MANEJO LAPAROSCÓPICO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO MIGRADO A TROMPA DE FALOPIO CON HIDROSALPINX SECUNDARIO

MANEJO LAPAROSCÓPICO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO MIGRADO A TROMPA DE FALOPIO CON HIDROSALPINX SECUNDARIO
REV CHIL OBSTET GINECOL 2007; 72(5)


INTRODUCCIÓN
Los dispositivos intrauterinos (DIU) son un método de control de la fertilidad reversible ampliamente usado y altamente efectivo. Cerca de 100 millones de mujeres en el mundo utilizan DIU para controlar su fertilidad y Chile es uno de los países latinoamericanos con la mayor proporción de usuarias de DIU, estimándose que cerca de un 70% de las usuarias son controladas en los servicios estatales de planificación familiar. En la actualidad, los más usados son los dispositivos con forma de T medicados con cobre o gestágenos. A diferencia de los DIU no medicados estos son más eficaces y tienen menos efectos adversos.
La perforación uterina es una seria complicación asociada a la inserción de un dispositivo. Esta complicación es rara, con una frecuencia promedio estimada en 1,2 por 1000 inserciones y solo el 0,1 a 0,9% de las perforaciones se asocian a complicaciones severas, a veces con resultado de muerte como la perforación intestinal. Esta complicación muchas veces asintomática, ocurre más frecuentemente en el momento de la inserción, pero también puede ocurrir tardíamente, en caso de quedar parcialmente incrustado en el miometrio, produciéndose la migración del dispositivo a la cavidad abdominal. Una vez en la cavidad pélvica o abdominal, el DIU se ubica con mayor frecuencia en epiplón, recto-sigmoides, peritoneo, vejiga, apéndice y anexos, pero la localización dentro del lumen de la trompa de Falopio es muy infrecuente. El tratamiento más aceptado para esta complicación, es la remoción ya sea por vía laparoscópica o por laparotomía, principalmente por el riesgo de adherencias intraabdominales y por el potencial daño de órganos vecinos. Se presenta el manejo de un caso de dispositivo intrauterino ubicado en el lumen de la trompa
de Falopio con hidrosalpinx secundario.

CASO CLÍNICO
Mujer de 44 años a quien se le insertó un dispositivo intrauterino (DIU) tipo T con cobre en el puerperio inmediato, en el año 1978. Durante los 5 años siguientes ella asistió a controles semestrales con matrona en su consultorio, donde se le informaba que las guías del DIU estaban en su lugar.Posteriormente, al solicitar la extracción del dispositivo por deseo de embarazo, es derivada a su hospital de referencia por no observarse las guías. Se solicita ecotomografía transvaginal que descarta presencia de DIU intracavitario, por lo que se concluye su expulsión. Después de una infertilidad secundaria de 4 años de evolución, la paciente se embaraza espontáneamente realizándose una cesárea electiva en 1989. En junio de 2006, por traumatismo accidental en columna lumbar, se realizó una radiografía de pelvis y columna, que reveló la presencia de un DIU tipo T en posición invertida en abdomen superior izquierdo, por lo que es derivada al Servicio para su manejo.En la unidad se confirmó este hallazgo con ecotomografía transvaginal que demostró ausencia







de DIU intrauterino. El 30 de noviembre de 2006, se realiza laparoscopía diagnóstica, visualizándose hidrosalpinx izquierdo con un DIU tipo T intratubario, sin el filamento de cobre en sus ramas, con mínimas adherencias laxas de trompa a parénquima ovárico. No se encontró ninguna solución de continuidad en útero y el anexo derecho se aprecia sin alteraciones. Se procedió a liberación de las adherencias y salpingectomía izquierda con bipolar y tijera. El tiempo operatorio fue de 25 minutos, se usó cefazolina 2 gramos en forma profiláctica y la paciente fue dada de alta en buenas condiciones al día siguiente.

DISCUSIÓN
Las complicaciones más frecuentes asociada al uso de DIU son las infecciones pélvicas y la perforación uterina hacia la cavidad pélvica, abdominal y retroperitoneal. La perforación uterina al momento de la inserción
del DIU depende de distintas variables, entre ellas la experiencia del operador, tamaño y posición del útero (anteversión o retroversión), presencia de malformaciones uterinas y periodo de post-parto o post-aborto, que es donde con más frecuencia se produce esta complicación incrementada por una prolongada contractibilidad uterina, acelerada involución y menor dolor durante la inserción en periodo de lactancia. El manejo de una perforación uterina por DIU es contradictorio, ya que la mayoría de las pacientes son asintomáticas y los DIU pueden permanecer silentes por muchos años, diagnosticándose en forma tardía o accidentalmente al realizarse una radiografía de pelvis o columna como ocurrió con esta paciente, a la que se le hizo el diagnóstico después de 28 años. Hay autores que sugieren que la remoción quirúrgica debe realizarse solo
en pacientes sintomáticas. Los dispositivos medicados con cobre y levonorgestrel, que han perforado completamente la pared uterina hacia la cavidad abdominal, deben ser removidos tan pronto como sea posible, por la gran reacción inflamatoria en los órganos vecinos y por la probabilidad de perforación de una víscera hueca. En el caso de DIU con levonorgestrel sus concentraciones séricas son muy altas (10 veces mayor que cuando esta in situ) interfiriendo con la ovulación, por lo que su extracción es mandatoria si la paciente busca fertilidad. No siempre es posible la extracción de un dispositivo por laparoscopia, ya que muchas veces en ausencia de adherencias, el dispositivo permanece oculto bajo el epiplón mayor o incrustado en él, que hace imposible su localización; en esos casos, es mejor realizar una nueva evaluación en lugar de convertir a laparotomía. En el caso presentado, encontramos una pelvis libre de adherencias, y un hidrosalpinx izquierdo con una adherencia laxa al ovario, que al liberarla permitió la visualización de la rama vertical del DIU, insinuándose a través de la fimbria, lo que permitió su extracción mediante una salpingectomía sin complicaciones. La tasa de remoción laparoscópica exitosa de un dispositivo varía desde 44 a 100% en publicaciones nacionales e internacionales.
Se sabe que los dispositivos intrauterinos aumentan 3 a 4 veces la incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica, lo que podría producir secundariamente un hidrosalpinx. En el caso clínico presentado, lo más probable fue que la presencia del DIU intratubario haya causado una reacción inflamatoria local, que llevó secundariamente a la formación de un hidrosalpinx. Cuando se realiza una laparoscopia para extraer un DIU, en ocasiones se encuentra solo los señuelos visibles que emergen a través de un plastrón, que al ejercer una tracción excesiva puede dañar seriamente las estructuras adyacentes, además de producir sangrado, de ahí que lo importante en estos casos sea realizar una disección cuidadosa siguiendo los señuelos del DIU para evitar daños.


El diagnostico de DIU intraabdominal se realiza inicialmente por ecotomografía transvaginal y en caso de ausencia intracavitaria, debe realizarse una radiografía de pelvis para descartar su expulsión por vía vaginal o confirmar su ubicación intraabdominal. Ocasionalmente, es necesario solicitar un TAC pélvico el cual delimita muy bien la configuración anatómica uterina. En nuestro caso clínico, la pesquisa se hizo a través de radiografía de columna lumbar solicitada por una contusión, que mostró dispositivo tipo T, invertido en el abdomen superior izquierdo, que fue complementada por una ecotransvaginal que certificó la
ausencia del DIU intracavitario. En algunas ocasiones al tomar una radiografía en posición vertical, el DIU puede aparecer en la cavidad pélvica y durante la laparoscopía con la paciente en posición de Trendelenburg puede migrar hacia el abdomen superior lo que dificultad muchas veces el hallazgo, por discrepancia con la localización del diagnóstico radiológico. Por último, la migración de un DIU puede ocurrir dentro de la pelvis y abdomen superior, ubicándose más frecuentemente en el epiplón mayor, rectosigmoides, peritoneo, apéndice y muy rara vez a la trompa de Falopio. Solo hay un caso publicado en la literatura de una salpingectomía derecha por laparoscopia, realizada por un hidrosalpinx, donde como hallazgo se encontró DIU intratubario. En nuestro caso clínico, lo más probable es que en el momento de la inserción, el DIU fue insertado en el ostium tubario y mediante el peristaltismo propio de la trompa, terminó en el interior del lumen tubario, con formación de un
hidrosalpinx, que en parte explica la subfertilidad de la pareja.

CONCLUSIÓN
La ausencia de los señuelos del DIU al examen ginecológico, combinada con la ecotomografia transvaginal y radiografía de pelvis, son suficientes para realizar el diagnóstico definitivo de un DIU intraabdominal. Al realizar una laparoscopia diagnóstica para extraer un DIU, en caso de encontrarse con un plastrón, en que solo son visibles los señuelos, debemos realizar una buena disección hasta ubicar las ramas del DIU, ya que la tracción indebida puede ocasionar serios daños a los órganos adyacentes.
Por último, a pesar de la controversia en relación a si es conveniente la extracción de un DIU intraabdominal, nuestra experiencia, nos muestra que por problemas psicológicos un porcentajemuy alto de nuestras pacientes desearon la extracción del DIU a pesar que eran asintomáticas.

Papel de la laparoscopia en la esterilidad

del Libro Cirugia Endoscopia en Ginecologia
Prous Science 1998

R.Comino Delgado, L Balaguero y J. del Pozo

En homenaje a todos ellos desde Gineendoscopia

Capitulo 17

Papel de la laparoscopia en la esterilidad

INTRODUCCION
La laparoscopia ocupa un lugar destacado entre las técnicas diagnósticas y terapéuticas de las que dispone el ginecólogo para valorar, controlar y tratar la esterilidad femenina.
En julio de 1947, Palmer presento en Dublín su primer trabajo sobre el empleo de la laparoscopia en el diagnóstico de la esterilidad femenina. Desde entonces, la investigación de las distintas causas que pueden producirla han sufrido un espectacular progreso gracias a esta técnica endoscópica. Además, la laparoscopia ha dejado de ser una técnica exclusivamente diagnostica para convertirse también en un eficaz instrumento quirúrgico que permite, en manos expertas, unos brillantes resultados comparables a los de otras técnicas convencionales mas agresivas.
El progreso constante de las distintas técnicas de diagnóstico es un hecho evidente y contrastado que diariamente nos hace modificar nuestra actitud y conducta profesional. La rápida evolución de los ultrasonidos, la fácil accesibilidad a las determinaciones hormonales, el continuo y espectacular avance en las diferentes técnicas de diagnóstico y tratamiento que se engloban bajo el término de reproducción asistida, etc, han cambiado nuestra actitud en algunas de las indicaciones clásicas de la laparoscopia en el estudio de la esterilidad femenina.
Las tradicionales técnicas de investigación de las diferentes causas de esterilidad siguen presidiendo nuestra conducta diagnóstica, así como el criterio ya apuntado por Corson en 1979 de no darse por finalizado un estudio de esterilidad sin haber efectuado antes una laparoscopia. Gracias a ella podemos confirmar o no el diagnostico previo a su realización, o bien nos aportara nuevos datos para el estudio de la pareja.
Con este criterio valoramos a un importante grupo de pacientes estériles. En el 53,43% se confirmo el diagnostico de esterilidad previo a la laparoscopia, en el 35,56% no se produjo esta confirmación y en el 10% restante la laparoscopia aporto datos nuevos.

TECNICA DE LA LAPAROSCOPIA
La técnica de la laparoscopia en la paciente estéril es la misma que utilizamos para cualquier otra indicación ginecológica. Sin embargo, queremos llamar la atención sobre distintos aspectos técnicos que nos parecen imprescindibles para este tipo de pacientes.
En primer lugar y salvo contraindicación, deberá practicarse bajo anestesia general y con intubación endotraqueal. Es imprescindible la correcta colocación de las dos hombreras, bien acolchadas, de la mesa quirúrgica, debido a la pronunciada posición en trendelemburg que en ocasiones es necesario efectuar para poder visualizar con claridad las estructuras genitales.
También es útil la colocación de una cánula intracervical con el fin de poder movilizar fácilmente el útero y así estudiar con comodidad la anatomía de las estructuras genitales. Con la ayuda de dicha cánula podemos efectuar la cromopertubación con sustancias colorantes para valorar correctamente la permeabilidad tubárica. La aspiración posterior del colorante, debidamente diluido y localizado en el saco de Douglas es obligado.
Somos partidarios y creemos que es imprescindible en este tipo de pacientes efectuar punciones accesorias con el fin de separar los ejes visual y mecánico para una mejor valoración de las estructuras genitales, en especial la cara posterior de las gónadas (lugar predilecto de las lesiones endometriosicas)
El día del ciclo más adecuado varia en función de lo que pretendamos investigar. Habitualmente se practica en la segunda fase, alrededor del octavo o noveno día de la elevación térmica de la temperatura basal, ya que así podemos conocer las características del cuerpo luteo, practicar un legrado biopsico del endometrio y determinar las valoraciones hormonales necesarias.
Si pretendemos estudiar la ovulación mediante la visualización del estigma ovulatorio, realizamos la laparoscopia dentro de los cuatro dias supuestamente postovulatorios. Finalmente, y si la indicación es la fecundación in Vitro, por ejemplo, el momento oportuno vendrá determinado por las valoraciones hormonales, el estudio ecográfico y la respuesta clínica a la estimulación hormona.

LAPAROSCOPIA, HISTEROSALPINGOGRAFIA E HISTEROCOPIA
Algunos autores han intentado sustituir la histerosalpingografía con el empleo rutinario de la laparoscopia. Nosotros, como la mayoría, no compartimos esta actitud, ya que la información que recibimos de estas técnicas es diferente, siendo imprescindible el uso de ambas para valorar correctamente el factor tuboperitoneal.
En cuanto a la histeroscopia, tampoco creemos que como técnica endoscópica, a pesar de sus progresos, pueda sustituir asociada a la laparoscopia a la histerosalpingografía. A pesar del fácil manejo del utillaje actual, la histeroscopia tiene una indicaciones especificas que no hacen mas que confirmar o aportar datos nuevos a los ya investigados previamente.

INDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA
La esterilidad, sigue siendo en nuestro ambiente de trabajo la indicación más frecuente de la laparoscopia.
Hay autores que defienden la laparoscopia de forma rutinaria y sin selectividad. Nuestra opinión, como la de otros, es que debe practicarse después de las exploraciones básicas y justificarse siempre con una indicación específica.
Por otra parte, y en el momento actual, la laparoscopia en manos cualificadas es un eficaz instrumento quirúrgico que nos puede permitir efectuar una serie de intervenciones bajo control laparoscópico con resultados altamente satisfactorios. Las ventajas de la cirugía perlaparoscopica se expresan en la siguiente tabla.

Esterilidad durante más de dos años
Independientemente de la edad de los cónyuges, la esterilidad involuntaria de mas de dos años de duración -si los estudios previos realizados son normales- es indicación de laparoscopia. También cuando una patología benigna, por ejemplo ovulatoria, haya sido resuelta con éxito y persista la esterilidad.

Edad
Al margen de cualquier otra información que pueda repercutir en la fertilidad de la pareja, la edad de la mujer superior a los 30 años considera indicar una laparoscopia diagnostica

Patología tuboperitoneal
Es una de las indicaciones más frecuentes. La histerosalpingografía, la laparoscopia y más recientemente la histeroscopia son las técnicas utilizadas para la investigación de este trastorno. Diversos trabajos concuerdan en sus resultados al utilizarlas para el diagnostico del factor tuboperitoneal.
La histerosalpingografía en una exploración sencilla que no requiere anestesia general y que permite conocer con precisión la morfología del canal cervical y de la cavidad uterina.
A pesar de que la salpingoscopia puede ser una técnica futura con suficientes garantias para valorar la luz tubárica, hoy el estudio de la arquitectura intratubárica solo es posible fácilmente mediante la histerosalpingografía. En la oclusión cornual, podemos conocer gracias a la histerosalpingografía la permeabilidad de la porción intersticial. La presencia de pólipos intratubáricos se diagnostica con facilidad mediante la histerosalpingografía, así como la imagen algodonosa o en roseta de la salpingitis ítsmica nodosa.
Si a obstrucción esta en la zona ítsmica, la histerosalpingografía nos permite valorar las características dl segmento proximal; en las obstrucciones distales podemos valorar los repliegues del epitelio tubárico.
En los casos de esterilización tubárica, la histerosalpingografía permite conocer la longitud y la permeabilidad proximal de las trompas antes de llevar a cabo una refertilizacion microquirúrgica. Finalmente la histerosalpingografía es una técnica eficaz para valorar las consecuencias de una tuberculosis genital.
Por otra parte, la laparoscopia nos informa en estos casos del estado anatómico de las trompas y peritoneo, así como de la relación de estos órganos con todos los otros que intervienen en el proceso de la reproducción, en especial en el mecanismo de recogida del ovocito en el momento de la ovulación. El diagnostico derivado de la porción ampular y en particular de las fimbrias tubaricas solo puede validarse con laparoscopia.

Enfermedad inflamatoria pélvica
Las consecuencias de la enfermedad inflamatoria pélvica son sin lugar a dudas otro aspecto que por su trascendencia merece un comentario especial.
El incremento de las enfermedades de transmisión sexual con el consiguiente aumento en la incidencia de salpingitis, el uso difundido del DIU ( se ha demostrado que el riesgo de salpingitis aumenta notablemente en mujeres que usan este tipo de contracepción), la progresiva escalada de la promiscuidad sexual, asi como la practica de interrupción voluntaria del embarazo en condiciones adversas han supuesto que hoy en dia la enfermedad inflamatoria pélvica ocupe un lugar destacado en los cuadros patológicos mas frecuentes de nuestra especialidad.
En los casos de enfermedad inflamatoria pélvica, la posible esterilidad esta directamente relacionada con la precocidad de un diagnostico correcto y de un tratamiento adecuado, para ello, a veces son insuficientes las técnicas habituales de diagnostico, y en los casos de sospecha creemos que debe usarse sin perjuicios la laparoscopia. Es preferible el uso mas liberal de la laparoscopia que una actitud expectantes de “ver y esperar”
Especial importancia nos merece esta actitud en pacientes jóvenes y nuliparas. La respuesta de una enfermedad inflamatoria pélvica de etiología polimicrobiana a un tratamiento precoz tendrá sin lugar a dudas un mejor pronostico.
También la patología tuberculosa merece nuestra atención, ya que no creemos que la laparoscopia sirva para diagnosticarla, a no ser que sean visibles sus lesiones especificas: la diseminación miliar peritoneal, la presencia de focos de caseum en el peritoneo, o la salida de este producto a través del ostium abdominal. Los estudios histologicos y/o bacteriologicos son los únicos que nos lo confirmaran

Cirugía pélvica
Toda paciente estéril que haya sido sometida previamente a cirugía pélvica debe ser explorada laparoscopicamente. En mujeres en edad reproductiva es frecuente encontrara patología adherencial por no haberse respetado las normas quirúrgicas profilacticas en la prevención de adherencias.

Esterilidad de origen desconocido
Nuestro concepto de esterilidad de origen desconocido ha cambiado desde que en 1983 incorporamos nuestro programa de reproducción asistida. De todos es conocido que con estas técnicas pueden diagnosticarse casos de esterilidad que hasta ahora no eran posibles. El laboratorio de biología de la reproducción ha hecho posible este avance.
Cuando las exploraciones básicas incruentas son normales y el tiempo de esterilidad trascurrido es razonable (dependiendo de distintos factores) es imprescindible llevar a cabo un estudio endoscopico. Gracias a la laparoscopia, el porcentaje de pacientes etiquetadas hasta entonces de origen desconocido ha descendido notablemente, situándose alrededor del 10%. Las lesiones endometriosicas en sus estadios iniciales y los procesos adherenciales fueron los hallazgos observados.
Diagnostico precoz del embarazo extrauterino
Es otra de las mas importantes indicaciones actuales de la laparoscopia, tanto en su vertiente diagnostica como terapéutica.
La ecografía transvaginal y las determinaciones hormonales (en especial la fracción beta de la HCG) han supuesto un gran avance en el diagnostico de este trastorno. Sin embargo, y a pesar de u alta fiabilidad, hay situaciones en las que la duda nos obliga a utilizar la laparoscopia, especialmente en el embarazo extrauterino no complicado. Gracias a esta técnica de diagnostico ha disminuido notablemente la morbimortalidad de estas gestantes, que era una de las mas importantes no hace tanto tiempo.
La laparoscopia permite diferenciar el embarazo extrauterino complicado de otras patologías que exigen “urgencias ginecológicas” (hemorragia folicular, cuerpo luteo hemorrágico, torsión de quiste ovarico…)

Endometriosis
Entendemos por endometriosis la presencia de tejido aberrante de características histopatologicas parecidas al endometrio y diseminadas en la baja pelvis o en otros órganos.
Su evolución es fácilmente comprensible en las formas moderadas y graves, debido a las alteraciones mecánicas que se producen por el proceso adherencial. Se han invocado diferentes teorias, pero seguimos desconociendo con exactitud el mecanismo de acción de las endometriosis leves en las pacientes estériles. La única respuesta valida es que gracias a la laparoscopia podemos llevar a cabo un diagnostico precoz, podemos tratar esas lesiones por via endoscópica, así como instaurar el tratamiento medico-quirurgico mas adecuado, consiguiendo una satisfactoria tasa de éxitos. Por otra parte, las técnicas de reproducción asistida son un instrumento eficaz en este tipo de pacientes que la laparoscopia indicara con precisión.

Malformaciones genitales
Hasta hace pocos años la laparotomía exploradora era la única técnica existente para diagnosticar las malformaciones genitales. Hoy la laparoscopia permite llevar a cabo un diagnostico exacto y precoz en cualquier momento de la vida de la mujer, incluida la infancia.
Ante una amenorrea primaria en la que se sospeche de un malformación orgánica genital es imprescindible estudiar por laparoscopia las estructuras genitales con el fin de conocer la amplitud de la posible afectación embriológica.
Así, en e síndrome de Rokitansky, la ausencia total de útero o la existencia de un cordón de tejido conjuntivo que se extiende por la baja pelvis son los signos mas evidentes. Los anexos se hallan microscópicamente bien desarrollados, estando su función lógicamente bien conservada.
En el síndrome de Turner la cintilla ovarica disfuncional es el dato mas concluyente. En los casos de feminizacion testicular creemos que la laparotomía es superior a la laparoscopia ya que con ella podemos llvar a cabo la exeresis de las gonadas potencialmente malignas.
En otros casos de malformación uterina, la laparoscopia con la ayuda de la histerosalpingografía y de la histeroscopia nos dara un diagnostico correcto, un pronostico de la malformación y el tipo de intervención plastica mas adecuado a cada caso.

Cirugía tuboperitoneal
Es imprescindible valorar laparoscopicamente toda paciente que tenga que someterse a cirugía tuboperitoneal, siendo el mismo cirujano quien debe practicar la exploracion endoscópica. La técnica a utilizar y el pronostico de la paciente se definirán gracias a la laparoscopia
Cuando se seleccione la laparotomía como el tratamiento quirúrgico del factor tuboperitoneal, no es aconsejable levar a cabo la cirugía inmediatamente después de la laparoscopia y en el mismo acto quirúrgico. Además de una serie de requisitos previos (medico, anestésicos, etc..) creemos que la paciente debe conocer con la mayor exactitud posible el tipo de cirugía, su pronostico, los resultados y las posibles complicaciones.

Trastornos ováricos
El estudio del factor ovárico como causa de esterilidad es una de las indicaciones que mas ha influido en el desarrollo de otras técnicas, como la exploración con ultrasonidos, las fáciles determinaciones hormonales, etc..
La etiología de la mayoría de las alteraciones menstruales no es especifica del ovario, por lo que la visualización de las gónadas y su biopsia nos ofrecerán, salvo en especiales casos, escasa información. Por ejemplo, en el síndrome del ovario Poliquístico la observación del ovario, así como la posibilidad de efectuar amplias biopsias de la gónada, pueden sernos de utilidad en casos de persistir la esterilidad a pesar del tratamiento médico efectuado.
Fracasos repetidos en la inducción de la ovulación
En estos casos puede estar indicada la laparoscopia. Por una parte, podemos descartar la presencia de otras anomalías que dificulten la gestación, y por otra visualizar la morfología del ovario en su fase postovulatoria inmediata, identificando el estigma ovulatorio o bien un cuerpo luteo reciente. Sin embargo, este tema continua siendo motivo de debate.

Reproducción asistida
En los tratamientos de reproducción asistida, la laparoscopia no tiene hoy en día la importancia que tuvo en los comienzos de la paliación de dichas técnicas. La punción folicular se practica en la mayoría de los casos por ecografía transvaginal. Puede ser útil cuando se indique la transferencia intratubárica de embriones o gametos, en los test de fecundación in Vitro, cuando repetidamente y después de tres meses de tratamiento con IAC no se consigue a gestación, y si sospechamos una buena respuesta a la estimulación. Igualmente, ante los fracasos repetidos y en un corto plazo de las técnicas IAD en ciclo espontáneo o estimulado.

CONCLUSION
La laparoscopia sigue siendo, a pesar del progreso de otras técnicas de diagnostico menos agresivas, un excelente, eficaz a insustituible instrumento de diagnostico en ginecología y reproducción humana. A su vez, y con el progreso del utillaje, hoy día estamos en condiciones de poder llevar a cabo una actitud terapéutica brillante con resultados superponibles a os de la cirugía convencional, pero para lo cual se precisa de un entrenamiento y de unas especiales cualidades por parte del cirujano que lo practique.

Lesion Intestinal en Laparoscopia Ginecológica

del articulo Bowel Injury in Ginecologic Laparoscopy

Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 10(1):9-13, Feb 2003

Introducción
La prevalencia estimada de lesiones intestinales (LI) durante la laparoscopia ginecológica (LG) es de 1/286-1/3333 procedimientos. Pese a que el riesgo parece bajo, se trata de una complicación potencialmente fatal.
La correcta evaluación de las LI requiere grandes relevamientos multicéntricos. Los autores identificaron 6 relevamientos de gran envergadura y 3 bases de datos de LI producidas durante la LG. El propósito del presente estudio fue revisar dichos informes para establecer la prevalencia, causas, manejo y resultados de las LI.

Diseño del estudio
De los 6 revisados, uno era un estudio prospectivo; 2, parcialmente prospectivos y parcialmente retrospectivos, y 3, totalmente retrospectivos; 5 de ellos eran nacionales y uno multinacional e involucraba 53 países.

Prevalencia
Los datos combinados mostraron que las laparoscopias diagnóstica (LapD) y de mínima intervención (LapMI) (por ejemplo, la esterilización tubárica) se asocian con 0.08% de riesgo, mientras que las laparoscopias operatorias de mayor envergadura (LapO) conllevan un riesgo de 0.33%. Los estudios finlandeses mostraron una tasa de prevalencia de 0.04% y 0.18%, respectivamente, para las LapD y LapMI, y para las LapO, respectivamente.

Factores causales y circunstanciales
Lesiones durante el acceso abdominal
La frecuencia de LI durante el acceso abdominal varía notablemente entre las distintas fuentes consultadas de acuerdo con el diagnóstico, o según se trate de procedimientos menores o mayores. La mayoría de los procedimientos de una revisión holandesa fueron LapD o LapMI, mientras que en un estudio francés la mayoría de los procedimientos eran LapO.
La frecuencia también variaba significativamente de acuerdo con la experiencia de los cirujanos. Según una investigación del ISGE, ocurrían 5 veces más LI cuando los cirujanos realizaban menos de 100 laparoscopias al año. Sin embargo, aun en los casos de cirujanos experimentados, ocurrían LI tan frecuentemente durante el acceso abdominal como durante los procedimientos quirúrgicos en sí, lo que indica que el acceso abdominal conlleva un riesgo propio.
Las LI que ocurren durante el acceso abdominal son causadas por la aguja de Veress, por las cánulas primaria y secundarias y -ocasionalmente- por las pinzas de sujeción o las sondas.
De acuerdo con un estudio que abarcó un gran número de casos, el 32% de las lesiones gastrointestinales ocurrieron durante la colocación de la aguja de Veress (11% de los casos), por la cánula umbilical (16%), y por la cánula suprapúbica (5%). Las LI provocadas por la aguja de Veress son generalmente menos graves que las producidas por la cánula, pero también es probable que exista un subregistro al respecto. En un caso, la LI tenía 1.2 cm de diámetro, y había sido provocada -probablemente- al mover la aguja con el fin de confirmar que ésta se encontraba libre en la cavidad abdominal.
Las LI provocadas por la inserción de la cánula requieren una reparación formal por laparotomía o laparoscopia, mientras que las producidas por la aguja de Veress pueden resolverse de modo conservador. El estudio holandés señaló 3 casos de lesión gástrica provocada por la aguja de Veress, que fueron tratados de modo expectante sin efectos adversos. El informe finlandés señaló 2 lesiones estomacales producidas por la misma aguja: una de ellas requirió una laparotomía inmediata para suturar la perforación; el otro paciente fue colocado en observación y no requirió cirugía. El estudio ISGE informó LI por aguja en 7 mujeres, las cuales fueron tratadas de modo expectante sin complicaciones en 4 casos, fue necesario efectuar laparotomía y cierre simple de lesiones en los otros 3.

Factores predisponentes
El análisis de 62 LI ocurridas en 56 pacientes mostró que 37 mujeres (66.1%) tenían antecedentes de apendicectomías (8), laparotomías de Pfannenstiel (16), laparotomías medianas infraumbilicales (8) y cirugías laparoscópicas (7).

Laparoscopia operativa
La cantidad de LI disminuyó en relación inversa con la experiencia del cirujano, en el informe francés. La adquisición de experiencia en la adhesiolisis de las adherencias mejoró las estadísticas al respecto.
Es claro que el riesgo de LI se relaciona con el tipo de procedimiento laparoscópico. En el estudio francés, el incremento estadísticamente significativo de la proporción de LapO más complejas (histerectomías, tratamientos de trastornos del piso pelviano y de lesiones endometriósicas retroperitoneales) durante el segundo período del estudio fue el principal motivo que originó el cambio en los tipos de complicaciones. Las lesiones urológicas aumentaron significativamente en el segundo período, mientras que las LI disminuyeron significativamente.

Retraso en el diagnóstico y mortalidad
En el estudio prospectivo holandés se diagnosticaron 22 (76%) LI, que fueron tratadas durante la laparoscopia. Ocurrieron 7 casos (24%) en los cuales el diagnóstico fue efectuado posteriormente, desarrollándose cuadros de abdomen agudo o subagudo, y una muerte por este motivo. Estas cifras son acordes a las del estudio ISGE, el cual informó retraso en el diagnóstico en 7/45 (15%) pacientes. El diagnóstico se demoró en 18/46 (42%) LI, pero éstas incluyeron 26 mujeres con fístulas colovaginales. En contraste, el primer estudio finlandés, que incluyó principalmente LapD y LapMI, informó que 25/26 (96%) lesiones de intestino delgado no fueron diagnosticadas durante la laparoscopia primaria. El tiempo promedio desde la LI hasta el diagnóstico, en el caso de lesiones provocadas por la aguja o la cánula, fue de 1.3 días, y en las lesiones por electrocoagulación de 10.4 días.
El diagnóstico tardío de las LI es una causa mayor de sepsis y mortalidad. En forma combinada, el estudio holandés y el ISGE señalaron 14 casos (18%) de diagnóstico tardío, con tasas de mortalidad del 21%. Un gran estudio acerca de LI por cánulas informó retraso en el diagnóstico en el 10% de 629 de tales lesiones, con tasas de mortalidad del 21%.
Es probable que las lesiones más graves y las muertes por diagnóstico tardío de LI hayan sido subinformadas.

Prevención y tratamiento
Los factores que aumentan el riesgo de LI son los antecedentes de laparotomías, la obesidad o la extrema delgadez de la pared, el efectuar varios intentos para insertar la aguja de Veress o la cánula, y las cirugías que involucran enterolisis y adhesiolisis. Las recomendaciones incluyen la preparación preoperatoria intestinal en pacientes con factores predisponentes, la aplicación de una prueba de control para la aguja de Veress, tales como el colgar una gota o la técnica de aspiración. Se recomienda en los casos de riesgo efectuar laparoscopias abiertas, aunque no se halló reducción de la tasa de LI en varias series retrospectivas con esta técnica. Además, este procedimiento conlleva desventajas importantes como la fuga de C02. La calidad del neumoperitoneo ejerce un efecto directo sobre la exposición del campo quirúrgico y, por ende, sobre la calidad de las maniobras quirúrgicas y la seguridad del paciente. Sin embargo, la laparoscopia abierta puede reducir el riesgo de LI no diagnosticadas.
Pueden utilizarse sitios alternativos de acceso, como el punto de Palmer, ubicado a 3 cm por debajo del arco costal, en la línea medio-clavicular izquierda; este sitio suele encontrarse libre de adherencias derivadas de cirugías ginecológicas. La cavidad peritoneal puede ser inspeccionada en el área umbilical con un miniscopio introducido a través de la aguja de Veress e insertada por el punto de Palmer, para identificar la presencia de adherencias y para introducir la cánula transumbilical bajo control visual. Con esta técnica se detectaron adherencias importantes, con riesgo potencial de LI, en 7% de los pacientes que tenían cicatrices horizontales previas, y en el 31% de las que tenían laparotomías medianas.
El cirujano debería sospechar la existencia de LI cuando se efectúen adhesiolisis extensas. Ante una mínima duda, debe efectuarse una adecuada exploración abdominal, y pruebas para verificar la filtración de contenido intestinal.
Cada lesión provocada por la aguja debería ser inspeccionada cuidadosamente.

Conclusiones
El cirujano laparoscopista debería tener siempre en mente el riesgo de LI y las graves consecuencias de un diagnóstico tardío. La inmediata reparación mediante laparoscopia o laparotomía reduce las posibilidades de complicaciones a largo plazo y de acciones médico-legales. Deberían sospecharse LI no diagnosticadas cuando el posoperatorio del paciente no mejora con el transcurso de los días

Cerclaje Abdominal Laparoscopico

Del libro Atlas of Operative Laparoscopy and Hysteroscopy
Capitulo 36 Laparoscopic Abdominal Cerclage

INTRODUCCION

La pérdida recurrente del embarazo del segundo trimestre debido a la imposibilidad del cervix de mantener el embarazo se conoce como incompetencia cervical. Característicamente se asocia a dilatación indolora del cervix sin contracciones uterinas. Las membranas protuyen en vagina y se rompen, llevando a una expulsión rápida e indolora del feto. En muchos casos hay una historia clara de lesión traumática del cervix como en los casos de parto traumático o procedimientos quirúrgicos sobre el cervix, de alteraciones congénitas como anomalías uterinas o exposición a dietilbestrol. Se piensa que esta incompetencia se debe a una perdida de fuerza del tejido cervical, bien congénito o adquirido, que da como consecuencia la imposibilidad de mantener el embarazo. Es muy difícil determinar la incidencia de la insuficiencia cervical ya que no existen criterios diagnósticos claros, de todas formas se puede diagnosticar en un 0,1 a 1% de todos los embarazos y en un 8% de las mujeres con perdidas repetidas de embarazos en el segundo trimestre.
El tratamiento consiste en la colocación de una sutura anudada alrededor del cervix. El método convencional se realiza vía vaginal. Fue descrito por primera vez por Lash y Lash en 1950 quienes realizaron la sutura en mujeres no embarazadas. El procedimiento se realizaba tras incidir la pared vaginal y rechazar la vejiga cranealmente, se coloca la sutura bajo la pared vaginal, alrededor del cervix y a la altura del orificio cervical interno, 5 mujeres fueron sometidas a esta técnica previa al embarazo de las que 3 concibieron. Mc Donald en 1957 describió una sutura anudada alrededor del cervix sin esconder la sutura bajo la pared vaginal. Aunque no hay estudios randomizados, la evidencia clinica sugiere que el cerclaje cervical disminuye la tasa de perdidas del segundo trimestre.
En una pequeña proporción de mujeres no es posible realizar el cerclaje cervical via vaginal. Para solucionar este problema, varios autores han abogado por el cerclaje abdominal. Sus indicaciones son cervix acortado, imposibilidad de una correcta aplicación de la sutura o cuando el cerclaje vaginal ha fallado previamente.

CERCLAJE ABDOMINAL
En la mayoría de mujeres que requieren un cerclaje, este puede realizarse vía vaginal. En aquellas con cervix extremadamente corto, deformado, cicatricial o ausente, no puede realizarse el cerclaje por esta vía teniendo que realizarse por vía abdominal. Benson y Durjee describieron el primer cerclaje abdominal en 1965. La mayoría de las series realizan el cerclaje al final del primer trimestre, aunque también se ha realizado preconcepcionalmente y muchos autores le suponen distintos beneficios sobre colocarlo durante el embarazo. Groom publico que el cerclaje preconcepcional abdominal se asociaba a tasa de supervivencia fetal del 100% para embarazos que superaban las 1 semanas de gestación, comprado con tasa de supervivencia fetal preoperatorio del 12%. Anthony describió que este procedimiento aumentaba la tasa de éxito durante el embarazo del 16% al 86,6%. En una revisión de 111 pacientes la tasa de éxito fue de 89% comparada con solo 19% antes del cerclaje abdominal.
El procedimiento se realiza bajo anestesia a través de una incisión suprapúbica transversa. Se incide el peritoneo a nivel de la plica vesicouterina rechazando la vejiga caudalmente. Se identifican los vasos uterinos desplazándolos lateralmente, colocando entonces una sutura alrededor del cervix a la altura del orificio cervical interno. La sutura se anuda en la cara posterior para poder quitarla mediante colpotomía posterior en caso de que sea necesario. Se cree que el emplazamiento alto del cerclaje por vía abdominal comparado con la vaginal conduce a mejores resultados. Las ventajas potenciales de la vía abdominal incluyen colocación alta de la sutura, no desplazamiento de la misma, evita cuerpos extraños en la vagina que pueden predisponer a infecciones ascendentes y parto prematuro y posibilita dejar la sutura entre embarazos.
Hasta hace poco el cerclaje abdominal requería laparotomía. Los vasos uterinos deben ser disecados del cervix para permitir la inserción medial de la sutura. La técnica es mas dificultosa que la vía vaginal y puede producir sangrado excesivo de los vasos uterinos. La trasiluminación de los vasos uterinos y sus ramas así como la colocación de la sutura a través del espacio avascular del tejido paracervical medial a los vasos han sido propuestos. La manipulación excesiva del útero puede llevar a la perdida del embarazo.
Las contraindicaciones del cerclaje abdominal son similares a las de la via vaginal, incluyendo prolapso de bolsa, bolsa rota, infección intrauterina, muerte fetal, sangrado vaginal y enfermedades que condiciones la vida materna. Las indicaciones específicas para el cerclaje abdominal son: acortamiento congénito o ausencia del cervix, cervix ampliamente amputado, con cicatrices marcadas, defectos profundos o cerclaje vaginal previo fallido.

CERCLAJE ABDOMINAL LAPAROSCOPICO
Es un abordaje menos agresivo. Tiene la ventaja del procedimiento laparoscópico incluyendo la corta estancia, menor dolor y recuperación más rápida. Puede realizarse con una mínima manipulación uterina y una mínima disección. En vez de traccionar de los vasos uterinos y crear una ventana en el ligamento ancho, hemos observado que el uso de un dispositivo de sutura laparoscópico, atravesando el ligamento ancho medial a los vasos uterinos (Endoclose, Tyco, UK) facilita el procedimiento sin necesidad de disecar los vasos uterinos. El resultado es similar al cerclaje abdominal.

La mayoría de casos de cerclaje abdominal han sido realizados durante el embarazo, generalmente después de las 10 semanas de gestación. El cerclaje abdominal por laparotomía y laparoscopia han sido realizados en gestantes y o gestantes. En la embarazada el tamaño del útero y los riesgos potenciales para el feto pueden ser un problema. Algunos autores proponen el cerclaje antes del embarazo. En las pacientes en las que esta claramente establecido que necesitan un cerclaje abdominal, el realizar el procedimiento previo al embarazo presenta varias ventajas como la disminución de los riesgos maternos y fetales, facilidad en la exposición y sangrado mínimo.

ASPECTOS SOBRE CERCLAJE ABDOMINAL EN NO EMBARAZADAS
Un aspecto sobre el cerclaje abdominal en las no embarazadas es la posibilidad de concebir tras el mismo, en pacientes con traquelectomía radical laparoscópica y cerclaje profiláctico, la tasa de embarazo fue del 55% a los 36 meses de seguimiento. Uno de los aspectos teóricos con respecto al cerclaje en la no embarazada es cuando la paciente se queda embarazada y sufre un aborto. En estos casos el cervix puede ser fácilmente dilatado hasta Hegar n8 pudiendo realizarse el legrado en presencia del cerclaje, otra alternativa es retirar el cerclaje por laparoscopia. En casos de embarazos por encima de la semana 24, claramente necesitan paro por cesárea.

TECNICA DEL CERCLAJE ABDOMINAL LAPAROSCOPICO

Se realiza bajo anestesia general y con la paciente en posición de litotomía. En la no embarazada se coloca un manipulador uterino. Se realiza la laparoscopia de manera habitual utilizando dos trocares auxiliares en ambas fosas iliacas. En las embarazadas, dependiendo de la altura del útero, los trocares secundarios se colocan mas altos que en las no embarazadas y bajo visión directa, habitualmente por encima desnivel del fundus uterino
En el peritoneo nivel de la plica vesicouterina se inyecta solución salina para facilitar la disección de la vejiga del cervix. Nosotros identificamos los vasos uterinos pero no los disecamos. El cerclaje se realiza utilizando mersilene 5 mm. Primeramente se prepara la sutura retirando las agujas de los extremos. La longitud adecuada es de 15 cm. Esta cinta se introduce en cavidad abdominal y se coloca detrás del útero. Un dispositivo de sutura Endoclose se introduce vía suprapúbica. Su punta se dirige al istmo medial a los vasos uterinos, el ligamento cardinal y el cuerpo uterino son atravesados, obsrvandose la punta por la hoja posterior del ligamento ancho justo sobre la inserción del ligamento uterosacro. La punta de la cinta se coge con el dispositivo, traccionando anteriormente. El procedimiento se repiten el lado opuesto. Los dos extremos de Jacinta se anudan utilizando dos porta laparoscópicos, en la cara anterior con un nudo cuadrado que se asegura con un segundo nudo. L cinta sobrante se corta. La presencia del manipulador uterino evita el estrangulamiento cervical. La cavidad se irriga con salino y se confirma la hemostasia.
SUMARIO
En mujeres con cervix extremadamente corto, cicatricial o ausente es necesario el cerclaje abdominal. Habitualmente se realiza por laparotomía. El cerclaje abdominal laparoscópico es una técnica menos invasiva que puede reemplazar a la técnica laparotómica. Debe realizarse por cirujanos laparoscopistas con experiencia en sutura laparoscópica. La disección de los vasos merinos no es imprescindible, no se precisa hospitalización y se asocia a menor dolor y a mejor recuperación.
En pacientes en las que la necesidad de un cerclaje abdominal es clara, realizar el procedimiento previo al embarazo presenta ciertas ventajas, entre las que se incluyen disminución de riesgos para la madre y el feto, fácil manipulación uterina y mínimo sangrado. El cerclaje abdominal laparoscópico es igual o mejor que el laparotómico.

Hernia inguinal asintomatica

HERNIA ASINTOMÁTICA DE PARED ABDOMINAL COMO HALLAZGO DURANTE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA GINECOLÓGICA

Revista Chilena de Obstetricia y ginecologia 2007 , 72-(1);45-49

INTRODUCCIÓN
Las hernias de pared abdominal constituyen uno de los motivos más frecuentes de consulta en los servicios de cirugía. En Estados Unidos se realizan entre 700.000 y 800.000 hernioplastias anuales, de las cuales un 10% corresponden a hernias recidivadas y de estas entre un 15 y 35% han requerido dos o más cirugías.
Estas cifras involucran aspectos socio-económicos pocas veces discutidos en la literatura médica. Tratándose de una patología de alta prevalencia, es muy probable que en alguna ocasión las encontremos en nuestras pacientes ginecológicas durante el examen abdominal. En aquellas que son sintomáticas, podremos orientar y derivar oportunamente al cirujano. Incluso podemos planificar una cirugía conjunta y complementaria entre ambas especialidades. Sin embargo, algunas de estas hernias pueden ser asintomáticas y pueden pasar desapercibidas durante el examen físico. Estas hernias, pueden ser un hallazgo durante algún procedimiento laparoscópico, durante la inspección interna de la pared abdominal. El objetivo de este estudio es determinar la incidencia de hernias asintomáticas de la pared abdominal, detectadas como hallazgo durante algún procedimiento laparoscópico ginecológico.

PACIENTES Y MÉTODO
Se realizó estudio prospectivo para determinar la incidencia de hernias asintomáticas de la pared abdominal, en pacientes ingresadas para resolución quirúrgica por vía laparoscópica de alguna patología ginecológica. Durante la evaluación preoperatoria, se descartó por anamnesis y examen físico, la presencia de hernias de pared abdominal. En las mismas pacientes durante la cirugía laparoscópica, se revisó sistemáticamente la pared abdominal como parte de la inspección rutinaria de abdomen y pelvis, antes de comenzar la cirugía ginecológica. Al momento de encontrar algún defecto de pared abdominal, se procedió a clasificar el tipo de hernia. Se ingresaron al estudio 100 pacientes, entre enero de 2004 y octubre de 2006, con edades que fluctuaron entre 26 y 62 años, con una media de 54 años y 28 de índice
de masa corporal (IMC), y sin antecedente de hernioplastía previa. Se informó a cada una de las pacientes el motivo de su cirugía y el procedimiento a realizar. Se estableció que en caso de encontrar una hernia pared abdominal, se informaría en el protocolo operatorio y más tarde a la paciente, sin una corrección en el acto operatorio por tratarse de un defecto de pared abdominal asintomático. De esta forma, la paciente tendría el diagnóstico exacto de la hernia, planificando una corrección futura con el especialista indicado, en caso de hacerse sintomática.

RESULTADOS
De las 100 pacientes estudiadas, se encontró 1 hernia. Correspondió a una multípara de 48 años, que consultó por miomas sintomáticos (hipermenorrea y anemia secundaria). Se realizó histerectomía supracervical laparoscópica, encontrándose en la inspección rutinaria de la pared abdominal un defecto de pared abdominal. Se observó una cavidad en la pared lateral derecha, lateral a la epigástrica inferior, lo que permitió clasificarla como hernia inguinal de tipo indirecto . Tal como se estableció previamente, no se reparó el defecto durante el acto quirúrgico, por tratarse de una hernia asintomática. Se explicó a la paciente lo encontrado, para una eventual cirugía laparoscópica por cirujano especialista en caso necesario, a futuro.

DISCUSIÓN
Muchos entendemos al ginecólogo como el médico integral de la mujer, por esta razón y el estrecho lazo que formamos con nuestras pacientes, hace que con frecuencia nos pregunten por otras patologías. Por ello debemos saber reconocerlas para así, una vez detectadas, derivarlas correctamente. Por otro lado, debido a la alta frecuencia de las hernias de pared abdominal, es probable que en más de una ocasión encontremos defectos de pared abdominal durante la anamnesis y examen físico, practicados como parte
del examen preoperatorio y complemento al examen ginecológico. Sin embargo, más interesante es el poder determinar que algunas de estas pacientes son asintomáticas, y sólo durante algún procedimiento laparoscópico por alguna cirugía de nuestra especialidad, es donde podríamos vernos enfrentados al hallazgo de alguna hernia. Si realizamos rutinariamente un examen de la cavidad y las paredes de la pelvis y el abdomen, podemos acostumbrarnos a buscar estos defectos. Además podremos describirlos y saber de qué tipo de hernia se trata. De esta forma incluso, previa autorización de la paciente, se puede
planificar una resolución por parte del cirujano, durante el mismo acto laparoscópico, evitando una nueva reintervención. Se han publicado otros trabajos, aunque escasos, en que se buscó la presencia de hernias de pared abdominal asintomáticas, es decir cómo hallazgo. Sin embargo, esta experiencia no se había realizado para conocer la posibilidad de encontrarlas durante algún procedimiento ginecológico. Esto hace que sea una experiencia inédita, que pretende contestar a la pregunta sobre cuántos defectos de pared abdominal podríamos encontrar desde nuestra perspectiva. Las hernias de pared abdominal son cinco veces más frecuentes en hombres que en mujeres. La hernia inguinal indirecta es la más frecuente en ambos sexos, la hernia directa es más difícil de encontrar en la mujer. Por esto no es casualidad que la hernia que encontramos correspondiera a esta clasificación. En la experiencia de Paajanene y cols, publicada durante este año, de un total de 201 laparoscopias efectuadas a mujeres y varones, la hernia inguinal se presentó en un 18% (ambos sexos), presentándose mayoritariamente en hombres (p=0,003). Por otro lado, al encontrar una hernia inguinal a un lado, existe en forma genérica (ambos sexos), la posibilidad de encontrar una contralateral en un 45%. O´Rourke y cols demostraron que la laparoscopia es una excelente herramienta en la detección de hernias asintomáticas, que no son detectadas por el examen físico, incluso existiendo previamente potenciales factores de riesgo. Creemos que una de las razones de la mejor visualización de los sacos herniarios durante la laparoscopía, se debe al aumento de la presión intra-abdominal causado por el pneumoperitoneo. Respecto a la etiopatogenia, muchos hacen referencia a traumatismos o fuerzas. Sin embargo, actualmente muchos apoyan con mayor importancia, a la ausencia de haces musculares y/o al defecto de colágeno. Este último también es aceptado como causa de los prolapsos en nuestra especialidad, que también podemos entender como una verdadera hernia. Actualmente, una práctica frecuente en la corrección que realizan los cirujanos, es el uso de mallas protésicas, que también hemos incorporado en nuestra práctica clínica, como refuerzo de las fascias al reparar prolapsos. No cabe ninguna duda que la laparoscopia constituye una excelente herramienta en el diagnóstico de una hernia de pared abdominal asintomática, que no es percibida al no producir síntomas, ni tampoco es encontrada en el examen físico. Sin embargo, otro punto muy importante a discutir, es la decisión de reparar este defecto durante el mismo acto operatorio. Si la paciente está de acuerdo e informada previamente, se podría realizar esta reparación con la participación del cirujano especialista, sin necesidad de una futura intervención. Evitando los riesgos y costos de la exposición a una nueva cirugía. Se podría discutir que se trata de un defecto de pared abdominal que no produce síntomas, es decir un hallazgo, por lo cual su necesidad de intervención no es urgente ni extremadamente necesaria. Ya que potencialmente, podría nunca producir síntomas y menos una complicación. Sin embargo, lo mínimo que se debe realizar es describirla en el protocolo operatorio, clasificarla e informarla a la paciente. Para que en caso de requerir estudio por dolor y/o tumor de pared abdominal, se tenga presente la alta probabilidad que se trate de signología y sintomatología asociada a la hernia encontrada (posible etiología), ya sea por una evolución natural o porque se encuentre complicada. Lo que nos orientaría más aún, al conocer detalladamente y en forma exacta, de qué tipo de hernia se trata. Aún cuando esto no constituye la razón de nuestro estudio, en cambio sí lo fue conocer la incidencia y determinar la factibilidad del diagnóstico de hernias asintomáticas de pared abdominal, como hallazgo durante cirugía laparoscópica por causa ginecológica, creemos que es un punto importante de discutir, tomando en cuenta la opinión de los cirujanos especialistas. Recordemos que no existen otros trabajos de este tipo, en cirugías laparoscópicas ginecológicas, los existentes son sólo en intervenciones abdominales, realizados por cirujanos, en varones y mujeres. Además, tenemos que tener presente, que al igual que en esos trabajos, el porcentaje de hernias asintomáticas es muy bajo, por lo que es difícil demostrar que cualquier intervención que pretenda evitar una potencial complicación a futuro, nos permitirá obtener beneficios, ya sea porque se evita que la hernia se trasforme en sintomática, o el defecto de pared aumente, o incluso se complique, como podría ocurrir en una estrangulación o incarceración intestinal a través del defecto herniario.
Por otro lado, es sólo durante la laparoscopia por otra causa, como lo es una cirugía ginecológica, que creemos, se da una inigualable oportunidad., para observar y revisar, como lo hemos incorporado de rutina, para diagnosticar cualquier defecto de pared o patología que se observe macroscópicamente en órganos abdominales y pélvicos. Lo que permitirá hacer diagnósticos que pueden ser muy importantes en el bienestar futuro de la paciente. Es así como en otros casos, hemos diagnosticado cánceres primarios o metástasis en diferentes órganos, como hígado, vesícula o intestino, que se encontraban asintomáticos (o
tal vez con síntomas menores a los cuales la paciente no les daba importancia). La identificación de pacientes con hernias asintomáticas, nos permitirá realizar un seguimiento, para conocer la evolución natural de un defecto de pared abdominal, y conocer cuál es la probabilidad que se haga sintomática o requiera una corrección. Sólo de esta forma, podríamos discutir con mayor fuerza y propiedad, qué es lo que se debiera hacer con estas hernias una vez diagnosticadas. Ya sea corregirlas en el mismo acto operatorio, o si la posibilidad de hacerse sintomáticas y/o complicarse es muy baja, entonces corregirlas sólo cuando sea necesario (otro acto operatorio, que quizás podría incluso ser poco probable). Sin embargo, debemos tener presente, que es difícil poder responder estas interrogantes con la frecuencia encontrada, se requerirían grandes series, por lo que una posibilidad es hacer un estudio colaborativo. Es esta la misma razón, por la que ninguno de los escasos trabajos que hay en otras especialidades, logra responder la misma interrogante que se nos presenta. Por otro lado, no todas las hernias de pared abdominal son iguales, según el tipo, las hay más o menos frecuente, las hay preferentes según género, según edad, con sus respectivas mayores o menores posibilidades naturales de complicación. Se debe tener presente el tipo de hernia asintomática, al momento de analizar los datos de un eventual estudio que logre solucionar el problema del número de pacientes, es decir, aún si tuviéramos una gran serie de pacientes (estudio colaborativo).

CONCLUSIONES
Es factible el hallazgo de hernias asintomáticas durante la inspección rutinaria de la pared abdominalen cirugía laparoscópica por causa ginecológica. La incidencia de este hallazgo fue de 1 cada 100 pacientes intervenidas (1%).

Nuestro agradecimiento al Dr Paolo Ricci A. Autor de este articulo

Laparoscopia tumores menores 10 cm

del articulo Cirugía laparoscopica en tumores benignos de ovario menores de 10 cm.
Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 2 Mayo - Agosto 2007

Introducción:
La pelviscopia constituye actualmente el procedimiento de elección para el manejo quirúrgico de las masas anexiales benignas; sin embargo, en nuestro medio es más común el abordaje mediante cirugía abierta, la cual presenta una serie de complicaciones como aumento en el dolor postoperatorio, mayor morbilidad infecciosa, y el tiempo intrahospitalario mas prolongado. Las ventajas que ofrece la pelviscopia como herramienta diagnostica y terapéutica dependen en gran medida de la habilidad del cirujano y las condiciones anatómicas del sitio donde se realiza la cirugía. En nuestro país no existen registros que reflejen los resultados obtenidos en pacientes tratadas con cirugía pelviscopica por lo que el presente documento constituye una primera aproximación al reportar 44 casos de cirugías realizadas en el Hospital Materno Infantil durante Junio del año 2004 a Junio del año 2006, siendo titulado “Cirugía laparoscopica en tumores benignos de ovario menores de 10 cm”

Materiales y Métodos
Se trata de un estudio descriptivo prospectivo, realizado en el servicio de ginecología del bloque Materno Infantil, con 44 pacientes a las cuales se les diagnostico, mediante ultrasonido, tumor benigno de ovario. Se les realizo intervención quirúrgica mediante laparoscopia, y los resultados de estas intervenciones fueron procesados en una base de datos y analizados en Epi Info 2003.

Resultados
Se le realizó diagnostico sonografico de tumor de ovario a 44 pacientes, las cuales fueron intervenidas mediante cirugía pelviscopica con una edad promedio de 35.40 años, con rangos de edad de 21 a 75 años siendo la moda 26 años.

El rango de edad donde se han realizado más pelviscopias es de 23 a 30 años. En cuanto al estado civil de las pacientes, encontramos que el 39%(12) están casadas, el 32% (10) están solteras, el 26%(8) están en unión libre y el 3%(1) no tiene consignado su estado civil. En relación a la historia gineco obstétrica el 26%(8) son nuligestas, el 15%(5) han tenido una gesta, el 33%(10) han tenido 2 a 5 gestas y el 24%(8) han tenido mas de 5 gestas. Al revisar la paridad se observa que el 15%(5) han tenido un parto, el 30%(10) han tenido 2 a 5 partos y el 11.4%(6) mas de 5 partos. De estas el 19.2% refieren haber tenido al menos 1 Cesárea. No se reporta antecedentes personales patológicos de ninguna naturaleza en las pacientes. Por otra parte observamos que el 71.4% de las pacientes son premenopáusicas, tal como se refleja en la siguiente grafica. La evaluación por ultrasonido del quiste de ovario a intervenir reporta que la totalidad de los quistes presentan características benignas.
Todas las pacientes fueron evaluadas por ultrasonido transabdominal. El procedimiento en todos los casos fue realizado por medico especialista, reportándose una complicacion que consistio en una lesion de vasos epigástricos profundos (2.27%). La conducta determinada en la cirugía en la totalidad de los casos fue continuar con el procedimiento hasta el final ya que no se realizó ninguna conversión a cirugía abierta. Los principales hallazgos de la cirugía se reflejan en la siguiente tabla
Se observa que la mayoría de los hallazgos son concordantes con los reportes por ultrasonido los cuales al ser comparados con el reporte histopatológico son concordantes con patologías benignas. Se observa que en ninguno de los casos
se reporta patología con características de malignidad por lo que las cirugías están acorde con las indicaciones de la pelviscopia. Sin embargo la mayoría de los casos cuenta con reporte de histopatológica en el expediente clínico.
Al revisar la estancia hospitalaria de las pacientes intervenidas mediante pelviscopia,
encontramos una estancia hospitalaria promedio de 12.32 horas con rangos que van desde 4 a 22 horas, por lo que la estancia hospitalaria se reduce significativamente en
relación con las cirugías abiertas ya que estas tienen un promedio aproximado de 48 horas. En cuanto a la comparación entre el procedimiento planeado y el procedimiento
realizado encontramos que no existe diferencia significativa según se observa en la siguiente grafica. Se observa una ligera variante entre el procedimiento planificado y el procedimiento realizado. El total de las pacientes fueron dadas de alta en buen estado general lo que pone de manifiesto la seguridad de esta técnica quirúrgica. Discusión:
El uso de cirugía laparoscopia en el manejo de tumores benignos de ovario previamente diagnosticados por ultrasonido constituye una alternativa para el manejo de este tipo de lesiones, sin embargo requiere de personal debidamente entrenado en el manejo de la técnica ya que en el manejo de las tumoraciones ováricas existen ventajas definitivas pero requiere de un diagnostico diferencial previo de la masa así como conocimiento de la fisiopatología y las diferentes opciones terapéuticas para el manejo de una masa pélvica. Cuando se revisa la literatura y se analizan los reportes
de la extirpación de masas anéxiales se reconoce que aun cuando todas las características microscópicas de benignidad estén presentes, se puede encontrar un proceso maligno y esto retrasa el correcto tratamiento por lo que es necesario agotar todos los medios para determinar la naturaleza de estas tumoraciones antes de llegar al procedimiento quirúrgico En 1990 una revisión multicentrica de la Asociación Americana de Ginecólogos Laparoscopistas se encontró que las complicaciones son mínimas si se maneja bien la técnica y se hace un diagnostico previo adecuado lo que concuerda con nuestro estudio donde de todos los casos solamente 1 paciente presento complicaciones mínimas y no existieron conversiones a cirugías abiertas.

Lesion Nervio Femoral por Laparoscopia

del articulo Femoral Nerve Injury After Gynecologic Laparoscopy

Journal of Minimally Invasive Gynecology (2008) 15, 105–107

Desde la primera histerectomía realizada totalmente por laparoscopia, la cirugía laparoscópica pélvica se realiza cada vez con más frecuencia, debido a las ventajas en la reducción del dolor postoperatorio, y la rápida vuelta a la actividad normal. Sin embargo, la laparoscopia también da lugar a complicaciones que son diferentes de las de laparotomía abierta. Las lesiones nerviosas durante la laparoscopia han sido descritas muy raramente, y casi siempre atribuidas a la posición incorrecta del paciente durante la anestesia. Un articulo comento la lesión del nervio femoral en una mujer que se sometió a una laparoscopia e histeroscopia conjuntas. La lesión del nervio se atribuyo al estiramiento o compresión, como consecuencia de la rotación lateral de cadera causada por la posición de litotomía dorsal. En la literatura inglesa, se han publicado otros 4 casos de lesión del nervio femoral causados por posición de litotomía durante la laparoscopia. Otro articulo describe un caso de lesión transitoria del nervio peroneal. Creemos que este es el primer informe de lesión nervio femoral durante la laparoscopia pélvica, causado no por la posición de litotomía, sino por trauma directo.

CASO CLINICO

Mujer de 36 años de edad, sin enfermedades neurológicas o metabólicas, que fue admitida en el hospital por dolor en el flanco izquierdo. Dos meses antes, había sido sometida a histerectomía abdominal y la colposuspensión Burch, por fibroleiomatosis uterina difusa, menometrorragias e incontinencia de esfuerzo. En el examen físico se apreciaba molestias a nivel hipogastrio y flanco izquierdo y puño percusión renal izquierda positiva (signo de Giordano). La ecografía transvaginal demostró una estructura hipoecogénica de 3 cm en el ovario izquierdo. Una segunda ecografía realizada el día después, confirmó la presencia de una estructura quística de 3,8 x 3,0 cm, con múltiples ecos en el ovario izquierdo, y reveló 3.8 cm de liquido en el Douglas. Debido a los hallazgos ecográficos y a la persistencia del dolor, la paciente fue sometida a una ovariectomía parcial izquierda bajo anestesia general. La paciente no estaba en posición de litotomía, sino en posición supina. Se inserto un trocar de Hasson infraumbilical y se realizo el neumoperitoneo. Se introdujeron dos trocares accesorios de 5 mm, bajo visión directa, a nivel de hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda. Se hallaron múltiples adherencias en la pelvis que afectaron parcialmente la visualización de la entrada de los trocares, y el ovario izquierdo estaba parcialmente oculto por densas adherencias entre el sigma y la pared abdominal. Había sangre libre en el saco de Douglas. Tras la adhesiolisis, se realizo una ovariectomía parcial por cuerpo luteo hemorrágico. El tiempo total de la intervención fue de 1 hora y 30 minutos.
Tras la cirugía laparoscópica, la paciente tenia dolor severo y parestesias desde la zona de inserción del trocar a la cara anteromedial del muslo izquierdo y zona medial de pierna y pie, así como debilidad. Se le comento a la paciente que los síntomas serian temporales y que no precisaban interconsulta con neurólogo o algún examen para clarificar el origen de los síntomas neurológicos. Fue dada de alta 4 dias más tarde.
Los síntomas neurológicos no mejoran en los siguientes meses. El examen neurológico revela disminución de la fuerza de extensión de la rodilla y parestesias en la ingle izquierda. El dolor era particularmente intenso a la palpación de la cicatriz de la inserción del trocar, produciendo parestesias a lo largo de las regiones superiores de la extremidad inferior izquierda.
El examen físico mostraba que la cicatriz de la inserción del trocar en la fosa iliaca izquierda estaba localizado justa cranealmente al canal inguinal, en la unión del tercio medio y externo. El reflejo patelar estaba disminuido en el lado izquierdo. La paciente era capaz de andar, aunque con claudicación, pero no era capaz de subir escaleras o conducir. El examen electromiográfico revelo una claudicación parcial del cuadriceps femoral causada por lesión del nervio femoral. El examen completo con RMN abdominal, así como la ecografía pélvica y de la cadera, no mostraron otra patología a parte del trauma durante la ovariectomia laparoscópica. En la última evaluación, a los 33 meses de la intervención, los síntomas sensoriales y motores aun persistían, con mínima mejoría. El cuadriceps femoral presenta disminución de masa muscular con 2 cm menos de perímetro que en origen.

DISCUSIÓN
El nervio femoral es la rama mas larga del plexo lumbar. Surge en el Psoas mayor de la unión de las ramas dorsales de la segunda a la cuarta vértebra lumbar. Aparece por el borde lateral del Psoas y discurre a lo largo del espacio entre el Psoas y el músculo iliaco. Posteriormente pasa bajo el ligamento inguinal con el iliopsoas, entrando en el muslo donde se divide en una rama anterior y otra posterior. En su curso abdominal, el nervio femoral da ramas motoras al iliaco y al pectíneo. La lesión del nervio femoral ha sido descrita en la literatura asociada a varios procedimientos quirúrgicos, como en la histerectomía laparotómica, trasplante renal, prostatectomía radical, By pass aortorenal y aortobifemoral, reseccion colon, rectopexia, simpatectomia lumbar, cateterizacion femoral y bloqueo de nervios inguinales. El mecanismo mas frecuente de lesión del nervio femoral tras procedimientos intraabdominales es la compresión por el separador. En otros casos, se ha atribuido a hematoma o isquemia como resultado de clamp aórtico. También se han descrito tras herniorrafia inguinal laparoscópica, debido a las grapas utilizadas para fijar las mallas y raramente se ha descrito tras laparoscopia ginecológica, casi siempre como compresión del nervio por la posición de litotomía.
La historia clínica de este caso asocia claramente la neuropatía femoral con la cirugía laparoscópica. En este caso, el mecanismo de lesión no puede ser atribuido a la posición incorrecta de la paciente ya que no estaba en posición de litotomía. Hasta donde sabemos , este es el primer caso descrito de lesión del femoral no debida a la posición de litotomía, sino a un trauma directo debido a la lesión del nervio femoral por la inserción del trocar secundario en la fosa iliaca izquierda. El sitio de inserción del trocar era el punto más doloroso y las parestesias en el territorio de innervación del nervio femoral era reproducidas al palpar dicha cicatriz
Ademas el trocar se había insertado justo craneal a el ligamento inguinal, en la unión del tercio medio con el lateral. El nervio inguinal pasa bajo el ligamento inguinal justo en esa zona, separado medialmente de la arteria femoral por una porción de psoas mayor, por lo tanto, en este caso, la lesión del nervio femoral puede adjudicarse a la lesión directa del nervio femoral por el trocar. A este nivel, la lesión del nervio femoral, puede afectar a la totalidad del nervio, como en este caso, o solo a una de sus ramas, dependiendo de lo alta de la división del nervio en sus ramas
Durante su trascurso a lo largo del abdomen, el nervio femoral se halla recubierto por la hojas posterior peritoneal hasta que pasa bajo el ligamento inguinal . En nuestro caso, las adherencias entre las hojas peritoneales anterior y posterior, aumentaron el riesgo de lesión nerviosa, obliterando el espacio de seguridad peritoneal entre la pared abdominal y el nervio femoral, causando un neumoperitoneo inadecuado y una mala visualización de la entrada del trocar.
La mayoría de las lesiones del nervio femoral descritas en la literatura fueron producidos por la compresión de los separadores o por posiciones incorrectas, y presentaban buena recuperación. Por el contrario la recuperación total de la lesión directa es muy difícil y en nuestro la irreversibilidad de la lesión concuerda con una lesión directa.Nuestro caso muestra como la inserción del trocar a nivel de la fosa iliaca hecho muy caudalmente puede producir un daño al nervio femoral, que discurre desde una posición posterio/profunda a anterior/superficial pasando bajo el ligamento inguinal. Esta región contiene otras estructuras anatómicas que pueden ser dañadas. Medial al nervio femoral estan la arteria iliaca externa y la vena. Lateral, cerca de la espina iliaca superior, esta el nervio femorocutaneo. Por lo tanto la inserción del trocar justo craneal al ligamento inguinal debería ser evitada. Por último, en este caso, los síntomas clínicos fueron subestimados, y el daño nervioso no fue diagnosticado durante la estancia de la paciente en el hospital. Médicos y cirujanos deben ser conscientes de la posibilidad de lesión iatrogénica del nervio como resultado de los procedimientos quirúrgicos vía abdominal o laparoscópica y deberían prestar especial atención a su diagnóstico precoz, ya que sólo la rehabilitación puede prevenir la atrofia muscular y otras complicaciones.

Evisceración intestinal

Del articulo Laparoscopic Management of Vaginal Evisceration
The Journal of Minimally Invasive Gynecology
Vol 15 No.1, Jannuary/February 2008

Paciente que acude al servicio de urgencias con dolor pélvico e intestino delgado asomando por vagina. La evisceración ocurrió tras una relación sexual y se exacerbo por los movimientos intestinales. Fue llevada urgentemente al servicio de cirugía donde se redujo la evisceración intestinal. Se realizo una laparoscopia diagnostica para confirmar la viabilidad del intestino delgado. El defecto vaginal fue cerrado utilizando via laparoscópica y vaginal.

CASO CLINICO
Paciente de 42 años con buena salud y de constitución normal, septigesta con 4 partos y 3 abortos que presentaba evisceración 6 meses después de la histerectomía. La histerectomía se inicio por vía vaginal, pero fue reconvertida a vía abdominal debido a l la existencia de un mioma intraligamentario. La vagina tras la histerectomía se cerro con puntos dobles de Polysorb del 0. Tuvo un postoperatorio favorable y no tomo terapia hormonal sustitutiva. No refería problemas de estreñimiento. La paciente había tenido una relación sexual la noche anterior a la presentación del caso que ella definió como molesta, era el primer episodio de relación sexual tras la intervención. La paciente noto un dolor lacerante abdominal bajo tras los movimientos intestinales la mañana siguiente y acto seguido noto el intestino protuyendo por la vagina. Acudió al servicio de urgencias con dolor pélvico severo y la masa de intestino delgado eviscerada por vagina, este intestino estaba eritematoso pero no necrosado, lo traía cubierto con una gasa. Fue llevada directamente al quirófano, donde bajo anestesia general, se realizo la reposición del intestino eviscerado. Posteriormente se realizo una laparoscopia diagnostica usando 4 puertos para visualizar el intestino en su totalidad. El intestino delgado estaba libre, sin adherencias, desde el angulo de Treitz hasta el ileon terminal. La porción eviscerada, que correspondía al yeyuno de aproximadamente 50 cm, aparecía eritematosa y edematosa, pero era claramente viable. No había evidencia de absceso pélvico. El defecto vaginal aparecía ampliamente abierto, este defecto se movilizo por via laparoscópica y se cerro por via vaginal con 6 punto sueltos de Polybutester del 0, material irreabsobible.

En el primer día postoperatorio se inicio la tolerancia liquida, siendo positiva en un principio, en el segundo día, desarrollo distensión abdominal nauseas y vómitos. Las Rx de abdomen mostraron distensión del intestino delgado con niveles hidroaereos. Se tratos de forma conservadora con sonda nasogástrica. Debido a que no había mejoría clara, se realizo un TAC en el día 5º posquirúrgico, que demostró una obstrucción intestinal con punto de transición a nivel del ileon distal. Se indico una laparoscopia exploradora que indico que la causa de obstrucción eran adherencias entre el intestino delgado y la pared abdominal. El punto de obstrucción no estaba a nivel del cierre del defecto vaginal. La inspección intestinal fue dificultosa debido a la distensión del mismo. Todo el intestino parecía viable. La paciente comenzó a expulsar gases y mejoro clínicamente. Se le dio de alta en el día 12 postoperatorio.

DISCUSIÓN
La evisceración intestinal es una situación rara. Una revisión de la literatura entre 1900 y 2004 revelo menos de 100 casos publicados. Las pacientes típicamente presentan dolor abdominal, sangrado vaginal y una masa de intestino delgado asomando por vagina. El intestino delgado es el órgano que con mas frecuencia se eviscera.
Se han asociado a la evisceración un numero determinado de factores de riesgo y antecedentes. En una revisión de la literatura, la tríada cirugía vaginal previa, paciente posmenopáusica y y presencia de enterocele es bastante común. La evisceración vaginal es mas frecuente tras la histerectomía vaginal que tras otras formas de histerectomía. UN factor desencadenante de la evisceración puede ser la relación sexual tras la cirugía en premenopáusicas y el aumento de la presión intraabdominal en las posmenopáusicas.
La evisceración vaginal es una emergencia quirúrgica que requiere una intervención rápida. Los objetivos del manejo quirúrgico son establecer la viabilidad del intestino, resecar el intestino necrosado, reparar el defecto vaginal y corregir el defecto del suelo pélvico. . El abordaje quirúrgico depende de las características de la paciente, viabilidad del intestino y experiencia laparoscópica del cirujano. Los posibles abordajes incluyen el laparoscópico, laparotómico, vaginal o una combinación de ambos. Anteriormente, la evisceración vaginal requería resección intestinal y se abordaba mediante laparotomía exploradora. En 2003 se publico el primer caso de evisceración que requirió de resección intestinal y que se manejo enteramente por vía vaginal en una mujer de 81 años de edad.
El abordaje laparoscópico permite la inspección de la totalidad del intestino delgado y grueso evitando la morbilidad de la laparotomía. Solo una minoría de las evisceraciones vaginales requieren reseccion intestinal, que puede realizarse también por laparoscopia. Hay dos casos publicados en los que se combinan la vía vaginal y laparoscópica. En 2002, se publico la primera reparación enteramente realizada por vía laparoscópica.
Tras el procedimiento inicial la paciente presento una obstrucción de intestino delgado debido a adherencias en la pelvis. El intestino delgado inflamado que se redujo a cavida abdominal probablemente contribuyo a la formación de la adherencia. La reintervención también se realizo por vía laparoscópica.En conclusión, la laparoscopia es una vía útil de abordaje para el manejo de la evisceración vaginal. Creemos que cuando la totalidad del intestino puede revisarse por vía laparoscópica, no es necesaria la laparotomía. Si no puede ser inpeccionado, la laparotomía podría ser una vía más segura.

Edema vulvas tras laparoscopia e Icodextrina 4%

Del articulo Gross Vulvar Edema Alter Laparoscopic Instillation of 4% Icodextrin Solution
Journal of minimally invasive Gynecology vol 15, nº1, January-February 2008

Durante los últimos 4 o 5 años, ha aumentado la utilización de solución de Icodextrina al 4% para prevenir la formación de adherencias, ya que parece una medida con una buena relación cote-efectividad. Los efectos secundarios de la Icodextrina son reacción cutánea e hipersensibilidad, muy infrecuente y habitualmente leves. El edema vulvar tras su instilación, aunque raro, es muy incomodo para la paciente.

CASO CLINICO
Mujer de 17 años con cuadro de dolor pélvico crónico bilateral,. Había tenido varios episodios de enfermedad pélvica inflamatoria y estaba tomando tratamiento para la infección por Chlamidia. Aunque la eco transvaginal sugería hidrosalpinx bilateral, la laparoscopia diagnóstica demostró quistes ováricos bilaterales, por lo que fue sometida a quistectomía ovárica bilateral y a cromopertubación tubárica. Se realizaron 4 punciones, Una de10 mm para la óptica a nivel umbilical, otra también de 10 mm a nivel suprapúbico y otras dos de 5 mma nivel de ambas fosas iliacas. Los quistes ováricos se separaron del tejido ovárico sano, disecandose íntegros. Se realizo un lavado intraoperatorio con 1 L de solución Hartmann y posteriormente se instiló 1 L de solución de Icodextrina al 4% para prevenir la formación de adherencias. El postoperatorio inmediato fue favorable con alta ese mismo dia.
La paciente reingreso 36 horas tras la cirugía con un gran edema vivar, mayor en el lado izquierdo, dolor local y dificultad para andar o sentarse. NO afectaba a la micción. El examen inicial revelo edema vulvar bilateral profundo sin eritema ni adenopatias. No había evidencia de traumatismo o infección. L paciente estaba afebril.
Los diagnósticos diferenciales fueron edema por Icodextrina al 4%, Traumatismo (no había evidencia de lesión), alergia al latex (IgE especificos al latex eran negativos) e infección (leucocitos y PCR normales). Se instauro tratamiento con analgésico y se aplico hielo local. Se recomendó descanso en cama. La inflamación comenzó a disminuir en las horas posteriores, mejorando el disconfort y dándose de alta al dia siguiente.

DISCUSION
Los procedimientos laparoscópicos son conocidos por tener bajas tasas de complicaciones. Las complicaciones mayores incluyen perforación uterina, lesion de intestino, vejiga y vasos mayores, con la hemorragia subsecuente, que puede requerir laparotomía. La equimosis y el dolor a nivel del hombro, son complicaciones frecuentes que se resuelven espontáneamente.
Con el aumento de la cirugía mínimamente invasiva, las complicaciones raras de la laparoscopia se hacen mas evidentes. Igualmente esta aumentando el uso de sustancias de hidroflotación para reducir al mínimo la formación de adherencias. Parece existir una relación entre el edema vulvar y las soluciones para prevenir adherencias
El registro clínico para la evaluación del Adept llevado a cabo en 6 paises europeos, vigila el uso, aceptablidad y seguridad de la solución de Icodextrina al 4% para prevenir adherencias, ha descrito 10 casos de edema vulvar tras laparoscopia y 2 tras laparotomía. En 2882 pacientes sometidas a cirugía ginecológica. Además de los del registro, otros 2 casos más han sido descritos en la literatura.

El edema vulvar también se ha descrito relacionado con la administración de otras soluciones para lavado abdominal. En 1985, un estudio prospectivo de 234 pacientes sometidas a procedimientos ginecológicos y a las que se les administró dextrano 32%, aparecieron 18 casos (8%) de edema vulvar. Incluso una mayor proporción se le atribuyo al dextrano al 6%, siendo 6 de 32 pacientes (19%). Cuatro casos más, recientemente descritos se han asociado a la administración intraoperatoria de ringer lactato como sustancia de hidroflotación. Actualmente, debido a la falta de evidencia en prevenir adherencias o la alta frecuencia de complicaciones, ninguna de estas ultimas soluciones se administra para prevenir adherencias.
Es de interés recordar que el edema vulvar también puede asociarse a la presencia de liquido endógeno en cavidad abdominal. Tras los tratamientos de infertilidad en los que se desarrolla un síndrome de hiperestimulación ovárica, se han descrito 4 casos de edema vulvar postparacentesis. La ascitis quilosa como complicación de la cirugía laparoscópica, ha causado edema vulvar en 2 casos publicados. Hay también un caso unico de edema vulvar asociado a preeclampsia y otro a tratamiento tocolitico en pretermino.
La patogénesis del edema vulvar tras la laparoscopia es desconocido. La presencia de liquido en cavidad abdominal es muy probable que contribuya a su aparición. La infiltración del tejido adiposo vulvar causando expansión del volumen intersticial, es la explicación más razonable. Hay por lo menos 3 vias por las que el líquido puede escapar tras la laparoscopia. Cuando se abre el ligamento ancho durante la cirugía, el líquido puede encontrar su camino a lo largo del ligamento redondo hasta la pared pélvica y de ahí al labio a través del canal inguinal. Un remanente embriológico, el canal de Nuck, puede también permitir el paso de liquido hasta la vulva. Otra via más superficial, es por los puertos suprapúbicos y a través del tejido adiposo abdominal hasta zonas declives como la vulva.
La Icodextrina al 4% es un polimero de glucosa alfa 1-4 de 12.000 a 20.000 M de peso molecular que mantiene un reservorio de liquido en la cavidad abdominal durante 3-4 dias permitiendo la separación de las superficies peritoneales por hidroflotación. Se absorbe por los linfaticos y e metaboliza a glucosa.

CONCLUSIÓN
La administración de solución de Icodextrina al 4% está aumentando debido a la capacidad de disminuir la formación de adherencias. En estas circunstancias, los escasos efectos secundarios de reacción cutánea, hipersensibilidad y edema vulvar se irán haciendo más frecuentes. Aunque el edema vulvar es autolimitado y se resuelve en dias, es muy incomodo para la pacientes y en nuestro caso precisó de ingreso hospitalario. Las mujeres que se someten a laparoscopia y se les administra soluciones de hidroflotación deberían ser informadas de este posible efecto secundario. El reconocimiento temprano favorece el manejo, disminuye la ansiedad de la paciente y puede disminuir las asistencias hospitalarias posteriores.

Embarazo y Parto tras miomectomia laparoscopica

Del articulo Pregnancy Outcomes and Deliveries after Laparoscopic Myomectomy
The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 10(2):17-181, May 2003

La miomectomía laparoscópica se ha convertido en una eficaz alternativa a la miomectomía laparotómica como consecuencia de los beneficios y el bajo riesgo de complicaciones que ésta conlleva; sin embargo, dicha intervención es técnicamente dificultosa, aun para laparoscopistas experimentados. Se han publicado hasta la fecha pocos datos significativos acerca de los resultados neonatales y de los partos tras una miomectomía laparoscópica. Sólo dos series publicadas tuvieron poblaciones importantes, una evaluó 57 partos, y la otra 100.
El propósito del presente estudio fue evaluar los resultados neonatales y los partos ocurridos tras miomectomía laparoscópica.

Material y métodos
Se evaluaron los resultados neonatales y los partos en 359 pacientes sometidas a miomectomía laparoscópica, en las cuales se habían removido en total 768 miomas. Las principales indicaciones para la cirugía fueron la existencia de masas pelvianas, sangrado uterino anormal, dolor pelviano o infertilidad.
La técnica empleada por los autores constó de tres accesos suprapúbicos. Se inyectó inicialmente una solución de ornitina-8-vasopresina en varios sitios uterinos, y se practicó luego una incisión longitudinal en la parte más distendida del miometrio, debajo de la seudocápsula, mediante un gancho unipolar o tijeras. Luego de identificar el plano de clivaje, el mioma fue enucleado por medio de una adecuada tracción efectuada con un sacacorchos para miomas, realizando contratracción con un sujetador fuerte y un irrigador con succión. El cierre laparoscópico del lecho miometrial se efectuó en 1, 2 o -excepcionalmente- 3 planos, según la profundidad del mioma. Se efectuaron suturas separadas con ácido poliglicólico 0 o 2/0; se practicó hemostasia utilizando generalmente suturas endoscópicas, la coagulación bipolar se reservó sólo para los sangrados significativos.
No se llevó a cabo prevención para las adherencias. Se administraron antibióticos en forma profiláctica justo antes de la cirugía y durante el posoperatorio, y cada vez que se abría la cavidad uterina. Las pacientes fueron dadas de alta al segundo día de posoperatorio, luego de efectuadas dos evaluaciones ecográficas transvaginales bidimensionales para estudiar la cicatriz uterina. Se recomendó un período de espera de seis a ocho meses antes de intentar concebir. El seguimiento osciló entre 25 y 41 meses (media = 35 meses).
Se recolectaron telefónicamente datos de todas las participantes, indagando acerca de la ocurrencia de uno o más embarazos luego de efectuadas las cirugías, tiempo transcurrido entre la miomectomía y la concepción, vía del parto, edad gestacional al momento del parto, utilización de una prueba de parto y peso neonatal de sus hijos. Los datos restantes fueron completados por el obstetra interviniente.
Setenta y dos mujeres se embarazaron al menos una vez, de las cuales 55 llegaron al parto. Las principales indicaciones para cirugía en el grupo de embarazadas habían sido la existencia de masas pelvianas (47.22%), de sangrado uterino anormal (16.66%), dolor pelviano (13.88%), infertilidad primaria (11.11%), infertilidad primaria más sangrado anormal (2.77%), infertilidad secundaria (4.16%), infertilidad secundaria más sangrado anormal (1.38%), y sangrado uterino anormal más dolor pelviano (2.77%). Dentro del grupo de 55 mujeres que llegaron al parto se habían efectuado múltiples miomectomías a veintitrés de ellas, entre las cuales los cirujanos habían ingresando a la cavidad uterina en 3 casos.

Resultados
Cinco (1.39%) de 359 mujeres sometidas a miomectomía laparoscópica abandonaron el seguimiento; 72/94 pacientes que deseaban quedar embarazada lo consiguieron al menos una vez tras la miomectomía laparoscópica, con un total de 76 embarazos. Cuatro pacientes concibieron dos veces, y 3 se encontraban embarazadas al momento del estudio. Una mujer obtuvo una gestación múltiple tras una fertilización in vitro (FIV) con transferencia de embriones, y fue sometida a cesárea a las 35.4 semanas debido al desarrollo de hipertensión inducida por el embarazo. Una paciente solicitó la interrupción electiva del embarazo en el primer trimestre; 12 embarazos terminaron en abortos del primer trimestre, uno en embarazo ectópico, uno en mola hidatiforme y otro en huevo anembrionado. Treinta y una mujeres finalizaron sus embarazos mediante partos vaginales a término; 24 embarazos de término y dos pretérmino culminaron en cesárea. Las indicaciones para la operación cesárea fueron: electivas (14), cesárea previa (1), primigestas con fetos en presentación pelviana (3), distocias (2), hipertensión inducida por el embarazo (3), desprendimiento de placenta normoinserta (1), y placenta previa (2).
Treinta y tres pacientes (57.8%) fueron sometidas a una prueba de parto. De ellas, 31 (54.38%) arribaron a partos vaginales, 8 a trabajos de parto inducidos y 14 fueron estimuladas con ocitocina durante el trabajo de parto. No existieron casos de rotura uterina durante el embarazo ni el trabajo de parto. El peso neonatal medio en aquellas mujeres que arribaron a partos vaginales fue de 3365 ± 433.5 g (2650 a 4130 g).
De las mujeres que concibieron, ninguna presentaba en las ecografías áreas anecoicas en las cicatrices uterinas. Todas las concepciones, excepto dos casos, ocurrieron luego del período recomendado de espera posquirúrgica de 6 a 8 meses. Una paciente que meses antes de la concepción había sido sometida a remoción de un mioma subseroso fúndico único de 40.4 mm consiguió parir mediante parto vaginal un neonato viable de 3450 g. Otra mujer que dos meses antes de la concepción había sido sometida a la remoción de un mioma único de 50 mm posterior y pedunculado, tuvo con éxito por parto vaginal un neonato viable de 4130 g.

Discusión
El presente trabajo confirma que, con la técnica quirúrgica propuesta por los autores, los embarazos producidos tras la miomectomía laparoscópica pueden progresar hasta el término, que puede efectuarse parto vaginal independientemente del hecho de que la cavidad uterina haya sido abierta durante el procedimiento, de que se hayan efectuado miomectomías múltiples o de que los miomas enucleados hayan sido de tamaño significativo. Es importante destacar, dicen los autores, que tras haber efectuado la sutura laparoscópica del endometrio, gran cantidad de embarazos llegó sin problemas al final del tercer trimestre. Los autores opinan que los casos de ruptura uterina descritos en la literatura deberían servir de advertencia a los cirujanos laparoscopistas y laparotomistas. Finalmente, los datos disponibles hasta la fecha no apoyan la programación de una cesárea electiva a término para las pacientes que presentan como antecedente una miomectomía laparoscópica.