desde el itsmo cervical hasta el fundus uterino. No tenia deseo gestacional en los proximos años, pero deseaba conservar su fertilidad. Despues del asesoramiento, optó por intentar el Mirena. Dado que exitian dos cavidades uterinas, se insertaron dos Mirenas, uno en cada cavidad. La inserción se realizó guiada por ecografia y se realizó bajo anestesia cervical

Paciente 2

Mujer de 42 años de edad, diagnosticada de utero septo que se extendía desde el itsmo hasta el fondo con un único canal cervical. Se le insertó un DIU en cada cavidad, se utilizó anestesia cervical y las posiciones se confirmaron utilizando un histeroscopio de 2 mm

Paciente 3

Mujer de 39 años diagnosticada de útero con dos cavidades uterinas y dos cervix, durante la realización de una cesarea por presentación de nalgas. Los DIU se colocaron bajo visión directa ya que los dos cervix eran fácilmente identificables a traves del espéculo. La inserción sin ningun tipo de anestesia fue cómoda en todo momento.

En una visita de seguimiento realizada a los 6 meses, las mujeres estaban amenorreicas y satisfechas con el tratamiento y su intencion era mantner el DIU.

Discusión

El sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel es altamente efectivo en reducir el sangrado vaginal y ha demostrado ser eficaz en disminuir el numero de mujeres que se someten a histerectomía. La Cochrane comparó las distintas opciones para el tratamiento de la menorragia concluyendo que no había diferencia en las puntuaciones en la calidad de vida al año y a los 5 años, pero que el Mirena tenian un coste mucho menor que la histerectomía. El Mirena produce una menor reducción en la pérdida de sangre menstrual que la ablación endometrial, pero la satisfaccion por parte de la paciente es similar. Los protocoos actuales del NICE acosejan el uso del Mirena como primera opción de tratamiento medico de menorragia cuando se pretende plazo mayor de 12 meses.

Las malformaciones uterinas son un grupo de anomalias congénitas del aparato genital femenino, existiendo una amplia variedad de anomalias que afectan al útero y al cervix. Éstos van desde sólo un septo en un cavidad uterina hasta la existencia de dos úteros. Un útero bicorne es un útero con dos cuernos y forma de corazón. Tiene una pared interior y una hendidura exterior. Tiene una incidencia aproximada del 1% en la población general y es la segunda anomalía uterina en frecuencia. Se han publicado varios casos de embrion y DIU compartiendo un utero bicorne. Tabien se han reportado casos de perforación uterina durante la inserción de un DIU ante un utero bicorne desconocido. Tambien se ha sugerido moldear las ramas del DIU antes de insertar dos DIUs distintos en los cuernos uterinos de un utero bicorne.

En todos nuestros casos, los DIUs se insertaron sin moldear o cortar las ramas del dispositivo. No hubo perforación o expulsión del dispositivo. No hay referencia acerca de la insercion de dos Mirena en la misma paciente. Su uso de esta forma esta fuera de las indicaciones del producto, las pacientes fueron informadas de esto y dieron su consentimiento. La tasa de liberacion de un Mirena es mínima, de 20 μg en 24 horas y por lo tanto el doble de esa dosis no parece probable que produzca efectos sistémicos. El elevado exito en producir amenorrea puede deberse a la utilización de dos dispositivos.