Criopreservación de tejido ovárico

del capitulo Ovarian Tissue Cryopreservation

An atlas of Gynecologic Oncology

Los avances en los regímenes de tratamiento del cáncer usando radio y quimioterapia, así como el trasplante de médula ósea, dan como resultado tasas de cura por encima del 90% para determinados canceres. Esta mejora, se acompaña de perdida de fertilidad y de menopausia precoz en muchas mujeres que superan su enfermedad. La criopreservación y trasplante ovárico es una de las opciones para mantener la fertilidad en estas mujeres. El descubrimiento de los modernos criopreservantes y los progresos en las técnicas de criopreservación, permiten la congelación exitosa de gametos, embriones y tejido ovárico. De cualquier forma, existen aun mejores que conseguir en la revascularización de los tejidos ya que tras el autotrasplante aproximadamente 2/3 de la reserva ovárica se pierda durante la fase isquémica inicial tras el injerto.

CRIOPRESERVACION DEL TEJIDO OVARICO
La criopreservación del tejido ovárico para un trasplante futuro se puede realizar en pacientes con cáncer así como por otras patologías benignas donde bien por radioterapia, quimioterapia o cirugía se puede producir fallo ovárico
PREPARACION DEL TEJIDO OVARICO
A no ser que exista contraindicación, el tejido ovárico se obtiene por laparoscopia. En mujeres adultas, generalmente realizamos una ovariectomía para obtener una buena reserva de folículos primordiales. Sin embargo, en niñas, con una biopsia cortical amplia puede ser suficiente ya que sus ovarios contienen un numero de folículos mucho mayor que el de las mujeres adultas. El ovario completo o las piezas corticales se extraen por laparoscopia usando una óptica de 5 mm umbilical y dos trocares auxiliares en ambas fosas iliacas de 5 y 12 mm. No se recomienda el uso de electrocauterio para evitar el daño en la corteza ovárica que contiene los folículos. La trompa ipsilateral se deja intacta para permitir que ocurra un embarazo espontáneo en caso de que se realice un trasplante ortotópico en el futuro. Se utiliza una bolsa para extraer el ovario a través de la punción de 12 mm, el trocar es retirado la bolsa se extrae a través de la incisión, en algunas ocasiones debe ser ampliado para sacar ovarios grandes

PROCESAMIENTO DEL TEJIDO OVÁRICO
El objetivo de procesar el tejido ovárico antes de la criopreservación es obtener piezas de ovario lo suficientemente pequeñas y delgadas como para permitir una buena impregnación de los criopreservantes. La muestra una vez obtenida se transporta al laboratorio en hielo con medio Leibovitz L-15. En caso del ovario completo, este se abre en dos a lo largo del hilio separando la corteza de la zona medular. Este paso se realiza porque los folículos primordiales se hallan en la porción cortical y la porción medular puede disminuir la impregnación del criopreservante. La corteza entonces se divide en tiritas de 10x5x1 mm usando un bisturí. La preparación se realiza en una campana de flujo laminar manteniéndose en el medio durante todo el proceso. Las piezas corticales se colocan posteriormente en crioviales con 1,5 ml de solución para congelación de ovarios (1,5 M 1,2 propanediol + 20% de suero de la paciente + 0,1M sucrosa en medio Leibovitz L-15)
CRIOPRESERVACIÓN Y DESCONGELACIÓN
Los crioviales se mantienen en hielo durante 30 minutos para estabilizar los crioconservantes. La criopreservación se lleva a cabo utilizando un protocolo de congelación lento. Las piezas son congeladas en un primer paso a –7ºC y posteriormente a –140ºC en nitrógeno liquido. La descongelación se realiza con un protocolo rápido en baño a 30ºC seguido de lavado en gradientes descendentes de criopreservante.

TÉCNICAS DE TRASPLANTE OVÁRICO
Antes de realizar el trasplante debe tenerse en mente el riesgo de portar alguna célula metastásica y la decisión de realizar el trasplante ovárico debe ser consensuada. Por ejemplo, el riesgo de afectación ovárica es mayor en pacientes con leucemia y neuroblastoma que en pacientes con linfoma o tumor de Wilms.
El trasplante puede realizarse utilizando una localización ortotópica o heterotópica. En el trasplante ortotópico, el tejido se deposita en la fosa ovárica. Aunque en teoría pueden conseguirse embarazos espontáneos, el procedimiento es técnicamente mas dificultoso y cuando hay riesgo de afectación del tejido ovárico por el cáncer, parece menos recomendable depositar el tejido ovárico retroperitonealmente. En el heterotópico, el tejido se deposita en un lugar distinto de la foseta ovaica, se realiza con anestesia local y el seguimiento es mas fácil que en los ortotópicos, sin embargo siempre se precisa de una FIV para concebir. En caso de recurrencia del cáncer, la exéresis del tejido se realiza con más facilidad. El riesgo así como las implicaciones de la recurrencia del cáncer en la zona del trasplante son desconocidas

TRASPLANTE PÉLVICO ORTOTOPICO
Tras descongelar y el lavado, las tiritas de ovario se chocan en una placa de Petri con medio de transporte y se transporta en hielo a quirófano, una vez allí, se utiliza un vicryl 6-0 para unir las tiritas de ovario pasando la aguja entre la corteza y el estroma con microscopio de microcirugía. Se crean varias cuerdas dependiendo del numero de tiritas de ovario. Esas cuerdas se fijan posteriormente sobre un surgicel. Posteriormente se fija una sutura de vicryl 0 en el ápex y en la base. Mientras tanto, la paciente es anestesiada y se realiza una laparoscopia con 3 punciones. Utilizando disección roma se crea un bolsón en la fosa ovárica posterior al ligamento ancho, superior al ureter e inferior a los vasos iliacos. El injerto se introduce por un trocar de 13 mm suprapubiso anterogradamente, volviendo a introducir el trocar por su puerto. Tirando del

extremo de la sutura el injerto cae a cavidad abdominal. El extremo de la sutura se introduce en el bolsón, aproximadamente 1 cm sobre el uréter y la aguja se pasa a través del peritoneo a cavidad abdominal. Tracionando de esta sutura, el injerto se coloca dentro del bolsón. Posteriormente la sutura de la base se pasa por el borde superior. El injerto se fija a la pared pélvica traccionando de esta sutura. Si hay muchas piezas ováricas, se puede crear otro injerto que se colocara superior y caudal al primero. Por ultimo, el peritoneo se cierra con puntos sueltos. La base de surgicel también es incluida en la sutura mientras se cierra el peritoneo para evitar desplazamientos. A la paciente se le administran 150 UI/dia de FSH durante 7 dias al igual que 80mr de aspirina también durante 7 dias comenzando la terapia hormonal en las primeras 48 horas tras el trasplante ya que se piensa que este tratamiento puede favorecer la neoangiogenesis.

TRASPLANTE HETEROTOPICO EN ANTEBRAZO
Tras la descongelacion y el lavado, las tiritas corticales ováricas se colocan en medio Invitrogen cat 41061-029 con 20% de suero de la propia paciente y 10 .g/ml de cefocetan y se mantiene en hielo. Posteriormente cada tirita se ensarta con Vicryl 4-0 como se describió previamente, se corta la aguja y las tiritas corticales se dejan en medio del hilo hasta que la zona de trasplante este preparada. Para crear un bolson bajo la piel del antebrazo se realiza una incisión transversa de 1 cm sobre el músculo braquioradial unos 5 cm bajo la fosa antecubital. Si existe interés estético, la incisión puede hacerse mas medialmente. Se crea un bolsón entre la fascia y el tejido subcutáneo utilizando disección roma ya que es una zona relativamente vascularizada, debe tenerse cuidado para evitar sangrados y como el tejido ovárico adquirirá su vascularización de estos vasos, debe evitarse una cauterización excesiva.
Tras la creación del bolsón, el extremo libre de la sutura se coge con una sutura reutilizable. La aguja semicircular con longitud de cuerda de 25-38mm se inserta tan lejos como sea posible del bolsón subcutáneo, pasando se a través de la piel y la pieza a injertar se coloca en el bolsón tirando de esta sutura. Debe tenerse especial cuidado en colocar las tiritas con la zona cortical hacia arriba. Se retira la aguja y el extremo libre de la sutura se mantiene con una pinza de mosquito. El propósito principal de esta técnica es guiar la colocación de las tiritas y evitar que se monten una sobre otra mas que asegurar su sitio. Dependiendo de la longitud del antebrazo de la paciente, se pueden chocar entre 5 y 15 tiritas. Posteriormente se corta la sutura y se cierra la piel aplicando un vendaje no compresivo para no disminuir el flujo sanguíneo. 75UI/dia de FSH se inyectan directamente en el injerto durante 7 días comenzando el día de la cirugía. El antebrazo es inmovilizado durante 72 horas para evitar el desplazamiento de los injertos con los movimientos musculares. Además se administran 80 mg/dia de aspirina durante 7 días y se inicia el reemplazo hormonal en las 48 horas tras el trasplante. El funcionamiento ovárico se establece generalmente a los 3 meses

Salpinguectomia con trocar unico

del articulo One trocar salpinguectomy for the treatment of tubal pregnancy; a marionette like technique

BJOG: october 2005 vol 112 pp 1417-1419

En los ultimos años los avances en el material laparoscópico y la mejoría del nivel quirúrgico se han unido para mostrar las ventajas de la laparoscopia sobre la cirugía abierta. Para optimizar los beneficios de la cirugia mínimamente invasiva, los cirujanos tratan de reducir el trauma sobre la pared abdominal disminuyendo tanto el tamaño de los puertos como el número de ellos y se han buscado rutas alternativas para la extracción de las piezas, sobre todo via vaginal, evitando asi aperturas vaginales mayores.

Los estudios clínicos comparativos de técnicas mínimamente invasivas con las técnicas laparoscópicas clásicas han demostrado disminución del dolor postquirúrgico, menor tiempo de recuperación y mejores resultados cosméticos sin una demanda técnica excesiva. El avance en resultados esteticos asociado con esas técnicas minimamente invasivas es especialmente apreciado por las mujeres jovenes.

TECNICA

Desde diciembre del 2003 a agosto del 2004, las pacientes que se presentaban con embarazo ectópico y hemodinámicamente estables se sometieron a salpinguectomía laparoscópica con esta técnica. Los ectópicos accidentados, la cirugía pélvica previa y el tamaño del ectópico NO se consideraron criterios de exclusión. Todos los procedimientos se realizaron por el Dr. Fabio Ghezzi bajo anestesia general. No se administró antibioterapia profiláctica. Tras la creación del neumo, se introdujo óptica con puerto quirúrgico de 10mm (óptica angulada) en punción umbilical. La pelvis era examinada para confirmar el diagnóstico de ectópico. Un manipulador uterino se introducía en todos los casos para favorecer la exposición adecuada de los órganos pélvicos.

Se inserta una sutura de 90 cm con aguja recta via percutanea unos 3 cm sobre la sínfisis del pubis en la linea media. Cuando la punta de la aguja aparece en la cavidad abdominal, se dirige en direccion a la trompa afectada con unas pinzas de 5 mm introducidas a traves del canal operatorio. Entonces se pasa la aguja a traves de la seromuscular tubárica distalmente a la zona de implantación gestacional, volviendo a salir por pared abdominal cercana al punto de entrada.

Tirando de los extremos del hilo, el cirujano es capaz de desplazar la trompa medialmente "como una marioneta" permitiendo la realizacion de la salpinguectomía. La rama arterial de la ovárica que irriga la trompa es coagulada y cortada, realizando posteriormente el mismo procedimiento a traves del mesosalpinx hasta la zona itsmica. La coagulación y corte del tejido se realiza utilizando pinzas bipolares de 5 mm y tijeras a traves del canal operatorio. Una vez que la trompa ha sido seccionada, permanece sujeta a la pared anterior por el hilo de sutura, unas bolsas de extraccion con una cuerda de 40 cm de longitud se utilizan para la extracción de la misma. La bolsa es enrrollada y metida con pinzas a traves del canal operatorio, manteniendo el extremo del hilo fuera del abdomen. La trompa, sujeta por el hilo, es entonces colocada facilmente en la bolsa de extracción. Posteriormente se saca el laparoscópio y la bolsa se extrae a traves de la incisión umbilical.

RESULTADOS

Un total de 10 pacientes se sometieron a salpinguectomía por ectópico usando esta técnica. La edad gestacional media fue de 7 sem y 2 dias (5.6-10.2). 3 pacientes tenian el ectópico accidentado. Todos los casos fueron resueltos satisfactoriamente con esta técnica no requiriendo reconversión a laparotomía. No hubo dificultades durante la introducción de la sutura. El ectópico fue facilmente expuesto en todos los casos utilizando la sutura y sin necesidad de pinzas adicionales. El tiempo quirurgico vario de 15 a 37 minutos con media de 27 min. La pieza se extirpó sin dificultad en todos los casos. Todas las pacientes fueron dadas de alta el dia de la intervención o el siguiente.

DISCUSION

La salpinguectomía laparoscópica fue el primer procedimiento laparoscópico descrito y aun se mantiene como de elección en el tratamiento radical del ectópico tubárico. La técnica estandart utiliza dos trocares accesorios.

Este trabajo muestra que la salpinguectomía laparoscópica puede ser realizada segura y fácilmente utilizando la técnica de puerto único. El uso de una sutura percutanea ha sido descrita para fijar la vesicula en la colecistectomia laparoscópica con 2 puertos. Evitando una incision adicional, aunque pequeña, se tienen ventajas en terminos de dolor postquirurgico, seguridad y satisfaccion de las pacientes.

La razon de ser de la cirugía mínimamente invasiva es que la mayoría de la morbilidad, stress y dolor asociado con la cirugía es debido al trauma de los puertos de acceso. El entusiasmo de los resultados de muchos procedimimientos laparoscópicos y la innovación en el instrumental han llevado a muchos cirujanos a refinar la técnica para pasar de cirugía mínimamente invasiva a cirugia "casi" sin cicatrices.

La mayoría de las complicaciones de la cirugía laparoscópica ocurren no solo durante la entrada incial, sino durante la introducción de los puertos auxiliares. La lesión de los vasos epigástricos inferiores debido a la inserción de los puertos auxiliares ha sido frecuentemente descrita. Esta complicación se evita completamente con la técnica de punción unica. Mas alla, la herniacion a traves del trocar y la infección puede ocurrir en trocares de hasta 5 mm. Finalmente una reducción en el dolor postquirurgico se ha demostrado tanto al disminuir el tamaño de los trocares como el numero de ellos

La única limitación para la realización de esta técnica es la presencia de adherencias pélvicas que impidan el acceso al ectópico tubárico, en esos casos, se reuieren trocares adicionales para la realizacion de adhesiolisis

Tecnica minimamente invasiva para quistes gigantes

del articulo: A minimally invasive technique for management of the large adnexal mass

Journal of minimally invasive Gynecology (2006) 13, 476-479

Las masas anexiales son un problema comùn encontrado en la practica diaria. Las masas menores de 15 cm puede ser manejadas por laparoscopia con éxito utilizando las bolsas disponibles en el mercado. Tambien se han descrito técnicas para la excisión laparocópica de masas mas grandes utilizando varias bolsas aislantes y métodos específicos de morceración. Aun asi, lo más frecuente es que en las masas anexiales muy grandes se evite el uso de la laparoscopia. En esas situaciones se realiza una laparotomía amplia para mantener los princípios oncológicos de exéresis de masas anexiales de potencial maligno desconocido sin ruptura de la misma.

En esas circunstancias la aspiración cuidadosa del contenido del quiste y tratamiento por minilaparotomía ya han sido descritos. Esta técnica ofrece otro método mínimamente invasivo que reporta a la paciente los mismos benefícios que la laparoscopia cuando se compara con el abordaje por laparotomía.

El uso de un separador abdominal autoretráctil para laparotomia ya se ha descrito en otros trabajos, en este articulo se utiliza el separador auoretractil ALEXIS (Aplied medical). Pensamos que esta técnica es aplicable a pacientes selecionadas con quiste gigante, no subsidiarias de laparoscopia y que pueden requerir cirugia más agresiva de estadiaje si se descubre patologia maligna.

TECNICA

Las pacientes seleccionadas previamente, tuvieron preparación cólica con fosfosoda y recibieron antibioterapia profiláctica. Se utilizo posición de litotomía con los brazos adosados al cuerpo. Una incisión entre 2,5 y 5 cm se realiza transversal y unos 2,5 cm sobre la sínfisis del pubis para colocar adecuadamente el anillo interno del separador. Se incide la fascia transversalmente y se separan los rectos anteriores. Se abre el peritoneo en la linea media. El separador autoretractil ALEXIS consiste en dos anilos de plastico flexibles conectados por una manga de plástico transparente. El separador esta disponible en varias medidas, comenzando en un diámetro de 6 cm. El anillo interno se pasa a traves de la incisión abdominal hasta que se abre pasado el peritoneo parietal, hay que tener cuidado de que no se introduzca ninguna viscera entre el anillo y la pared abdominal. Entonces el anillo externo se tensa hacia arriba y se enrrolla hasta que se fija firmemente sobre la piel, realizando separacion de la pared abdominal de manera circular. En este punto el quiste es visible a través del area de retracción.

Posteriormente se seca la pared del quiste con una gasa seca y se aplica sobre esta una ampolla de adhesivo Z Octyl Cyanocrylate y posteriormente se pone tegaderm manteniendolo hasta que quede fijo. Posteriormente se inserta una aguja para aspiración donde el Tegderm este firmemente adherido, tras el vaciado se retira la aguja y se utiliza una pinza de Allis par cerrar la zona de punción. Tras el drenaje el ovario puede exteriorizarse a traves de la incisión y puede completarse la anexectomia tradicional, enviando la pieza para estudio intraoperatorio. El retractor ALEXIS mantiene un campo quirúrgico excelente tras el vaciamiento del quiste. Hay que tener cuidado con una tracción excesiva del infundibulopélvico tras el vaciamiento. Una vez terminada la intervención se retira el ALEXIS traccionando del anillo interior.

RESULTADOS

En este trabajo se aplicó la técnica a 10 pacientes. Eran pacientes en las que los estudios clínicos,radiológicos y de laboratorio hablaban de bajo riesgo de malignidad. Además eran pacientes delgadas con masas moviles. El IMC medio fue de 24.7 y la edad media 29.5. De las pacientes intervenidas, 3 pacientes tuvieron quistectomia unilateral, una quistectomia bilateal, 5 salpingoooferectomia unilateral y una bilateral.

La evaluación anatomopatológica revelo 3 cistoadenomas mucinsoso, 4 teratomas quisticos maduros, un cistodenofibroma mucinoso y un cistoadenofibroma seroso. Una paciente tuvo masas anexiales bilaterales que se identificaron como cistoadenoma mucinoso y teratoma maduro. No hubo diagnostico de malignidad y tampoco derrame del contenido quistico en ninguna de las pacientes. En inguna paciente se preciso reconversion a laparotomia clasica

La media de diametro quistico fue de 17.5 cm y el volumen aspirado varió de 400 a 1550 ml. la incision media fue de 4 cm y el tiempo quirurgco medio 85 minutos.

DISCUSION

El manejo de pacientes con masas anexiales gigantes tradicionalmente ha requerido laparotomia media que permite el acceso adecuado y evita roturas del quiste. Cuando se compara con los procedimientos laparoscopicos, la via abierta clásica resulta en hospitalizacion mas larga, perdida hematica mayor, mas dolor postquirúrgico y necesidad de analgesia y mayor tiempo de recuperación postquirurgico. El uso de la tecnica aqui descrito tiene beneficios para la paciente similares a los descritos con la laparoscopia y puede tener incluso ventajas desde el punto de vista económico y estético. Este procedimiento requiere menos incisiones quirurgicas, percisa menos equipameinto y acorta tiempos operatorios.

Los inconvenientes son el uso de un componente adhesivo en el abdomen, el riego aumentado de rotura y diseminacion del contenido del quiste y el campo quirurgico limitado. Articulos previos han descrito la eficacia y seguridad del Cyanocrylate en procedimientos medicos. El adhesivo se aplica directamente sobre la superficie del quiste y no quedan restos en el interior de la cavidad abdominal, por lo que el inconveniente con respecto a este punto es minimo.

Con respecto a la rotura y diseminación del contenido y si se diagnostica posteriormente malignidad, pensamos que la seleccion de las pacientes es fundamental para el exito de esta técnica. Hay numerosos estudios que establecen criterios ecograficos para diferenciar entre quistes benignos y malignos, con especial atencion a esos criterios podemos evitar los casos sospechosos de malignidad. Aun asi el significado clinico de la ruptura intraoperatoria del quiste en pacientes con quiste maligno es motivo de controversia. Por esto algunos autores concluyen que la ruptura intraoperatoria de un quiste maligno tiene peor pronóstico y y otros argumentan que tiene poco o no tiene impacto en los resultados

Sobre el tema del campo quirúrgico, debe informarse a la paciente acerca de la posibilidad de ampliar la incision si la masa no puede ser completamente movilizada o si se pusiese en riesgo la seguridad de la técnica.

Funcionalmente el uso del separador autoretractil sirve a varios propósitos. Produce retracción circunferencial uniforme que maximiza la exposición del quiste. Crea una barrera fisica entre el quiste y la pared abdominal, limitando la posibilidad de contaminación. demás en caso de malignidad, donde es necesario estadiaje, esta puerta puede utilizarse para aproximación had-assisted y realizar la tecnica via laparoscopica.

CONCLUSION

El manejo minimamente invasivo es una alternativa razonable a la laparotomia en el manejo de masas anexiales gigantes con baja posibilidad de malignidad. Esta técnica permite manejo y exposición adecuadas minimizando el riesgo de contaminacion intraabdominal, acelerando la recuperacion de la paciente y con bueos resultados esteticos. Esta tecnica puede ser reconvertida a laparoscopia de estadiaje en caso de estudio intraoperatorio que hable de proceso maligno o bien a hand-assisted laparoscopia en caso de que hallemos endometriosis u otra enfermedad pelvica que precise diseción extensa. La flexibilidad de esta técnica la hace útil tanto para cirujanos oncológicos como para cirujanos generales.

Manejo de los sintomas dolorosos de endometriosis con MIRENA

del articulo manejo de lo sintomas dolorosos de la endometriosis con MIRENA en paciente con pelvix congelada

Revista colombiana de obstetricia y ginecologia vol 57 nº3. 2006 (211-215)

El manejo de la endometriosis avanzada y sintomática es un tema de controversia. El tratamiento hormonal de los focos endometriósicos tan solo disminuye su actividad, pero no los elimina, no siendo asi una terapia curativa, sino un tratamiento sintomático, cuyos beneficios solo se notan mientras se toma la medicación. Una vez suspendida, en menos de un año hasta el 40% presentaran recurrencia de la sintomatologia.

Dentro de los tratamietnos disponibles, los analogos de la GnRH son considerados el "gold standart" aunque son costosos y poseen multiples efectos secundarios. Otros como el Danazol tambien poseen efectos adversos marcados derivados de su acción androgénica. Los progestágenos son un grupo amplio de medicamentos que se han utilizado con esta indicación a diferentes concentraciones y por diferentes vias de administración. Su uso ha demostrado beneficios a estas pacientes incluso siendo comparados con los analogos GnRH.

En pacientes con enfermedad avanzada y sintomática con paridad satisfecha, una de las opciones es la histerectomía mas doble anexectomía, con alto porcentaje de mejoria al anular el influjo hormonal de los ovarios y al anular el organo proveedor de reflujo endometrial a la cavidad pélvica, sin embargo, la toma de esta decision no es fácil, especialmente en pacientes jovenes. Especialmente importante es informar de que la histerectomía sin anexectomía, aunque puede ser un procedimiento que mejore la calidad de vida y disminuya sus sintomas deja la posibilidad de continuar con dolor hasta en el 62% de los casos, mientras que solo un 10% quedaran sintomaticas cuando además se realiza la doble anexectomía.

Por otra parte el 31% de pacientes en las que se deja tejido ovárico requeriran una nueva cirugia en el transcurso de su vida, mientrás que solo sucederá en el 3.7% de aquelas en las que se remuevan ambas gónadas.

En los raros casos en los que la enfermedad sea inoperable o cuando el riesgo quirurgico excede los beneficios, necesitamos retornar al manejo médico con las limitaciones ya descritas.

Se ha sugerido que el MIRENA podria tener un papel importante en estas pacientes. En 197 se publicó una serie de casos de pacientes con diagnostico de adenomiosis en quienes se controló la menorragia y la dismenorea con MIRENA, con este trabajo se abrio la puerta para la aplicación en endometriosis

Este articulo reporta la evolucion de la sintomatologia de una paciente con endometriosis manejada con MIRENA en quien no fue posible llevar a cabo una cirugía definitiva.

DESCRIPCIÒN DEL CASO

Mujer de 38 años con 2 hijos que consulta por cuadro de dolor intenso, en ambas fosas iliacas de larga evolución. Dismenorrea incapacitante, asociada a vómito, diarrea y dispareunia. Habia recibido múltiples tratamientos con AINE, analgésicos y espasmolíticos sin mejoría. UN año antes, en una intervencion quirurgica los cirujanos describieron endometriosis y sindrome adherencial pelvico. El examen vaginal evidenció utero en ante, fijo, levemente dolorosos a la movilizacion. La eco transvaginal mostro masas quisticas complejas de 5 cm de diametro en ambos ovarios, multiloculadas de aspacto endometrioma. Los marcadores tumorales fueron negativos. Se programó laparoscopia la cual determinó imposibilidad de realizar anexohisterectomía abdominal por lo que se decidio iniciar tratamiento médico con 150 mg de acetato de medroxiprogesterona IM, al mes de tratamiento y tras no haber obtenido mejoría se le propuso tratamiento con MIRENA. En las revisiones al mes, 3 y 6 meses, la paciente refirió mejoría total de sus síntomas y dijo sentirse satisfecha con su tratamiento.

DISCUSION

El papel de MIRENA en el tratamiento de la endometriosis parece ser prometedor. Se han publicado varias series de casos demostrando mejoría de los sintomas dolorosos tras la aplicación de este implante endouterino. Estos trabajos han evidenciado altos niveles de satisfaccion.

Uno de los estudios demostro la disminución estadisticamente valorable del tamaño de nodulos endometriosicos presentes en el tabique rectovaginal de pacientes en quienes se hizo el diagnostico y el seguimiento por medio de ecografia transrectal. Otro articulo demostro la disminución estadisticamente significativa de la dismenorrea y mayores niveles de satisfaccion en el grupo de pacientes en quienes se aplicó un dispositivo MIRENA tras cirugía laparoscopica conservadora de endometriosis cuando se comparó con pacientes en quienes no se utilizó el endoceptivo.

El seguimiento de una cohorte de pacientes con endometriosis y endoceptivo liberador de levonorgestrel demostró una adhesion al tratamiento del 56% a los 3 años.

Un ensayo clinico controlado y aleatorizado reporto una disminución estadisticamente significativa y comparable de los sintomas dolorosos de la enfermedad cuando uno de los grupos fue manejado con MIRENA y el otro con analogos GnRH.

Hay múltiples hipótesis de como MIRENA puede mejorar la endometriosis en cuanto a sus sintomas, entre estas estan efecto del levonorgestrel sobre receptores de estrogenos de los focos induciendo en ellos una reaccion pseudodecidual; efecto directo sobre el endometrio induciendo atrofia o hipotrofia con amenorrea; inhibición de los mediadores inflamatorios en la pelvis y disminución del flujo sanguineo pélvico con lo que mejora la hiperhemia y la congestión del peritoneo generados por la endometriosis.

El reporte de resultados satisfactorios con MIRENA en una pacientes con pelvis congelada abre una nueva puerta al tratamiento de mujeres con contraindicacion para cirugia, en aquellas que no esten seguras de un procedimiento quirurgico agresivo o en aquellas en las que los riesgos superen los beneficios.

Novasure

El Novasure System es un dispositivo de ultima generación para ablacion endometrial que trata a todo el interior del útero (cavidad endometrial) a la vez. El procedimiento no requiere ninguna incisión, y no requiere hospitalización.
Un dispositivo delgado se inserta a través del cuello bajo anestesia local con sedación o anestesia general. Una vez que está en el lugar, el tiempo de tratamiento promedio es de 90 segundos. La mayoría de las mujeres pueden reanudar sus actividades normales en un día o dos.
Antes de realizar la ablación endometrial con la mayoria de los otros metodos es necesario conseguir una disminución del grosor endometrial con tratamiento hormonal (habitualmente anticonceptivos). Algunos de estos medicamentos pueden tener efectos secundarios molestos. Una de las ventajas del NOVASURE es que el tratamiento hormonal previo no es necesario y que puede realizarse en cualquier momento del ciclo.

Etapas del procedimiento Novasure:
1. Bajo anestesia general o local, una vaina que contiene el electrodo (la parte que hace la ablación) se coloca a traves del cervix. La vaina es ajustada permitiendo ajustar el electrodo a la forma dela cavidad uterina.



2. Se infla el útero con una pequeña cantidad de CO2 que asegura la adecuada colocación del dispositivo.







3. El dispositivo es activado, y se apaga automáticamente cuando detecta que el tratamiento se haya completado. Normalmente,

toma alrededor de 90 segundos.





4. Después de que la ablación se ha completado, el electrodo se retrae en la vaina para facilitar su salida.





La mayoría de las mujeres están preparadas para abandonar la clinica una hora después del procedimiento.



Ventajas del Sistema Novasure
El sistemaNovasure es el más rápido de todas las técnicas de ablación endometrial. Estudios de la FDA muestran que tiene una alta tasa de éxito y la baja tasa de complicaciones. Se puede realizar bajo anestesia local (generalmente con sedación) o general. Uno de los riesgos de la ablación convencionales , la absorción del exceso de líquido, se elimina. Una de las mayores ventajas es que no se necesita pretratamiento hormonales, y puede hacerse en cualquier momento del ciclo menstrual.


Inconvenientes del Sistema Novasure
El tamaño y la forma del útero debe ser normales, a fin de utilizar el sistema. Los fibromas o pólipos grandes dentro de la cavidad del útero interfiere con la colocación del dispositivo. En esa situación, en primer lugar, utilizar un resectoscopio para eliminar los fibromas o pólipos, y posteriormente realizar la ablación.

El sistema Novasure , sin embargo, es el único dispositivo aprobado por la FDA que fue probado y que se encontró seguro y eficaz en pacientes con pólipos pequeños de hasta 2 centímetros, sin tener que quitar primero la pólipos. También se puede utilizar para tratar un útero con fibromas mientras que eston no distorsionen la forma de la cavidad.