Journal of the National Medical Association jun 2005; 97,6
Los miomas son tumores uterinos benignos muy frecuentes. Se han descrito en el 25% de las mujeres americanas caucásicas y en un 50% de las afro americanas. Su verdadera incidencia es desconocida, pero se han hallado cifras en torno al 50% en estudios de necropsias. A pesar de la alta incidencia de miomas en mujeres de edad reproductiva, solo complican el 2 % de los embarazos. El piomioma es una rara complicación derivada del infarto e infección de un mioma. Sin una fuerte sospecha clínica y una rápida intervención quirúrgica pueden aparecer complicaciones graves. Desde 1945 solo se han descrito 15 casos, la mayoría en embarazadas posmenopáusicas tras infecciones ascendentes. Este articulo describe un piomioma que se presenta como un aumento posparto de un mioma previamente conocido. Este caso es único ya que esta paciente no se sometió a histerectomía durante la laparotomía. A los 6 meses del tratamiento la paciente tenia un patrón menstrual normal.
Caso clínico
Mujer afro americana de 29 años G1P1 que se presenta a los 21 días posparto, había tenido parto vaginal de varón 3260 con APGAR 9-9. Durante el embarazo había sufrido de hipertensión y presentaba un mioma. A los 7 días posparto la paciente acudió a otro centro medico con disuria y fiebre. Se diagnosticó de infección urinaria y fue tratada con 3 días de trimetropin sulfametoxazol. La paciente acudió a nuestro centro con historia de masa abdominal en crecimiento rápido durante los últimos 14 días, además presentaba fiebre, nauseas, vómito y dolor abdominal y pélvico. Negaba relaciones sexuales previas así como instrumentación uterina previa al cuadro clínico.
Mujer afro americana de 29 años G1P1 que se presenta a los 21 días posparto, había tenido parto vaginal de varón 3260 con APGAR 9-9. Durante el embarazo había sufrido de hipertensión y presentaba un mioma. A los 7 días posparto la paciente acudió a otro centro medico con disuria y fiebre. Se diagnosticó de infección urinaria y fue tratada con 3 días de trimetropin sulfametoxazol. La paciente acudió a nuestro centro con historia de masa abdominal en crecimiento rápido durante los últimos 14 días, además presentaba fiebre, nauseas, vómito y dolor abdominal y pélvico. Negaba relaciones sexuales previas así como instrumentación uterina previa al cuadro clínico.
Examen general
Sus constantes eran Tª 39,3 ºC, pulso 115 lat/min, TA 131/71 y frecuencia respiratoria 23 /min. El examen abdominal revelaba una masa en la línea media como de 34 semanas de gestación, no ascitis, no hígado palpable, no bazo palpable ni dolor costovertebral. Excepto por la taquipnea y la taquicardia, el examen cardiorrespiratorio era completamente normal. El examen pélvico mostraba una masa de unos 30 cm sensible en la zona fundica derecha que se extendía al hipocondrio derecho.
Los test de función renal y hepática eran normales. La analítica de sangre mostraba Hb 9,9, Hcto 29% y 33.000 leucocitos. La ecografía mostraba una masa de 27 x 30 sin liquido libre en Douglas. El TAC mostraba un útero pequeño con una masa quística compleja de 15 x 17 x 25 que se extendía a cuadrante superior derecho y con calcificaciones periféricas. Se observaron grandes cantidades de liquido libre en hemiabdomen superior.
El diagnóstico inicial fue el de endometritis posparto con mioma degenerado. A pesar del tratamiento intravenoso durante 5 días a base de ampicilina + metronidazol + gentamicina la masa creció hasta los 40 cm con aumentos persistentes de la temperatura hasta los 38,9 ªC. Los cultivos de sangre y orina fueron negativos. Los marcadores tumorales CEA, CA 125 y CA19,9 eran normales.
Al 6º día de ingreso la paciente se sometió a exploración quirúrgica. Los hallazgos fueron 1000 CC de liquido purulento espeso amarillento y maloliente, distintos abscesos purulentos, útero involucionado como de 18-20 semanas y una masa que protuía desde la región fundica derecha hacia el hemiabdomen superior, los anejos eran normales. Tras la lisis de las adherencias se disecó la masa del útero. Tras la realización de lavado abundante se evaluó el intestino y se procedió al cierre.
El postoperatorio fue favorable. Se continuó con tratamiento antibiótico durante 7 días. Se le dio el alta al 8º día postoperatorio. La pieza era una masa de 2700 gr de 24 x 18 x 9 cm amarilla, necrótica, con pared de 2 cm de grosor y que emanaba pus. El diagnóstico definitivo: piomioma con inflamación crónica y aguda y formación de absceso; leiomioma con necrosis coagulativa central. Se obtuvieron muestras para cultivo aeróbico y anaeróbico sin obtenerse crecimiento bacteriano. A las 6 semanas postoperatorio la paciente tenia un útero como de 14 semanas y las reglas eran normales.
Discusión
Desde su primera descripción en 1871 se han descrito 90 casos de piomioma incluyendo este. Hasta 1945 solo se habían publicado 15 casos, 3 en premenopáusicas no gestantes, 5 en posmenopáusicas y 7 asociadas al embarazo. Los leiomiomas se pueden infectar por una siembra bacteriana de los focos necróticos . esto ocurre debido a la insuficiencia vascular en pacientes posmenopáusicas o por hemorragia o necrosis durante el embarazo. El mioma infectado puede manifestarse como masa abdominal o pélvica dolorosa, como bacteriemia como origen claro o como abdomen agudo debido a su rotura intraabdominal. El estudio de los publicado confirma la dificultad del diagnostico precoz del piomioma debido a sus síntomas inespecíficos. Los piomiomas tras embarazo o aborto se desarrollan de manera insidiosa durante días o semanas como resultado de la extensión de una infección desde la cavidad uterina, desde estructuras adyacentes, o por diseminación vía hematógena o linfática. En nuestra paciente, el piomioma se pudo desarrollar por inoculación intrauterina tras la extracción manual de la placenta. Los microorganismos asociados a la producción del piomioma son: Clostridium sp, Staphylococcus aureus, Streptococcus milleri, Streptococcus Haemoliticus, Proteus sp, Serratia.
Han sido descritos 6 casos de piomioma asociado al embarazo. 1 Un piomioma se desarrollo tras un aborto espontáneo del segundo trimestre 2 Otra paciente tuvo una muerte fetal intrauterina con aborto séptico del segundo trimestre previo a desarrollar el piomioma. 3 Una mujer cuyo embarazo se complico con parto pretérmino y que padeció rotura uterina desarrollo un piomioma posterior. 4 Otro de ellos se desarrollo tras una interrupción voluntaria del embarazo con hemorragia. 5 Otro como complicación del embarazo de una adicta a drogas vía parenteral. 6 El sexto caso apareció como complicación de un embarazo de curso normal. Todos requirieron exploración abdominal e histerectomía abdominal total salvo en el ultimo caso en el que se practicó una miomectomía vaginal.
El diagnostico inicial en estos pacientes suele ser degeneración del mioma y endometritis posparto. El tratamiento conservador estándar de los miomas degenerados incluye analgésicos, pack de hielo y descanso en cama. El tratamiento estándar para la endometritis posparto se basa en antibióticos intravenosos. Este caso supone el primer caso publicado que requiere exploración abdominal, presencia de extenso material infeccioso, miomectomía, lisis de adherencias, y lavado pélvico y abdominal con el fin de conservar útero, trompas y ovarios.El diagnóstico diferencial del piomioma incluye cualquier masa pélvica asociada a signos de infección (ej: piometra, absceso tuboovárico, masas anexiales..) o patología maligna. En las embarazadas, el diagnóstico diferencial abarca abortos espontáneos, ectópico infectado y degeneración del mioma. Aunque los piomiomas son raros, debemos sospecharlo en pacientes con miomas, fiebre de origen desconocido y dolor abdominal. Como se observa en este caso y en otro publicado, la presencia de piomioma no conduce irrevocablemente a la histerectomía, con un tratamiento adecuado algunas pacientes pueden conservar su útero.
Este estudio demuestra que la sutura compresiva del útero disminuye el volumen de pérdida sanguínea, el empleo de transfusiones sanguíneas y la necesidad de efectuar una histerectomía para controlar la hemorragia puerperal, comparado con el método estándar. La pérdida sanguínea fue estimada por el médico tratante en forma visual y registrada en la historia clínica. Se acepta que cuando la pérdida sanguínea es mayor de 600 mL la cantidad de sangrado suele ser subestimada. Nosotros asumimos que el error sistemático en la subestimación del sangrado fue similar en ambos grupos; ya que la misma escala de estimación visual fue realizada por los médicos tratantes de los casos y los controles. Por lo que consideramos que la sutura compresiva del útero disminuye significativamente el sangrado vaginal en los casos tratados comparado con los controles. Los dos primeros casos donde fracasó la técnica de B-Lynch fue debido a que no se tenía mucha experiencia en su empleo y era usada como último recurso después de una hemorragia masiva. Actualmente recomendamos que el método sea empleado como recurso de primera línea, incluso en lugar de la inyección local de oxitocina en los cuernos uterinos, para evitar la transfusión de hemoderivados. El empleo precoz de la sutura compresiva del útero en casos de atonía uterina durante la cesárea es un factor adicional que disminuye el sangrado puerperal Intraoperatorio en forma importante. Debido a la característica retrospectiva del estudio, hemos considerado sólo los días de internamiento de las pacientes, el hematócrito posparto y el número de reintervenciones quirúrgicas posparto (histerectomía posparto). Estamos actualmente realizando un estudio de seguimiento de las pacientes que fueron sometida a la técnica de B-Lynch y que será motivo de una futura publicación. En conclusión, la sutura compresiva del útero puerperal reduce el sangrado vaginal, la transfusión sanguínea y el empleo de la histerectomía comparado con el método estándar. Por tal motivo se recomienda su empleo en los casos de hemorragia puerperal debida a atonía uterina.