Ecografía en cancer de ovario

Del libro Cancer of The Ovary

Capitulo 6

Ultrasound in Ovarian Carcinoma

Ecografía en cancer de ovario

La ecografía es la primera prueba de imagen utilizada en la mayoría de pacientes con masa anexial, siendo la gran mayoría de las masas anexiales benignas. La ecografía ha demostrado tener una alta sensibilidad para detectar malignidad, pero presenta una baja especificidad. En este capitulo se enumeran los hallazgos ecográficos que sugieren malignidad y los diferentes diagnósticos diferenciales a tener en cuenta. Finalmente se discute el papel de la ecografía en la detección de patología maligna y su papel en el diagnóstico del cáncer de ovario.

Técnica ecográfica

La clínica de presentación, la edad de la paciente, la situación menstrual y el nivel de ca 125 son factores muy importantes cuando se realiza la evaluación ecográfica de una masa anexial y sus posibles diagnósticos diferenciales

Evaluación morfológica

La mayoría de las masas anexiales se evalúan vía transvaginal debido a que la resolución que puede obtenerse con los transductores vaginales de alta frecuencia (6-10 MHz) es superior a la vía abdominal que utiliza otras frecuencias (3-5 MHz). La eco transvaginal esta limitada por una profundidad de visión de entre 5-6 cm y la hace poco útil para la evaluación completa de grandes masas que deben ser evaluadas transabdominalmente. De todas formas, incluso cuando la masa es grande, es a menudo evaluada transvaginalmente, debido a que esta vía presenta una alta resolución de la parte inferior de la masa y debido a que esta es la única forma de identificar las estructuras pélvicas desplazadas por esa masa. Los elementos claves para la evaluación morfológica son la identificación de útero y ovarios, así, puede identificarse el origen de la masa y evaluar detalladamente la estructura interna de la misma. La identificación de tejido ovárico normal en el margen de la masa identifica la zona de origen y sugiere menor posibilidad de invasión maligna.Cuando la ecografía pélvica sugiera malignidad, debe explorarse la totalidad del abdomen buscando cualquier otro signo de malignidad. Entre estos se incluyen ascitis, evidencia de enfermedad peritoneal, nódulos o grandes masas como en la afectación del epiplón en la enfermedad avanzada, metástasis hepáticas, obstrucción renal o ganglios aumentados.

Examen doppler

El examen doppler es ampliamente usado para buscar signos sugestivos de neovascularización tumoral. La vascularización se localiza en las masas sólidas y en las áreas complejas de las masas quísticas como en los septos, nódulos o engrosamientos de la pared. El Power Doppler parece ser más sensible que el doppler convencional. Cuando se ven los vasos, puede observarse la baja impedancia típica del flujo arterial asociado a la neovascularización tumoral. Tanto el índice de pulsatilidad (PI) como el índice de resistencia (RI) típicamente disminuyen en áreas de neovascularización maligna. Un PI menor de 1.0 y un RI menor de 0.4 son indicativos de “flujo de malignidad”.Se ha sugerido recientemente que el uso de la eco 3D combinada con Power Doppler mejora el diagnostico de las masas malignas, aunque otros autores no comparten estos resultados. Se han usado diferentes patrones de realce con medios de contraste ecográfico tanto en masas malignas como benignas, pero la importancia clínica de esas observaciones debe ser evaluada más a fondo.

DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO DE MALIGNIDAD

Los tumores originados en la superficie epitelial suponen el 90% de los tumores malignos primarios del ovario. Los tumores serosos son los más frecuentes, representando el 40%, seguidos por los endometrioides, mucinosos, indiferenciados y células claras. Las metástasis aparecen en el 5-10% de todos los tumores ováricos. En este apartado hablaremos de los hallazgos ecográficos que sugieren malignidad y los parámetros que se deben usar para hacer un diagnostico más preciso entre los tumores ováricos primarios o para diagnostico de enfermedad ovárica metastásica.

SIGNOS DE MALIGNIDAD

El diagnostico de malignidad se sospecha ante masas mayores de 6 cm de diámetro. Las masas mayores de 10 cm de diámetro son a menudo benignas. La bilateralidad también sugiere malignidad. Los hallazgos morfológicos que sugieren malignidad son áreas sólidas, áreas sólidas con líquido en su interior (que pueden indicar necrosis) y masas quísticas complejas. Las masas quísticas complejas contienen papilas o proyecciones nodulares sólidas, septos o tabiques mayores de 3 mm de grosor y son frecuentemente multiloculares.

HALLAZGOS ECOGRAFICOS DE PRIMARIOS MALIGNOS

TUMORES SEROSOS

Los tumores serosos son predominantemente quísticos y multiloculares. Son típicas las proyecciones papilares en el quiste. Las pequeñas calcificaciones microscópicas (cuerpos de Psamoma) ocurren en 1/3 de los tumores pero no son detectables por ecografía

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TUMORES MUCINOSOS

Los tumores mucinosos son también predominantemente quísticos y típicamente multiloculares. La malignidad se sospecha ante áreas sólidas y paredes gruesas o tabiques más que por la existencia de proyecciones papilares. El liquido que contienen puede mostrar cierta ecogenicidad tenue, que indica mucina o sangre. Tanto en los tumores serosos como en los mucinosos hay una continuidad de la enfermedad desde cistoadenoma a la variante maligna de cistoadenocarcinoma, que puede hacer difícil la identificación de malignidad. La multilocularidad sola no necesariamente indica malignidad en los tumores serosos y mucinosos.

CARCINOMA ENDOMETRIOIDE

Los carcinomas endometrioides son generalmente sólidos y pueden contener zonas liquidas o necróticas. En más de un tercio de las pacientes puede coexistir una hiperplasia endometrial o un carcinoma.

TUMORES DE CELULAS CLARAS

Son generalmente quísticos con un componente nodular o con aspecto de masa sólida

TUMORES EPITELIALES DE BAJO POTENCIAL MALIGNO (BORDELINE)

Los tumores bordeline simulan otros tumores epiteliales y habitualmente es imposible identificarlos con certeza mediante las pruebas de imagen. La existencia de papilas se ha postulado como un hallazgo típico aunque también pueden aparecer en procesos verdaderamente malignos.

TUMORES DE CELULAS GERMINALES

Los tumores de células germinales o disgerminomas son típicamente tumores sólidos que contienen áreas liquidas de necrosis. Los teratomas inmaduros son generalmente grandes y contienen calcificaciones y pequeñas áreas de grasa.

METASTASIS TUMORALES EN OVARIO

Las metástasis en ovario pueden ser liquidas, mezcla de áreas sólidas y liquidas o sólidas. Su apariencia ecográfica es habitualmente indistinguible de los canceres ováricos primarios. Factores que nos hacen sospechar de una metástasis ovárica primaria son la presencia de otro tumor primario ( colon, mama, estómago o páncreas) y la bilateralidad

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS MASAS ANEXIALES

El diagnostico diferencial de una masa anexial posiblemente maligna es amplio e incluye una amplia variedad de quistes benignos, tumores ováricos benignos, patología tubárica y uterina, así como un buen numero de patologías no ginecológicas.

QUISTE SIMPLE DE OVARIO

Los quistes simples de ovario contienen un liquido claro con un buen realce acústico posterior, tienen una pared fina y no tienen hallazgos complejos. En mujeres premenopáusicas son habitualmente quistes funcionales foliculares, que se resuelven espontáneamente. En posmenopáusicas, los quistes simples aparecen en un 18%. Tienen bajo riesgo y se resuelven espontáneamente.

CISTOADENOMAS BENIGNOS

Los cistoadenomas serosos y mucinosos pueden verse por ecografía como quistes simples. De todas formas, pueden tener un gran tamaño y pueden mostrar una amplia variedad de hallazgos complejos. Haciéndolos indistinguibles de lo tumores malignos. Típicamente los cistoadenomas serosos muestran pequeñas excrecencias papilares y los mucinosos pueden ser multiloculares y contener un material refractario que representa la existencia de mucina en el liquido del quiste

QUISTES HEMORRAGICOS FUNCIONALES

Los quistes hemorrágicos funcionales se producen cuando hay un sangrado dentro del cuerpo luteo, tienen una apariencia ecográfica compleja con ecos en el interior del quiste que pueden mostrar un patrón reticular o como un nódulo sólido que representa un coágulo en retracción. Los quistes hemorrágicos pueden simular quistes malignos. Este diagnostico debe considerarse en mujeres premenopáusicas y el diagnostico puede asegurarse cuando desaparecen durante su seguimiento. A diferencia de los nódulos tumorales, el coagulo en retracción no muestra vascularización en el examen doppler.

TERATOMA QUISTICO MADURO

Los teratomas maduros quístico pueden tener una amplia variedad de apariencias ecográficas que simulan tumores malignos. Un área focal hiperrefringente (mas refringente que el miometrio adyacente) ocurre cuando hay grasa sólida. Un foco altamente refringente con sombra acústica posterior puede producirse ante un área calcificada o pelo en un nódulo de Rockitansky. El pelo dentro de la masa da un aspecto de líneas hiperrefringentes y puntos. Una variedad de niveles líquidos de diferente refringencia puede apreciarse entre la grasa y el liquido seroso y pueden apreciarse masas flotando en el liquido.

ENDOMETRIOMAS

Los endometriomas también pueden simular patología maligna. La apariencia mas típica es una masa con ecos difusos de bajo nivel (menos refringente que el endometrio normal) y con buena transmisión del sonido. Este es el patrón presente en el 95% de los endometriomas. Otros hallazgos incluyen pequeños focos periféricos refringentes, multilocularidad y niveles líquidos. Tanto los endometriomas como los teratomas pueden presentar hallazgos comunes.

FIBROMAS Y TECOMAS OVÁRICOS

Son tumores sólidos que pueden ser homo o heterogéneos en la ecografía y típicamente atenúan el sonido en ausencia de focos hiperrefringentes.

TUMORES DE CELULAS DE LA GRANULOSA

Son habitualmente sólidos y no presentan hallazgos ecográficos que los distingan de otros tumores ováricos, aunque su asociación a hiperplasia endometrial puede sugerir el diagnostico.

TUMOR DE BRENER

Son pequeñas masas sólidas homogéneas que pueden contener calcificaciones densas

FIBROMAS UTERINOS

Son masas miometriales sólidas que transmiten mal el sonido y que pueden contener áreas de calcificación o liquidas que indican necrosis. Su continuidad con el endometrio es un criterio diagnostico importante, de todas formas esta continuidad puede no apreciarse en los pediculados. Los miomas grandes y complejos y los necróticos pueden presentar dificultades en el diagnostico ecográfico

MASAS DE ORIGEN TUBÁRICO

Las masas de origen tubárico son habitualmente elongadas en vez de redondeadas y contienen liquido. Si el ovario se aprecia separado de la masa, se sugiere un origen tubárico, pero en las masas tubáricas grandes y complejas puede ser imposible identificar el ovario.

PSEUDOQUISTES PERITONEALES

Los pseudoquistes peritoneales son acumulos de liquido que pueden ser multiloculares y que se producen tras una cirugía previa o una enfermedad pélvica inflamatoria. El diagnostico se sospecha ante una historia clínica concordante y cuando ambos ovarios se ven separados de la masa, así como cuando el liquido parece más rodear uqe emerger de las estructuras pélvicas

OTRAS MASAS PELVICAS

Estre estas estan las de origen intestinas (cáncer sigmoideo perforado, absceso diverticular, absceso apendicular perforado) tumores extraperitoneales (teratoma presacro, gnaglioneuroma, sarcoma de tejidos blandos) linfocele, divertículo vesical y linfadenopatias

PAPEL DE LA ECO EN EL DIAGNOSTICO DE MALIGNIDAD

ECO MORFOLOGICA

Los distintos estudios realizados para evaluar el papel de la ecografía en detectar malignidad basándose en los hallazgos morfológicos han demostrado que presenta una buena sensibilidad, es un rango entre 88-100%, pero una menor especificidad, entre 39-87%. Presenta igualmente un alto valor predictivo negativo para malignidad, lo que es muy importante en un test que se usa como screening para malignidad

Múltiples factores influyen en la baja especificidad de la eco en la valoración morfológica; las proyecciones papilares son un signo de malignidad pero un o dos pequeñas proyecciones pueden verse en los cistoadenomas serosos. Los cistoadenomas mucinosos son habitualmente multiloculares con ecos en el fluido, lo que le da una apariencia compleja. Otro problema tiene relación con los hallazgos complejos mostrados en la ecografía de un buen numero de lesiones ováricas benignas, particularmente teratomas, quistes funcionales hemorrágicos y endometriomas

DOPPLER

Los estudios iniciales con la ecografía doppler indicaron que la medida de la RI se asociaba a alta sensibilidad y especificidad en detectar malignidad; por ejemplo, Kurjak obtuvo una sensibilidad del 96% y una especificidad del 95%. Estudios posteriores tuvieron resultados menos favorables con sensibilidad entre 18-10% y especificidad entre 46-98%. Los resultados falsos positivos con doppler se observan sobre todo en mujeres premenopáusicas donde el desarrollo folicular se asociaba a patrones de flujo de baja impedancia. Muchos tumores benignos, quistes y masas inflamatorias, también pueden mostrar flujos de baja impedancia. Igualmente, muchos tumores malignos pueden no mostrar el típico flujo de malignidad.

COMBINACION DE MORFOLOGIA Y DOPPLER

Varios estudios indican que la combinación de hallazgos morfológicos y doppler conducen a una mejoría en la sensibilidad y especificidad, confirmándose esta premisa por un metaanálisis de 46 estudios con 5159 pacientes. Así, mientras la mayor parte de la evaluación ecográfica es morfológica, la evaluación de la vascularización en masas complejas combinados con la medida de los índices de doppler pueden mejorar la certeza diagnostica

BIOPSIA ECOGUIADA EN ENFERMEDAD AVANZADA

La mayoría de pacientes con cáncer de ovario se presentan con enfermedad avanzada con evidencia de diseminación peritoneal. Si se plantea quimioterapia ante de la cirugía de citorreduccion, debería obtenerse un diagnostico histológico antes de la quimioterapia. Un diagnostico histológico es de particular importancia si hay dudas acerca del origen del tumor primario o de si la paciente no es apta para cirugía. La biopsia ecoguiada del epiplón, de otras masas peritoneales o de una masa anexial puede darnos de una manera poco invasiva un diagnostico histológico.

ESTADIAJE ECOGRAFICO DEL CA DE OVARIO

El examen ecográfico de la totalidad del abdomen para localizar diseminación metastásica habitualmente se realiza cuando una masa anexial presenta hallazgos que sugieren que puede ser maligna. De todas formas, la ecografía es menos precisa que el TAC o la RMN para detectar metástasis peritoneales, especialmente en los espacios subdiafragmaticos y subhepatico. El TAC y la RMN también son más sensibles para detectar metástasis hepáticas y afectación de ganglios linfáticos. El estadiaje suele realizarse utilizando el TAC

SCREENING DEL CA DE OVARIO

La presentación avanzada de muchos pacientes con cáncer de ovario ha despertado el interés por un screening para detectar la enfermedad en fase inicial. Algunos estudios han utilizado ecografía sola obteniendo una alta sensibilidad, de todas formas, esto a menudo se consigue a expensas de una baja especificidad. Una alternativa consiste en el uso del CA 125 primero y de eco transvaginal cuando el CA 125 esta aumentado, obteniéndose así una mejor especificidad. En el momento actual se están llevando a cabo importantes estudios en Reino Unido (200.000 pac) y en USA (74.000 pac) para establecer el valor del estudio multimodal. Actualmente el screening ecográfico para el cancer de ovario no esta recomendado para la población general.

CONCLUSIÓN

La alta sensibilidad y el alto valor predictivo negativo que se obtienen al combinar la evaluación morfológica y el Doppler, la hacen el test de imagen ideal para detectar malignidad en el ovario. Su poca especificidad hace que se precise de mayor evaluación mediante otras técnicas de imagen en una proporción de pacientes en las que la ecografía es equivoca o sugiere malignidad en cuadros clínicos que parecen benignos. En esas pacientes, La RMN identifica patología benigna como teratomas, quistes hemorrágicos, endometriomas o fibromas uterinos. Donde la ecografía da un diagnostico de malignidad y es corroborado por los valores de CA 125 y por la clínica, el estadiaje completo necesita del TAC. En la enfermedad avanzada, debe obtenerse un diagnostico histológico previo a la quimioterapia usando biopsia ecoguiada de peritoneo, epiplón o de la masa anexial. El screening ecográfico en la población general no está actualmente recomendado

Apendicectomia laparoscopica

del capitulo Laparoscopic Appendicectomy

The Comprehensive Laparoscopic Surgery

Cap 16 pag 135-139

La apendicectomía es la intervención quirúrgica mas comúnmente realizada y puede ser una intervención de urgencia o programada. La apendicectomía laparoscópica fue descrita por primera vez en 1980 y se ha hecho cada vez mas popular con la introducción de la videolaparoscopia. Es una intervención bien aceptada por los cirujanos laparoscopistas pero no se ha ganado la aceptación de los cirujanos generales. Una auditoria publicada por el colegio de cirujanos de Inglaterra en 1997, establecía que solo un 1,2% de los pacientes sometidos a apendicectomía lo eran mediante laparoscopia. Un estudio reciente en los Hospitales Universitarios de USA sugiere un incremento del 20% en la utilización de la apendicectomía laparoscópica . El abordaje laparoscópico presenta múltiples ventajas cuando se compara con la vía abierta.

INDICACIONES
1-La vía laparoscópica es la de elección por los cirujanos laparoscopistas experimentados en todos los casos
2-El dolor agudo o crónico en fosa iliaca derecha con dudas diagnosticas de apendicitis aguda. En vez de la laparotomía, la laparoscopia diagnostica y la apendicectomía evitaran laparotomías innecesarias permitiendo una visualización completa de la cavidad abdominal
3-En mujeres jóvenes en las que puede ser difícil diferenciar otra patología pélvica de la apendicitis
4- Las pacientes obesas quienes requerirán una incisión amplia para la apendicectomía abierta

PREPARACION PREQUIRURGICA
La evaluación prequirúrgica es la misma que se utiliza para la apendicectomía abierta. La posibilidad de reconversión a vía abierta debe ser explicada a todos los pacientes. Debe realizarse un correcto vaciamiento de la vejiga y del estomago para evitar la lesión de esos órganos, al igual que en cualquier procedimiento laparoscópico
Procedimiento
La apendicectomía laparoscópica se realiza bajo anestesia general con la paciente en posición supina y en Trendelenberg, el cirujano se coloca a la izquierda del paciente con el monitor a los pies del mismo. Los brazos del paciente se colocan junto al cuerpo. Una ves introducidos los puertos, el paciente es colocado en decúbito lateral izquierdo, para elevar el lado derecho y ayudarnos en la disección.

PNEUMOPERITONEO
Es creado por técnica abierta o con aguja de Veress y un puerto de 10 mm. Esta entrada a nivel transumbilical es optima y nos da un excelente resultado cosmético

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
A través del puerto umbilical, se introduce la óptica, realizando una inspección completa de la cavidad abdominal. Se confirma el diagnostico y la severidad y extensión del proceso inflamatorio, determinando la posibilidad del abordaje laparoscópico.

PUERTOS SECUNDARIOS
Posteriormente se introducen dos puertos secundarios de 5 mm bajo visión directa. El segundo puerto 5 mm sobre la sínfisis del pubis en la línea media y el tercer puerto a nivel de la fosa iliaca izquierda. Para una mejor visualización del campo quirúrgico, se mantiene la posición de Trendelenberg con decúbito lateral izquierdo

DISECCION

Se utiliza una pinza de 5 mm para evaluar el apéndice., el ciego, los órganos pélvicos y el resto de la cavidad abdominal. Se introduce una pinza sin dientes por el segundo puerto para coger el apéndice. El tercer puerto se utiliza para la intervención en si. Se identifica el apéndice y se moviliza en el campo quirúrgico disecando las adherencias peritoneales laterales e inferiores. Un apéndice retrocecal con adherencias requerirá la movilización del ciego y del colon ascendente. El mesoapéndice se coge y se eleva con las pinzas sin dientes, con intención de observar el mesoapéndice en su totalidad.

MESOAPENDICE
El mesoapendice es ahora cauterizado pegado al apéndice con el uso de pinzas bipolares y cortado con tijeras. Repitiendo este procedimiento varias veces, el apéndice es separado del mesoapendice y disecado hasta la base. La cauterización bipolar permite una cauterización tejido especifica coagulando los vasos apendiculares. Esto hace el procedimiento mas fácil y efectivo. El apéndice esta ahora completamente disecado.

LIGADURA Y SECCION DEL APENDICE
La base del apéndice es doblemente ligada con una sutura Nº1 usando un punto de Roeder y haciéndolo avanzar con el empujanudos. Una tercera sutura se coloca en el apéndice alrededor de 1 cm de distancia de las suturas de la base, dejando los cabos largos para traccionar del apéndice. El apéndice se cauteriza usando pinzas bipolares entre las ligaduras y posteriormente seccionado. El uso de ligaduras ayuda el coste – efectividad de la intervención.
EXTRACCION DEL APENDICE
La pinza que sujeta la ligadura que se ha realizado en el apéndice se dirige hacia el puerto umbilical , moviendo la óptica y el puerto de manera gradual, esta pinza se saca del abdomen, extrayendo posteriormente el apéndice. Si el apéndice es grande o esta distendido se puede usar un Endobag. El uso de bolsa previene la contaminación de las heridas.

CIERRE DE LA HERIDA
La lineal alba a nivel del puerto umbilical se cierra con Vicryl nº1, el ombligo es cubierto con apósitos adherentes, las otras dos heridas se cierran con monocryl subcutaneo del 3/0

PROBLEMAS INTRAOPERATORIOS
No debe haber dudas en convertir a laparotomía en caso de que surga alguna complicación durante la intervención. La tasa de conversión en la literatura varia entre 2-5% dependiendo de la experiencia del cirujano. A continuación se enumeran distintos métodos de solventar problemas específicos
1-Formación de masa: Las adherencias alrededor de la masa precisan ser generosamente disecadas con disección roma o corte, como en cirugía abierta
2- Disección retrograda: Identificación inicial y ligadura de la base del apéndice y posterior disección
3- Ligadura del apéndice engrosado e inflamado para traccionar de el durante la disección, esto resuelve las dificultades de traccionar del apéndice en casos dificultosos.
4- Movilización del ciego y colon ascendente para disecar los apéndices retrocecales
5- Perforación de la base del ciego: requerirá sutura de la base con Vicryl 2/0
6-Sangrado: presión, cauterización bipolar, bisturi harmónico o sutura de zona de sangrado
7- Clips vasculares para la base del apéndice y el mesoapendice, comun en paises desarrollados. Es mucho mas fácil y rápido. Puede ser útil en determinados casos, pero añade costes y no es absolutamente necesario
8- En el momento actual, parece que no hay necesidad para las intervenciones de apendicectomía asistida por laparoscopia

VENTAJAS DE LA APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
1-Evaluación completa de la cavidad abdominal y tratamiento definitivo de otra patología pélvica o abdominal concomitante.
2-El retorno a la actividad normal es más rápido con casi la misma hospitalización
3- Menor dolor y disconfort posquirúrgico
4- La incidencia de infección de la herida quirúrgica es casi nula
5- Los resultados estéticos son mejores

DESVENTAJAS
La única desventaja es el incremento en el coste. Hay una curva de aprendizaje inicial, que incrementara la duración de la intervención. La reconversión a laparotomía puede darse en casos dificultosos.

NUESTRA EXPERIENCIA
La apendicectomía laparoscópica se ha venido utilizando de rutina como de elección en nuestra unidad. Con experiencia, estamos convencidos que es francamente superior a la técnica abierta. El coste es mayor que en la técnica abierta, pero se compensa con las ventajas que ofrece. Las apendicetomías laparoscopicas realizadas en nuestra unidad entre 1993-2005 fuero estudiadas. 403 casos disponibles de los 460 realizados fueron estudiados. La laparoscopia diagnostica con apendicectomía por dolor crónico a nivel FID fue realizada en 40 ocasiones, apendicectomía por abdomen agudo en 340 y apendicectomía electiva en 23 casos. Hubo 4 reconversiones a laparotomía. En 1997 se realizo un estudio prospectivo comparando la apendicectomía laparoscópica con la abierta, la comparativa se estableció entre diferentes unidades en el departamento de cirugía. Las otras unidades durante dicho periodo solo realizaban apendicetomías abiertas, se cogieron 20 casos consecutivos en ambos grupos para su análisis. No se hallaron diferencias significativas en la duración de la cirugía ni en la hospitalización, la apendicectomía laparoscópica mostraba ventajas en el diagnostico, dolor referido, retorno al trabajo, reducción de infección de la pared y aspectos cosméticos. La única desventaja eran los costes. No hubo complicaciones.

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA COMO ENTRENAMIENTO
La apendicectomía, al ser un procedimiento frecuentemente realizado, nos da la oportunidad de enseñar a los cirujanos entrenándolos en niveles laparoscópicos. La apendicectomía laparoscópica se usa en muchos centros para entrenar a los residentes de cirugía al ser un procedimiento laparoscópico seguro

CONCLUSION

La apendicectomía laparoscópica es posible y con experiencia mejora el método abierto. Es preferible en mujeres jóvenes con dolor crónico en fosa iliaca derecha, en pacientes obesos en los que se precisa una incisión amplia en el método abierto, cuando se prefieren resultados estéticos y cuando se precisa una vuelta rápida a la actividad normal. Es el método de elección en los centros laparoscópicos

Papel de la laparoscopia en la esterilidad

del Libro Cirugia Endoscopia en Ginecologia
Prous Science 1998

R.Comino Delgado, L Balaguero y J. del Pozo

En homenaje a todos ellos desde Gineendoscopia

Capitulo 17

Papel de la laparoscopia en la esterilidad

INTRODUCCION
La laparoscopia ocupa un lugar destacado entre las técnicas diagnósticas y terapéuticas de las que dispone el ginecólogo para valorar, controlar y tratar la esterilidad femenina.
En julio de 1947, Palmer presento en Dublín su primer trabajo sobre el empleo de la laparoscopia en el diagnóstico de la esterilidad femenina. Desde entonces, la investigación de las distintas causas que pueden producirla han sufrido un espectacular progreso gracias a esta técnica endoscópica. Además, la laparoscopia ha dejado de ser una técnica exclusivamente diagnostica para convertirse también en un eficaz instrumento quirúrgico que permite, en manos expertas, unos brillantes resultados comparables a los de otras técnicas convencionales mas agresivas.
El progreso constante de las distintas técnicas de diagnóstico es un hecho evidente y contrastado que diariamente nos hace modificar nuestra actitud y conducta profesional. La rápida evolución de los ultrasonidos, la fácil accesibilidad a las determinaciones hormonales, el continuo y espectacular avance en las diferentes técnicas de diagnóstico y tratamiento que se engloban bajo el término de reproducción asistida, etc, han cambiado nuestra actitud en algunas de las indicaciones clásicas de la laparoscopia en el estudio de la esterilidad femenina.
Las tradicionales técnicas de investigación de las diferentes causas de esterilidad siguen presidiendo nuestra conducta diagnóstica, así como el criterio ya apuntado por Corson en 1979 de no darse por finalizado un estudio de esterilidad sin haber efectuado antes una laparoscopia. Gracias a ella podemos confirmar o no el diagnostico previo a su realización, o bien nos aportara nuevos datos para el estudio de la pareja.
Con este criterio valoramos a un importante grupo de pacientes estériles. En el 53,43% se confirmo el diagnostico de esterilidad previo a la laparoscopia, en el 35,56% no se produjo esta confirmación y en el 10% restante la laparoscopia aporto datos nuevos.

TECNICA DE LA LAPAROSCOPIA
La técnica de la laparoscopia en la paciente estéril es la misma que utilizamos para cualquier otra indicación ginecológica. Sin embargo, queremos llamar la atención sobre distintos aspectos técnicos que nos parecen imprescindibles para este tipo de pacientes.
En primer lugar y salvo contraindicación, deberá practicarse bajo anestesia general y con intubación endotraqueal. Es imprescindible la correcta colocación de las dos hombreras, bien acolchadas, de la mesa quirúrgica, debido a la pronunciada posición en trendelemburg que en ocasiones es necesario efectuar para poder visualizar con claridad las estructuras genitales.
También es útil la colocación de una cánula intracervical con el fin de poder movilizar fácilmente el útero y así estudiar con comodidad la anatomía de las estructuras genitales. Con la ayuda de dicha cánula podemos efectuar la cromopertubación con sustancias colorantes para valorar correctamente la permeabilidad tubárica. La aspiración posterior del colorante, debidamente diluido y localizado en el saco de Douglas es obligado.
Somos partidarios y creemos que es imprescindible en este tipo de pacientes efectuar punciones accesorias con el fin de separar los ejes visual y mecánico para una mejor valoración de las estructuras genitales, en especial la cara posterior de las gónadas (lugar predilecto de las lesiones endometriosicas)
El día del ciclo más adecuado varia en función de lo que pretendamos investigar. Habitualmente se practica en la segunda fase, alrededor del octavo o noveno día de la elevación térmica de la temperatura basal, ya que así podemos conocer las características del cuerpo luteo, practicar un legrado biopsico del endometrio y determinar las valoraciones hormonales necesarias.
Si pretendemos estudiar la ovulación mediante la visualización del estigma ovulatorio, realizamos la laparoscopia dentro de los cuatro dias supuestamente postovulatorios. Finalmente, y si la indicación es la fecundación in Vitro, por ejemplo, el momento oportuno vendrá determinado por las valoraciones hormonales, el estudio ecográfico y la respuesta clínica a la estimulación hormona.

LAPAROSCOPIA, HISTEROSALPINGOGRAFIA E HISTEROCOPIA
Algunos autores han intentado sustituir la histerosalpingografía con el empleo rutinario de la laparoscopia. Nosotros, como la mayoría, no compartimos esta actitud, ya que la información que recibimos de estas técnicas es diferente, siendo imprescindible el uso de ambas para valorar correctamente el factor tuboperitoneal.
En cuanto a la histeroscopia, tampoco creemos que como técnica endoscópica, a pesar de sus progresos, pueda sustituir asociada a la laparoscopia a la histerosalpingografía. A pesar del fácil manejo del utillaje actual, la histeroscopia tiene una indicaciones especificas que no hacen mas que confirmar o aportar datos nuevos a los ya investigados previamente.

INDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA
La esterilidad, sigue siendo en nuestro ambiente de trabajo la indicación más frecuente de la laparoscopia.
Hay autores que defienden la laparoscopia de forma rutinaria y sin selectividad. Nuestra opinión, como la de otros, es que debe practicarse después de las exploraciones básicas y justificarse siempre con una indicación específica.
Por otra parte, y en el momento actual, la laparoscopia en manos cualificadas es un eficaz instrumento quirúrgico que nos puede permitir efectuar una serie de intervenciones bajo control laparoscópico con resultados altamente satisfactorios. Las ventajas de la cirugía perlaparoscopica se expresan en la siguiente tabla.

Esterilidad durante más de dos años
Independientemente de la edad de los cónyuges, la esterilidad involuntaria de mas de dos años de duración -si los estudios previos realizados son normales- es indicación de laparoscopia. También cuando una patología benigna, por ejemplo ovulatoria, haya sido resuelta con éxito y persista la esterilidad.

Edad
Al margen de cualquier otra información que pueda repercutir en la fertilidad de la pareja, la edad de la mujer superior a los 30 años considera indicar una laparoscopia diagnostica

Patología tuboperitoneal
Es una de las indicaciones más frecuentes. La histerosalpingografía, la laparoscopia y más recientemente la histeroscopia son las técnicas utilizadas para la investigación de este trastorno. Diversos trabajos concuerdan en sus resultados al utilizarlas para el diagnostico del factor tuboperitoneal.
La histerosalpingografía en una exploración sencilla que no requiere anestesia general y que permite conocer con precisión la morfología del canal cervical y de la cavidad uterina.
A pesar de que la salpingoscopia puede ser una técnica futura con suficientes garantias para valorar la luz tubárica, hoy el estudio de la arquitectura intratubárica solo es posible fácilmente mediante la histerosalpingografía. En la oclusión cornual, podemos conocer gracias a la histerosalpingografía la permeabilidad de la porción intersticial. La presencia de pólipos intratubáricos se diagnostica con facilidad mediante la histerosalpingografía, así como la imagen algodonosa o en roseta de la salpingitis ítsmica nodosa.
Si a obstrucción esta en la zona ítsmica, la histerosalpingografía nos permite valorar las características dl segmento proximal; en las obstrucciones distales podemos valorar los repliegues del epitelio tubárico.
En los casos de esterilización tubárica, la histerosalpingografía permite conocer la longitud y la permeabilidad proximal de las trompas antes de llevar a cabo una refertilizacion microquirúrgica. Finalmente la histerosalpingografía es una técnica eficaz para valorar las consecuencias de una tuberculosis genital.
Por otra parte, la laparoscopia nos informa en estos casos del estado anatómico de las trompas y peritoneo, así como de la relación de estos órganos con todos los otros que intervienen en el proceso de la reproducción, en especial en el mecanismo de recogida del ovocito en el momento de la ovulación. El diagnostico derivado de la porción ampular y en particular de las fimbrias tubaricas solo puede validarse con laparoscopia.

Enfermedad inflamatoria pélvica
Las consecuencias de la enfermedad inflamatoria pélvica son sin lugar a dudas otro aspecto que por su trascendencia merece un comentario especial.
El incremento de las enfermedades de transmisión sexual con el consiguiente aumento en la incidencia de salpingitis, el uso difundido del DIU ( se ha demostrado que el riesgo de salpingitis aumenta notablemente en mujeres que usan este tipo de contracepción), la progresiva escalada de la promiscuidad sexual, asi como la practica de interrupción voluntaria del embarazo en condiciones adversas han supuesto que hoy en dia la enfermedad inflamatoria pélvica ocupe un lugar destacado en los cuadros patológicos mas frecuentes de nuestra especialidad.
En los casos de enfermedad inflamatoria pélvica, la posible esterilidad esta directamente relacionada con la precocidad de un diagnostico correcto y de un tratamiento adecuado, para ello, a veces son insuficientes las técnicas habituales de diagnostico, y en los casos de sospecha creemos que debe usarse sin perjuicios la laparoscopia. Es preferible el uso mas liberal de la laparoscopia que una actitud expectantes de “ver y esperar”
Especial importancia nos merece esta actitud en pacientes jóvenes y nuliparas. La respuesta de una enfermedad inflamatoria pélvica de etiología polimicrobiana a un tratamiento precoz tendrá sin lugar a dudas un mejor pronostico.
También la patología tuberculosa merece nuestra atención, ya que no creemos que la laparoscopia sirva para diagnosticarla, a no ser que sean visibles sus lesiones especificas: la diseminación miliar peritoneal, la presencia de focos de caseum en el peritoneo, o la salida de este producto a través del ostium abdominal. Los estudios histologicos y/o bacteriologicos son los únicos que nos lo confirmaran

Cirugía pélvica
Toda paciente estéril que haya sido sometida previamente a cirugía pélvica debe ser explorada laparoscopicamente. En mujeres en edad reproductiva es frecuente encontrara patología adherencial por no haberse respetado las normas quirúrgicas profilacticas en la prevención de adherencias.

Esterilidad de origen desconocido
Nuestro concepto de esterilidad de origen desconocido ha cambiado desde que en 1983 incorporamos nuestro programa de reproducción asistida. De todos es conocido que con estas técnicas pueden diagnosticarse casos de esterilidad que hasta ahora no eran posibles. El laboratorio de biología de la reproducción ha hecho posible este avance.
Cuando las exploraciones básicas incruentas son normales y el tiempo de esterilidad trascurrido es razonable (dependiendo de distintos factores) es imprescindible llevar a cabo un estudio endoscopico. Gracias a la laparoscopia, el porcentaje de pacientes etiquetadas hasta entonces de origen desconocido ha descendido notablemente, situándose alrededor del 10%. Las lesiones endometriosicas en sus estadios iniciales y los procesos adherenciales fueron los hallazgos observados.
Diagnostico precoz del embarazo extrauterino
Es otra de las mas importantes indicaciones actuales de la laparoscopia, tanto en su vertiente diagnostica como terapéutica.
La ecografía transvaginal y las determinaciones hormonales (en especial la fracción beta de la HCG) han supuesto un gran avance en el diagnostico de este trastorno. Sin embargo, y a pesar de u alta fiabilidad, hay situaciones en las que la duda nos obliga a utilizar la laparoscopia, especialmente en el embarazo extrauterino no complicado. Gracias a esta técnica de diagnostico ha disminuido notablemente la morbimortalidad de estas gestantes, que era una de las mas importantes no hace tanto tiempo.
La laparoscopia permite diferenciar el embarazo extrauterino complicado de otras patologías que exigen “urgencias ginecológicas” (hemorragia folicular, cuerpo luteo hemorrágico, torsión de quiste ovarico…)

Endometriosis
Entendemos por endometriosis la presencia de tejido aberrante de características histopatologicas parecidas al endometrio y diseminadas en la baja pelvis o en otros órganos.
Su evolución es fácilmente comprensible en las formas moderadas y graves, debido a las alteraciones mecánicas que se producen por el proceso adherencial. Se han invocado diferentes teorias, pero seguimos desconociendo con exactitud el mecanismo de acción de las endometriosis leves en las pacientes estériles. La única respuesta valida es que gracias a la laparoscopia podemos llevar a cabo un diagnostico precoz, podemos tratar esas lesiones por via endoscópica, así como instaurar el tratamiento medico-quirurgico mas adecuado, consiguiendo una satisfactoria tasa de éxitos. Por otra parte, las técnicas de reproducción asistida son un instrumento eficaz en este tipo de pacientes que la laparoscopia indicara con precisión.

Malformaciones genitales
Hasta hace pocos años la laparotomía exploradora era la única técnica existente para diagnosticar las malformaciones genitales. Hoy la laparoscopia permite llevar a cabo un diagnostico exacto y precoz en cualquier momento de la vida de la mujer, incluida la infancia.
Ante una amenorrea primaria en la que se sospeche de un malformación orgánica genital es imprescindible estudiar por laparoscopia las estructuras genitales con el fin de conocer la amplitud de la posible afectación embriológica.
Así, en e síndrome de Rokitansky, la ausencia total de útero o la existencia de un cordón de tejido conjuntivo que se extiende por la baja pelvis son los signos mas evidentes. Los anexos se hallan microscópicamente bien desarrollados, estando su función lógicamente bien conservada.
En el síndrome de Turner la cintilla ovarica disfuncional es el dato mas concluyente. En los casos de feminizacion testicular creemos que la laparotomía es superior a la laparoscopia ya que con ella podemos llvar a cabo la exeresis de las gonadas potencialmente malignas.
En otros casos de malformación uterina, la laparoscopia con la ayuda de la histerosalpingografía y de la histeroscopia nos dara un diagnostico correcto, un pronostico de la malformación y el tipo de intervención plastica mas adecuado a cada caso.

Cirugía tuboperitoneal
Es imprescindible valorar laparoscopicamente toda paciente que tenga que someterse a cirugía tuboperitoneal, siendo el mismo cirujano quien debe practicar la exploracion endoscópica. La técnica a utilizar y el pronostico de la paciente se definirán gracias a la laparoscopia
Cuando se seleccione la laparotomía como el tratamiento quirúrgico del factor tuboperitoneal, no es aconsejable levar a cabo la cirugía inmediatamente después de la laparoscopia y en el mismo acto quirúrgico. Además de una serie de requisitos previos (medico, anestésicos, etc..) creemos que la paciente debe conocer con la mayor exactitud posible el tipo de cirugía, su pronostico, los resultados y las posibles complicaciones.

Trastornos ováricos
El estudio del factor ovárico como causa de esterilidad es una de las indicaciones que mas ha influido en el desarrollo de otras técnicas, como la exploración con ultrasonidos, las fáciles determinaciones hormonales, etc..
La etiología de la mayoría de las alteraciones menstruales no es especifica del ovario, por lo que la visualización de las gónadas y su biopsia nos ofrecerán, salvo en especiales casos, escasa información. Por ejemplo, en el síndrome del ovario Poliquístico la observación del ovario, así como la posibilidad de efectuar amplias biopsias de la gónada, pueden sernos de utilidad en casos de persistir la esterilidad a pesar del tratamiento médico efectuado.
Fracasos repetidos en la inducción de la ovulación
En estos casos puede estar indicada la laparoscopia. Por una parte, podemos descartar la presencia de otras anomalías que dificulten la gestación, y por otra visualizar la morfología del ovario en su fase postovulatoria inmediata, identificando el estigma ovulatorio o bien un cuerpo luteo reciente. Sin embargo, este tema continua siendo motivo de debate.

Reproducción asistida
En los tratamientos de reproducción asistida, la laparoscopia no tiene hoy en día la importancia que tuvo en los comienzos de la paliación de dichas técnicas. La punción folicular se practica en la mayoría de los casos por ecografía transvaginal. Puede ser útil cuando se indique la transferencia intratubárica de embriones o gametos, en los test de fecundación in Vitro, cuando repetidamente y después de tres meses de tratamiento con IAC no se consigue a gestación, y si sospechamos una buena respuesta a la estimulación. Igualmente, ante los fracasos repetidos y en un corto plazo de las técnicas IAD en ciclo espontáneo o estimulado.

CONCLUSION
La laparoscopia sigue siendo, a pesar del progreso de otras técnicas de diagnostico menos agresivas, un excelente, eficaz a insustituible instrumento de diagnostico en ginecología y reproducción humana. A su vez, y con el progreso del utillaje, hoy día estamos en condiciones de poder llevar a cabo una actitud terapéutica brillante con resultados superponibles a os de la cirugía convencional, pero para lo cual se precisa de un entrenamiento y de unas especiales cualidades por parte del cirujano que lo practique.

Laser en Histeroscopia

Laser Hysteroscopy
Manual of Clinical Hysteroscopy
Capitulo 9

Nuevo foro sobre histeroscopia , se la primera en expresar tu opinion http://histeroscopia.foroactivo.com

Sin lugar a dudas, la introducción del láser en medicina ha facilitado muchos procedimientos quirúrgicos, especialmente cuando se usa en la endoscopia. De los láser disponibles, el del CO2 ha sido el mas usado por los ginecólogos sobre todo en la laparoscopia. El láser de CO2 es muy versátil y puede introducirse a través de los endoscopios evitando así punciones adicionales en el abdomen. La penetración en el tejido se consigue bastante bien y lo que ves es lo que consigues, ya que su efecto puede aplicarse con precisión sin daño termal masivo por difusión a las estructuras circundantes. De todas formas su uso precisa de endoscopios con espejos especiales, no coagula los vasos demasiado bien y no puede ser usado en medio liquido debido a la ausencia de penetración en los fluidos. Por esas razones, el láser de CO2 no es útil en la histeroscopia. El útero se distiende con medios líquidos y si se utilizasen gases como el CO2 como medio de distensión, el humo generado no podría ser evacuado sin colapsar la cavidad uterina.
Afortunadamente están disponibles los láser de fibra óptica cuyas pequeñas fibras pueden utilizarse en medio líquido, como el Nd:YAG, el de Argon y el KTP-532. Recientemente han aparecido otros láser como el de holmiun-YAG y el de Orbium-YAG que son excelentes coaguladores capaces de penetrar más que el de CO2. El hecho de que esos nuevos láser puedan ser activados a través de la cirugía con medio liquido como distensión los convierten en una alternativa útil en la cirugía histeroscópica.

El láser Nd:YAG ha sido el más utilizado en histeroscopia, especialmente en la ablación endometrial y con las nuevas fibras, en el tratamiento del septo uterino y de las adherencias intrauterinas. Debido a que las fibras no son conductoras, la cavidad puede distenderse con fluidos con electrolitos lo que añade un factor extra de seguridad evitando la sobrecarga hídrica. Esos láser son atraídos por los pigmentos y son reflejados por lo que el cirujano debe evitar gafas protectoras o unos filtros especiales para prevenir el daño en la retina. Las fibras más comúnmente utilizadas son no coaxiales o descubiertas que transmiten el efecto del Nd:YAG penetrando unos 4-5 mm de profundidad y debido al efecto lateral de este láser formando cráteres en el tejido. Este es un láser coagulador y es más útil en la ablación endometrial. Las fibras talladas concentran la energía del láser dependiendo de la forma de la punta. Una punta cónica convierte el láser en un bisturí luminoso reduciendo la quemadura y el daño termal, mientras tanto la punta de bola puede usarse para la coagulación.
Los láser de Argon y el KTP-532 son menos usados en ginecología. Pueden penetrar 1-2 mm en el tejido y producen menos quemadura que el láser Nd:YAG. Pueden usarse en contacto con el tejido o pueden activarse sin estar en contacto con el mismo y cambiar la propiedad coagulante o cortante según la distancia al tejido.

APLICACIONES CLINICAS
Los procedimientos histeroscópicos mas frecuentemente realizados con los láser de fibra óptica son la ablación endometrial y la exéresis de miomas submucosos. La ablación endometrial requiere el uso del láser Nd:YAG debido a su capacidad de coagulación profunda (4-5mm), su difusión lateral y su penetración a través de los fluidos. Aunque pueden usarse fibras descubiertas para la ablación endometrial, esas fibras no pueden usarse para intervenciones más delicadas que requieran una disección controlada y una destrucción mínima del tejido, especialmente lateral. Las fibras descubiertas pueden usarse durante la exéresis de los miomas pediculados para seccionar el pedículo a la altura de la pared uterina. Además, la morceración de los grandes miomas fundicos puede realizarse utilizando la misma técnica y, ocasionalmente, la miolisis del tejido miomatoso intramural puede realizarse con fibras afiladas que pueden penetrar en el tejido.
En cuanto a los pólipos, el tratamiento consiste en su exéresis una vez que se ha determinado su localización, usando tijeras histeroscópicas o láser para los pediculados o el resector para los sesiles. De cualquier forma, el láser es una herramienta muy cara para la exéresis de un simple pólipo.
Para controlar y concentrar el láser en la punta de la fibra, esas fibras se construyen con distintas formas, con punta cónica afilada para un corte preciso y punta redondeada para la coagulación. Esos láser no precisan de canales coaxiales para la refrigeración, excepto en las punta de zafiro que están unidas a la fibra de láser por férulas metálicas que requieren un enfriamiento continuo mediante gases o fluidos para evitar su calentamiento. El uso de CO2 para enfriar la punta de zafiro puede resultar en un embolismo gaseoso letal debido a la necesidad de altos flujos (500-1000 ml/min) que se requieren para un enfriamiento efectivo. La punta de zafiro nunca debe usarse dentro de la cavidad uterina, ni siquiera con fluidos enfriantes que se mezclen con el medio de distensión, ya que incrementarían la presión intrauterina predisponiendo a la sobrecarga hídrica.
Aunque el láser puede usarse para tratar otras patologías como el septo, adherencias intrauterinas y pólipos, su uso es bastante restringido. Los pólipos no requieren tratamiento con láser y su coste supera los beneficios. El septo uterino particularmente ancho, puede tratarse con las fibras afiladas que reducen tanto la cicatriz periférica como el daño al endometrio sano circundante. De cualquier forma, este tipo de energía debe usarse con las mismas precauciones que cuando dividimos el septo con electrocirugía. La potencia del láser en corte y coagulación, evita el sangrado, pero no permite la observación de las pequeñas arteriolas del miometrio subyacente. Por lo tanto, Debe tenerse especial cuidado en evitar una penetración inadvertida en la pared miometrial.
Las adherencias intrauterinas también pueden tratarse utilizando fibras afiladas para la división electiva de dichas adherencias. De todas formas se debe tener en cuenta la posibilidad de dañar el endometrio circundante y utilizar solo fibras afiladas. Cuando se usa el láser para tratar las adherencias intrauterinas, particularmente las localizadas lateralmente a nivel de los ostium y las paredes laterales, el histeroscopio flexible quirúrgico presenta ciertas ventajas ya que el láser puede dirigirse perpendicularmente, permitiendo una focalización directa y precisa del láser sobre la zona a tratar. Esto puede ser más dificultoso cuando se usan los histeroscopios rígidos.
Cuando se usa el láser para procedimientos quirúrgicos, los líquidos utilizados para la distensión deben contener electrolitos. Debido a que esos procedimientos pueden ser largos, es importante tener un control del balance hídrico. Si el balance excede los 1500 ml, especialmente en pacientes con disminución de la diuresis, deben administrarse diuréticos para prevenir la sobrecarga hídrica.
CONSIDERACIONES PRACTICAS
De los diferentes láser de fibra óptica disponibles, el coaxial y aquellos que requieren refrigeración continua, especialmente los de punta de zafiro como los que se usan en gastrenterología y cirugía ortopédica no deben usarse en la cavidad uterina. La necesidad de refrigeración mediante gas o líquido hace a esos láser potencialmente peligrosos. En particular el aire, CO2 o nitrógeno nunca deben usarse en la cavidad uterina.
Los láser que pueden usarse en la histeroscopia son aquellos con puntas talladas, bien afilados o cónicos, para corte o coagulación. Esos láser permiten una aplicación más precisa según los requerimientos y no precisan enfriamiento continuo. Se debe seleccionar la fibra adecuada y la potencia de trabajo, tanto el cirujano como los ayudantes deben estar provistos de gafas protectoras y el láser debe ser probado antes de su utilización en la paciente. El pedal de activación solo debe ser utilizado por el cirujano y no por los ayudantes y solo deben usarse histeroscopios con sistema de flujo continuo para evitar la sobrecarga hídrica. El láser debe estar en Stad By cuando no esta en uso. Solo deben usarse fluidos con electrolitos con una cuidadosa monitorización del balance hídrico.Mientras que el uso histeroscópico del láser ha decrecido y ha sido sustituido por la electrocirugía, se ha testado una nueva tecnología láser para el tratamiento de la menorragia. El Gynelase, diodo láser de 21w simplifica los grandes aparatajes de los láser previos y ofrece una alternativa razonable para la ablación endometrial empleando una luz láser que difunde a la totalidad de la cavidad uterina. Deben seguirse las mismas precauciones de selección, preparación y seguimiento de esos pacientes que cuando se emplean otras técnicas de ablación.

Sutura laparoscopica

del Capitulo All You Need to Know About Laparoscopic Suturing

Del libro A practical Manual Of Laparoscopy second edition

La percepción es que es incomodo de aprender y realizar ya que los cirujanos no están familiarizados con
-Los principios de la introducción de la aguja
-Los principios de colocación de la aguja y sutura
-La técnica de anudaje
Debido a que las histerectomías laparoscópicas, las miomectomias, suspensiones vesicales, reconstrucciones de la pared abdominal y otros procedimientos endoscópicos avanzados están convirtiéndose en el método de tratamiento aceptado, hay un aumento en la necesidad de conocer las técnicas de sutura. La ligadura laparoscópica y la sutura se usan para la aproximación de tejidos y para la hemostasia. La sutura laparoscópica requiere una buena coordinación manual/visual, durante la laparoscopia se pierde la percepción de profundidad así como la percepción táctil del tejido. La sutura representa el 3º nivel laparoscópico. Los pasos importantes en la sutura endoscópica son:
-Introducción de la aguja y sutura en cavidad abdominal
-Realización del puntos de sutura
- Anudar dicho punto bien intra o extracorporeamente.
Se precisa de la utilización de las dos manos para realizar la sutura y para anudar. Se necesita un ayudante que mantenga la cámara. Se debe utilizar una óptica de 0º. La disposición correcta de los trocares auxiliares es fundamental para una técnica correcta. La punta de los instrumentos debe estar enfrente del laparoscopio y deben entrar en el campo visual tangencialmente en vez de forma coaxial para evitar oscurecer el campo visual. Para la cirugía laparoscópica se aplican los mismos principios de elección de sutura y material que para la cirugía convencional.
Nosotros defendemos la colocación de puertos en el mismo lado para la sutura laparoscópica.

Para los cirujanos diestros, se colocan los dos puertos laterales a los vasos epigastricos profundos en el lado izquierdo de la paciente para introducir el porta y el contraporta. Nosotros preferimos la introducción de dos portaagujas ya que permiten un mejor agarre de la aguja durante la sutura así como la posibilidad de dar puntos con ambas manos.
La sutura laparoscópica puede realizarse con trocares de 5 mm, aunque puede usarse un puerto de 10 mm para facilitar la introducción de las agujas.

INSTRUMENTOS
Los portaagujas tienen dos diseños: aquellos con articulación Standard y los autoorientables. Se pueden utilizar unas pinzas para coger el tejido, sujetar la aguja o dar nudos intracorporeos. Las pinzas con ramas sin dientes son las adecuadas. Nosotros preferimos la utilización de dos portas.
El Dr Courtenay fue el primero en introducir el empujanudos en 1972 (empujanudos en herradura de Clarke) que es el más ampliamente usado. Para los nudos extracorpóreos se debe utilizar una sutura de al menos 70 cm. Si se usa la técnica de puntos intracorporeos la longitud adecuada esta entre 10 a 12 cm.
Esta aumentando el uso de las agujas curvas para la realización de suturas hemostáticas, cierre de defectos en los tejidos y suspensión de órganos. La mayoría de cirujanos usan suturas CT-1, CT-2 o HS ya que pueden ser introducidas a través de trocares de 10 mm cogiendolas por el hilo cerca de la aguja. De todas formas se han descrito diferentes técnicas para la introducción de las agujas sin necesidad de trocares grandes.

INTRODUCCION DE SUTURA EN CAVIDAD

La técnica del Dr Harry Reich permite la introducción de cualquier aguja curva en la cavidad abdominal usando una incisión de 5 mm. El trocar auxiliar se saca de la pared mientras el ayudante tapa el orificio de entrada con un dedo para evitar la perdida del neuma. Una vez fuera, se introduce el porta en el trocar recuperando el extremo de la sutura a través de este, posteriormente se introduce el trocar de nuevo, cogiendo el hilo unos 3 cm sobre la aguja. El porta es entonces intr4oducido en la cavidad abdominal a través del orificio de entrada traccionando de la aguja. Una vez esta la aguja en la cavidad abdominal, se empuja el trocar sobre el porta, utilizando el porta como guía para su correcta colocación a nivel de la pared abdominal
COMO DAR LOS PUNTOS
Para coger la aguja correctamente con el porta, se coge la sutura con la mano izquierda a 1 o 2 cm de la aguja con lo cual esta se posiciona como una cara sonriente “smiley face” con la punta de la aguja hacia la izquierda de la paciente. El porta, que esta en la mano derecha avanza para coger la aguja con un ángulo de 90º y a 1/3 de la parte posterior de la misma. La óptica se centra en la aguja durante este proceso.
Si la aguja no puede colocarse con la punta hacia la izquierda de la paciente, debe llevarse esta hacia abajo hasta que toca alguna estructura y entonces gira lentamente hacia la izquierda.
Cuando se coge la aguja con el porta, se puede corregir la posición aflojando la presión en la aguja y traccionando del hilo con el contraporta. La punta de la aguja puede rotarse a derecha o a izquierda hasta que se obtenga el ángulo deseado. La técnica alternativa es coger la punta de la aguja con el contraporta y corregir la posición de la aguja mientras se afloja la presión del portaagujas. El contraporta se usa para coger el tejido a suturar o para empujarlo contra este mientras se dirige la aguja hacia el otro lado.
Debido a la poca movilidad de los instrumentos en cirugía laparoscópica, pasar la aguja por el tejido se limita a un simple movimiento de rotación del portaagujas. Debido a estas limitaciones, es importante que el porta coja firmemente la aguja para evitar desplazamientos y la rotación de la aguja. Con practica se alcanza un buen nivel de coordinación.
Cuando se coge la aguja correctamente, se realiza la sutura con un punto generoso seguido de la rotación del porta. Cuando la punta de la aguja atraviesa el tejido, podemos ayudarnos del contraporta para facilitar el punto. Algunos cirujanos usan agujas rectas. Estas pueden ser introducidas fácilmente en cavidad a través de trocares de 5 mm y pueden manejarse fácilmente con los instrumentos de laparoscopia. La principal desventaja radica en la dificultad para suturar pedículos.

ANUDAR
El realizar nudos seguros es crucial para el procedimiento de sutura. Los nudos pueden dividirse en 2 categorias: los extracorpóreos, realizados fuera del cuerpo y empujados hacia la cavidad con el empujanudos y los intracorporeos que se anudan dentro de la cavidad abdominal utilizando instrumentos de laparoscopia. Ambas técnicas son seguras y pueden ser usadas en distintas situaciones clínicas. Los cirujanos endoscopistas deben estar familiarizados con ambas técnicas.

NUDOS EXTRACORPOREOS
Tras completar la sutura, si la aguja se introdujo por un puerto de 5 mm, se debe cortar la aguja y depositarla temporalmente en la pared abdominal anterior hasta que se complete el nudo. Si se introdujo por un 10-12, la aguja puede ser sacada y cortada tras completar la sutura. Si se corta la aguja dentro de la cavidad abdominal, el extremo de la sutura se coge con el porta y se saca a través del mismo puerto por el que se introdujo.
Manteniendo ambos extremos de la sutura, se realiza un nudo simple y se empuja con el empujanudos. Hay actualmente 2 tipos de empujanudos, uno con el extremo final cerrado y otro abierto. Deben colocarse varios nudos simples uno sobre el otro. Si no se mantiene una presión constante con el empujanudos, el abierto puede descolocarse durante la maniobra. Perder el nudo dentro del trocar puede ser un problema, ya que cuesta volver a encontrar el nudo. Si sucede esto, puede tracionarse de la sutura dentro de la cavidad y localizar así el nudo, volviendo a colocar el empujanudos bajo visión directa.
El empujanudos cerrado es mas fácil de usar y muchos cirujanos lo prefieren ya que evita que se descoloque, por lo que las suturas se realizan más rápidamente. Uno de los extremos de la sutura se pasa a traves del agujero del empujanudos cerrado, realizando varios nudos. Tras realizar 3 nudos, se saca el empujanudos n y se cambia de cabo del hilo de sutura realizando otros 3 nudos. Esta maniobra evita que se aflojen.
Tras anudar y cortar la sutura, se saca la aguja de la cavidad abdominal cogiendola del hilo a unos 2 cm y sacándola por un puerto del 10/11 o Junto al de 5mm.

NUDOS INTRACORPOREOS
Es otra opción en los nudos. Esta técnica precisa de instrumentos para anudar y de cierto nivel quirúrgico. Generalmente se usan los intracorporeos para la fijación de los tejidos que no requieren mucha tensión y con menos frecuencia para la hemostasia ya que pueden ser anudados con la misma fuerza que los extracorpóreos. También se usan en suturas continuas como las utilizadas para cerrar el peritoneo, reparación de lesiones vesicales o reanastomosis tubáricas. Los nudos intracorporeos son útiles si se rompe la sutura en el proceso de los extracorpóreos, completando el nudo con esta técnica. Para los intracorporeos se usa una sutura corta de entre 10-14 cm a no ser que se realce una sutura continua. Si la sutura es excesivamente larga, puede dificultar el proceso de la formación del nudo. La sutura se introduce dentro de la cavidad como se ha descrito previamente y paso seguido se realiza la sutura en cavidad abdominal. Hay varios tipos de nudos intracorporeos, el cirujano debe aprender y practicar bien la técnica.
Nudo cuadrado Este es el nudo clásico. Tras pasar la aguja por el tejido se pasa la sutura casi entera salvo los 2 últimos centímetros. Este nudo es más fácil de realizar si la aguja esta sujeta al hilo. Si es así, la aguja puede cogerse en la mano izquierda como se muestra en la fig 15. El porta en la mano derecha se coloca sobre la sutura y la punta se mueve en forma circular describiendo un circulo hacia abajo y hacia atrás y de nuevo adelante hacia la aguja. Este movimiento de la punta envuelve la sutura alrededor del porta de la mano derecha, formando el lazo necesario para crear el nudo, posteriormente se coge el extremo de la sutura que quedo libre haciendola pasar a través del lazo.
Si se ha quitado la aguja, se coge el extremo largo de la sutura con la mano izquierda, girándose en sentido inverso a las agujas del reloj, formando así la sutura una pequeña curva, entonces el porta de la mano derecha se coloca sobre el hilo y se mueve de forma rotatoria describiendo un circulo en sentido horario, manteniendo el porta abierto durante este movimiento evitamos que se escape, este movimiento produce un lazo alrededor del porta, después se coge el extremo corto y se pasa por dentro del lazo. El mismo movimiento se realiza en sentido contrario para el segundo nudo.