Quiste de ovario de 38 Kg

Quiste de ovario de 38 kg. Reporte de un caso y revisión de la bibliografía
Ginecol Obstet Mex 2007;75(8):484-87


Los variados padecimientos tumorales del ovario se conocen a través de la historia difundida en libros y artículos médicos,particularmente de ginecología y obstetricia. Ahí se refieren muy diversos tipos de neoplasias en cuanto a su forma, volumen, peso, manifestaciones clínicas, estirpe histológica y benignidad o malignidad. Llama la atención que la mayor parte de las tumoraciones clasificadas como gigantes (mayores de 5 kg) no rebasaban los 15 kg. Sólo se encontró un caso de 32 kg, que fue el más voluminoso.
El caso clínico que aquí se reporta es de gran interés porque se trata de una tumoración de 38 kg, cuyas características clínicas se describen enseguida. El quiste se encontró en una paciente que acudió a la consulta externa ginecológica por primera vez y cuyo cuadro clínico había sido motivo de confusiones diagnósticas y tratamientos erróneos por los facultativos previamente consultados en diferentes hospitales.

CASO CLÍNICO
Paciente de 40 años de edad, sin antecedentes heredo familiares de interés clínico. Procedente del medio rural del estado de Guanajuato.

ANTECEDENTES
La paciente refierió haber tenido su primera menstruación a los 13 años de edad, con ritmo de 30 x 3, eumenorreica. Su vida sexual activa se inició a los 18 años, tuvo cuatro embarazos y cuatro partos, y ningún aborto o cesárea. Los embarazos fueron de evolución normal al igual que los partos. Los dos primeros los atendió una partera empírica y los dos últimos, médicos en un hospital del sector salud. Sus hijos fueron normosómicos y cursó el puerperio sin complicaciones. Amamantó a todos sus hijos durante un año, aproximadamente. No ha recurrido a algún método anticonceptivo y está separada de su marido desde hace ocho años. Como antecedente de importancia sólo refirió sensación de distensión abdominal de varios años de evolución. Por esta última razón acudió a la consulta externa, donde precisó que llevaba dos años con dolor abdominal localizado en la fosa iliaca y el flanco izquierdo. Lo refirió como un dolor sordo, de intensidad leve a moderada, sin predominio de horario, desencadenado por el ejercicio y los movimientos posturales, que se atenuaba con el reposo, que irradiaba hacia la región lumbosacra, acompañado de sensación de distensión abdominal. El dolor se extendió a todo el abdomen y aumentó el volumen de éste. Experimentó llenura posprandial, náusea ocasional y constipación intestinal, además de disnea de decúbito (ortopnea). Refirió que en las cuatro semanas previas a la consulta, los síntomas mencionados se exacerbaron hasta llegar a una sensación de plenitud abdominal muy importante que le impedía la ingestión adecuada de alimentos, le dificultaba la deambulación y la posición en decúbito, lo que la obligó a permanecer semisentada para conciliar el sueño.

En la exploración física se encontró con presión arterial de 110/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto, temperatura de 36.7°C, 27 respiraciones por minuto, 76 kg de peso, estatura de l.55 m e índice de masa corporal de 31.6. Su apariencia era de mayor edad a la cronológica, íntegra, mal conformada por el aumento del volumen abdominal, con marcha característica de pato,12 con lenguaje normal y vestimenta acorde con su nivel socioeconómico y procedencia, sin movimientos anormales, consciente, estable, orientada en las tres esferas (espacio, tiempo y persona). El resto de la exploración física general y regional no reportó mayores datos de interés clínico, excepto la taquipnea de 27 por minuto y taquicardia de 90 por
minuto. Sin fenómenos estetoacústicos agregados. A la inspección física del abdomen se encontró
forma, volumen y estado de la superficie con gran distensión abdominal que abarcaba los nueve cuadrantes y que se delimitaba desde el epigastrio hasta la sínfisis del pubis, así como de la fosa iliaca y los flancos de ambos lados, sin cambios de coloración de la piel, sin cicatrices aparentes y una leve red venosa colateral. A la palpación, la temperatura era similar a la del resto de la superficie corporal, con tono abdominal aumentado, no depresible, leve resistencia muscular voluntaria, doloroso a la palpación superficial y media, sin palparse irregularidades en toda la superficie abdominal y sin poderse precisar estructuras subyacentes. A la percusión se apreció franca matidez generalizada en los nueve cuadrantes. En la auscultación se percibieron
ruidos hidroaéreos disminuidos.
La exploración ginecológica reportó: vello pubiano escaso, de tipo ginecoide, genitales externos
normales, vagina amplia y elástica, con escaso escurrimiento blanquecino no fétido, cuello uterino pequeño, posterior, formado, cerrado y sin lesiones aparantes. Al tacto vaginal los fondos de los sacos vaginales se percibieron tensos, sin poderse palpar otras estructuras, cuello con movilidad normal, no doloroso a la palpación. El tacto vagino-rectal manifestó, igualmente, distensión importante de la cavidad pélvica.
Los miembros inferiores se encontraron con moderado grado de hipotrofia, con ingurgitaciones venosas típicas de la safena externa e interna, así como edema premaleolar y en la cara anterior de ambas piernas hasta su tercio inferior. En virtud de las características del cuadro clínico se decidió su internamiento para efectuar los procedimientos diagnósticos y, posteriormente, dar las alternativas terapéuticas convenientes. Se le hicieron exámenes generales de rutina (biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina), PFH y pruebas de coagulación; ultrasonografía abdominopélvica y radiografías de tórax y abdomen, además
de citología exfoliativa de líquido obtenido por paracentesis.

Se reportaron los siguientes datos:
Anemia de primero a segundo grado, química sanguínea 6 y examen de orina normales, grupo sanguíneo O RH positivo, las PFH y de coagulación normales. La telerradiografía de tórax manifestó elevación de ambos hemidiafragmas, con moderada horizontalización de la silueta cardiaca, campos pulmonares limpios, sólo con cambios bronquíticos crónicos leves. Las placas radiográficas del abdomen y el ultrasonido abdominopélvico reportaron cantidad abundante de líquido que ocupaba toda la cavidad abdominopélvica. No se apreciaron otras imágenes. Se procedió a efectuarle una punción abdominal mediante un trocar a la altura de la fosa iliaca izquierda. Inmediatamente se obtuvo abundante cantidad de líquido de aspecto cetrino,
mismo que se envió a estudio citoquímico y citológico. Primero se descartó la existencia de líquido de ascitis y, luego, de células de origen ovárico negativo para malignidad. Para evitar una descompensación, el abdomen se drenó progresivamente a través del mismo trocar conectado a un equipo de venoclisis. En un lapso de 24 h se drenaron 16 litros de líquido con las características mencionadas. Con esta intervención se logró una descompresión significativa del abdomen, que permitió palpar una gran masa abdominal que prácticamente abarcaba todo el abdomen. Enseguida se programó para una laparotomía exploradora con anestesia general, misma que se efectuó con una incisión supra e infraumbilical. Se encontró una gran tumoración de coloración gris azulada, de consistencia blanda, con gran cantidad de relieves membranosos y vasculares en su superficie, que formaban entre sí múltiples surcos y que ocupaba prácticamente toda la cavidad abdominal.
El diagnóstico diferencial descartó cirrosis hepática, cáncer hepático u ovárico, y síndrome de Meigs (tumor ovárico, ascitis e hidrotórax). La disección se inició por la parte más alta del epigastrio, hasta las fosas iliacas. Se encontraron múltiples adherencias laxas de la cápsula tumoral hacia el estómago, colon y la pared abdominal. Su disección se logró completa y se encontró un rechazo posterior de todo el intestino delgado, que se apreció disminuido en su calibre. Enseguida se identificó el pedículo de la tumoración, de aproximadamente 8 cm de diámetro y que se originaba en el anexo del lado izquierdo. Se procedió al pinzamiento, corte y ligadura del mismo. La tumoración se extrajo en su totalidad, completamente íntegra; midió 52 x 40 cm y pesó 22 kg. Se procedió a cerrar la cavidad abdominal en la forma acostumbrada. Se dejó un drenaje por contrabertura. La evolución trans y posoperatoria inmediata fue satisfactoria, sin complicaciones o fenómenos de descompensación hemodinámica, por lo que la paciente fue dada de alta del hospital 48 h después de haber sido operada.
El reporte histopatológico de la tumoración fue de cistoadenoma seroso gigante del ovario izquierdo, negativo para malignidad. El peso de la paciente al salir del hospital fue de 38 kg (cuando ingresó pesaba 76 kg). La paciente fue citada a la consulta externa a los 30, 60, 90 y 120 días, lapso en que mostró una excelente evolución y ganancia de peso en su última consulta de 10 kg

Cystoadenoma en embarazada por laparoscopia

Del articulo Laparoscopic management of enlarged serous cystoadenoma in advanced pregnancy
Journal of minimally invasive gynecology (2007) 14, 247-249

La recomendación de exéresis de masas anexiales mayores de 5 cm ha sido documentada en la literatura desde 1988. Con el establecimiento y desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva, una gran número de procedimientos han sido solucionados mediante la laparoscopia durante el embarazo. Las ventajas en el uso de estas nuevas técnicas son menor dolor, menor tiempo quirúrgico y menor estancia hospitalaria, por o que estan siendo ampliamente utilizadas. Pensamos que el caso que presentamos se trata del cistoadenoma seroso más grande que ha sido manejado con técnica mínimamente invasiva

CASO CLINICO
Mujer de 21 años. G1P0, que acude a urgencias por dolor pélvico agudo muy intenso. El dolor se localizaba en todo el abdomen. La paciente estaba embarazada. La evaluación ecográfica asi como la RMN posterior diagnosticaron un embarazo iuntrauterino de 21+4 y una masa dependiente del ovario derecho de 28x27x14cm. La masa aparecia desplazando a todos los organos intraabdominales postero-superiormente asi como comprimiendo el utero inferiormente. También se apreciaba Hidronefrosis derecha. La visualización de la pared interna del quiste no mostraba componente sólido, septo, debris o vegetaciones internas. Las búsqueda bibliográfica mostró un bajo potencial de malignidad para esos hallazgos.
La paciente dio consentiomietno para ooferectomía laparoscópica o posible laparotomía. Fue informada de la posibilidad de malignidad así como de la evolución del embarazo y de los riesgos para el feto de la anestesia como parto inmaduro o muerte fetal. Ella valoró riesgos y beneficios, firmó los consentimientos informados y se procedió a la cirugía.

Se colocó a la paciente en posición de supino modificada con un leve decúbito lateral izquierdo. Se realizo una inserción de trocar de Hasson modificada. Se identifico el quiste, elevándose con pinzas de Allis hasta la apertura umbilical. Se utilizó una jeringa de 60 ml y una aguja de 18G para aspirar el suficiente fluido como para permitir sacar parte de la pared quística a traves de la incisión umbilical. Posteriormente se realizó una incisión de 0,5 cm en la capsula y se utilizó el aspirador utilizado en laparoscopia para evacuar 6300 ml de liquido seroso. Tras una descompresión adecuada, se utilizó un vicryl de 3-0 para cerrar la incisión del quiste y asi evitar la salida accidental del liquido remanente, el quiste una vez cerrado fue repuesto a cavidad abdominal. Se introdujo el trocar de Hasson y se inició la insuflación con CO2 manteniendo la presion intraabdominal a 12 mmHg. Bajo visión directa se introdujeron 2 trocares adicionaes de 5 mm, uno a nivel de la espina iliaca y otro unos 15 cm cefálicamente.
El ligamento infundibulopelvico derecho asi como el aporte sanguíneo ovárico fueron clampados y coagulados con un generadoer Gyrus, se realizó la exéresis de la masa y se introdujo por el trocar umbilical de 10 mm. Se utilizaron pinzas de Kocher para extraer la masa. La inspección posterior no mostró sangrado o daño al utero. El cierre se hizo de forma habitual. Los tonos fetales estaban presentes antes y después de la cirugía. El embarazo continuó con curso normal.
El tejido ovarico colapsado media 30 x 20 x 2 y el peso era 309 gr, el del contenido era 5889 gr para un peso total de 6198 gr. La paciente fue a recuperación y dada de alta a las 24 horas
DISCUSIÓN
Desde la introducción de la laparoscopia, su uso durante el embarazo ha sido limitado hasta que determinados profesionales utilizaron los conocimeientos adquiridos en la población general en las pacientes embarazadas. Actualmente, la laparoscopia no solo se ha mostrado segura durante el embarazo, sino que ha permitido a los cirujanos especializados manejar casos mas complejos durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Las masas benignas continuan siendo el hallazgo más frecuente en pacientes embarazadas y en edad reproductiva. La malignidad es rara, ocurriendo en el 0`7% de las lesiones quísticas y la laparoscopia no parece tener efecto adverso en el impacto de esas lesiones

CONCLUSIÓN
La cirugía laparoscopica para el tratamiento de masas gigantes durante el embarazo no solo son seguras sino que permiten al cirujano elegir el método de tratamiento. Omo está aumentando el nivel en cirugía laparoscopica, la laparoscopia se convertirá en el tratamiento estandar salvo excepciones

Teratoma via Vaginal

Management of ovarian dermoids without laparoscopy or laparotomy
European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology 2002; 2: 49-51

Introducción
Los quistes dermoides son frecuentes durante la edad reproductiva, en la que el útero debe conservarse, y también después, cuando la edad fértil ha terminado y la histerectomía es una alternativa realista. En función de la experiencia de salpingo-ooforectomía en la histerectomía vaginal, puede realizarse una ooforectomía profiláctica por carcinoma de mama o por menorragia, por medio de colpotomía posterior sin histerectomía, o pueden extraerse quistes dermoides por medio de la vía vaginal sin asistencia laparoscópica.

Materiales y métodos
El diagnóstico de quiste dermoide se hizo con la ayuda de estudios de imagen y marcadores tumorales y si la masa ovárica se movía libremente, se consideró la posibilidad de extraerla por la vía vaginal. En 14 casos en los que debía conservarse el útero, la decisión final sobre la vía quirúrgica se tomó después de hacer una exploración de la paciente con anestesia. Todas las pacientes se sometieron previamente a un lavado vaginal con yodo y a una preparación estándar del abdomen y del periné. La vejiga se vació por medio de un catéter de entrada y de salida en el procedimiento vaginal y con un catéter de Foley en la intervención abdominal y/o laparoscópica.
Se administró por vía intravenosa 1 g de cefalosporina como tratamiento profiláctico antibiótico en el momento de la intervención y se repitieron tres dosis en intervalos de 12 horas, seguidas de administración oral, durante cinco días. Se realizó una laparoscopia diagnóstica en algún caso para evitar problemas legales. Se hizo colpotomía posterior después de infiltración de solución salina que contenía una solución de adrenalina al 1 por 100.000, lo más lejos posible del cérvix. La visualización se facilitó por la posición de Trendelenburg, relajantes musculares, presión del fundus uterino hacia adelante y hacia el lado opuesto con una torunda de gasa sujeta en un fórceps, moviendo el útero hacia la derecha o izquierda por medio de una sonda uterina y usando fórceps de Babcock para ejercer tracción sobre la superficie posterior del fundus. Esto permitió invariablemente ver el brillo del quiste ovárico y mediante tracción fuerte se podía ver la masa tumoral. Se aisló con una cubierta de plástico desde arriba hasta por debajo del espéculo para evitar las pérdidas en el campo quirúrgico o la contaminación del tejido conservado. La tracción del ligamento útero-ovárico del mismo lado junto con el desplazamiento del útero ligeramente al lado opuesto permitió dejar una superficie más amplia del quiste a la vista para poder
sujetarlo con un fórceps Babcock. Se hizo presión suprapúbica profunda hacia abajo y hacia atrás, que ayudó considerablemente. En esa fase, si el quiste no se encontraba en el campo operativo –exteriorización para permitir el acceso al ligamento meso-ovárico o infundíbulo pélvico, se consiguió la aspiración mediante la inserción de una aguja conectada a un aparato de succión en el punto más alto de la pared quística. Antes de insertar la aguja en el quiste ovárico, se extendió una cubierta de plástico desechable sobre la zona del colon, del recto y las zonas laterales.
En este momento, se elevó la cabeza de la paciente para ayudar al flujo por gravedad de los líquidos. Se extrajo el quiste y se realizó salpingo-ooforectomía, ooforectomía u ovariotomía. En 10 casos se hizo ooforectomía y en los 4 casos restantes, histerectomía ovárica con conservación del tejido ovárico sano; en uno de estos casos, la paciente de 32 años tenía dermoides bilaterales. Se estableció la hemostasia, se cerró el peritoneo con una sutura fruncida y la mucosa vaginal con suturas interrumpidas. Seis pacientes se sometieron a cistectomía u ooforectomía ovárica laparoscópica convencional. Se usaron tres entradas, una subumbilical de 10 mm para el laparoscopio y 2 entradas de 5 mm a la derecha y a la izquierda. Se consiguió la hemostasia mediante cauterización bipolar y corte con tijeras. Esta técnica se compuso de presión y denudamiento, disección con cauterización unipolar, hemostasia con cauterización bipolar y disección recta o escisión con tijeras. Si la hemostasia era satisfactoria, el lecho ovárico no se suturó. Se realizó la ooforectomía con tijeras y cauterización. El tejido escindido se extrajo a través de unavaina laparoscópica de 10 mm con o sin agrandamiento de la incisión de la piel. Se hizo un lavado con succión vigorosa hasta que el campo apareció limpio y claro. Fue necesaria colpotomía en un caso para extraer la pared quística. En 10 mujeres, el quiste dermoide se trató por laparotomía mediante una incisión Pfannenstiel baja. El quiste se aseguró con fórceps de Ellis, colocando alrededor gasas de aislamiento y se introdujo la aguja de Verres y se conectó al aparato de succión para aspirar el quiste. La tracción sobre la pared del quiste aspirado exteriorizó la masa total o quiste y ayudó a completar la cistectomía ovárica en cuatro pacientes y a conservar el tejido sano o a realizar ooforectomía en las seis restantes. Esto fue seguido de lavado y cierre de la pared abdominal. Se llevó a cabo una valoración prequirúrgica, junto con
ecografía transvaginal, para documentar el tamaño y las características y las pruebas de la benignidad del quiste. Se midió la concentración de CA125 en el suero de todas las pacientes y se utilizó IRM como ayuda, en seis de catorce intervenciones vaginales sin histerectomía y en tres de doce con histerectomía porque una capa de grasa clara reforzaba el diagnóstico de quiste benigno. En todos los casos se determinó la concentración de hemoglobina, se analizó una muestra de orina, se confirmó la glucosa en sangre normal, se hicieron pruebas de antígeno Australia y de VIH y se confirmó su negatividad y se realizaron radiografías de tórax para excluir tuberculosis silente. Todas las operaciones se efectuaron por el autor, aunque en tres de las seis operaciones laparoscópicas le ayudó un ginecólogo muy versado en cirugía laparoscópica. Se midió el período quirúrgico desde el corte quirúrgico hasta los puntos de cierre.

Resultados
El procedimiento vaginal fue eficaz en todas las pacientes y en las mujeres en que había que conservar el útero fue fácil el acceso al quiste, excepto en un caso que necesitó posición Trendelenburg con presión suprapúbica profunda, fuerte retracción con retractor de Deaver y paciencia; después de la aspiración, el quiste literalmente resbaló y descendió al campo operativo. La exteriorización fue más fácil vaginalmente que en laparotomía con una pequeña incisión, porque había el temor añadido de pérdida de sangre de la pared quística traumatizada. La cistectomía ovárica fue más fácil con la cirugía vaginal o con la laparotomía que con la laparoscopia. La pérdida de sangre fue mucho menor en la laparotomía que en la laparoscopia y fue mínima en el procedimiento vaginal. No hubo otras complicaciones postquirúrgicas y el diagnóstico de teratoma benigno se confirmó en todas las muestras. El período quirúrgico medio fue de 50 minutos en la laparotomía y en la laparoscopia y de 32 minutos en la intervención por vía vaginal. El diámetro medio de la masa ovárica fue de 5,4 cm en el grupo laparoscópico, de 3,9 cm en el grupo de laparotomía y de 5,9 cm en el grupo vaginal, siendo los mayores tamaños 11, 17 y 17 cm, espectivamente. En el subgrupo en que se conservó el útero, el ingreso en el hospital fue generalmente menor de 24 horas en el grupo vaginal, 24-48 horas en el grupo laparoscópico y aproximadamente 4 días en el grupo de laparotomía. En las mujeres que se sometieron a histerectomía adicional no hubo diferencias en la duración del ingreso en el hospital entre los grupos. No se utilizó instrumental desechable en las intervenciones vaginales ni en las laparotomías, al contrario que en la técnica laparoscópica.
Comentario
La extracción laparoscópica es mejor que la laparotomía para la mayoría de los quistes dermoides, pero debe considerarse el procedimiento vaginal si se dispone de cirujanos con experiencia en intervenciones vaginales. A menudo, los quistes escindidos laparoscópicamente se extraen por medio de colpotomía posterior y se han producido complicaciones graves tras una extracción laparoscópica
de los quistes dermoides . También es posible la extracción por la vía vaginal de quistes ováricos, asistida por laparoscopia, manteniendo el útero . Está claro que la extracción vaginal de una masa en el ovario con o sin histerectomía es posible, conlleva una estancia menor en el hospital, y una convalecencia más fácil y menos pérdida de sangre. La experiencia de la salpingo-ooforectomía profiláctica en la histerectomía vaginal y/o ligadura tubárica vaginal sirve de ayuda
Los tres requisitos son movilidad libre del útero y de la masa ovárica y exclusión de la neoplasia. El tratamiento de los quistes dermoides debe basarse en la edad, en el deseo de conservar la fertilidad y en la incidencia de otras patologías, más que en el tamaño o en la biteralidad. Las contraindicaciones son masa adherida con restricción de la movilidad, sospecha de malignidad y falta de experiencia del cirujano.