ovarios poliquisticos. Informacion para pacientes

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS (SOP)
OVARIOS Y OVULACION
Los ovarios son dos glandulas situadas a ambos lados del utero. Cada ovario es del tamaño de una almendra. Los ovarios producen ovulos y hormonas. Las hormonas son sustancias químicas que se producen en una parte del organismo, pasan a la sangre y tienen su efecto en otra parte del cuerpo.
La ovulación es cuando un ovulo sale del ovario, esto se produce normalmente una vez al mes. Antes de la expulsión del óvulo, en el ovario crece como un pequeño quiste llamado folículo, en cuyo interior se encuentra el ovulo . Cada mes varios folículos empiezan a crecer pero generalmente solo uno alcanza el desarrollo completo y ovula.
Las principales hormonas que se producen en los ovarios son estrogenos y progesterona (las llamadas hormonas femeninas) que son las que controlan el ciclo menstrual. Los ovarios tambien producen una pequeña cantidad de hormona "masculina" (androgeno) como la testosterona.

¿QUE ES EL SINDROME OVARIOS POLIQUISTICOS?
Es un sindrome en el que al menos suceden dos de las siguientes 3 circustancias:
-Al menos 12 foliculos (quistes pequeños de entre 2 y 9 milimetros) se desarrollan en el ovario. Poliquistico significa muchos quistes
-No se ovula cada mes y algunas mujeres no tienen ovulación. En estas mujeres aunque los ovarios tienen muchos foliculos, no se desarrollan completamente y por lo tanto no se produce la ovulación. Si una mujer no ovula, no tiene posteriormente la regla.
-El balance de las hormonas que produce el ovario esta alterado. En particular los ovarios producen más testosterona de lo normal

¿COMO ES DE FRECUENTE?
El SOP es bastante frecuente. Distintos estudios en los que se sometía a las mujeres a ecografía de los ovarios encontraron que 1 de cada 5 mujeres jovenes tenian ovarios poliquísticos (ovarios con muchos quistes pequeños). Muchas de estas mujeres eran sanas, ovulavan correctamente y no tenian niveles aumentados de hormona masculina.
Se piensa que el SINDROME de ovario poliquistico lo tienen 1 de cada 10 mujeres, esto es que además de los ovarios poliquísticos tengan alteraciones de la ovulación o aumento de hormonas masculinas.

¿CUAL ES LA CAUSA DEL SOP?
La causa exacta no esta cara y hay varios factores implicados entre los que estan:
-Insulina: un nivel elevado de insulina en el torrente sanguineo parece ser la razon de base para el desarrollo del SOP. La insulina es una hormona que se produce en el pancreas. El papel de la insulina es controlar los valores de azucar en la sangre. La insulina actua principalmente en la grasa y en el musculo que consume glucosa cuandos los niveles de esta suben en sangre.
Las mujeres con SOP tienen lo que se denomina "resistencia a la insulina", esto significa que las celulas del cuerpo son resistentes al efecto de un nivel normal, de insulina. Asi los niveles de insulina en sangre necesitan ser mayores de lo normal para controlar los niveles de glucosa.
Esto es, para controlar los niveles de glucosa normales necesitas producir mas insulina. Un efecto secundario de los niveles altos de insulina es que causa que los ovarios produzcan mas cantidad de testosterona de los normal. Un nivel alto de testosterona e insulina interfieren con el desarrollo normal de los foliculos en el ovario, como resultado de esto muchos foliculos intentan desarrollarse pero habitualmente no lo hacen completamente.
-Hormona luteinizante (LH): hormona probablemente tambien este implicada en la génesis del SOP. Esta hormona se produce en la glandula pituitaria. La LH estimula la ovulación en el ovario asi como la producción de ciertas hormonas. Un nivel alto de LH puede afectar al ovario. La LH se halla aumentada en 4 de cada 10 mujeres con SOP. Puede ser que los niveles altos de insulina y de LH trabajen juntos para favorecer la produccion de testosterona por el ovario.
-Factores hereditarios: Los rasgos geneticos probabemente sean importantes. Uno o varios genes pueden hacer que se tenga predisposicion a desarrollar el SOP. El sindrome de ovarios poliquisticos no es algo que se herede o que se transmita de padres a hijos, pero si existe cierta asociacion familiar.
-Peso: tener sobrepeso no es la causa que provoca el SOP, pero si se tiene sobrepeso, puede ser que sea peor. El exceso de grasa aumenta la resistencia a la insulina, lo que puede hacer que los niveles de insulina suban aun más. De cualquier forma los ovarios poliquisticos per se son un factor que favorecen que se tenga sobrepeso y obesidad, ya que los niveles aumentados de insulina contribuyen a la ganancia de peso.

¿CUALES SON LOS SINTOMAS DEL SOP?
1-Derivados de la falta de ovulación
-Irregularidad del ciclo: ocurre en 7 de cada 10 mujeres con SOP. Pueden tener ciclos irregulares e incluso la falta de menstruacion.
-Problemas de fertilidad: se necesita ovular para quedarse embarazada. Las mujres con SOP generalmente no ovulan cada mes y algunas no llegan a ovular durante largos periodos de tiempo. Los ovarios poliquisticos son una de las causas mas comunes de infertilidad.
2- Debidos a la produccion alta de testosterona:
-Crecimiento del vello (hirsutismo): en más de la mitad de mujeres con SOP, principalmente en la cara, zona baja del abdomen y pecho. A veces es el unico síntoma.
-Acne: que puede persistir más alla de los años adolescentes.
-Calvicie androgénica
3-Otros síntomas:
-Ganancia de peso: alrededor de 4 de cada 10 mujeres con SOP tienen sobrepeso o son obesas.
-Depresión o baja autoestima: que puede desarrollarse como consecuencia de los otros síntomas.
Los síntomas típicamente empiezan a desarrollarse entre los 18 y 25 años. Las mujeres con SOP no siempre presentan todos los sintomas, por ejemplo, algunas mujeres tienen exceso de vello pero no tienen alteraciones del ciclo ni problemas de fertilidad.Los síntomas pueden variar de leves a severos y pueden cambiar a lo largo de los años.

PROBLEMAS A LARGO PLAZO
Si una mujer tiene SOP tiene riesgo aumentado de desarrollar diabetes a la larga, asi como aumento del colesterol e hipertension arterial. Se estima que 1 de cada 0 mujeres con SOP desarrollaran diabetes en algun momento. Este problema tambien puede aumentar el riego cardiovascular en la vida adulta. Estos trastornos son consecuencia de la resistencia la insulina prolongada.
Si no se tienen periodos o son muy infrecuentes, se tiene un mayor riesgo de desarrollar cancer de utero, aunque la evidencia sobre esta cuestión no es concluyente y si existe riesgo este es probablemente pequeño.
Un transtorno del sueño llamado "apnea del sueño" tambien es mas frecuente en mujeres con SOP

QUE PRUEBAS SE PIDEN
Las pruebas complementarias se utilizan para confirmar el diagnóstico y para descartar otras causas hormonales.
-Analitica de sangre para determinar ciertas homonas como la LH y la Testosterona que tienden a estar elevadas en mujeres con SOP
-Ecografia ginecológica: para detectar la apariencia típica de los ovarios poliquisticos con múltiples folículos en ovarios aumentados de tamaño.
Tambien estas pacientes deben tener revisiones periodicas de glucosa, tensión arterial y colesterol para detectar cualquier alteración lo antes posible. El cuando deben realizarse depende de la edad y sobre todo del Peso.

CUAL ES EL TRATAMIENTO DEL SOP
No hay cura para el SOP pero si podemos tratar los sintomas y disminuir los factores de riesgo para la salud. La mujer debe animarse a perder peso si tiene sobrepeso, la perdida de peso disminuye los niveles altos de insulina que ocurren en el SOP, lo que tiene un efecto importante para disminuir la testosterona, disminuyendo esta mejoran las tasas de ovulación con su efecto sobre la fertilidad y disminuye el acne y el vello.
Perder peso es dificil, una combinación de dieta sana y ejercicio es lo adecuado. Es importante saber que incluso una pequeña perdida de peso puede mejorar la ovulación.
1-TRATAR EL EXCESO DE VELLO
-El vello excesivo puede quitarse mediante afeitado, depilación, cremas depilatorias, electrolisis y depilación laser. Son tratamientos que deben repetirse aunque la electrolisis y la depilación con laser parecen ser más permanentes, estos últimos tienen el problema de que son caros.
-Un medicamento llamado eflornitina puede usarse para zonas determinadas de la piel. Este producto interactua con una enzima asociada a la formación del vello por la piel. Algunos estudios establecen que puede reducir el vello, aunque su efecto desaparece rapidamente al terminar el tratamiento.
-Distintos tratamientos via oral pueden utilizarse para disminuir el exceso de vello. Actuan reduciendo la cantidad de testosterona o bloqueando el efecto de la misma. El tratamiento oral lleva de 3 a 9 meses para ver resultados de su acción.Incluyen
:a)Pildora anticonceptiva: hay multiples pildoras y todas tienen algun efecto en reducir el vello
b)Acetato de ciproterona: es un antiandrogeno. Habitualmente se combina con un estrógeno en un anticonceptivo llamado diane 35. Se prescribe para regular el ciclo, disminuir el vello y el acne y además es un buen anticonceptivo.
2-TRATAR EL ACNE El tratamiento del acne en mujeres con SOP no difiere de los tratamientos usuales del acne.
3-TRATAR PROBLEMAS DEL PERIODO Algunas mujeres que no tienen periodo o este es irregular, no tienen interés en regularlo. Dentro de las que quieren regularlo, a algunas se les indica tomar la pildora anticonceptiva, lo que provoca regularmente una regla. Si este tratamiento no es posible, otra opción es tomar progesterona durante varios dias cada mes, lo que provocará un sangrado anormal como un periodo. Si o se utiliza ninguno de estos tratamientos, deben realizarse revisiones ecograficas del utero para detecatr cualquier posible problema.
4-PROBLEMAS DE FERTILIDAD Aunque la fertilidad a menudo esta diminuida, se necesitan anticonceptivos si se quiere estar segura de no quedarse embarazada. La posibilidad de quedarse embarazada depende de con que frecuencia se ovule. Algunas mujeres con SOP olvulan una y otra vez y otras no lo hacen nunca. Si no se ovula pero se quiere embarazo, los tratamientos de fertilidad tienen altas probabilidades de exito. El ás comunmente utilizado es el citrato de clomifeno, que favorece la ovulación. Otros tratamientos de estimulación pueden usarse si el clomifeno no funciona. Hay que recordar que es más dificil quedarse embarazada si se tiene sobrepeso u obesidad, por lo que se recomienda perder peso a la vez o previo a los otros tratamientos.
5-METFORMINA Y OTROS INSULIN-SENSIBILIZANTES La metformina es un medicamento que se usa habitualmente para tratar la diabetes tipo II. Hace que las celulas sean mas sensibles a la insulina. Esto produce una isminución en los niveles sanguineos de insulina que puede ayudar a reducir la interaccion de esta como razon del desarrollo del SOP. Otros insulin-sesibilizantes nuevos incluyen rosiglitazona, pioglitazona y D-quiroinositol

PREVENIR PROBLEMAS A LARGO PLAZO Una vida saludable es importante para prevenir los problemas a largo plazo, es recomendable
-No fumar
-Dieta sana
-Ejercicio de manera regular
-Perder peso si se tiene sobrepeso

EMIS and PIP 2004 Updated Oct 2006 PRODIGY Validated

Manejo quirúrgico del ovario poliquistico

Surgical management of policystic ovarian Syndrome

Clinical Obstetrics and gynaecology vol12, No4 1998

Entre las mujeres infértiles con anovulación, aproximadamente el 75% tienen Sindrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) donde la primera linea de tratamiento es el citrato de clomifeno. La tasa de ovulación con esta medicación es del 80-85%, esto significa que un 15-20% permanecen en anovulacion. Aun asi existe discrepancia entre tasa de ovulación y tasa de embarazo (40-50%) y la tasa de aborto es alta (30-40%). Esto Último parece ser debido a niveles sericos altos de LH que pueden resultar adversos para el desarrollo embrionario.

Las mujeres resistentes al cliomifeno pueden ser tratadas con gonadotrofinas o LHRH no existiendo tratamiento con respuesta en el 100% de los casos, la otra alternativa es la cirugia. En este articulo se evaluan los tratamiento quirurgicos en el SOP.

RESECCIÓN EN CUÑA

Irving Stein y Michael Leventhal realizaron resección en cuña del 50-75% del ovario en 7 mujeres obteniendo reposición de la menstruación en todas y embarazo en 2 de ellas. Estudios posteriores mostraron que la resección en cuña se asocia a disminución de los niveles séricos de androgenos junto a cambios en la secrección de gonadotrofinas y en los niveles estrogénicos. La disminución de andrógenos significa una disminución del sustrato disponible para la aromatización periférica a estrógenos. Esto reestablece el mecanismo de feed-back hipotálamo-Hipofisario, permitiendo una estimulación adecuada del desarrollo folicular.

La tasa estimada de ovulación con la resección en cuña es del 80%, pero la de embarazo varia del 25 al 80%, debido a la alta incidencia de adherencias perianexiales de este procedimiento. En un intento de disminuir las adherencias postquirurgicas, han surgido la técnica microquirúrgica y la laparoscopia, aun asi aproximadamente el 35% de las pacientes presentan adherencias.

OOFERECTOMIA UNILATERAL

Practicada por un grupo holandes (Kjaaijk et al, 1997). El objetivo es similar a la resección pero sin el problema de las adherencias. Debe ser limitado a mujeres solo con patologia ovarica concomitante que además necesiten reseción en cuña.

DRILLING OVARICO POR LAPAROSCOPIA

El interés por el tratamiento laparocòpico del SOP se renueva tras el trabajo de Gjonnaess (1984) que demuestra tasas de ovulacion del 80% en 35 pacientes sometidas a una nueva técnicalaparoscópica.

Utilizando un electrodo unipolar a 300-400w durante 2-4 segundos hizo entre 8 y 15 crateres de 2 a 4 mm de profundidad en cada ovario. Esta técnica es menos invasiva que la resección en cuña laparotómica. Trás este articulo otras técnicas similares con laser o electrocauterio fueron descritas dando lugar al Drilling ovarico

La técnica se realiza con electrodo unipolar, el ovario se inmoviliza con pinzas y el electrodo se inserta tan perpendicularmente como sea posible a la superficie ovárica, la totalidad del electrodo (8 mm) se inserta en el ovario y se activa la coagulación a 40w dutante 2 seg. Realizando entre 10-15 coagulaciones por ovario. Se ha de tner especial cuidado en evitar el hilio, tras completar el procedimiento se irrigan 500-1000 ml de solución cristaloide sobre la superficie ovarica dejando dicha solución en cavidad abdominal.

RESULTADOS DRILLING

Las tasas de ovulación varian entre un 70 a 92% y las tasas de embarazo rondan el 70%.

Gurgan comparó la efectividad del laser Nd:yag en 17 mujeres resistentes al clomifeno observando cifras menores de ovulacion y de embarazo.

DRILLING Y FIV

Colacurci hallo que la tasa de embarazo despues de FIV en mujeres previamente sometidas a drilling era mayor y que los niveles sericos de estradiol eran menores que en mujeres con SOP. Rimington hallo que las mujeres con SOP tienen mayores tasas de hiperestimulación y cancelación de ciclo que las previamente sometidas a drilling

En su estudio el autor sugiere que el drilling parece especialmente util en mujeres con ciclo previo cancelado por riesgo de hiperestimulacion o en aquellas que previamente hallan sufrido una hiperestimulacion ovárica.

RIESGOS Y COMPLICACIONES

Aparte de los propios de la laparoscopia, hay dos complicaciones asociadas al drilling ovarico, la formacion de adherencias periováricas y el fallo ovárico prematuro.

El drilling produce menos adherencias que la resección en cuña y la utilización del laser para el drilling parece producir más adherencias que la cirugía monopolar. Para disminuir la formación de adherencias se ha utilizado ringer lactato o solución salina tras el drilling.

El otro riesgo potencial es el fallo ovárico prematuro debido a drilling excesivo, aunque no hay acuerdo unánime sobre el procedimiento parece que más de 20 puntos por ovario es excesivo

CONCLUSIONES

El citrato de clomifeno permanece como primera linea para inducir la ovulación en el SOP, aquellas que no respondan a más de 200 mg diarios pueden ser tratadas con administracion de gonadotrofinas.

El drilling puede ser ofertado a las clomifeno-resistentes, especialmente a las poco respondedoras a las gonadotrofinas o a las que hallan experimentado una hiperestimulación previa