Embarazo cervical

Embarazo cervical: Una decisión difícil de tomar

Revista Chilena Ultrasonografia Vol 9, n1, 2006

Introducción
El embarazo ectópico se define como la implantación de un huevo fertilizado en una ubicación
fuera de la cavidad uterina, ocurriendo esto en un 98% en las trompas, el resto se ubica en cuerno (intersticial), abdomen, cuello, ovario y heterotópico. La frecuencia ha aumentado unas seis veces en los últimos años y corresponde aproximadamente al 2% de los embarazos.
El embarazo ectópico cervical es una complicación poco frecuente que representa un riesgo serio para las pacientes y un reto para el ginecoobstetra. La frecuencia es de 1 entre 1.800 a 2.500 embarazos y representa el 0.07 al 0.1% de todos los embarazos ectópicos, su causas no son todas conocidas, los factores predisponentes más comunes son el legrado y la dilatación cervical, cicatrices de cesáreas previas, infecciones, malformaciones o cirugías uterinas, presencia de DIU y probablemente sea una mezcla de factores los que intervienen.
Es posible clasificarlos según su localización en embarazo cervical puro y embarazo ístmicocervical, el segundo probablemente provocado por una invasión secundaria del cuello debido a una implantación muy baja.

Rubin en 1911 estableció los criterios histológicos para el diagnóstico:
1. Presencia de glándulas cervicales frente al sitio de implantación.
2. Intima fijación placentaria al cuello.
3. La placenta entera o una parte de ella debe estar por debajo de la entrada de los vasos uterinos, o de la reflexión del peritoneo.
4. No debe haber elementos embrionarios en el cuerpo uterino.

Criterios de clasificación ultrasonográfica de embarazo cervical (Ushakov).
1. Saco gestacional en el endocervix.
2. Presencia de una parte del canal intacta entre el saco y el OCI.
3. Invasión local del tejido endocervical por el trofoblasto.
4. Visualización de estructuras embrionarias o fetales en el saco gestacional ectópico y
especialmente la demostración de actividad cardíaca.
5. Cavidad uterina vacía.
6. Desidualizacion endometrial.
7. Utero en reloj de arena.
8. Observación con Doppler color del flujo arterial peritrofoblasto intracervical.
Ultrasonográficamente el embarazo cervical (EC) se presenta con un embrión o feto viable (61.5%), como un saco gestacional de 5-6 semanas (10.9%), como un huevo anembrionado (13.8%) o como una masa cervical irregular hiper o hipoecoica de bordes indefinidos (13.8%).
El diagnóstico diferencial debe realizarse con aborto en evolución, embarazo ístmico-cervical y con tumores cervicales. El presente trabajo pretende mostrar un caso clínico de embarazo cervical tratado en la Unidad de Medicina Perinatal de Clínica Dávila en febrero 2005 y su eventual manejo clínico y ultrasonográfico.

Caso clínico
Paciente de 29 años multípara de 1 con antecedente de cesárea en su primer parto por macrosomía, usuaria de Diu, retirado en octubre por deseo de embarazo, con FUR 16 de noviembre 2004. Inicia embarazo, presentando metrorragia de 1 día, el 30 diciembre 2004 sin consecuencias; en su primera ultrasonografía de control 21 de enero se detecta embarazo cervical con un embrión de 8 semanas. Reevaluada la paciente en conjunto en el Comité de Medicina Perinatal se procede a explicar los riesgos de continuar con la gestación y con el
consentimiento de la paciente y la aprobación del Comité de Etica de la Clínica Dávila se decide interrupción de embarazo mediante tratamiento médico con metotrexato intraovular. El procedimiento se realizó el 25 de enero 2005, inyectando por vía transvaginal y guiado por ultrasonografía metotrexato (MTX) 75 mg, el óbito del embrión se produjo a los siete días.
Durante el período previo al óbito se planteó la posibilidad de realizar otros procedimientos
complementarios como inyección de cloruro de potasio (KCl) intracardíaco, lo que no fue necesario realizar. Se controló semanalmente a la paciente persistiendo con el tejido trofoblástico a nivel cervical
como lo muestra la figura 2 durante dos meses. La curva de bHCG disminuyó en forma lenta pero mantenida hasta niveles de 50 ui/ml, la imagen del Doppler también mostró una lenta disminución de la circulación peritrofoblástica A fines de marzo presenta episodio de flujo
rojo vaginal algo más abundante que una menstruación normal y en ultrasonografía de control
se observa el canal cervical vacío.

DiscusiónEl caso recién descrito planteó una serie de conflictos éticos y médicos, que apoyado en lo
descrito por la literatura nos ayudó a tomar la decisión terapéutica de interrumpir el embarazo,
previo consentimiento informado de la paciente y la aprobación por parte del Comité de Etica de la Clínica Dávila. La paciente, una multípara de una cesárea, con deseo de fertilidad, de no haber sido tratada corría un serio riesgo de morir o quedar infértil por el tratamiento radical que a veces hay que realizar por la metrorragia cataclísmica que conlleva esta entidad.
La paciente cumplía con los criterios ultrasonográficos de encontrar un saco gestacional con
un feto vivo ocupando el canal cervical e invadiendo las paredes cervicales el trofoblasto con un evidente aumento de la circulación local del peritrofoblasto al Doppler, con observación de las arterias uterinas por encima de éste, quedando un espacio libre entre el límite superior del saco y el orificio cervical interno (OCI), no asociado a la cicatriz de cesárea previa.Se describen múltiples formas de tratamiento, las que incluyen dilatación y legrado, cerclaje cervical, colocación de sonda Folley intracervical, ligadura de arterias uterinas por laparoscopía y resección histeroscópica, embolización de arterias uterinas, amputación de cuello, histerectomía, o bien tratamiento médico con metotrexato por vía general o local asociado o no a inyección intrafetal con KCl. Nosotros optamos por el tratamiento con MTX intraamniótico por ser una opción menos invasiva y traumática que las otras y por tener ya alguna experiencia con otros casos similares. La respuesta al tratamiento es lenta pero al cabo de dos meses la paciente no presenta signos de haber tenido una gestación cervical, manteniéndose la integridad de su aparato reproductor para futuras gestaciones. La única sintomatología que presentó fue un goteo sanguinolento escaso, intermitente e indoloro

Ectopico Cervical

Del articulo Cervical Ectopic Pregnancy: Surgical or Medical Treatment
GynecologicalSurgery (2007) 4 117-121
El embarazo ectópico continua siendo un problema importante con mas de 10000 casos diagnosticados anualmente en Reino Unido. La incidencia esta alrededor del 1% de todos lo embarazos. El embrazo cervical es uno de los ectópicos mas raros que supone menos del 1% de todos los ectópicos. Los ectópicos cervicales son especialmente temidos debido a su relación con sangrados masivos y alto riesgo de histerectomía de urgencia y transfusiones de sangre. . En el pasado, la histerectomía era la única opción posible debido a la hemorragia masiva e incontrolable. En la actualidad, debido a la ecografía transvaginal, ha mejorado la precisión en el diagnostico de embarazo ectópico cervical.
Actualmente, sobre el 90% de los ectópicos pueden ser visualizados por ecografía, esto significa que los embarazos ectópicos pueden ser diagnosticados en estadios mas iniciales, cuando la mujer aun esta asintomática. Por tanto, puede ser apropiado el tratamiento medico con metotrexate o KOH en vez del tratamiento quirúrgico. Aun no hay un tratamiento de elección, especialmente para los ectópicos cervicales más avanzados aun no se ha establecido un “Gold Standard”. Nosotros describimos el caso de una nulípara con ectópicos cervical en semana 12+3. Se utilizaron una combinación de medidas conservadoras que incluían procedimientos médicos y quirúrgicos. Se discute acerca de las opciones terapéuticas disponibles para el manejo de los ectópicos cervicales en pacientes hemodinámicamente estables.

CASO CLINICO
Nulípara de 31 años que acude por sangrado vaginal y dolor abdominal. La edad gestacional estimada era de 9+5 semanas según su ultima regla y se diagnostico de amenaza de aborto. La paciente se derivo a nuestra institución para valoración. En la eco transvaginal inicial se aprecio que presentaba un embarazo cervical en semana 12+3. En su historia clínica no había antecedentes de instrumentación cervico-uterina ni de otros factores de riesgo para embarazo ectópico. Excepto el dato de moderado sangrado genital, no se obtuvo otra información relevante en la exploración con especulo o del examen físico. En la ecografía se aprecio una cavidad uterina vacía con endometrio decidualizado. Aproximadamente a 1 cm del orificio cervical externo, se aprecio un embrión con actividad cardiaca positiva con CRL de 64 mm (acorde a 12+4). El corion frondoso estaba localizado en la zona superior, justo por debajo del OCI. La paciente fue ingresada en observación y se discutieron las opciones terapéuticas.
El nivel inicial de Beta-HCG era desconocido. Se discutieron los posibles tratamientos con la paciente. Debido al aumento del sangrado genial se opto por el tratamiento quirúrgico. Por lo tanto se le administraron prostaglandinas (Gemeprost) via vaginal para la preparación cervical y posteriormente se realizo dilatación mas legrado. Durante la extracción del producto de concepción se produjo un sangrado masivo de aproximadamente 3 litros y que preciso la transfusión de 8 unidades de concentrado de hematíes inicialmente y posteriormente mas concentrados de plasma fresco, concentrado de hematíes y plaquetas. El hematocrito posquirúrgico fue de 20%.

Durante la intervención se introdujo un taponamiento medicado con prostaglandinas y posteriormente el sangrado profuso se controlo con la inserción de un catéter de Foley intracervical. El catéter se retiro a las 24 horas y nuevamente apareció un sangrado abundante procedente del sitio de implantación a nivel cervical, por lo que fue preciso un nuevo taponamiento.
Los niveles de Beta-HCG bajaron de 9448 MUI/ml en el 4º dia tras legrado a 682 MUI/ml en el día 14. La paciente fue dada de alta y controlada de forma ambulatoria.. En el dia 37 debido a la persistencia de valores de Beta-HC en 86 MUI/ml se administraron 50 mg IV de metotrexate. Posteriormente los niveles de Beta-HCG descendieron progresivamente. Actualmente, dos años después de ese episodio, la paciente esta nuevamente embarazada con gestación única intrauterina.

DISCUSION
El embarazo ectópico cervical es una complicación rara que acarrea un riego considerable de morbi-mortalidad materna debido a la hemorragia severa. El aumento en la precisión diagnostica en la eco transvaginal ha contribuido a que muchos casos de ectópico se diagnostiquen antes de ser clínicos. . La identificación del ectópico cervical se basa en un alto grado de sospecha clínica confirmándose con la ecografía. Estos hallazgos ecográficos incluyen útero vacio y saco gestacional rellenando el canal cervical. E diagnostico diferencial se realiza con un saco gestacional intrauterino en el proceso de ser expulsado de la cavidad uterina. La principal diferencia entre esas situaciones clínicas es que en el ectópico cervical el orificio cervical interno esta cerrado, mientras que en el aborto a nivel cervical, este esta abierto. Si existe alguna duda se aconseja la realización de una RMN
Lo esencial en el diagnostico precoz del embarazo ectópico cervical es que permite la planificación de procedimientos mas conservadores en aquellas pacientes que deseen mantener su fertilidad. Para la conservación del útero se han descrito varias opciones terapéuticas que incluyen la ligadura de los vasos sanguineos o la embolización arterial, el uso de un catéter de Foley para taponar el endocérvix tras la dilatación y legrado, el cerclaje cervical y el mnejo médico con agentes citotóxicos.
Una revisión de la literatura muestra que el tratamiento estándar actual en ectópicos cervicales asintomático es el metotexate combinado con feticidio intraamniotico en el caso de embarazo con latido positivo. Persiste aun la controversia con respecto al tratamiento medico o quirúrgico. Se han hecho múltiples intentos por identificar lo factores que puedan predecir el éxito tanto del tratamiento medico como el quirúrgico.
Los factores de riesgo para el fracaso del tratamiento medico conservador son primero un nivel sérico de Beta-HCG mayor de 10.000 MUI/ml y la presencia de actividad cardiaca positiva se ha visto que se asocia a mayor posibilidad de fallo del tratamiento medico. Hung ha añadido dos factores pronósticos más que son más de 9 semanas de gestación y más de 10mm de CRL
Esta paciente estaba asintomática y comenzó con dolor abdominal y moderado sangrado vaginal. Al existir posibilidad de mala respuesta al tratamiento medico, se decidió tratamiento quirúrgico conservador. La realización de dilatación y legrado provoco un sangrado masivo y la posibilidad de realización de transfusión inmediata fue fundamental para la paciente. De acuerdo con Mitra, pensamos que los cervicales de hasta 10 semanas pueden ser tratados con éxito con tratamiento medico. Mas aun, en fetos con actividad cardiaca positiva, parece que al inyección intraamniotica y/o intrafetal de MTX o CLK es necesaria para parar la actividad cardiaca fetal e inducir la reabsorción del embarazo. Frates describe el uso de CLK intraamniotico o intrafetal como agente único en los ectópicos cervicales iniciales.
Generalmente la necesidad de tratamiento quirúrgico primario en los ectópicos cervicales aumenta con la edad gestacional avanzada. En esta circunstancia la hemorragia vaginal es el principal problema. Para un manejo seguro del ectópico cervical deben recalcase ciertos aspectos: en pacientes asintomaticas con ectópico cervical primario un manejo medico conservador con metotrexate o CLK es siempre una opción terapéutica. En cualquiera de las fases del tratamiento debe tenerse disponible una buena cantidad de sangre en previsión. Las medidas locales o sistémicas para conseguir la hemostasia como taponamiento cervical con Foley, embolización de vasos pélvicos o ligadura quirúrgica de las ramas cervicales de la uterina deben estar disponibles, asi como la posibilidad de realizar una laparotomía.
En resumen, no hay guías de actuación disponibles, por lo tanto cada caso debe ser manejado individualmente teniendo en cuenta las diferentes modalidades de tratamiento.