Role of diagnostic hysteroscopy in infertility

  El papel de la histeroscopia diagnóstica en la esterilidad sigue hoy debatido. A pesar del creciente número de publicaciones que demuestran que el tratamiento de las adherencias, los miomas submucosos y los septos uterinos mejoran las tasas de embarazo, el manejo de las alteraciones disfuncionales o inflamatorias sigue dudoso.

 

  Por otra parte, aún existe un alto número de unidades de reproducción que no practica la histeroscopia diagnóstica previa a un primer ciclo de FIV, pero que diagnostican "normalidad endometrial" tras un aparente "endometrio normal" tras estudio ecográfico, histerosalpingográfico, infusión salina o histerosonografía. Abundando en el tema del tratamiento de la esterilidad, a última revisión Cochrane (Cochrane Database Review, 2013) demuestra que las conclusiones sobre el tratamiento de los pólipos endometriales no son posibles dada la diversidad de técnicas de imagen y decisiones médicas sobre las cuales se basa el manejo. Obviamente, la hipertrofia endometrial es el resultado de un hiperestrogenismo y crea un ambiente desfavorable sobre el que un embrión debería de implantar. Si las hipertrofias focales crean futuros pólipos, ¿por qué deberíamos de tratar crecimientos endometriales localizados, pero no los generalizados?

  Está claro que debería de procederse a estudios randomizados. Sin embargo, si las técnicas diagnósticas no son homogéneas, los resultados, lógicamente, tampoco. Por tanto, mientras diagnostiquemos endometrio polipoide, lo resecaremos bajo visión, pero sin energía, antes de un ciclo de FIV. 

 

 

Fuente: Hysteroscopy newsletter

http://www.hysteroscopy.info

Hysteroscopy pictures: Istmocele o defecto de cicatriz de cesarea anterior

 FUENTE: HTTP://WWW.HYSTEROSCOPY.INFO

 

Durante la práctica clínica diaria, no es raro encontrar un área econegativa, generalmente de forma triangular, con el vértice dirigido hacia la vejiga y de diferentes tamaños, a nivel de la cicatriz de la cesárea anterior.

Esta imagen corresponde a un defecto en la cicatrización a nivel de la cesarea previa y en realidad se trata de una saculación localizada a nivel de la pared anterior del istmo uterino, definida como istmocele.
La importancia del istmocele radica en su relación con cuadros de sangrado uterino anormal típicamente postmenstrual y con cuadros de esterilidad secundaria. La histeroscopia se considera la técnica «gold standard» para el diagnóstico del istmocele. La histeroscopia pone de manifiesto la visualización de los bordes anterior y posterior del mismo, que algunos autores definen como un arco anterior y otro posterior; el istmocele es, en realidad, el área contenida entre estos 2 arcos.

Mejoras en las tasas de implantacion dañando el endometrio

Mejoras en las tasas de implantacion produciendo un daño local en el endometrio

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del articulo Promoting implantation by local injury to the endometriumFertility and Sterility_ Vol. -, No. -, - 2010 IN PRESS

La implantacion es el proceso por el que el embrion se adhiere al endometrio y la posterior invasion del estroma de la pared abdominal. Es un proceso complejo y con multiples etapas en el que se ven implicadas varias citoquinas y factores de crecimiento asi como una relacion estrecha entre el embrión y el tejido endometrial. Debido a que el fallo de implantación es frecuente, se han sugerido diversos metodos para mejorar las tasas de implantación, los resultdos son aun inconsistentes. Uno de los metodos mas promtedores es el daño local del endometrio. En 2003, Barashpublico que el trauma local del endometrio previo a FIV en mujeres con fallos repetidos de implantación, se asociaba a incremento en las tasas de implantación , embarazo clinico y nacido vivo. Estos hallazgos se repitieron en otros dos estudios. El proposito de nuestra revision es examinar la asociación entre lesion endometrial e implantación y discutir su posible mecanismo.

EVIDENCIA INICIALLa relacion existente entre lesion endometrial y mejora en las tasas de eimplanrtacion se basa en modelos animales. Los estudios iniciales en cerdos de Guinea demuestran que la lesion endometrial da como resultado una decidualizacion y mejora la receptividad del utero a la imlantación. El mismo efecto se observo al inyectar aceite en el utero del raton. La decidualizacion inducida por la lesionpuede prevenirse administrando antihistaminicos en el cuerno uterino o mediante tratamiento cronico con quelantes de la histamina que producen una repleccion de los depositos endomgenos de la histamina.
Pocas teorias explican la mejora en las tasas de embarazo tras la lesion loca. Durante la curacion de la lesion endometrial s secretan multiples sustancias incluidas citoquinas y factores de crecimiento como el factor inhibidor de leucemia, interleucina 11 y el factor de crecimiento EGF Like. Esas sustncias pueden mejorar la impolantacion. De una manera similar, en respuesta a la inflamación local por el aceite, el endometrio libera histamina.

ESTUDIOS CLINICOSEn 1971, Karow observo que solo 2 de las 28 mujeres que se sometieron a biopsia endometrial en la fase lutea y que concibieron en ese mismo ciclo, sufrieron un aborto. Esta comparación fue favorable a este grupo con respecto a la tasa general en el grupo con problemas de fertilidad. Propugnaron que la lesion endometrial estimulaba una mejor reaccion decidual.De todas formas la biopsia endometrial en fase lutea puee asociarse a aborto iatrogénico.
Dos decadas después Friedler publico una serie de 14 pacientes con fallos de implantación repetidos (mas de 6) que fueron tratadas con un protocolo especial que incluia histeroscopia, legrado uterino, triple terapia antibiotica y estrógenos. 6 de las 14 pacientes se embarazaron (tasa de embarazo del 43%) en el siguiente ciclo de FIV con una tasa de implantación del 24%. Los autores sugirieron que el fallo de implantación pudo deberse a una endometritis que habia sido tratada con antibioticos. . Ademas el flujo endometial fue mejorado por la administración de estrógenos. Como el legrado uterino formaba parte de este protocolo, tambien es posible que la lesion endometrial por el legrado jugase un papel importante en la mejoria de los resultados.
El posible papel de la lesion endometrial en la mejoria de la implantación fue descrito por primera vez por Barash, este estudio a 45 mujeres que no se quedaron embarazadas tras uno o más ciclos de FIV. Ellos observaron que la lesion endometrial en el ciclo previo a la FIV mejoraba significativamente los resultados. Tambien observaron que la lesion inducia una decidualizacion del endometrio haciendolo más receptivo a la implantación. En su estudio, el daño endometrial se realizó utilizando instrumentos de biopsia endometrial (Pipelle ) en los dias 8,12,21 y 26 del ciclo previo a la FIV. Las tasas de implantación, embarazo clinico y RN vivo en el grupo de lesion endometrial fueron 28%, 67% y 49% y en el grupo de control fueron 14%, 30% y 23% respectivamente.
Esn un estudios en ratas, la decidualizacion inducida por la lesion endometrial era mas efeciva bajo la influencia de progesterona. Basandose en esta teoria, Raziel indujo lesion endometrial en la fase lutea en los dias 21 y 26 en un grupo de 60 mujeres coon fallo de implantación. El numero medio de FIV previas fallidas era 7. Se compararon los resultados con otras 57 en las que no se realizo el daño endometrial. Las tasas de implantación y embarzo en el grupo de daño endometrial fue de 11% y 30% y en el grupo de control de 4% y 8% respectivamente.
Zhou realizo la lesion endometrial en mujeres con ecos irregulars en la ecografia hasta que los ecos homogeneos desaparecian tras “rascar” el endometrio una o dos veces. Esto se realizaba en los dias 5-22 de un ciclo controlado de estimulacion ovárica. Ellos tambien observaron que la lesion endometrial se asociaba con incremento en las tasas de embarazo. La conclusión fue que la lesion local sobre el endometrio proliferativo en los ciclos estimulados induce una sincronicidad entre el endometrio y el estadio embrionario. Es probable que las pacientes en ciclos de FIv que no consiguen embarazo con embriones de alta calidad, sea porque no consiguen incrementar de una manera espontanea la expresión de genes relacionados con la receptividad endometrial . La lesion endometrial optimiza el desarrollo endometrial

El numero y moneto de la realización de la lesion endometrial esta resumido en la tabla 1. El numero de biopsias varia de 1 a 4. Como se indica previamente, la lesion endometrial en la fase lutea se asocia a mayor decidualizacion. Sin embargo, aun no esta claro si la lesion endometrial en la fase lutea obtiene mejores resultados clinicos que la realizada en la fase folicular. Tampoco se sabe si una sola biopsia endometrial es suficiente o si deberia realizarse en el ciclo previo o en el mismo ciclo de estimulación. Sin embargo, parece que solo se necesitan unos pocas muestras endometriales. Zhou uso los hallazgos ecograficos como uno de sus criterios y trato a sus pacientes con hemostaticos y antibioticos (cefaclor y adrenobazone)su estudio presentaba algunos factores de distorsión.

Evidencia clinica indirectaAdemas de los 3 estudios realizados hasta la fecha, hay otros estudios que avalan el papel que juega la lesion endometrial en incrementar los resultados reproductivos indirectamente. En un estudio randomizado de 421 mujeres que sufrieron 2 o mas ciclos de FIV fallidos, los autores asignaron de una manera randiomizada a las pacientes en dos grupos, el grupo 1 (n=211) sin histeroscopia y grupo 2 (n=210) tuvieron histeroscopia previa. El grupo 2 fue a su vez subdividido en 2ª (n=154) histeroscopia normal y 2b histeroscopia anormal. Las tasas de tasas en los grupos 1, 2a y 2b fueron 21,6%, 32,5% y 30,4% respectivamente. Existia una diferencia significativa en las tasas de embarazo clinico entre las pacientes en los grupos 1 y 2ª ( 21,6% y 32,5%) y entre los grupo 1 y 2b ( 21,6% y 30,4%, respectivamente). Por otro lado no habia diferencias significativas entre las tasas de embarazo clinico entre los grupos 2ª y 2b. Parecia por lo tanto que la histeroscopia era el unico factor que incrementaba las tasas de implantación posteriores. La histeroscopia induce cierto daño sobre el endometrio. Hallazgos similares fueron publicados por Rama Raju y Mooney. Ellos observaron que la histeroscopia incrementa la tasa de embarazo independientemente de su tamaño.


Evidencia de ciencias basicasLos estudios cientificos basicos sobre la fisiopatologia del daño local y la mejora de la implantación son insuficientes. El único estudio hasta la fecha que investigo la modulación genetica endometrial tras la lesion endometrial fue realizado por Kalma. Compararon dos grupos de pacientes, el grupo de estudio se sometio a dos biopsias en un ciclo y el grupo de control no se sometio a ninguna biopsia. En el ciclo siguiente, ambos grupos se sometieron a biopsia endometrial en el dia 21 del ciclo y posteriormente se sometieron al ciclo de FIV-TE. Las muestras en dia 21 de 4 pacientes que se quedaron embarazadas se compararon con otras 4 del grupo control que no se quedaron embarazadas. Estudiando la expresión genetica global usando microarray, encontraron un incremento entre 2-10 veces superior en la expresión de 183 genes en las muestras de las pacientes tratadas. La expresión de 39 genes se encontraba regulada a la baja en por lo menos 2 veces. Los genes regulados a la alta en las muestras endometriales de las pacientes tratadas incluian Mucina 1 transmembrana (MUC) Cristalin alfa B, apolipoproteína D (APOD), fosfolipasa A2 (PLA2) y uroplakina 1b (UPIB) que monstraba el mayor aumento. Esos genes parecen estar envueltos en la preparación del endometrio para la implantación, avalando la hipótesis de que la lesion local incrementa la receptividad endometrial modulando la expresión de varios genes. Sus hallazgos sugieren que la lesion endometrial modula la expresión de una amplia variedad de genes. La fosfolipasa A2 se encuentra entre los genes regulados más a la alta en las mujeres sometidas a biopsia endometrial. Song hallo que en las mujeres deficitarias en fosfolipasa A2 , la implantacion inicial se hallaba diferida, cambiendo la ventana normal de implantación y conduciendo a un desarrollo fetoplacentario tardio. Dey observo que la fosfolipasa A2 es crucial para la implantación. MUC1 se expresa en el endometrio tanto en la fase proliferativa como en la secretora del ciclo. Su expresión se incrementa desde la fase secretora hasta el embarazo inicial en respuesta a los altos niveles sanguineos de progesterona. Existe tambien un incremento significativo en la concentración de MUC1 en los lavados endometriales desde el 7º dia tras el pico de LH. Este es el momento en el que se espera que ocurra la implantación en un ciclo que consiga embarazo. El MUC1 representa un ligando para unas selectinas que se sabe que se expresan en los blasocistos humanos y que pueden jugar un papel importante en la adhesión del blastocisto al endometrio. Al igual que la fofolipasa A2, La MUC1 tambien se encuentra entre los regulados más a la alta en la biopsia de las mujeres tratadas. La expresión endometrial de los genes en los ciclos naturales dinamica y varia según los diferentes momentos del ciclo. Muchos genes sufren un incremento por lo menos del triple entre la fase lute inicial (dia 2) y el dia de implantación . La regulación a la alta mas fuerte (107 veces) es para la Glicodelina A (GdA). Otros estudios han demostrado una regulación a la alta de este gen y sugieren un posible papel de la GdA en la ventana de implantación.
La expresión endonmetrial de genes en ciclos naturales y estimulados son diferentes. Por ejemplo, la expresión de GdA en los ciclos de FIV disminmuye 8-9 veces mientras que en los ciclos espontaneos aumenta 107 veces. El endometrio en los ciclos de FIV va por delante con respecto a los ciclos naturales unos 2-4 dias. Es posible que los falos repetidos de implantación en las FIV se deban a un asincronismo entre el embrión y el endometrio. Zhou postulo que el daño endometrial durante el ciclo de estimulacion retrasa el desarrollo endometrial debido a proceso de recuperacion de la herida corrigiendo asi el asincronismo entre el endometrio y el embrión.

ConclusionesLas evidencias hasta la fecha sugieren que la lesion focal endometrial puede mejorar las tasas de embarazo. De todas formas, aun hay muchas preguntas sin respuesta sobre la selección de las pacientes, tiempo, tecnica y biopsias necesarias.

ABORTO Y MIOMAS

ABORTO Y MIOMAS. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Francisco FÁBREGUES GASOL

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INTRODUCCION
Si controvertida es la relación entre mioma y esterilidad , no lo es menos con respecto a la presencia de abortos. Antes de entrar en los mecanismos patogénicos por los cuales un mioma puede ser responsable de un aborto, de la trascendencia de su tamaño y de su localización, se deberían considerar dos aspectos interesantes.
1º) Hoy día, y teniendo en cuenta el auge de las técnicas de reproducción asistida (TRA), los conceptos de “fallo de implantación” y de “pérdidas embriofetales de repetición” se consideran muy parejos desde el punto de vista patogénico. Por tanto, muchos de los aspectos que relacionan a los miomas con los resultados de las TRA serían trasladables al tema que nos ocupa.
2º) Se sabe, que tras el estudio exhaustivo de una paciente con pérdidas embriofetales de repetición, en un 25-50% de los casos no es posible identificar un factor etiológico, por tanto, teniendo en cuenta que la prevalencia de los miomas aumenta con la edad y que, aproximadamente un 18% de las pacientes con 2 o más abortos presentan un mioma es fácil entender que el empirismo que rodea al tratamiento quirúrgico de los miomas sea aquí más marcado y también más comprensible.

PAPEL DEL MIOMA UTERINO EN LA ETIOLOGIA DE LOS ABORTOS DE REPETICIONEn el conjunto de las posibles causas responsables de aborto, el mioma uterino se incluiría en el grupo de las anatómicas. Como puede observarse (Tabla I), cuantitativamente no representan un factor excesivamente trascendente y solamente estarían implicados como única causa responsable en menos de un 10% de los casos. A pesar de ello, descartadas otras causas, el tratamiento del mioma se acompaña de excelentes resultados desde el punto de vista reproductivo.

MECANISMOS PATOGÉNICOS QUE RELACIONAN EL MIOMA CON ABORTO
Las teorías patogénicas preconizadas para relacionar al mioma uterino con el aborto han sido múltiples, pero ninguna de ellas ha sido suficientemente probada. Es por ello que, aunque se haya intentado relacionar el tamaño y la localización del mioma con una determinada incidencia y forma de presentación precoz o tardía- del aborto, no se pueden sacar conclusiones definitivas.
Entre los mecanismos patogénicos cabe destacar:
1º) Alteraciones endometriales. Aunque se ha intentado relacionar la atrofia y la hiperplasia endometrial con la presencia de miomas uterinos, hay suficientes trabajos que no han podido confirmarlo.
2º) Alteraciones vasculares. En trabajos clásicos se sugirió que la dilatación venosa y la congestión resultado de la compresión de los plexos venosos miometriales adyacentes al mioma podían producir abortos. Las alteraciones del ambiente endometrial producidas por éstasis y congestión venosa podrían explicar alteraciones en la implantación. No obstante, no ha podido demostrarse una relación causa-efecto clara.
3º) Incremento de la irritabilidad uterina. Se ha especulado que, bien por liberación de sustancias liberadas por el mioma en la paciente gestante, o bien por un fenómeno de degeneración del mioma se podría producir un incremento de la irritabilidad uterina que desencadenara el aborto

EVIDENCIA CIENTIFICA EN LA RELACION MIOMAS Y ABORTOLa asociación de los miomas uterinos con peores resultados reproductivos ha sido un tema aceptado desde hace años en base a estudios retrospectivos y no controlados, cuyo valor desde el punto de vista de la evidencia, es muy pobre. En éstos estudios se establecía una posibilidad de gestación tras una miomectomía de aproximadamente un 60 %. Esto había sido corroborado incluso en metaanálisis de limitado valor debido al carácter retrospectivo de los estudios
analizados.
El tema es todavía más confuso cuando se ha estudiado la relación de los miomas uterinos con las pérdidas fetales. Es evidente que las limitaciones diagnósticas en éste campo han llevado a los ginecólogos ha extirpar miomas sin una evidencia clara de la eficacia del tratamiento. En los últimos años con el avance de las técnicas endoscópicas y sobre todo con las técnicas de reproducción asistida han empezado a aparecer estudios observacionales de cohortes, o bien casos-controles, cuya evidencia científica es limitada o inconsistente pero que han aportado luz sobre el tema. García en 1984, Vollenhoven en 1990 y Farhi en 1995 sugieren la asociación de los miomas submucosos con la presencia de abortos, y posteriormente se ha intentado demostrar ésta asociación con los resultados obtenidos con la resección histeroscópica de los mismos. Los resultados de siete estudios retrospectivos que analizan la eficacia de la resección histeroscópica de miomas submucosos aparecen en la Tabla II. En éstos estudios se incluyen, no solo pacientes con antecedente de aborto, sino también otras que solo planteaban deseo gestacional y el las que el mioma fue un hallazgo del estudio. En resumen, la tasa de gestación tras la resección de los miomas fue de un 55% y de nacido vivo de un 80%. Si bien se observó una tasa de gestación superior cuando los miomas submucosos eran superiores a 2 cm, la tasa de aborto posterior fue la misma independientemente del tamaño de los miomas, lo que probablemente refleja una mayor relación del tamaño con la esterilidad que con la infertilidad.
Uno de los pocos estudios que presentan una relación entre miomas subserosos e intramurales con la posibilidad de un aborto es el trabajo de Li, en el que se estudia retrospectivamente el impacto de la miomectomía abdominal en el futuro reproductivo de 51 pacientes. Se demuestra que de un 60% de pérdidas fetales antes de la miomectomía se pasa a un 24%. Esta disminución en la tasa pérdidas fetales es especialmente importante en lo que se refiere a las de 2º y 3º trimestre, pero también en el caso de abortos de primer trimestre. En éste mismo estudio, cuando se analizan los resultados de la miomectomía en aquellas pacientes en las que la única indicación de la misma era la presencia de abortos, se demuestra igualmente la eficacia de la misma con una reducción de la tasa de aborto de un 79% a un 33%. Hay que decir, que ni la localización , ni el número ni el tamaño de los miomas afectaron de manera significativa el futuro reproductivo de las pacientes.
Como se ha citado anteriormente, con los estudios que intentan relacionar los miomas con los resultados de las TRA, han aparecido trabajos en la literatura cuyo rigor científico permite empezar a tener una idea clara sobre éste tema. Si bien, en estudios retrospectivos ya se había relacionado a los miomas intramurales y submucosos con una peor tasa de implantación embrionaria y mas alta de aborto, en un trabajo reciente se ha estudiado de manera prospectiva el verdadero papel de los miomas intramurales en los resultados de la FIV-TE, que como se ha comentado, en lo que concierne a las tasa de implantación embrionaria, resulta interesante en el tema que estamos tratando. De manera prospectiva Hart estudió el efecto de los miomas intramurales de tamaño inferior a 5 cm en los resultados de ciclos de FIV-TE. El grupo de estudio incluía un total de 112 pacientes y el grupo control 332 pacientes. La tasa de implantación embrionaria , tasa de embarazo y de gestación evolutiva fueron significativamente inferiores en el grupo de estudio (11,9 %, 23,3% y 15,1% vs 24,2%,39,9% y 33,8%). Al realizar un estudio de regresión logística, los factores que con mayor fuerza se asociaban a la gestación, se observó que la edad, el número de embriones disponibles y la presencia de miomas eran los que tenían una relación más significativa. Pero, al ajustar el análisis de regresión por edad y por número de embriones, las pacientes con miomas tenían reducida la posibilidad de gestación aunque no de manera significativa. Este estudio resulta interesante por la rigurosidad metodológica y por que es el único que relaciona de manera clara los miomas intramurales con los resultados de la FIV-TE. Aunque no corresponde aquí tratar éste tema, como se ha comentado anteriormente, la relación entre miomas y aborto, a falta de estudios randomizados realizados en pacientes exclusivamente con antecedente de pérdidas fetales de repetición, debe apoyarse en las aportaciones bibliográficas en el campo de las TRA. En la revisión de cualquier tema controvertido, los meta-análisis suelen aportar claridad, pero es evidente, que deben apoyarse en estudios publicados de gran rigor científico. La relación miomas y aborto no ha sido analizada en ningún meta-análisis, sin embargo, de lo publicado por Pritts , se pueden sacar algunas conclusiones que pueden ayudarnos en el tema que nos ocupa. En ésta publicación se presentan los resultados de un meta-análisis que incluye un total de 11 trabajos publicados entre 1998 y 2001.Tres de éstos estudios fueron prospectivos y ocho retrospectivos, pero todos incluían un grupo control. Se valoró la relación de los miomas con el futuro reproductivo de las pacientes, la eficacia de la miomectomía y la trascendencia de la localización y el tamaño de los miomas sobre el porvenir genésico de la paciente.
Resumiendo los resultados de éste meta-análisis, se concluye que, solo los miomas submucosos han demostrado una tasa de embarazo inferior (RR 0,30; 95%CI 0,13-0,70) y de implantación (RR 0,28%;95%CI 0,10-0,72), que los grupos control. El tratamiento quirúrgico de los mismos incrementó la tasa de embarazo con respecto al grupo control (RR 1,72; 95% CI 1,13-2,58) y transformó la tasa de gestaciones a término en nivel similar al observado en el grupo control.

CONCLUSIONES
Se acepta hoy día que, una evidencia científica buena y consistente es la que se puede obtener de estudios de intervención (ensayos clínicos), controlados y randomizados. La relación aborto y mioma, no ha sido analizada en la literatura mediante estudios de éste tipo y por tanto las conclusiones sobre el tema deben sacarse con una gran cautela.
La mayoría de estudios analizan la relación del mioma con la esterilidad y éstos en su mayor parte son estudios observacionales que presentan defectos conocidos, como pueden ser sesgos de parcialidad en la selección, falta de conocimiento de factores relacionados, tiempo y relaciones de exposición desconocidos o bien, influencias externas no reconocidas o ignoradas. Todo y con ello, aunque de manera poco rigurosa la relación con la esterilidad ha sido ampliamente tratada.
En el tema que nos ocupa, ni siquiera existen estudios observacionales y por tanto, las conclusiones a las que se puede llegar, van a provenir de lo tratado en las TRA.
Tendríamos que distinguir en la práctica dos situaciones diferentes. En primer lugar, la paciente con deseo gestacional mas o menos prolongado, que consigue una gestación que acaba posteriormente en aborto, de aquella otra que, presenta como problemática, los abortos de repetición.
La primera de las pacientes debería orientarse tal como se ha tratado en el apartado de esterilidad y mioma. En la segunda de las pacientes la situación es algo diferente. Hay que tener en cuenta, que una vez finalizado el estudio de éstas pacientes, en más de la mitad de ellas no es posible llegar a un diagnóstico, por tanto ante la frustración que supone una recidiva del aborto se entienden actitudes clínicas no corroboradas por la evidencia científica. En éste sentido, es claro que antes de tratar quirúrgicamente un mioma, en una paciente con abortos de repetición debería realizarse un estudio exhaustivo de que permita descartar otras causas de aborto. En éstos casos, la presencia de un mioma submucoso nos debe llevar a la resección histeroscópica del mismo siempre.
En el caso de los miomas intramurales, los últimos estudios en el campo de las TRA parecen confirmar su relación con peores tasas de implantación embrionaria, no obstante, parece que aquellos capaces de distorsionar la cavidad endometrial serían los que pudieran jugar un papel más directo en la implantación.
En cuanto a los miomas subserosos ni por su tamaño ni por su localización merecen ser extirpados.
A falta de estudios bien controlados, parece lógico que, mas que protocolizar de manera rígida nuestras indicaciones, en muchas ocasiones deberemos individualizar los casos y abordar el tratamiento o no del mioma según las características de la pareja y también teniendo en cuenta el criterio de la misma

Embarazo ectopico primario tras FIV donante

Del articulo Primary Ovarian Pregnancy After Donor Embryo Transfer
JSLS (2006) 10: 70-73

El embarazo ovárico primario es una forma rara de ectópico. La incidencia de POP (Primary Ovarian Pregnancy) natural varia entre 1:60000 a 1:1500 embarazos, suponiendo el 3,3% de todos los ectópicos. Desde la publicación de la primera FIV que resulto en embarazo ectópico, la relación entre FIV y ectópico ha sido bien estudiada. A pesar del aumento de la incidencia de ectópico en los ciclos de FIV, el POP es aun una entidad rara. Tras ciclo de FIV, la prevalencia de embarazo ovárico se ha establecido en un 0,3%, lo que representa el 6% de los ectópicos tras FIV. Los 3 POP descritos lo fueron tras FIV-ICSI. Aun no se han descrito asociados a transferencia de embriones de donante.En este articulo se comenta un caso de POP tras transferencia de embrión de donante. Este caso es único ya que la implantación ovárica ocurrió tras la supresión ovárica en vez de tras la estimulación.

CASO CLÍNICO
Mujer de 39 años nuligesta. En el examen inicial se apreció un septo vaginal transverso (que se resecó) y un mioma subseroso de 1,5 cm. El estudio posterior con histeroscopia e histerosalpingografía demostraron una cavidad uterina normal y permeabilidad tubárica.
El marido habia sido diagnosticado de azoospermia y había sido sometido a 2 biopsias testiculares sin resultado. A la pareja se le ofreció IAD o FIV con semen de donante, opciones que fueron rechazadas. Eligieron la transferencia con embrión de donante. Se sometió a la paciente a supresión ovárica con protocolo largo con acetato de buserelina y valerato de estradiol. Se transfirieron 5 embriones de donante, uno de ellos en estadio de 2 celulas. Se inicio tratamiento con progesterona micronizada y estradiol tras la transferencia.

Se realizo un seguimiento de los niveles de beta-HCG. El valor inicial fue solo de 5 UI/L en el dia 14 postransferencia, incrementándose a 11,27,47 y 653 UI/L en los días 16,18,20 y 27 respectivamente. La eco en el día 27 no ostro imagen intrauterina y los anejos eran normales. Se repitió la eco 8 días más tarde, después de que la paciente presentara sangrado vaginal y aumento de los niveles de beta-HCG, se apreciaron anejos normales y un coagulo intrauterino. En el día 40, los niveles de beta-HCG alcanzaron 4811UI/L, en ese momento se realizo una ecografía en la que se aprecio una estructura sólida ecogénica con refuerzo vascular de 1,5 x 1,5 x 1,4 cm a nivel ovario izquierdo sugestiva de ectópico ovárico primario. La paciente eligió tratamiento quirúrgico por lo que se realizo una laparoscopia en el día 41 postransferencia. En la intervención tanto el útero como ambas trompas aparecian normales, el ovario izquierdo se veía aumentado a expensas de una masa heterogénea de 3x2 cm consistente en vesículas hemorragicas azuladas con una superficie externa lisa. Esta zona fue disecada cuidadosamente utilizando bipolar y tijeras, consiguiéndose su exéresis intacta y se extrajo usando endobag. El estudio histopatológico confirmo la presencia de tejido corial asociado a tejido ovárico. El ovario derecho era normal. Se observo una pequeña cantidad de liquido seroso en Douglas. El producto de legrado dio como resultado endometrio proliferativo sin tejido corial. La paciente presento un postoperatorio favorable dándose de alta el mismo día. El seguimiento de los niveles de beta-HCG disminuyeron de manera adecuada negativizandose a los 19 días tras la cirugía.

DISCUSIÓN
Aunque es un fenómeno raro, el ectópico ovárico primario es una complicación importante asociada a FIV-TE. Se conoce poco acerca de su verdadera incidencia o de los factores de riesgo. Los factores teóricos que favorecen la implantación ovárica incluyen la disminución de la contractilidad tubárica como resultado de niveles altos de progesterona de3bido a múltiples cuerpos luteos, hipervascularización ovárica tras la hiperestimulación, distensión excesiva de la cavidad endometrial durante la transferencia, alto numero de embriones transferidos y transferencia de blastocisto.
En contraste, el ciclo de FIV con embriones de donante requiere supresión ovárica, lo que elimina la mayor parte de los factores de riesgo. Probablemente en nuestro caso, el alto numero de embriones transferidos sea la posible explicación para la implantación ovárica. Curiosamente, el ovario en le que mas veces se encuentra el ectópico ovárico es el izquierdo, dejando abierta la pregunta acerca del mecanismo exacto de migración embrionaria.
Ya que la existencia de ectópico ovárico es difícil de predecir, su diagnostico temprano es fundamental en pacientes sometidas a FIV. De hecho, mas del 50% de los ectopicos ovárico primarios se identifican en fase asintomática, lo que evita complicaciones como el hemoperitoneo. Aunque no es especifico para el ectópico ovárico, un aumento anormalmente bajo de los niveles de beta-HCG ayuda en la sospecha inicial de implantación anormal. El uso de la ecografía transvaginal, ha mejorado el diagnostico de ectópico ovárico. La imagen inicial de ectópico ovárico puede esconderse tras los múltiples cuerpos luteos de la hiperestimulación. Los hallazgos ecográfico diagnósticos son la visualización de estructuras gestacionales y la presencia de latido embrionario en el ovario. La sospecha puede establecerse al apreciar una imagen hiperecogenica con refuerzo vascular en el ovario y liquido libre peritoneal.El manejo laparoscópico con reseccion del ectópico ovárico y preservación del ovario remanente es el tratamiento de elección. Para evitar errores diagnósticos, se aconseja un estudio intraoperatorio durante la intervención. Además, un manejo medico con metotrexate es una alternativa a la cirugía y una buena opcion para el tratamiento de tejido trofoblastico persistente tras la reseccion laparoscópica