Masa Anexial Postmenopausica de hallazgo casual

Del Articulo Incidental Postmenopausal Mass
Clinical obstetrics and Gynecology vol 49 number 3 506-516 sept 2006

La incidencia de aparición de un quiste simple, unicameral, durante un screening en pacientes postmenopausicas es menor del 20%. El propósito de este articulo es discutir la incidencia, etiología, evolución y manejo de las masas anexiales de hallazgo casual encontradas en pacientes postmenopaúsicas.

INCIDENCIA:
La incidencia de quistes de ovario asintomáticos en pacientes postmenopaúsicas esta establecida entre el 3 y el 18%. Cuando se encuentra accidentalmente un quiste de ovario en esta población, aproximadamente entre el 50 al 70% de ellos se resuelven espontaneamente.
Más aun, si el quiste es unilocular y menor de 10 cm de diametro el riesgo de malignidad es menor del 1% y un manejo conservador con control ecográfico y determinaciones de ca 125 es lo adecuado. Para masas no uniloculares lo aconsejable es un estudio más profundo para diferenciar entre benigno y maligno.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
El diagnostico diferencial de las masas anexiales es complejo e incluye lesiones de origen infeccioso, quistes funcionales, patologia benigna y maligna y masas de otro origen no ovarico.

RADIOLOGIA:
Muchos articulos se han centrad en el analisis de varios aspectos de la morfologia ovarica para diferenciar las masas benignas de las malignas. El primero en definir esta relacion (apariencia macroscopica y riesgo de malignidad) fue el de Granberg`s (1989) y concluia que los quistes uniloculares se asociaban a un 0,3% de malignidad, los complejos multiloculares al 36% y las masas solidas al 39%.
Posteriormente en la university of Kentucky se desarrollo el Morfology Index (MI) para predecir el riesgo de malignidad en quistes ovaricos, a cada tumor se le puntua de 0 a 10 segùn el volumen tumoral y la complejidad morfologica. El riesgo de malignidad con MI<> 8 de un 84%.
El uso de la evaluación de flujo mediante doppler para diferenciar tumores benignos de malignos esta basado en la observación de una diferencia en la resistencia al flujo en vasos de tejido ovárico normal con respecto a aquellos asociados a malignidad.
Otras variedades de estudios de imagen incluyen eco con contraste, eco 3D, RMN y PET. Tras varios estudios comparativos de estas técnicas, se puede asegurar que la ecografia es el método diagnóstico más importante en la detección y valoración de las masas anexiales asintomáticas.

LABORATORIO:
La detección del antigeno CA-125 es el marcador asociado a CA de ovario más utilizado. Los valores están elevados (>35 U/ml) en aproximadamente el 90% de los pacientes con Ca de ovario avanzado. Sin embargo solo está elevado en el 50% de los diagnosticados en estadio I.
El Ca-125 tambien puede elevarse en otras patologias como miomas, enfermedad hepática o renal, enfermedad pélvica inflamatoria, endometriosis, embarazo y tumores ováricos benignos; como estas patologias ocurren principalmente en paciente premenopausicas, los valores de ca-125 tienen poco valor predictivo en pacientes en edad reproductiva.
Un valor de Ca-125 > 65U/ml se asocia a patologia maligna en un 49% de los casos en pacientes premenopausicas y en un 98% en postmenopausicas.

ESTRATEGIA DE MANEJO:
Las pacientes diagnosticadas en exploración de masa anexial deben ser sometidas a ecografia transvaginal con MI scre y a determinación del Ca-125. Las mujeres con quistes uniloculares menores de 5 cm y Ca-125 normal tienen un riesgo infimo de malignidad, por lo que lo aconsejable es control ecografico y analitico en 6 meses. El 70% de esas lesiones regresan espontaneamente.

Las mujeres con tumor ovarico complejo menor de 5 cm y Ca-125 normal son subsidiarias de eco con MI y analitica en 4 semanas. Durante el seguimiento si el volumen o complejidad de un tumor aumenta o si la determinación de ca-125 aumenta, al tumor debe ser extirpado. Si el MI disminuye y la cifra de Ca-125 permanece normal, pueden hacerse controles a intervalos de 3 a 6 meses.

Cualquier paciente con Ca-125 aumentado y formas complejas debe ser sometida a cirugia

Torsión anexial

Del Articulo Adnexal Tosion
Postgraduate obstetrics and gynecology vol 26 2006 nº14

La torsión anexial es la 5ª emergencia quirùrgica que afecta a mujeres. Desafortunadamente la presentación clínica de la torsión anexial es generalmente inespecifica, lo que resulta en un retraso en el diagnóstico y en el tratamiento.
Este articulo revisa los hallazgos clinicos y la importancia de los test de laboratorio y las pruebas de imagen en el establecimiento del diagnóstico, asi como las distintas opciones de tratamiento.

Definición
Se refiere a la rotacion del ovario, la trompa o ambas estructuras alrededor de su ligamento suspensorio. La torsión generalmente afecta al flujo sanguineo y tipicamente compromete al retorno venoso más que al arterial, lo que produce secundariamente un aumento del tamaño ovarico. En un estadio más avanzado se desarrolla la isquemia ovárica, seguida de hemorragia, necrosis y respuesta sistémica.

Etiologia y epidemiologia
La torsión anexial se describe en todos los grupos de edad aunque el 80% ocurren en mujeres menores de 50 años. Es más frecuente en mujeres en edad reproductiva que estan embarazadas o en las sometidas a inducción de la ovulación, ambos son factores de riesgo independientes para desarrollar torsión anexial.
El 50% de los casos de torsión estan asociados a la existencia de masa anexial. La torsion en más frecuente en el lado derecho, probablemente el colon evite en algun grado la posibilidad de torsión.

Presentación y diagnóstico
Los sintomas son generalmente inespecificos, siendo el síntoma más frecuente el dolor abdominal moderado a severo, que puede irradiar al flanco o hacia la zona lumbar. Nauseas y vómitos lo encontramos en el 70%. Un 60% de los pacientes refieren el dolor como de instauración súbita, 70% como dolor en puñalada y 45% intermitente.
La mayoria de los pacientes presentan en el examen fisico dolor en la exploracion bimanual y en el 50% se palpa la masa anexial, los signos de irritación peritoneal son raros asi como la fiebre.
En el estudio mediante ecografia encontraremos masa anxeial solida o quistica en el 70% de los pacientes con torsión anexial, la presencia de liquido libre en Douglas la encontramos en el 70% de los pacientes.
La disminución o ausencia de flujo vascular en la eco doppler es un test especifico para el diagnostico de tosión anexial.

Tratamiento
La sospecha de torsión anexial requiere una rápida actuación quirúrgica para salvar el máximo tejido ovárico, esta actuación habitualmente se realiza mediante laparoscopia.
Tradicionalmente el tratamiento fue la anexectomia porque se pensaba que el tejido necrótico ovarico no podia recuperar su funcionalidad y porque se pensaba que la destorsión del pediculo liberaba sustancias al torrente vascular que podian producir un evento tromboembólico.
En los últimos años el manejo conservador con preservación ovárica ha resurgico, dado que muchos estudios han demostrado la seguridad y eficacia de la detorsión ovárica.
Las complicaciones tromboembólicas incluyendo el tromboembolismo pulmonar han sido descritas tras la destorsión, de cualquier manera la incidencia esta establecida en un 0`2% y cuando se compara la incidencia de tromboembolismo tras destorsion con la incidencia tras anexectomía, no se encuentran diferencias significativas.
Hay un papel importante para la fluoresceina intravenosa en la evaluación del tejido ovarico viable tras la trsión. La fluoresceina es un compuesto que absorbe la luz UV. La presencia de fluorescencia amarillo-verdosa tras la inyeccion IV significa perfusion tisular. Se utilizan 5 ml al 10%.

Prevencion
La torsión anexial se asocia con un ligamento ovarico congenitamente alargado y hay una tasa de recurrencia del 10% en el ovario contralateral. Esta tasa de recurrencia aumenta si la primera torsion no se asocia a masa anexial.
Hay múltiples referencias en la literatura a la ooferopexia, tanto del ovario afecto como del contralateral, esto se realiza suturando el ovario bien a la pared lateral o bien a la cara posterior del ovario y con materal irreabsorvible.