Histeroscopia y Dolor Pélvico Crónico

Del articulo Role of Hysteroscopy in evaluating Chronic Pelvic Pain
Fertility and Sterility 2007 in press

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El dolor pélvico crónico es la causa única mas frecuente de derivación de pacientes a clínicas ginecológicas, suponiendo del 10 al 40% de todas las visitas ginecológicas y el 50% de todas las laparoscopias diagnosticas. No hay definición universalmente aceptada de DPC, de todas formas según los protocolos de la Sociedad de Ginecología de Canadá, el DPC puede ser definido como un dolor no maligno que se percibe en las estructuras contenidas en la pelvis; debe ser continuo o recurrente durante mas de 6 meses.
A menudo la etiología no esta clara. Muchas alteraciones del tracto reproductivo, gastrointestinal, urológico, sistema músculo esquelético y neurológico se asocian a DPC en mujeres. Las causas ginecológicas más importantes incluyen endometriosis, adenomiosis, enfermedad pélvica crónica, síndrome de congestión pélvica y patología intrauterina y cervical (DIU, leiomiomas, pólipos cervicales, estenosis cervical o endometritis crónica). Las causas ginecológicas habitualmente se detectan por la historia clínica, el examen físico, la eco transvaginal y la laparoscopia.
La revisión de la historia de la paciente puede identificar la causa del dolor así como los factores que pueden exacerbarlo a aliviarlo, su relación con el ciclo menstrual y sus diferentes localizaciones. El clínico también debe investigar acerca de cirugía pélvica o abdominal previa, infecciones pélvicas antiguas así como acerca de otras alteraciones ginecológicas. El examen físico debe incluir una evaluación completa centrándose en la región pélvica y abdominal baja
Los procedimientos no invasivos como la eco transvaginal y la RMN pueden aportarnos información importante ya que estudian tanto la patología intra como la extrauterina sin molestias o riesgo importante para la paciente. La eco transvaginal es a menudo usada como método diagnostico de primera línea en la evaluación del DPC.
Okaro et al crearon el termino ecográfico de Sofá Markers para indicar patología pelvica en mujeres con DPC. Se consideran Sofá Markers la presencia de ovarios fijos y/o zona de sensibilidad aumentada y/o líquido pélvico cavitado en la ecografía transvaginal. Ellos observaron como los Sofá Markers eran capaces de indicar patología pélvica con una ratio positiva de 1.9
La RMN se utiliza a menudo cuando la eco transvaginal no es diagnóstica. Aunque la RMN sea probablemente el mejor test en conjunto para evaluar la anatomía pélvica y abdominal, tiene algunas limitaciones: es cara, las imágenes pueden alterarse por implantes metálicos en el cuerpo y tiene algunas contraindicaciones.
Algunos procedimientos invasivos como la laparoscopia son muy importantes en la evaluación del DPC y muchos clínicos creen que un estudio esta incompleto sin este procedimiento. En el momento actual, muchos ginecólogos usan la laparoscopia como gold Standard para la evaluación de la paciente con DPC. La inspección laparoscópica del abdomen y pelvis identificara la causa potencial del DPC en la mayoría de las mujeres. Los hallazgos más comúnmente encontrados son endometriosis y adherencias. De todas formas, en algo menos del 40% de las pacientes, la laparoscopia no es capaz de identificar la causa del dolor. Las razones son: puede que la causa no sea visible con laparoscopia ( adenomiosis, patología intrauterina..) o el cirujano no es capaz de identificar la enfermedad como sucede en algunas formas de endometriosis. Esto da como resultado una falta de diagnostico en algunas patologías causantes de DPC y consecuentemente el inadecuado tratamiento del dolor.
En este punto, la siguiente pregunta surge espontáneamente ¿Puede darnos la histeroscopia información significativa en cuanto a las causas del DPC? En otras palabras, ¿Puede la histeroscopia diagnosticar algunas causas de DPC que de otra forma pueden ser difíciles de diagnosticar cuando se usa la eco transvaginal y la laparoscopia?
Aunque algunos profesionales ya usan la histeroscopia en la evaluación del DPC, otros rechazan su uso. En la literatura internacional, lo datos estan faltos de los hallazgos histeroscópicos en mujeres no seleccionadas con DPC con excepción del trabajo de Nezhat0. Estudiaron 499 mujeres con DPC y sometidas a laparoscopia diagnostica mas histeroscopia para identificar las posibles causas del dolor. El trabajo muestra que la histeroscopia no solo es efectiva e mujeres en las que la laparoscopia no halla la causa, sino también en pacientes en las que la laparoscopia si la halla. De hecho, independientemente de la fisiopatología del DPC, los investigadores mostraron que aproximadamente 1/3 de las pacientes con anomalía diagnostica en la laparoscopia, tenían patología intrauterina concomitante. Los leiomiomas y la estenosis cervical fueron los hallazgos histeroscópicos mas comúnmente diagnosticados y fueron considerados la causa potencial del DPC.
El propósito de este articulo es facilitar una lista de diferentes alteraciones causantes de DPC que pueden diagnosticarse por histeroscopia

ADENOMIOSISEs un trastorno ginecológico frecuente y benigno que se caracteriza por la presencia de glándulas endometriales y estroma en el espesor del miometrio y rodeado de proliferación de músculo liso. Tradicionalmente diagnosticado por los patólogos en piezas de histerectomía o bien por técnicas invasivas como biopsia uterina laparoscópica.. El desarrollo de técnicas no invasivas de alta calidad como la RMN o la eco transvaginal ha renovado el interés por la adenomiosis. Es diagnosticada con alta tasa de fiabilidad con la RMN con tasas de acierto del 99%. La eco transvaginal tiene menor sensibilidad para el diagnostico de esta patología con sensibilidad del 86%

La histeroscopia se ha mostrado como un procedimiento útil para el diagnostico de la patología uterina, incluso en casos de adenomiosis, ya que ofrece la ventaja de la visualización directa de la cavidad y la posibilidad de obtener muestras de biopsia bajo visión directa. Recientemente, Molina Y Campo han propuesto la histeroscopia ambulatoria como método diagnostico de primera lineal en caso de sospecha de adenomiosis. No hay que olvidar el hecho de que la histeroscopia diagnostica no puede diagnosticar diagnosticar definitivamente o excluir la adenomiosis porque su campo de observación esta limitado a la superficie endometrial, aunque algunos investigadores han descrito algunos hallazgos histeroscópicos sugestivos de adenomisosis: endometrio irregular con defectos miometriales (aperturas superficiales), hipervascularización, patrón en fresa o lesiones quísticas hemorrágicas.
En particular, se ha detectado una distribución vascular irregular en más de la mitad de las pacientes. Ota y Tanaka usan un análisis morfológico del endometrio para demostrar que la superficie principal, superficie total y el numero total de capilares esta incrementado en el grupo de adenomisosis tanto en fase proliferativa como secretora. Esos hallazgos refuerzan la idea de que el endometrio es funcionalmente anormal en pacientes con adenomisosis. De cualquier forma, debe recalcarse que la vascularización superficial solo puede estudiarse correctamente trabajando con bajas presiones durante la histeroscopia
Además de la visualización directa de la cavidad uterina, el abordaje histeroscópico ofrece la posibilidad de obtener muestras bajo visión directa, permitiendo obtener información precisa y permite correlacionar las imágenes con los estudio histopatológicos. Durante la histeroscopia se pueden obtener biopsias dirigidas del endometrio y del miometrio subyacente bien con la técnica de punch mecánico o con la resección con asa, además el aspecto visual antes, durante y tras la resección con asa pueden mostrar signos típicos de adenomiosis.
McCausland describió por primera vez la técnica de la biopsia miometrial mediante resección histeroscópica con asa y obtuvo una prevalecia de adenomiosis del 66% en pacientes con sangrado uterino anormal. Este trabajo también demuestra que existe correlación entre la profundidad de las lesiones y la severidad de la menorragia. Se puede sospechar adenomiosis cuando aparecen los siguientes signos: 1-Miometrio subendometrial irregular, 2-Ausencia de arquitectura miometrial típica durante la reseccion y3-Endometriomas intramurales

ENDOMETRITIS CRÓNICAPatología difícil de identificar con exámenes no invasivos, de hecho, no es detectable con eco transvaginal ni con RMN y puede sospecharse en pacientes que tienen complicaciones como adherencias, piometra o hidrómetra. Puede causar sangrado uterino anormal, aunque en la mayoría de los casos es asintomática o se acompaña de síntomas inespecíficos como DPC o spotting. Un estudio reciente demuestra que el 70% de los casos de endometritis crónica son consecuencia de infecciones diferentes de las gonocócicas o por chlamidias, siendo pues los agentes etiológicos mas frecuentes los Micoplasmas y las bacterias comunes. No existe unanimidad en la literatura sobre la utilidad de la histeroscopia en el diagnostico de la endometritis crónica.
Recientemente Cicinelli ha descrito una serie de criterios diagnósticos de la endometritis crónica para la histeroscópica con suero con bajas presiones. La histeroscopia con suero es más eficaz que la realizada con CO2 para la detección de esta patología, de hecho el liquido no tiene efecto en la microcirculación endometrial produciendo una distensión más suave así como un lavado continuo de la cavidad., permitiendo a las protuberancias intrauterinas flotar. Los criterios son: edema estromal, hiperhemia focal o difusa y micropólipos endometriales menores de 1 mm. El edema estromal, generalmente acompañado de hiperhemia, es un signo de inflamación que puede diagnosticarse fácilmente con la histeroscopia, ya que la mucosa endometrial, aunque esta en fase proliferativa, aparece pálida, blanquecina y con grosor no homogéneo y en algunos casos puede plegarse simulando un pólipo.
Los micropólipos en particular, son un signo especifico de inflamación. Son pequeños crecimientos vascularizados recubiertos de endometrio y con una acumulación de células inflamatorias y edema estromal, probablemente sean la expresión de una reacción endometrial activa y de una acción local masiva de la interleucina y del factor de crecimiento. La presencia de edema, hiperhemia y micropólipos, tiene una eficiencia diagnostica del 93,4%, lo que posiciona a la histeroscópica como técnica de utilidad para investigar la endometritis crónica.

ANOMALIAS MULLERIANASSabemos que estas anomalías se asocian a infertilidad y sangrado uterino anormal, pero debe recordarse que alguna de ellas se asocian a dolor pélvico crónico. La histeroscopia junto con la laparoscopia pueden ayudar en el diagnostico de estas anomalías. Steinkampt ha publicado recientemente el caso de una cavidad uterina accesoria no comunicante como causa de dolor pélvico crónico. La histeroscopia junto a la eco transvaginal fueron útiles para detectar la cavidad.
Nawroth ha descrito una mayor incidencia de endometriosis en pacientes con uterino septo, sugiriendo que en esos casos debe realizarse una laparoscopia a la vez de la histeroscopia. La experiencia clínica sugiere que la reseccion histeroscópica del septo uterino (incluso sin tratamiento laparoscópico de la endometriosis) a menudo conlleva una mejoría significativa e incluso la desaparición de la dismenorrea

ESTRUCTURAS OSEAS INTRAUTERINAS
Entidad rara que la mayoría de los casos esta causada por la retención de fragmentos oseos fetales, como complicación de abortos inducido, espontáneos o muertes fetales intrauterinas. En algunos casos se puede producir por la metaplasia de células estromales maduras, como respuesta a una inflamación crónica o a un trauma. Es interesante destacar que la presencia de retención de hueso fetal es mas frecuente en casos de anomalías uterinas.
Esta entidad puede causar DPC, infertilidad, sangrado uterino anormal y salida de fragmentos oseos junto con la menstruación. La eco transvaginal es la primera prueba diagnostica. Los huesos retenidos aparecen en la eco como imágenes hiperecogenicas con sombra posterior. La histeroscopia se ha mostrado efectiva tanto para confirmar el diagnostico como para la exéresis de las estructuras oseas.

CALCIFICACION ENDOCERVICALEs una metaplasia osea en el canal endocervical, habitualmente como complicación de una cervicitis crónica. El mecanismo por el que la cervicitis acaba en calcificación aun no esta claro. La hipótesis es que una liberación aumentada de calcio intracitoplasmatico tras la muerte de las células endocervicales puede producir el deposito de este calcio y la formación de tejido oseo macroscópico. Esas pacientes pueden tener DPC, infertilidad , hipermenorrea y dismenorrea. El diagnostico se basa en la eco transvaginal y en la histeroscopia, util para confirmar el diagnostico asi como para el tratamiento. Durante la histeroscopia, la presencia de fragmentos endocervicales blancos con aspecto esponjoso y de consistencia dura, apoya el diagnostico de osificación endocervical y endocervicitis crónica.

PATOLOGÍA INTRAUTERINA
Alguna patología intrauterina puede causar DPC, entre estas estan: la estenosis cervical, Adherencias intrauterinas, pólipos y miomas submucosos. En los casos de estenosis cervical y adherencias, el dolor habitualmente esta producido por la presencia de hematometra, con el consiguiente aumento de la presión intrauterina.

Los pólipos grandes y los miomas submucosos pueden causar dolor, especialmente cuando el útero trata de expulsarlo a base de contracciones. Alguna de esas lesiones intrauterinas puede ser fácilmente diagnosticada con la eco transvaginal, mientras que otras como las adherencias o la estenosis cervical solo pueden sospecharse o bien pasan desapercibidas.
En el momento actual la histeroscopia es considerada la técnica Gold Standart en cualquier situación en la que se sospeche anomalia intrauterina. Múltiples investigadores han demostrado que la mayoría de las lesiones intrauterinas y endocervicales pueden ser tratadas satisfactoriamente durante la histeroscopia.
DISCUSIÓNLos avances en la histeroscopia en consulta, tanto en tecnología como en la técnica, asi como el uso de solución salina, disponibilidad de miniendoscopios de alta resolución y la inserción atraumatica de instrumentos , han potenciado el desarrollo de esta técnica. Actualmente se aconseja la histeroscopia como técnica de primera linea en la evaluación del sangrado uterino anormal y de la infertilidad, ya que se realiza con mínimas molestias, permite una visualización excelente y tiene baja tasa de complicaciones.
Además , la nueva generación de histeroscopios tienen la ventaja de incluir un canal operatorio de 5 Fr que permite la opción de diagnostico y tratamiento de distintas patologías intrauterinas. La histeroscopia en consulta puede considerarse un instrumento diagnostico valido de distinta patología causante de DPC que puede ser difícil de diagnosticar con técnicas no invasivas o incluso por laparoscopia (endometritis crónica, patología intrauterina, anomalías mullerianas y adenomiosis superficial). Además se debe recalcar que la realización de una laparoscopia en blanco no significa que no exista enfermedad o que esa mujer no tenga una base física para el dolor.
La histeroscopia en consulta debe jugar un papel básico en la resolución de muchas causas de DPC como anomalías mullerianas, estructura ósea, osificación endocervical y anomalías intrauterinas. Por esas razones, aunque la laparoscopia aun representa el Gold Standart para la evaluación de la mujer con DPC, la histeroscopia debe considerarse como una técnica útil. El problema es que muchos ginecólogos son incapaces de reconocer las ventajas de esta técnica.
Debido a que puede realizarse sin anestesia con buena aceptación por la paciente, la histeroscopia en consulta debe indicarse junto a la ecografia transvaginal como técnica de primera línea de investigación en mujeres afectadas de dolor pélvico crónico. Esto puede reducir el numero de laparoscopias innecesarias que se realizan en mujeres con dolor pélvico crónico.

Ablacion laparoscopica del uterosacro (LUNA)

Del articulo Laparoscopic Uterosacral Nerve Ablation
Reviews in Gynecological Practice 2 2002 69-72
La ablación laparoscópica del nervio uterosacro es un procedimiento quirúrgico que está aumentando entre los ginecólogos. La introducción de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas ha hecho este procedimiento posible como opción para las mujeres que sufren de dolor pélvico crónico. El dolor pélvico ocurre en aproximadamente el 5% de las mujeres referidas a un ginecólogo en UK con una alta implicación económica.

LAPAROSCOPIA EN DOLOR PELVICO CRONICO
El dolor pélvico agudo es generalmente un síntoma de enfermedad, el dolor pélvico crónico es la enfermedad en sí. En este contexto, uno puede definir el dolor pélvico crónico como “dolor localizado en la misma pelvis, o bajo abdomen, por debajo del ombligo de al menos de 3-6 meses de duración,cíclico o acíclico y que conlleva un problema funcional”. Las mujeres con dolor pélvico crónico representan un grupo heterogéneo en el que las generalizaciones son difíciles.
Dismenorrea, dispareunia profunda y dolor intermenstrual constituyen el complejo síntomático principal en DPC, lo que conduce a intervenciones quirúrgicas incluyendo la laparoscopia. Como generalmente no se profundiza en el estudio de los síntomas e historia clínica, habitualmente se les oferta una laparoscopia en estados iniciales. Frecuentemente, la causa del dolor no se objetiva en la laparoscopia. La laparoscopia se considera por muchos como el gold standard en el diagnóstico de la patología clínica. En ausencia de patología visible, el dilema es saber cuándo la realización de alguna intervención quirúrgica, como LUNA, alivia el dolor y mejora la calidad de vida en mujeres con dolor pélvico crónico.

INTERRUPCION DE LAS VIAS DE DOLOR
Originalmente, Doyle utilizo la sección de los ligamentos uterosacros como un procedimiento quirúrgico abierto en mujeres con dolor pélvico crónico. Esta intervención se basaba en la descripción anatómica de la existencia de plexo nervioso y ganglios a nivel del ligamento uterosacro. La base teórica de esta intervención quirúrgica era que la interrupción de los nervios sensitivos aliviaran el dolor. En su artículo original, Doyle logró aliviar el dolor en un 95% en mujeres con dismenorrea primaria, utilizando la vía vaginal o abdominal. Debido al reciente incremento del uso de la laparoscopia como vía de acceso a la pelvis, el trabajo de Doyle se ha vuelto a retomar.

ABLACION LAPAROSCOPICA DEL NERVIO UTEROSACRO
Antes de la laparoscopia quirúrgica, debe realizarse una visualización de la pelvis y una identificación de las estructuras pélvicas y de posibles patologías. Una clara identificación de uterosacros es condición imprescindible. La hoja posterior del ligamento ancho debe ser visualizada buscando el curso de los uréteres que en raras ocasiones pueden estar muy cercanos a los uterosacros. Debe tenerse cuidado con las venas pélvicas, que a menudo descansan lateralmente a los uterosacros; si se lesionan accidentalmente, pueden causar problemas de sangrado. Los ligamentos uterosacros se identifican manipulando el útero hacia la derecha y hacia la izquierda, entonces se realiza la ablación con láser, cirugía monopolar o endocoagulación, dependiendo de la preferencia del cirujano. La ablación se iniciará tan cerca como sea posible de la cara posterior del cerviz y se continuará un mínimo de 1cm a cada lado. El propósito del procedimiento es destruir las fibras nerviosas sensitivas y los ganglios secundarios que salen del útero a través del ligamento uterosacro.
La conducta correcta para el LUNA laparoscópico requiere el uso de uno o dos puertos adicionales al umbilical, uno para la electrocirugía y otro para manipular las estructuras pélvicas.

¿ES EL LUNA EFECTIVO?
Para determinar la efectividad de LUNA se realizó una revisión sistemática en varias bases de datos electrónicas. Esta revisión tuvo en cuenta solo algunos estudios randomizados. El resultado de esta revisión reveló que en mujeres sin patología visible en la laparoscopia, el LUNA presentaba ventaja, mejorando la sintomatología dolorosa, comparado con la no realización de intervención quirúrgica.
En un estudio randomizado ,en mujeres con endometriosis se mostró resolución o mejoría del dolor durante 6 meses de seguimiento en 62% de mujeres. Este estudio comparó la ablación laparoscópica LUNA versus no tratamiento. De esas mujeres, el 90% refirió alivio de su sintomatología al año de seguimiento. De todas formas, en este estudio, la efectividad de LUNA no puede ser establecida ya que siempre se realizó acompañada de la ablación de las lesiones endometriosicas existentes. Basándose en esta revisión, no hay evidencia suficiente para aconsejar la realización del LUNA.

PRACTICA ACTUAL DE LUNA
Se realizó un cuestionario a 457 ginecólogos en activo en UK, miembros de la Sociedad Británica de Endoscopia Ginecológica, que reveló que el 76% de los ginecólogos de UK utilizaban este procedimiento por el DPC. El 14% utilizaban el procedimiento para dispareunia/dismenorrea. Curiosamente el 81% de los ginecólogos que utilizaban LUNA estaban dispuestos a participar en un estudio clínico. Parece claro que LUNA se ha introducido en la práctica clínica sin una evidencia clara de su eficacia, por lo que la opinión sobre su utilización aún no tiene bases bien establecidas.

ESTUDIO CLÍNICO LUNA
Actualmente se está llevando a cabo un estudio multicentro, prospectivo y randomizado acerca de la eficacia de LUNA. Las pacientes escogidas consienten formar parte del estudio donde en la laparoscopia diagnóstica, de manera randomizada se les ralizaba LUNA o nada. El seguimiento a corto o largo plazo se realiza por cuestionario. El dolor, la calidad de vida y la función sexual son los puntos principales para establecer la eficacia de LUNA. Todas las pacientes que acuden al ginecólogo con historia de dolor pélvico crónico de al menos 6 meses son invitadas a formar parte del estudio. El criterio de dolor pélvico crónico es dolor intermitente o crónico, cólico o fijo, incluyendo la dismenorrea, dispareunia y dolor intermenstrual que persiste durante al menos 6 meses. Durante la laparoscopia, las mujeres sin patología visible, endometriosis mínima ( American fertility <>

CONCLUSION
LUNA es una intervención quirúrgica que puede tener beneficio potencial en el tratamiento de mujeres con dolor pélvico crónico. Es un procedimiento relativamente simple, con poca morbilidad. Parece que se ha utilizado ampliamente a pesar de la falta de evidencia de su efectividad.

Gracias a MCL por su ayuda a la publicación de este articulo